HOJA DE RUTA DEL SAGE DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN EL USO DE VACUNAS CONTRA LA COVID-19 EN UN CONTEXTO DE SUMINISTROS LIMITADOS
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HOJA DE RUTA DEL SAGE DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN EL USO DE VACUNAS CONTRA LA COVID-19 EN UN CONTEXTO DE SUMINISTROS LIMITADOS Conjunto de criterios para orientar la planificación y las recomendaciones posteriores en distintos contextos epidemiológicos y posibles situaciones de suministro de vacunas Primera publicación: 20 de octubre de 2020; Última actualización: 16 de julio 2021
Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Índice
Antecedentes ...................................................................................................................................................................................... 1
Abreviaturas y acrónimos ................................................................................................................................................................ 2
Preámbulo ......................................................................................................................................................................................... 3
Introducción ...................................................................................................................................................................................... 3
Justificación ....................................................................................................................................................................................... 3
Proceso de elaboración de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades .................................................................... 4
Consideraciones principales................................................................................................................................................................ 4
Premisas fundamentales ...................................................................................................................................................................... 4
Escenarios epidemiológicos ................................................................................................................................................................ 5
Escenarios de suministro de vacunas .................................................................................................................................................. 5
Estrategias generales de salud pública por contexto epidemiológico y etapa de suministro de vacunas ............................................ 5
Usos prioritarios de las vacunas contra la COVID-19 ................................................................................................................... 6
Relación entre el escalonamiento de los grupos prioritarios y el tamaño del grupo ........................................................................... 8
Consideraciones de género ................................................................................................................................................................. 8
Mujeres embarazadas .......................................................................................................................................................................... 8
Mujeres lactantes ................................................................................................................................................................................ 9
Niños ................................................................................................................................................................................................... 9
Consideración de las comorbilidades en el establecimiento de prioridades para la vacunación ....................................................... 10
Implicación comunitaria, comunicación eficaz y legitimidad ..................................................................................................... 10
Anexo 1. Reducción de la mortalidad frente a la reducción de años de vida perdidos ............................................................. 18
Anexo 2. Definición de trabajadores de la salud .......................................................................................................................... 19
Anexo 3. Resumen de los principales cambios .............................................................................................................................. 20
Referencias ...................................................................................................................................................................................... 21
Fuente de financiación .................................................................................................................................................................... 24
Agradecimientos.............................................................................................................................................................................. 24
iiHoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Antecedentes
Estas orientaciones provisionales se publicaron inicialmente en octubre de 2020 a partir de las recomendaciones del Grupo de
Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización (SAGE); se han actualizado tras los debates mantenidos en una reunión
extraordinaria del SAGE el 29 de junio de 2021. Se recogieron las declaraciones de interés de todos los colaboradores externos y se
evaluaron para detectar cualquier posible conflicto de intereses. En el sitio web de la reunión del SAGE y en el sitio web del grupo
de trabajo del SAGE se encuentran los resúmenes de los intereses comunicados.
1Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Abreviaturas y acrónimos
ACT Acelerador del Acceso a las Herramientas de Lucha contra la COVID-19
AVP años de vida perdidos
COVAX pilar relativo a las vacunas del Acelerador del Acceso a las Herramientas de Lucha
contra la COVID-19 (Acelerador ACT)
COVID-19 enfermedad por coronavirus de 2019
Marco de Asignación sistema de asignación equitativa de vacunas contra la COVID-19 mediante el
Mecanismo COVAX
NITAG Comités Asesores Nacionales de Prácticas de Inmunización
OMS Organización Mundial de la Salud
RITAG Comités Asesores Regionales de Prácticas de Inmunización
SAGE Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización
SARS-CoV-2 coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo de tipo 2
SIM síndrome inflamatorio multisistémico
UCI unidad de cuidados intensivos
2Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Preámbulo
El objetivo de esta Hoja de ruta consiste en ayudar a los países a determinar qué grupos de población son prioritarios para la
vacunación contra la COVID-19 en situaciones de suministro limitado de vacunas, a partir de los conocimientos más precisos
existentes sobre la carga de la enfermedad y de los valores y preferencias generalmente aceptados. No pretende orientar el
establecimiento de objetivos de cobertura o de metas nacionales para el control de la enfermedad. La Organización Mundial de la
Salud, en colaboración con los asociados de COVAX y las principales partes interesadas regionales y nacionales, está actualizando
los objetivos iniciales para 2021 con miras a establecer una estrategia mundial de vacunación de la OMS contra la COVID-19 para
2021-22. En la estrategia de vacunación se incluirán los objetivos mundiales en materia de COVID-19 y se describirán las diferentes
estrategias y recursos necesarios para alcanzarlos. La Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades y la estrategia de
vacunación son dos documentos distintos que se complementan entre sí.
Introducción
Para apoyar a los países en la ejecución de sus respectivos programas de vacunación contra la enfermedad por coronavirus de 2019
(COVID-19), el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha elaborado un proceso en tres pasos que tiene como fin proporcionar una orientación que guíe la estrategia general
de los programas, así como recomendaciones respecto de vacunas concretas.
Paso 1: Marco de valores. En el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación
contra la COVID-19 (1), publicado el 14 de septiembre de 2020, se describen los principios generales, los objetivos y los grupos
destinatarios conexos (no categorizados) para el establecimiento de prioridades en la administración de vacunas contra la
COVID-19.
Paso 2: Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 (Hoja de ruta para
el establecimiento de prioridades). Para apoyar a los países en la planificación de los programas de vacunación, en la Hoja de
ruta se proponen estrategias de salud pública y grupos destinatarios que se consideran prioritarios para recibir la vacuna contra
la COVID-19 (llamados «grupos prioritarios») en diferentes niveles de disponibilidad de vacunas y contextos epidemiológicos.
La primera versión de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades se publicó el 7 de octubre de 2020 y se actualizó el
13 de noviembre de 2020. Esta actualización es más exhaustiva y refleja los datos que se han obtenido en los estudios clínicos
sobre vacunas, así como las lecciones aprendidas en la ejecución temprana de los programas. La Hoja de ruta se irá actualizando
cuando sea necesario para reflejar la naturaleza dinámica de la pandemia, la mayor disponibilidad de vacunas y la evolución de
los datos sobre el impacto de estas.
Paso 3: Recomendaciones sobre vacunas concretas. A medida que se vaya disponiendo condicionalmente de vacunas
autorizadas, se emitirán recomendaciones específicas acerca de su utilización. En la actualidad, existen seis vacunas
recomendadas para uso de emergencia y se han emitido recomendaciones provisionales sobre su uso. Esas recomendaciones se
actualizan con arreglo a los nuevos datos que aparecen sobre su eficacia, seguridad y necesidad de dosis de refuerzo, y a medida
que evolucionan las condiciones epidemiológicas y circunstanciales en cada contexto.
Justificación
Ante la urgencia y el gran calado de los efectos de la pandemia de COVID-19, el SAGE ha elaborado un conjunto de criterios con
el que se aspira a orientar las deliberaciones sobre las políticas nacionales acerca de las distintas recomendaciones que pueden ser
adecuadas en diferentes circunstancias epidemiológicas y de suministro de vacunas. COVAX (3) y otros donantes y mecanismos de
adquisición bilaterales han permitido sacar adelante unos programas de vacunación contra la COVID-19 sin precedentes. No
obstante, la mayoría de los países de ingresos medianos y bajos todavía adolecen de un suministro de vacunas limitado y a menudo
poco fiable, y sigue siendo necesario establecer prioridades de forma pragmática y ética. Si bien todas las vacunas contra la
COVID-19 recomendadas actualmente tienen indicaciones generales de uso similares, los países pueden decidir considerar atributos
específicos del producto al establecer prioridades para el uso de ciertas vacunas en determinadas poblaciones.
Esta Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades se basa en el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y
priorización de la vacunación contra la COVID-19, en el que figuran más de 20 subgrupos de población. En caso de que fuera necesario
fijar prioridades en el uso de las vacunas debido a un suministro limitado, la inmunización de uno u otro subgrupo abundaría en uno o
más de los principios y objetivos del Marco. En el Marco de valores no se categorizan los subgrupos en ningún orden concreto. Para
emitir recomendaciones específicas sobre qué grupos serán prioritarios, es necesario integrar los principios éticos detallados en el Marco
de valores con pruebas e información sobre: i) la situación de la pandemia en la zona de implementación propuesta (es decir, el contexto
epidemiológico en términos del grado de transmisión del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo de tipo 2 (SARS-CoV-2) y
3Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
la carga de COVID-19); ii) la cantidad y el calendario de suministro y disponibilidad de vacunas; iii) las características específicas del
producto vacunal disponible; y iv) la evaluación de los beneficios y los riesgos para los diferentes subgrupos de población en el momento
en que se está considerando poner en marcha la vacunación. Asimismo, deben tenerse en consideración otros criterios habituales en la
elaboración de recomendaciones del SAGE como, por ejemplo, la viabilidad, la aceptabilidad y el uso de los recursos. Todos estos
factores pueden guiar la elaboración de estrategias de salud pública adecuadas para la distribución y el uso de vacunas concretas.
Para facilitar la elaboración de recomendaciones sobre el uso de las vacunas contra la COVID-19, en esta Hoja de ruta del SAGE
de la OMS para el establecimiento de prioridades en la vacunación contra la COVID-19 se proponen ciertos grupos que pueden
considerarse prioritarios para la vacunación en distintos contextos epidemiológicos y situaciones de suministro de vacunas. Estas
propuestas se enmarcan en el contexto de una estrategia general de salud pública para cada situación epidemiológica (cuadro 1).
La Hoja de ruta pretende servir de orientación en la toma de decisiones sobre las prioridades de vacunación nacionales. Si bien el Marco
de valores sí incluye el principio de equidad mundial, la presente Hoja de ruta no aborda directamente las decisiones en materia de
asignación a escala mundial, que son competencia del mecanismo pertinente de COVAX para los países que participan en él (4).
Además, en la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades tampoco se proponen metas de cobertura de las vacunas. En las
versiones anteriores de la Hoja de ruta se partía de la base de que el suministro inicial sería limitado y se contemplaban etapas
vacunales de entre el 1% y el 10%, entre el 11% y el 20% y entre el 21% y el 50% de la población total de cada país. Desde entonces,
se han reivindicado metas de cobertura más ambiciosas, y algunos países han alcanzado efectivamente niveles de cobertura más
elevados. La OMS está elaborando una estrategia mundial de vacunación, en la que se estudiarán los posibles objetivos y ambiciones
de inmunización contra la COVID-19 y los recursos que serían necesarios. Con esta Hoja de ruta se pretende ayudar a establecer
prioridades en función de los objetivos de cobertura fijados por cada país. Tanto la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades
como la estrategia mundial de vacunación hacen hincapié en la importancia de fijar prioridades en la distribución de los limitados
suministros iniciales de vacunas para optimizar los efectos en la salud, las condiciones socioeconómicas y la equidad. Si se abre la
vacunación a toda la población sin alcanzar primero la cobertura deseada entre los grupos de mayor edad y otros grupos prioritarios,
se reducirá el impacto que, de otro modo, podría conseguirse con el limitado suministro inicial de vacunas.
Proceso de elaboración de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades
En la Hoja de ruta se tomó como base los subgrupos de población definidos en el Marco de valores del SAGE de la OMS para la
asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19, que son pertinentes para lograr los principios y objetivos del
Marco. En primer lugar, un subgrupo del grupo de trabajo sobre las vacunas contra la COVID-19 del SAGE realizó una serie de
ejercicios de establecimiento de prioridades y, a continuación, se elaboró un borrador del cuadro que después examinó el Grupo de
Trabajo en pleno, del que forman parte los presidentes de los seis comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de
inmunización (RITAG), así como varios miembros del SAGE. Ese borrador del cuadro de prioridades se examinó y revisó varias
veces. Se siguió un proceso análogo para elaborar las secciones descriptivas de la Hoja de ruta. En el establecimiento de prioridades
se tuvo en cuenta la nueva información procedente de modelos en los que se estudia la eficacia y el impacto óptimo de diferentes
estrategias de vacunación y la mejor información epidemiológica disponible procedente de publicaciones científicas y de diversas
organizaciones de vigilancia. En una penúltima ronda de examen a cargo de varios miembros del SAGE se propusieron nuevos
cambios sustantivos en el Marco, seguidos de un examen final por parte de todos los miembros del SAGE.
Esta actualización se inició en junio de 2021 para incorporar nuevas pruebas y reflejar la evolución de la pandemia. Se han utilizado
métodos similares a los empleados para elaborar la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades original y se han incorporado
datos sobre la eficacia, la efectividad, la inmunogenicidad y la seguridad de las vacunas, así como los nuevos avances, como las
variantes preocupantes del virus del SARS-CoV-2. El grupo de trabajo del SAGE sobre las vacunas contra la COVID-19 y los
presidentes de los comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de inmunización han revisado esta Hoja de ruta para
el establecimiento de prioridades, que ha sido, además, aprobada por el SAGE.
Consideraciones principales
Las siguientes consideraciones orientaron la elaboración de la presente Hoja de ruta:
• La Hoja de ruta debe estar en plena consonancia con el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y
priorización de la vacunación contra la COVID-19.
• Para que sea útil y sirva de orientación en las deliberaciones en los planos regional y nacional, la Hoja de ruta debe
mantenerse tan clara y concisa como sea posible.
• La Hoja de ruta se irá actualizando mediante un proceso de revisión continua que permita incorporar nueva información y un
diálogo sostenido con los comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de inmunización (RITAG) y los comités
asesores de prácticas de inmunización nacionales (NITAG).
4Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Premisas fundamentales
• La Hoja de ruta se basa en la premisa de que toda vacuna que se utilice está autorizada para su uso en emergencias o dispone
de una autorización reglamentaria plena y cumple todos los criterios mínimos o críticos de los Perfiles Objetivo de Productos
de la OMS para las vacunas contra la COVID-19 (5). Las estimaciones de la eficacia y los datos sobre la efectividad indican
que las vacunas disponibles en la actualidad se comportan de forma diferente en distintos subgrupos de población (por
ejemplo, personas con comorbilidades que aumentan el riesgo de COVID-19 grave, como la seropositividad por el VIH),
pero no llegan a afectar al establecimiento de prioridades.
• Todavía persisten numerosos interrogantes en torno a las vacunas que se han empezado a utilizar, por ejemplo, la duración
de la protección y la necesidad de dosis adicionales (es decir, dosis de refuerzo), por lo que estas cuestiones no se abordan
en esta actualización. Se irán publicando actualizaciones a medida que se disponga de más información.
• En la Hoja de ruta se parte de la base de que las medidas sociales y de salud pública se mantienen en distintos grados a
medida que se introducen las vacunas y se amplía la cobertura.
• Las nuevas pruebas sugieren que al menos algunas vacunas reducen la transmisión del SARS-CoV-2. Por lo tanto, se ha dado
prioridad a la vacunación de algunos grupos dada su repercusión en la transmisión (6-8).
• En la Hoja de ruta no se tiene en cuenta la variación de las tasas de seropositividad de la población ni el índice de protección
adquirida en los países o comunidades que pueden haber registrado ya un alto grado de transmisión comunitaria.
• En la elaboración de esta actualización, se consideró que el riesgo de enfermedad grave está estrechamente relacionado con
el riesgo de muerte. Dado que las pruebas sobre el estado posterior a la infección por COVID-19 (9) aún son incipientes, no
se ha incluido el impacto de las vacunas en las secuelas a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2.
• Los datos sobre la eficacia y la efectividad de las vacunas contra las variantes preocupantes siguen evolucionando. Hasta la
fecha, la mayoría de las vacunas muestran una eficacia razonable contra esas variantes, especialmente después de dos dosis.
En el caso de algunas variantes preocupantes, la eficacia parece ser menor contra la enfermedad sintomática no asociada a la
hospitalización y la infección asintomática, pero sigue siendo relativamente alta contra la enfermedad grave (hospitalización),
el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y la muerte (10-12).
Escenarios epidemiológicos
En los escenarios epidemiológicos aquí utilizados se tiene en cuenta los beneficios relativos y los posibles riesgos derivados
de la vacunación. La estrategia de salud pública para el uso de vacunas depende de la carga de morbilidad y de las
características epidemiológicas locales, en particular de la incidencia de las variantes preocupantes y, en particular, la tasa de
infección en determinado contexto en el momento en que se está estudiando la posibilidad de iniciar la vacunación. La OMS
ha revisado las categorías de transmisión y ahora incluye siete categorías diferentes, cuatro de las cuales son de transmisión
comunitaria, pero reflejan diferentes niveles de intensidad de transmisión (13). Se proponen tres contextos epidemiológicos
generales: i) transmisión comunitaria, ii) casos esporádicos o conglomerados de casos, y iii) ausencia de casos (cuadro 1).
Escenarios de suministro de vacunas
Dado que no ha existido un suministro suficiente de vacunas para inmunizar a todos los posibles beneficiarios en todos los países,
se consideraron tres escenarios de suministro limitado de vacunas: un escenario (etapa I) de disponibilidad muy limitada de vacunas
(entre el 1% y el 10% de la población total del país) para la distribución inicial; un escenario (etapa II) en el que va aumentando el
suministro de vacunas pero la disponibilidad sigue siendo limitada (entre el 11% y el 20% de la población total del país); y un
escenario (etapa III) en el que el suministro de vacunas alcanza una disponibilidad moderada (entre el 21% y el 50% de la población
total del país). En el cuadro 1 se ilustra de qué manera las circunstancias en cada uno de estos tres escenarios de suministro vacunal
puede reflejarse en las recomendaciones de utilización en los grupos prioritarios.
En la Hoja de ruta se reconoce que las decisiones de establecimiento de prioridades en muchos países estarán vinculadas, en parte
o en su totalidad, a la distribución de vacunas por conducto del Mecanismo COVAX. Las etapas I y II de la Hoja de ruta
corresponden a un suministro suficiente para vacunar hasta al 20% de la población del país, como se detalla en el último borrador
del mecanismo para la asignación justa de las vacunas contra la COVID-19 por medio del Mecanismo COVAX (4). El escenario de
la etapa III de la Hoja de ruta concuerda con la fase 2 de suministro del Marco de Asignación, con una cobertura de entre el 20% y
el 50% de la población.
Estrategias generales de salud pública por contexto epidemiológico y etapa de suministro de vacunas
El SAGE recomienda adoptar estrategias generales de salud pública basadas en el Marco de valores respecto de cada uno de los tres
escenarios epidemiológicos (cuadro 1). En las estrategias se refleja la naturaleza dinámica del suministro de vacunas y las
condiciones epidemiológicas de cada país.
5Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Contexto de transmisión comunitaria: Si los suministros de vacunas son muy limitados, está justificado centrarse inicialmente en
la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y en el mantenimiento de los servicios esenciales más críticos, teniendo presente
al mismo tiempo la reciprocidad hacia los grupos que deben afrontar riesgos desproporcionados para mitigar las consecuencias de
esta pandemia (por ejemplo, el personal de salud de primera línea). A medida que aumentan los suministros de vacunas, en función
de las características de cada vacuna, la estrategia puede ampliarse para reducir la transmisión y minimizar progresivamente la
interrupción de las funciones sociales y económicas. Se presta especial atención a las funciones que afectan de manera
desproporcionada a los niños (véase más adelante) y a la reducción de la morbilidad y mortalidad en los grupos desfavorecidos, en
consonancia con los principios del Marco de valores del SAGE.
Contexto de casos esporádicos o conglomerados de casos: Si los suministros de vacunas son muy limitados, en un principio, la
atención sigue centrada de forma prioritaria en la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y en el mantenimiento de los
servicios esenciales más importantes y la reciprocidad. Sigue haciéndose especial hincapié en la reducción de la morbilidad y la
mortalidad en los grupos desfavorecidos de las zonas en las que la transmisión es elevada o se prevé que lo sea. A medida que
aumentan los suministros de vacunas, la estrategia se amplía para controlar la transmisión de manera significativa y reducir aún más
la interrupción de las funciones sociales y económicas.
Contexto de ausencia de casos: Este es el contexto epidemiológico de los países que han logrado detener la transmisión con
medidas de salud pública y sociales y controles fronterizos. Cuando los suministros de vacunas están gravemente limitados, el
objetivo inicial consiste en mitigar los riesgos mediante la inmunización de los grupos de población con mayor riesgo en caso de
brote, además de prevenir la transmisión comunitaria a partir de casos importados y ejercer la reciprocidad respecto de los
trabajadores esenciales, en particular el personal de salud de primera línea. A medida que aumenta el suministro de vacunas, la
estrategia se amplía para mantener el control de la transmisión y, en la medida de lo posible, reducir el recurso a medidas gravosas
de salud pública y sociales.
Usos prioritarios de las vacunas contra la COVID-19
Las razones para asignar un uso prioritario de la vacuna en función del subgrupo de población están ancladas en los principios y
objetivos del Marco de valores. Para cada grupo prioritario, los objetivos del Marco de valores que se refuerzan al dar prioridad a
la vacunación de dicho grupo de población se indican mediante una abreviatura entre paréntesis después de la descripción de la
población (por ejemplo, A1); la leyenda que vincula estas abreviaturas con los objetivos consta debajo del cuadro 1.
Si bien la explicación detallada de la justificación de cada uno de los grupos prioritarios excede el alcance del presente documento,
en el recuadro 1 se incluyen tres ejemplos.
6Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Recuadro 1. Tres ejemplos de justificación de usos prioritarios de la vacuna contra la COVID-19
Ejemplo 1. Personal de salud en riesgo alto o muy alto de contraer y transmitir el SARS-CoV-2 en un contexto
epidemiológico de transmisión comunitaria
En un contexto epidemiológico de transmisión comunitaria, los trabajadores de la salud que corren un riesgo de alto a muy
alto de infectarse y transmitir el SARS-CoV-2 están incluidos en la Etapa Ia. Hay tres razones, vinculadas al Marco de
valores, que respaldan la asignación de este grado de prioridad. En primer lugar, la protección de estos trabajadores preserva
la disponibilidad de un servicio esencial crítico en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Además, es probable que los
efectos sanitarios indirectos de la pandemia más allá de la COVID-19 sean mucho peores si dichos servicios se ven
sobrecargados o desbordados. En segundo lugar, las pruebas sugieren que el personal de salud corre un alto riesgo de
infectarse y posiblemente de enfermar y morir (14). Además existe el riesgo de que transmitan el virus a personas que
también están expuestas a sufrir manifestaciones graves de la COVID-19. En tercer lugar, la priorización de estos
trabajadores está justificada por el principio de reciprocidad: desempeñan funciones clave en la respuesta a la COVID-19,
trabajan en condiciones intensas y sumamente difíciles y no solo se exponen a sí mismos a un riesgo mayor, sino también
posiblemente a sus familiares, por el bien de los demás.
Asimismo, hay motivos de índole práctica para dar prioridad al personal de la salud con un riesgo de infección alto o muy
alto. Los trabajadores de la salud interactúan directamente con los sistemas de salud, lo que en principio facilita el despliegue
eficaz de un programa de vacunación, en particular si es necesario administrar dos o más dosis. La implantación de un
programa de vacunación con una población destinataria relativamente accesible permite disponer de más tiempo para
elaborar mecanismos vacunales para otros grupos prioritarios.
Ejemplo 2. Grupos sociodemográficos con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte
En el contexto epidemiológico de transmisión comunitaria, se incluye en la etapa II a los grupos sociodemográficos que
corren un riesgo significativamente mayor de enfermar gravemente o de morir. Las razones de esta asignación de prioridad
se basan en los principios de igual respeto y equidad.
En consonancia con la estrategia general de salud pública, que se centra inicialmente en la reducción directa de la mortalidad
y la morbilidad, en la etapa II se da prioridad a los grupos con comorbilidades o estados de salud que los sitúan en un riesgo
significativamente mayor de enfermar gravemente o de morir. Sin embargo, hay otros grupos de la población que pueden
estar igualmente expuestos a estos desenlaces graves, pero que no se incluyen en esta asignación de prioridad si únicamente
se tienen en cuenta las comorbilidades. Estos grupos incluyen de manera desproporcionada a las personas que están
sistemáticamente desfavorecidas desde el punto de vista de la posición social y el poder económico y político. En muchos
contextos, es más probable que los grupos desfavorecidos soporten una mayor carga de infección y, por consiguiente, de
COVID-19, debido a las condiciones de hacinamiento en que viven o trabajan y sobre las que no tienen un control efectivo
(15-18), así como una mayor prevalencia de estados generales de mala salud, lo que aumenta su riesgo de padecer formas
graves de COVID-19 (19). También es posible que no tengan suficiente acceso a la debida atención médica que se precisa
para diagnosticar afecciones de alto riesgo, como la insuficiencia cardíaca o una enfermedad renal crónica (20). Algunas
personas de esos grupos de población podrían reunir las condiciones para ser incluidas en grupos prioritarios si se conocieran
o pudieran determinarse sus comorbilidades, pero la falta de equidad en el acceso a la atención de salud hace que sus
afecciones a menudo queden sin diagnosticar ni tratar.
Los grupos sociodemográficos desfavorecidos que están expuestos a un riesgo significativamente mayor de sufrir cuadros
graves de la enfermedad o de morir no son los mismos en todos los países. En muchos contextos, no existirán pruebas que
indiquen un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte o serán menos claras que las relativas a factores de riesgo como la
edad o las comorbilidades. Las autoridades deberán decidir qué grupos desfavorecidos serán los que probablemente tengan
una carga de COVID-19 que justifique su inclusión en la etapa II. Si bien deben realizarse esfuerzos más amplios para llegar
a los grupos desfavorecidos y determinar los riesgos que corren, conviene que esas decisiones se basen en supuestos
razonables sobre el impacto diferencial inferido de otros contextos pertinentes, por ejemplo de anteriores emergencias de
salud pública (21). En el cuadro 1 se presentan ejemplos de grupos de población que, en función del contexto nacional,
podrían entrar en esta categoría de prioridad.
7Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Ejemplo 3. Grupos sociales o de empleo con mayor riesgo de contraer y transmitir la infección porque no pueden
respetar de manera efectiva la distancia física
En el contexto epidemiológico de la transmisión comunitaria, en la etapa III se incluyen los grupos sociales o laborales que
corren un riesgo mayor de contraer y transmitir la infección porque no pueden mantener de manera efectiva la distancia
física. Hay un considerable solapamiento entre los grupos que deben incluirse en esta categoría y los grupos
sociodemográficos mencionados en el ejemplo 2. La diferencia pertinente en este caso es que, para algunos grupos
desfavorecidos, quizá no haya razones de peso para concluir que están significativamente más expuestos a enfermar
gravemente y morir (y, por consiguiente, que no cumplan los requisitos de la etapa II). No obstante, es posible que estos
grupos corran un riesgo mayor (cuando no significativamente mayor) de enfermar gravemente de COVID-19 por razones
relacionadas con la falta de equidad que se han mencionado anteriormente. Entran en esta categoría los grupos de personas
que se ven abocadas a trabajar sin distanciamiento físico ni acceso a equipo de protección personal, o a vivir hacinados en
hogares situados barrios superpoblados (22, 23). Estas personas se encuentran en desventaja con respecto a otros grupos de
población que tienen un acceso más fácil y frecuente a las medidas de salud pública y sociales, tanto en lo que se refiere a
su propio riesgo como a la transmisión del virus a sus contactos cercanos, otros miembros de la comunidad y compañeros y
compañeras de trabajo.
Las personas encarceladas también entran en esta categoría, si bien por motivos algo diferentes. Si bien su privación de
libertad está justificada, no por ello hay que desatender el elevado riesgo que supone la situación de encarcelamiento.
En condiciones ideales, los encargados de formular políticas serían capaces de distinguir claramente, basándose en
pruebas sobre el nivel de riesgo, qué grupos desfavorecidos cumplen los criterios de la etapa II y cuáles los de la etapa III.
En el mundo real, lo más probable es que esas decisiones deban tomarse disponiendo de datos sumamente limitados. El
respeto de los principios de igual respeto y equidad requerirá una evaluación cuidadosa que vele por que todos los grupos
sociodemográficos pertinentes reciban la misma consideración en ambas etapas.
Relación entre el escalonamiento de los grupos prioritarios y el tamaño del grupo
El escalonamiento de los grupos prioritarios por etapas es secuencial. Si el suministro de vacunas no es suficiente para cubrir a
los grupos prioritarios de la etapa I, debe ofrecerse la vacuna a todos los grupos incluidos en esa etapa antes de pasar a los grupos
incluidos en la etapa II.
A excepción de la etapa Ia y la etapa Ib, los grupos prioritarios incluidos en una misma etapa de suministro de vacunas no están
ordenados por prioridad. La asignación de los grupos prioritarios está basada en supuestos sobre el tamaño de diferentes grupos
prioritarios en países de ingresos altos, medianos y bajos. En el caso de algunos grupos prioritarios, ni siquiera se dispone de
estimaciones del tamaño de los diferentes grupos de población. Se prevén considerables divergencias de un país a otro. Es posible
que, en algunos países, la cantidad de vacunas prevista para determinadas etapas de suministro no sea suficiente para cubrir a
todos los grupos prioritarios asignados a esa etapa y los países deberán establecer prioridades dentro de cada etapa.
Como ejemplo, puede utilizarse la etapa II en el escenario epidemiológico de transmisión comunitaria. Incluso si el suministro
de vacunas es suficiente para cubrir los grupos asignados a la etapa I, es posible que, para vacunar a todos los grupos asignados
a la etapa II, no baste con recibir suministros para cubrir un 10% adicional de la población. El Marco de valores puede servir de
guía para que los países decidan qué grupos de población incluidos en la etapa II deben recibir la vacuna de forma prioritaria.
Una vez determinados qué principios éticos son los más importantes para el país, quizá resulte más sencillo establecer cuáles son
los grupos de población a los que se debe dar prioridad en la vacunación.
Consideraciones de género
Si bien hay pruebas de que el riesgo de enfermar gravemente y morir por COVID-19 es mayor en los hombres que en las mujeres,
en particular en los grupos de edad más avanzada, esa diferencia de riesgo disminuye cuando se tienen en cuenta las comorbilidades
y otros factores (24, 25). En muchos lugares, las mujeres están desproporcionadamente representadas en los grupos ocupacionales
de alto riesgo y, a menudo, tienen la responsabilidad directa de cuidar a personas mayores. Además, en algunos contextos, las mujeres
están en situación de desventaja en el acceso a la atención de salud, la condición política y social y la autoridad para adoptar
decisiones. Dar prioridad a los hombres o las mujeres para la vacunación podría agravar las desigualdades por razón de género. Por
estas razones, en la Hoja de ruta no se utiliza el género o el sexo como criterio para conceder prioridad en la vacunación. Bajo el
principio de igual respeto incluido en el Marco de valores se destaca la importancia de garantizar que los sistemas de servicios de
inmunización concedan igual importancia a llegar a los hombres y a las mujeres en todos los grupos prioritarios.
8Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Mujeres embarazadas
Las mujeres embarazadas merecen una consideración especial, ya que los posibles beneficios y riesgos derivados de la vacunación
se extienden no solo a su propia salud, sino también a la de su descendencia. Históricamente, este grupo ha sido desatendido en
las pruebas y la administración de las vacunas epidémicas, asimismo durante la actual pandemia. Las pruebas indican que las
mujeres embarazadas con COVID-19 presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave en comparación con las
mujeres no embarazadas en edad reproductiva, además de tener más probabilidades ingresar en la UCI y de requerir
procedimientos invasivos de respiración artificial (26). Las mujeres embarazadas a partir de los 35 años o con un índice de masa
corporal elevado o una comorbilidad existente, como la diabetes o la hipertensión, corren un mayor riesgo de sufrir una
manifestación grave de COVID-19. La COVID-19 durante el embarazo también se asocia con resultados adversos en el neonato
(26, 27). Las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de parto prematuro y de que sus recién nacidos
requieran cuidados intensivos neonatales, en comparación con las mujeres embarazadas sin COVID-19.
Se han completado estudios de toxicidad para la reproducción y el desarrollo en animales preñados relativos a todas las vacunas
incluidas hasta la fecha en la lista OMS de uso en emergencias y no se han notificado efectos perjudiciales. La disponibilidad de
datos sobre la seguridad de la vacuna contra la COVID-19 en el embarazo varía en función del producto vacunal. Los datos de
farmacovigilancia posteriores a la introducción de dos vacunas de ARNm no indican hasta el momento ninguna señal de toxicidad
aguda adicional; el perfil de reactogenicidad y de acontecimientos adversos por grupos de edad es similar al comunicado en
personas no embarazadas (28). Todavía se están recopilando datos sobre la seguridad durante el embarazo de otros productos
vacunales (28, 29).
A partir de la experiencia previa con otras vacunas utilizadas durante el embarazo, se estima que la eficacia de las vacunas
COVID-19 en mujeres embarazadas será comparable a la observada en mujeres no embarazadas de la misma edad. Los datos de
pequeños estudios han demostrado que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 son inmunogénicas en las mujeres embarazadas
y que los anticuerpos generados por la vacuna se transportan a la sangre del cordón umbilical y a la leche materna, lo que sugiere
que las vacunas pueden proporcionar una protección neonatal temprana a corto plazo, además de la protección materna (29, 30).
En consonancia con el principio de igualdad de respeto en el Marco de valores, las mujeres embarazadas se incluyen en la fase II
de todos los escenarios epidemiológicos de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades, como parte de los grupos con
comorbilidades o estados de salud que se considera que corren con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o
muerte. En muchos contextos, incluidos los escenarios epidemiológicos tanto de transmisión comunitaria como de casos esporádicos
o conglomerados de casos, es probable que estos riesgos sean mayores que cualquier riesgo teórico que pueda suponer la vacunación
(las pruebas disponibles no sugieren ningún riesgo adicional hasta la fecha). La OMS recomienda a los países consultar la sección
sobre las mujeres embarazadas en los documentos de orientación provisionales para cada producto vacunal específico cuando se
plantee el uso de una vacuna durante el embarazo.
Mujeres lactantes
Históricamente, la evaluación de los riesgos y los beneficios en las mujeres lactantes también se ha pasado por alto en el desarrollo
de vacunas y la respuesta a las pandemias. Por el momento, no se dispone de pruebas que indiquen si las mujeres lactantes o sus
hijos tienen un riesgo mayor de presentar cuadros graves de COVID-19. Por lo tanto, tampoco se les ha dado prioridad en la Hoja
de ruta por el mero hecho de ser lactantes; en cambio, algunas mujeres lactantes sí están incluidas en otros grupos prioritarios. Las
mujeres lactantes tienen la misma probabilidad de beneficiarse de la vacunación que otras personas de su edad (29, 30). Los limitados
datos disponibles sobre determinados productos sugieren que la inmunización de las madres lactantes no supone ningún riesgo para
el bebé, aunque se siguen recabando pruebas sobre la seguridad de la vacunación de este grupo de población (31). Los datos de
pequeños estudios han demostrado la presencia de anticuerpos activados por la vacuna en la leche materna, lo que plantea la
posibilidad de una cierta protección neonatal a corto plazo (29, 32). La OMS no recomienda suspender la lactancia materna debido
a la vacunación.
Niños
Los niños (es decir, los menores de 18 años) merecen una consideración especial por al menos tres razones: 1) su bienestar depende
de los adultos y de la sociedad en general; 2) aunque la COVID-19 grave es poco frecuente en los niños, sí se da ocasionalmente; y
3) los problemas de salud durante la infancia pueden tener graves efectos negativos con posibles secuelas para toda la vida.
Se han completado o están en curso varios ensayos en niños de las vacunas candidatas contra la COVID-19. La autorización
reglamentaria de algunas vacunas incluye su uso en niños, y puede haber otras autorizaciones pediátricas.
Si bien los niños tienen menos probabilidades de sufrir la morbilidad y la mortalidad directas de la COVID-19 en comparación con
9Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
otros grupos de edad, sí tienen un pequeño riesgo de desarrollar enfermedades graves y complicaciones (33, 34). Los niños infectados
por el SARS-CoV-2 presentan un riesgo bajo de desarrollar el síndrome inflamatorio multisistémico infantil, una afección inflamatoria
multiorgánica grave y con fiebre persistente que puede causar la muerte (35). Los efectos a largo plazo de la infección por SARs-CoV-2
de la enfermedad leve en los niños aún están por determinar (condición posterior a la COVID-19) y deben estudiarse para evaluar mejor
los beneficios de la vacunación de los niños. Además, los niños infectados de todas las edades pueden transmitir el SARS-CoV-2,
independientemente de si presentan síntomas (36-39). No se sabe con certeza en qué medida los niños menores de 10 años intervienen
en la transmisión; las pruebas siguen sin ser inequívocas y es posible que sean específicas de cada contexto.
Las pruebas actuales sugieren que los niños con ciertas afecciones médicas subyacentes y los lactantes (menores de 1 año) tienen
un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por la infección por el SARS-CoV-2 (40-43). En consonancia con el principio
de igualdad de respeto en el Marco de valores, los niños y adolescentes con comorbilidades crónicas graves que los exponen a un
riesgo significativamente mayor de padecer una enfermedad grave están incluidos como grupos prioritarios para recibir la vacuna
en la etapa II en los escenarios epidemiológicos tanto de transmisión comunitaria como de casos esporádicos o conglomerados de
casos. Este subconjunto de niños y adolescentes se une a los grupos de adultos con comorbilidades significativas, pero más jóvenes
que los adultos considerados prioritarios en la etapa I (límite de edad determinado a escala nacional). Cuando haya pruebas de que
los adultos de estos grupos corren mayor riesgo que las personas de 12 a 18 años, debe vacunarse primero a los adultos. La
conveniencia de vacunar a los niños y adolescentes con comorbilidades crónicas graves dependerá de la disponibilidad local de
vacunas autorizadas por las autoridades reguladoras para su uso en poblaciones pediátricas.
Los efectos negativos de esta pandemia para los niños van mucho más allá de su riesgo personal directo de contraer la COVID-19
y la carga de la infección por el SARS-CoV-2 (44, 45). Las medidas de distanciamiento físico diseñadas para disminuir o prevenir
la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad incluían sacar a los niños de las escuelas o incluso cerrarlas por completo. Se
estima que la pérdida de aprendizaje resultante y su impacto en las perspectivas a lo largo de la vida serán mucho mayores para los
niños que viven en la pobreza y en otros grupos desfavorecidos. Más allá de la falta de aprendizaje y de las perspectivas de vida
limitadas resultantes de la interrupción de la asistencia a la escuela, los estudiantes también han perdido los beneficios sociales y de
desarrollo que ofrece el aprendizaje presencial.
Las escuelas también suelen desempeñar muchas otras funciones importantes para la salud y el bienestar de los niños, como la
interacción social, las comidas, los servicios de salud, incluidas las vacunas, y a menudo constituyen un refugio frente a entornos
familiares inestables o inseguros. Estas prestaciones adicionales son especialmente importantes para los niños que viven en
circunstancias desfavorecidas. En conjunto, aunque todos los niños se ven perjudicados por las interrupciones educativas, estos
efectos son más nocivos para los niños más desfavorecidos, que, además, tienen menos acceso a las opciones de aprendizaje a
distancia, lo que agrava todavía más las desigualdades existentes en materia de bienestar (46). La salud de todos los niños,
especialmente en los entornos de bajos ingresos, está asimismo amenazada por las interrupciones en la inmunización sistemática y
otros programas de salud infantil derivadas de la COVID-19 (47-49).
El bienestar infantil (incluida la salud, el desarrollo y las oportunidades educativas) se aborda en la Hoja de ruta mediante la
vacunación prioritaria de otros grupos de población que contribuyen directamente al bienestar infantil. En el escenario
epidemiológico de transmisión comunitaria, la vacunación de los trabajadores de la salud encargados precisamente de la
inmunización es prioritaria en la etapa II (disponibilidad limitada de vacunas), con miras a garantizar que no se interrumpa la
inmunización sistemática de los niños y que esta se lleve a cabo en condiciones de seguridad. Para facilitar la plena reapertura de la
enseñanza presencial en las escuelas, también se concede prioridad en la fase II a la vacunación de algunos docentes y otro personal
adulto empleado en los centros escolares, así como al resto del personal escolar en la fase III (disponibilidad moderada de vacunas).
No obstante, existen pruebas fundadas de que las escuelas pueden reabrirse de forma segura sin vacunar a los niños, especialmente
si se aplican otras estrategias de mitigación de riesgos (50, 51).
Consideración de las comorbilidades en el establecimiento de prioridades para la vacunación
Las pruebas de que determinadas comorbilidades aumentan el riesgo de COVID-19 grave son contundentes. Se ha demostrado que:
i) varias comorbilidades incrementan el riesgo de COVID-19 grave; ii) el aumento del riesgo varía de unas comorbilidades a otras,
de modo que si se otorgara a todas las comorbilidades la misma importancia surgiría una cuestión de falta de equidad; iii) en muchos
países, si se diera prioridad a todas las personas con comorbilidades en las primeras fases de suministro de vacunas, el número de
personas que podrían optar a la vacunación superaría con creces el suministro; y iv) la lista de comorbilidades pertinentes depende
del lugar y de otros factores locales (24, 25, 52-54).
Los países deben utilizar los datos locales y regionales pertinentes para determinar las comorbilidades asociadas a los diferentes niveles
de riesgo de COVID-19 (por ejemplo, riesgo importante frente a riesgo moderado). Una posibilidad es identificar el riesgo añadido
asociado a cada comorbilidad. Otra consiste en dar prioridad a las personas que tienen dos o más comorbilidades pertinentes (55).
10Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados
Implicación comunitaria, comunicación eficaz y legitimidad
La implicación de la comunidad y la comunicación eficaz son indispensables para el éxito de los programas de vacunación contra
la COVID-19. Estos elementos están basados en el principio de legitimidad del Marco de valores. Según ese principio, las decisiones
en el establecimiento de prioridades han de tomarse siguiendo procesos transparentes basados en valores compartidos, los mejores
conocimientos científicos disponibles y la representación y las aportaciones adecuadas de las partes afectadas. El cumplimiento del
principio de legitimidad es una forma de promover la confianza pública y la aceptación de una vacuna contra la COVID-19.
Cuando se aplica el principio de legitimidad en la práctica, los países pueden adoptar estrategias prácticas que mejoren la percepción
y la comprensión de los ciudadanos acerca de los procesos de desarrollo de vacunas y establecimiento de prioridades para la
vacunación. Entre los ejemplos de esas estrategias cabe citar: i) las comunicaciones adaptadas desde los puntos de vista cultural y
lingüístico, a libre disposición del público, acerca de la vacunación contra la COVID-19; ii) la colaboración en esas comunicaciones
de líderes y personalidades influyentes de la comunidad; y iii) la inclusión de opiniones de diversas partes interesadas y de grupos
de personas afectadas en la adopción de decisiones y los procesos de planificación. Los esfuerzos por lograr la implicación de la
comunidad y una comunicación eficaz son aún más importantes en subpoblaciones que quizá no estén familiarizadas con los
sistemas de salud o desconfíen de ellos. Para complementar ese trabajo, la recopilación sistemática de datos locales sobre los factores
de comportamiento y sociales (56) en materia de la vacunación ofrecerá información de gran utilidad para orientar la ejecución de
estrategias eficaces destinadas a lograr un alto grado de confianza y aceptación.
Como se indica en el Marco de valores, no debe haber tolerancia alguna en relación con los conflictos de intereses personales,
financieros o políticos ni con la corrupción en el establecimiento de prioridades en cuanto al acceso a las vacunas contra la
COVID-19. En todos los casos, las autoridades deben estar en condiciones de defender públicamente sus decisiones y acciones
aduciendo motivos que incluso quienes no están de acuerdo puedan considerar razonables, en lugar de arbitrarios o interesados. Los
países deben asegurarse de que nadie pueda servirse de sus privilegios sociales, financieros o políticos para eludir el orden de
prioridades establecido a nivel nacional.
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