Ictusomunidad Valenciana - PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
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Ictus
omunidad Valenciana
PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA
ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA
EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA. VALENCIA
SEMES-CV
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS.
COMUNIDAD VALENCIANAPROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA
PARTICIPAN:
- Representante SEMERGEN:
Francisco Valls Roca.
- Representante SEMES-CV:
Francisco José Navarro Díaz.
- Representante SVMFYC/SEMFYC:
Francisco Javier Valderrama Zurián.
- Coordinadora de Urgencias del Hospital Universitari la Fe, de Valencia:
María José Pérez Durá.
- Representantes SVN:
Amparo Romero Martínez.
Daniel Geffner Sclarsky.
Carlos Leiva Santana.
Aida Lago Martín. Coordinadora del “Protocolo de consenso para la Atención
al Ictus en Fase Aguda en la CV”.ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................................................................................................................. Pág. 7
CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS ................................................................................................................................................................................................... Pág. 9
1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN ................ Pág. 9
2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA ......................................................................................................................................... Pág. 9
3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS:
DECLARACIÓN DE HELSINGBORG ...................................................................................................................................................................................... Pág. 10
4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS ........................................................................................................................................................... Pág. 11
5. TROMBÓLISIS ................................................................................................................................................................................................................................................................................ Pág. 12
6. UNIDADES DE ICTUS ................................................................................................................................................................................................................................................. Pág. 13
7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS ......................................................................................................................................................................... Pág. 14
8. RECOMENDACIONES ................................................................................................................................................................................................................................................ Pág. 15
9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS ............................................................................................. Pág. 15
10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA
AL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA ......................................................................................................................................... Pág. 15
CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA .................................................................................................................................................................................................................................. Pág. 17
1. ATENCION PREHOSPITALARIA ....................................................................................................................................................................................................... Pág. 17
2. DETECCION DE SIGNOS Y SINTOMAS ....................................................................................................................................................................... Pág. 17
3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS .................................................................................................................................... Pág. 20
4. AGENTES IMPLICADOS ....................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 20
5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA
SANITARIOS EXTRAHOSPITALARIOS ......................................................................................................................................................................... Pág. 22
CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.
ATENCIÓN PRIMARIA ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 25
1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS ................................................................................................................................................................................................................ Pág. 27
2. FASE DE ACTIVACIÓN ............................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 28
3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA ........................... Pág. 29
4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTE
AL PACIENTE CON ICTUS. CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA ............................. Pág. 29
5. PROCEDIMIENTO “CÓDIGO ICTUS” SES DE LA COMUNIDAD
VALENCIANA ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 30
CAPÍTULO 4 - ATENCIÓN AL CÓDIGO ICTUS EN URGENCIAS ............................................................................................. Pág. 35
1. RECEPCIÓN Y REGISTRO .................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 35
2. TRIAGE................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Pág. 35
3. ASISTENCIA CÓDIGO ICTUS ................................................................................................................................................................................................................... Pág. 36
4. INFORMACIÓN PREVIA DESDE EL CICU .................................................................................................................................................................. Pág. 36
CAPÍTULO 5 - INDICADORES DE EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL ICTUS AGUDO ............................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 39
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pág. 41INTRODUCCIÓN
Este es un periodo de reorganización en el organigrama del tratamiento al ictus
en España. En el momento actual hay diferencias importantes entre las distintas
provincias. Precisamos un sistema equitativo y eficiente, para que el mayor número
de personas con ictus tengan acceso al diagnóstico y tratamiento adecuados, entre
ellos el tratamiento trombolítico, que como conocemos es tiempo-dependiente.
Por eso es imprescindible instaurar el Código Ictus en la Comunidad Valenciana,
preparando una red asistencial que dé cobertura a toda la población. Con este
propósito, decidimos elaborar una propuesta para presentar a la Administración
sobre la Atención al Ictus Agudo. Hemos conseguido que participen facultativos
representativos en la cadena asistencial de la atención al ictus, desde los médicos
de Atención Primaria, a los médicos de los Servicios de Urgencias y a los neurólogos,
valorando y acordando sobre la forma idónea de llevar a cabo esta tarea. Este es
el protocolo de consenso que hemos elaborado y, lo más importante, que está
respaldado por las sociedades científicas arriba reseñadas.
Aida Lago, Coordinadora del Protocolo de Consenso para la atención al ictus en
fase aguda en la Comunidad Valenciana.
7CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS
1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN
Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la enfermedad cerebrovascular aguda
o ictus constituyó en España, en el año 2002, la segunda causa de muerte global y la
primera en la mujer. El ictus es además la causa más importante de invalidez o
discapacidad grave a largo plazo en el adulto y es la segunda causa de demencia.
La atención al ictus consume un 3-4% del gasto sanitario, la mayor parte durante la
hospitalización.
Las tres cuartas partes de los ictus afectan a personas mayores de 65 años y, debido
al envejecimiento de la población, la carga provocada por las enfermedades
cerebrovasculares seguirá aumentando.
2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
La última estimación de población de la Comunidad Valenciana para el año 2005 es de
4.672.657 habitantes, de los que el 16,3% son mayores de 65 años, confirmándose una
clara tendencia al envejecimiento de nuestra población. El Plan de Salud de la Comunidad
Valenciana 2005-2009 indica que en el quinquenio 1998-2002, las enfermedades
cerebrovasculares constituyeron la primera causa de muerte en la mujer y la segunda
en los hombres. En el 2002, la tasa de mortalidad ajustada en varones fue de 59,9 y en
las mujeres de 51,2 por 100.000 habitantes. La Comunidad Valenciana se sitúa en España
en el estrato superior de mortalidad por ictus, aunque los factores implicados en estas
diferencias resultan por el momento poco conocidos.
Pese al descenso de mortalidad por ictus en nuestra Comunidad, tendencia similar a
la registrada en España y en otros países desarrollados, se demuestra un incremento
de los ingresos hospitalarios por dichas patologías. Está ampliamente demostrada la
mejor atención de los ictus por los neurólogos, y la atención óptima se brinda en las
Unidades de Ictus. En nuestra Comunidad, la mayoría de los ictus son atendidos en las
Unidades de Neurología, representando alrededor del 60% de sus ingresos totales.
9Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS: DECLARACIÓN DE HELSINGBORG
El ictus no sólo es un problema de salud de primer orden, sino que también consume
unos importantes recursos económicos. Con todos estos datos resulta clara la necesidad
de diseñar un Plan de Asistencia al Ictus para la Comunidad Valenciana que permita
mejorar la atención sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez y mejorar
la equidad y eficiencia del sistema, coordinando todos los recursos sanitarios disponibles.
Este Plan debe asumir los objetivos que para el año 2015 propone la Declaración
Helsingborg [2006] de una estrategia europea para el tratamiento del ictus realizada
por la delegación europea de la Organización Mundial de Salud, apoyadas por diferentes
organizaciones científicas, y recogidas en las diferentes guías clínicas. En 2015, todos
los pacientes con ictus deberán tener acceso a una atención específica en la fase aguda
del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitación apropiada y las medidas de
prevención secundaria adecuadas.
Las intervenciones de las administraciones sanitarias en la promoción de estilos de
vida saludable en la población, así como en la educación en prevención y actuación
ante el ictus son tan imprescindibles como su labor de coordinación de los recursos
sanitarios para dar una cobertura global e integral frente al ictus. Asegurar la asignación
de los recursos sanitarios necesarios y promover las sinergias de distintas actuaciones
y actores que intervienen en el proceso ictus, es una labor de las autoridades sanitarias
y administrativas.
Tiempo es cerebro. En la última década ha quedado claro que para minimizar el daño
que provoca el ictus, la atención y la administración de tratamiento han de ser inmediatas,
en las primeras horas tras el inicio de los síntomas. La trombólisis intravenosa es
efectiva en el infarto cerebral sólo al inicio, del mismo modo que en el infarto agudo
de miocardio. Esto hace indispensable el difundir a la población el concepto de
emergencia en este tipo de patología, y la necesidad de acudir de forma urgente a un
hospital preparado para administrar fibrinólisis y el resto de cuidados que el paciente
con ictus va a precisar.
La Medicina Primaria es una pieza clave en la consecución de los objetivos de
Helsingborg por su labor de educación a la población, su labor en la prevención
primaria y secundaria, así como por ser, en la mayoría de ocasiones, la puerta de
entrada a la atención aguda sanitaria al ictus. Es necesario que los médicos de los
centros de salud y del sistema extrahospitalario de emergencias tenga planes de
actuación previamente definidos para la asistencia al ictus, considerándolo como una
emergencia médica, con tratamiento potencialmente efectivo y tiempo dependiente,
10Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
sabiendo identificar, estabilizar, notificar y trasladar al enfermo con sospecha de ictus
en el menor tiempo posible para que reciba el tratamiento más adecuado en el centro
hospitalario adecuado.
4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS
De acuerdo con los principios de equidad, todos los pacientes con ictus, permanentes
o transitorios, han de tener el mismo grado de acceso a una atención especializada
acorde con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia de donde
vivan, de su edad, sexo o etnia. El objetivo de este Consenso en el Ictus para la
Comunidad Valenciana es aumentar la calidad de la prestación sanitaria y la equidad
en la provisión de servicios.
Uno de los principales retos que se presentan a los Sistemas de Salud es disponer
de una red bien organizada de atención al paciente con ictus, que permita dar respuesta
a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos
disponibles. Sin este sistema que definimos como cadena asistencial de Atención al
Ictus el cumplimiento de las recomendaciones sobre intervenciones específicas que
hacen las guías de práctica clínica tiene poco impacto en la mejora de los resultados.
Para su elaboración y desarrollo se precisa de una adecuada cooperación entre los
diferentes profesionales y la administración sanitaria. Éstos deben de trabajar
conjuntamente, a nivel local y autonómico, promoviendo actuaciones coordinadas que
mejoren la atención de los pacientes, lo que permitiría reducir los devastadores efectos
del ictus.
El principal objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana
es mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al Ictus y esto se consigue, entre
otras actuaciones, protocolizando diversos aspectos del tratamiento de los pacientes
con ictus. El esfuerzo que han realizado distintas sociedades científicas está motivado
por factores tan importantes como que, a pesar del gran número de pacientes con ictus
y las graves secuelas que esta enfermedad conlleva, no existe una atención óptima en
una proporción notable de casos. Además, es necesario y deseable que las nuevas
terapias sean accesibles a la población de una forma eficaz, eficiente y segura.
Aunque la rehabilitación y la prevención son dos elementos fundamentales no tratados
en este consenso, sabemos que el inicio precoz de la rehabilitación puede acelerar la
recuperación del ictus, si bien la mayor parte de estos tratamientos suceden después
de la hospitalización aguda y a menudo en otros espacios distintos. La prevención del
ictus, tanto primaria como secundaria, es otro área importantísima; muchas terapias
11Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
preventivas, altamente efectivas, se deben de iniciar mucho tiempo antes (prevención
primaria) o en todo caso durante la hospitalización aguda y se continúan a lo largo de
muchos meses o años.
Papel del neurólogo
El estudio y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares - y entre ellas su
manifestación aguda, el ictus, - es competencia del neurólogo. Ello no excluye, sino
todo lo contrario, el trabajo multidisciplinar de acuerdo a protocolos asistenciales y
guías de práctica clínica previamente consensuados. El diagnóstico clínico correcto del
ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por
la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. Así mismo, la planificación de los
estudios para el diagnóstico etiológico, el uso de técnicas diagnósticas específicas, el
reconocimiento precoz de las complicaciones y el manejo terapéutico en todas las fases
de la enfermedad requieren la formación y experiencia que sólo el neurólogo puede
aportar. Por tanto el papel del neurólogo de guardia es esencial para la aplicación y
coordinación del Código Ictus.
5. TROMBÓLISIS
La trombólisis mediante la administración intravenosa del activador del
plasminógeno (rt-PA) dentro de las primeras horas desde el inicio de los síntomas es
un tratamiento altamente efectivo para los ictus isquémicos. A la luz de los resultados
del estudio NINDS, la FDA aprobó su uso en 1996 en EEUU. Los resultados del estudio
de monitorización de seguridad SITS –MOST, encargado por la Agencia Europea del
Medicamento, confirman que la tasa de complicaciones es similar en la práctica clínica,
siempre que se sigan unos estrictos protocolos de actuación.
La trombólisis es un tratamiento coste-efectivo. El factor principal para ello es la
disminución de la incapacidad, resultando en una mejor calidad de vida del paciente
y una reducción de los costes sanitarios a largo plazo. La eficiencia del tratamiento
trombolítico endovenoso se refleja en el bajo NNT (Número Necesario de pacientes a
tratar para evitar 1 discapacidad) que es de 7-8 enfermos. La eficacia de la trombólisis
es tiempo dependiente, así a menor retraso hay mayor posibilidad de recuperación.
La trombólisis intravenosa es un tratamiento incorporado en las recomendaciones de
las sociedades científicas de EEUU, Europa y España con nivel 1 de evidencia, y que
precisa de unos criterios estrictos para su empleo. El tiempo es el factor más limitante
y uno de los objetivos actuales es brindar la posibilidad de recibirlo a un mayor número
de pacientes. Todos estos logros y las interesantes expectativas abiertas con el
12Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
tratamiento de reperfusión del infarto cerebral obligan a tomar medidas organizativas
que mejoren de forma significativa la atención al ictus.
Los últimos estudios (SITS, ECASS-3) demuestran su eficacia hasta 4,5 horas tras el
inicio del ictus, ampliando así la ventana terapéutica. Aún así, y dada la importancia
de acortar al máximo los tiempos, hemos mantenido en el texto el criterio de las 3
horas.
6. UNIDADES DE ICTUS
Según el GEECV (Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad
Española de Neurología), la Unidad de Ictus es aquella estructura geográficamente
delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus que tiene personal y servicios
diagnósticos disponibles las 24 horas del día. Una Unidad de Ictus (UI) suele tener 4-
8 camas pudiendo dar servicio a una población de 200.000 a 400.000 habitantes y tratar
350-800 ictus al año.
Entre los objetivos del ingreso en la UI destacan optimizar las estrategias diagnósticas
urgentes, para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la acción médica
terapéutica; dar tratamiento específico adaptado a subtipos de ictus, etiología, localización
y tamaño; monitorizar mediante protocolos claramente definidos la situación clínica
y neurológica para prevenir las complicaciones o minimizarlas.
Las Unidades de Ictus han demostrado un mayor beneficio que otras formas de
organización asistencial al ictus tanto en eficacia como en eficiencia al reducir estancia
media, mortalidad y dependencia, complicaciones sistémicas y neurológicas y el coste
tanto por paciente como global. El ingreso de los pacientes en UI disminuye la mortalidad
en un 17% y la mortalidad o dependencia funcional en un 25 %. El beneficio persiste
tras ajustar por edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso y en los distintos
subtipos etiológicos del ictus. Este beneficio también se ha comprobado en la práctica
clínica diaria, y es consistente a lo largo del tiempo de funcionamiento de la Unidad
de Ictus.
Debido al grado de evidencia (nivel 1) tanto las guías europeas como las españolas
recomiendan el ingreso de los pacientes con ictus de menos de 24 horas de evolución
en la Unidad Ictus, pudiéndose exceptuar aquellos con demencia previa o con enfermedad
terminal diagnosticada, e indican que deberían ser transportados sin retraso a la Unidad
de Ictus más cercana disponible, o en su defecto a un hospital que provea de cuidados
organizados para el ictus.
13Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
Así la creación de un sistema de atención urgente del ictus basado en una atención
protocolizada y especializada realizada en UI mejora los indicadores de calidad asistencial
(necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media, mortalidad y necesidad
de institucionalización) y reduce de forma significativa los costes económicos en la
atención a estos pacientes. Su repercusión es muy importante, tanto para los pacientes
como para el sistema sanitario.
7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS
Equipo de Ictus: representa el nivel básico de atención al ictus. Debería de estar
preparado para diagnosticar y tratar los ictus sabiendo cuándo derivar al paciente a
otro nivel asistencial. Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad
del personal que lo compone. Tienen una base hospitalaria y están formados por un
grupo móvil multidisciplinario que trabaja de forma conjunta para asegurar la mejor
atención al paciente en cada momento. El número de profesionales que integran el
equipo será diferente según el grado de complejidad del hospital. Debe de haber un
neurólogo responsable, experto en ictus, coordinando y dando apoyo profesional en
las diferentes fases de la enfermedad. Por no tener un tamaño suficiente, estos hospitales
no tienen guardia de Neurología ni disponen de técnicas de tratamiento específicas,
por lo que muchos tratamientos específicos de fase aguda, como la trombólisis, no
pueden realizarse durante las 24 horas del día.
Estos hospitales con equipo de ictus deben de garantizar una atención organizada al
ictus que ha de incluir como mínimo:
• Equipo de Ictus, coordinado por un Neurólogo experto en ictus.
• Protocolos clínicos de actuación.
• Protocolos de derivación interhospitalaria.
• TC cerebral las 24 horas del día.
• Fisioterapia.
En casos previamente determinados en el protocolo de derivación interhospitalaria,
se trasladará a los pacientes a hospitales con experiencia y casuística suficiente en la
aplicación de determinados tratamientos y/o tecnologías, con retorno a su lugar de
origen tan pronto como la situación clínica lo permita.
14Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
8. RECOMENDACIONES
El objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la CV es definir las necesidades de
atención al paciente con ictus con criterios científicos contrastados que permitan el
acceso de los ciudadanos de nuestra Comunidad a las distintas prestaciones sanitarias
que han demostrado su eficacia y efectividad en el tratamiento del ictus.
Para elaborar y desarrollar este Plan las autoridades sanitarias deberán asumir un papel
de liderazgo ya que deberá dotarse a determinados hospitales de la Comunidad con
Unidades de Ictus para el tratamiento urgente de la patología vascular cerebral aguda.
Este proyecto establece los requisitos que debería tener dicho plan basándose en la
evidencia científica disponible y en las recomendaciones y experiencias recogidas a
nivel internacional.
9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS
Los pacientes con ictus deben de ser atendidos durante su fase aguda en hospitales
que dispongan de los facultativos y de los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios
siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y los objetivos de la OMS
para Europa recogidos en la declaración de Helsingborg.
Teniendo en cuenta que los recursos son limitados éstos deberían estructurarse en
distintos niveles asistenciales y permitir que el paciente sea atendido en el sitio más
adecuado en cada momento de la enfermedad.
10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA AL ICTUS EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA
Un principio básico de la atención al ictus es que toda pérdida de tiempo en la asistencia
especializada del paciente significa una menor oportunidad de eficacia terapéutica. Con
esta idea se ha acuñado la frase “Tiempo es cerebro”. El gran reto de la asistencia
sanitaria actual al ictus es evitar demoras, posibilitando llevar al enfermo al sitio
adecuado, en el menor tiempo posible para conseguir ganancias de salud en cuanto
a discapacidad o muerte.
En base a los distintos niveles de asistencia hospitalaria propuestos se debería crear
un mapa con la estratificación de los hospitales delimitando las actuaciones de cada
centro en cada momento de la enfermedad. Esto facilitará una actuación unificada y
15Capítulo 1 - Manejo del ICTUS
acordada, con un flujo previamente definido que se inicia desde el triage e identificación
del ictus.
La Agencia Valenciana de Salud deberá establecer un sistema denominado Código
Ictus, con hospitales acreditados para poder realizar la trombólisis en los infartos
cerebrales que cumplan los criterios para este tratamiento.
Se presentan de modo resumido los compromisos que deberán realizarse para posibilitar
la implantación del Código Ictus-CV:
A. Acuerdos de colaboración entre Departamentos de Salud que incluya los diferentes
niveles de asistencia hospitalaria y extrahospitalaria. Esto determinará las siguientes
ventajas:
• Al paciente: ofrecerle un centro de referencia para tratar adecuadamente la
urgencia del ictus brindando valoración por especialista y oportunidad de
tratamiento de trombólisis intravenosa con lo que se evitarían las diferencias
según lugar de residencia.
• Al Sistema Sanitario: Proporcionar una estrategia unificada, que asegure la
utilización racional y eficaz de los recursos, evite duplicidades, permita la equidad
y la prestación sostenible.
Esto permitirá concentrar recursos, racionalizar la asistencia y maximizar la ganancia
del rendimiento de la guardia, donde la actuación del experto lleva aparejada ganancias
de salud para el enfermo.
B. Protocolos de Actuación y de Derivación: Se establecerán, de acuerdo a los niveles
de prestación hospitalaria al ictus, unos protocolos de actuación y de derivación
acordados entre los diferentes centros hospitalarios, según criterios de patología y
cartera de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• En pacientes con HSA con buena calidad de vida, se derivarán desde el hospital a
centros con neurorradiología intervencionista y Neurocirugía con transporte sanitario
SAMU.
• En Ictus de < de 3 horas de evolución, hasta 80 años de edad, sin enfermedades
terminales, y autónomos se derivarán directamente al hospital con unidad de ictus,
con prioridad 1, para aumentar el número de pacientes con Ictus isquémico que puedan
beneficiarse de trombólisis endovenosa.
16CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL
DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
El ictus debemos considerarlo como una emergencia médica donde el “tiempo es
cerebro”, de modo que la inmediata identificación de los síntomas o signos de la
enfermedad, su rápido traslado al centro hospitalario adecuado, y una correcta coordinación
de los servicios, posibilitan un mejor pronóstico de la enfermedad.
La secuencia del proceso sería:
1. RECONOCIMIENTO DE SIGNOS O SÍNTOMAS.
2. CONTACTO CON LOS SERVICIOS SANITARIOS.
3. TRASLADO INMEDIATO A LOS CENTROS ADECUADOS, SIGUIENDO
EL PROTOCOLO DEL CÓDIGO ICTUS, SI CUMPLE CONDICIONES.
En este apartado nos vamos a centrar en la asistencia extrahospitalaria del paciente.
1. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Serán dos los puntos principales de acción a nivel de la asistencia extrahospitalaria y
sobre los que basaremos nuestras actuaciones:
• Detección de signos y síntomas.
• Activación de los Sistemas de Emergencias Sanitarios (SES) a trevés de los
Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU).
2. DETECCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
Es uno de los pilares básicos para una actuación eficiente, pero aparecen una serie de
problemas que retrasan la puesta en marcha de los diferentes engranajes del sistema:
I. Retraso por parte del paciente o testigo en relacionar la aparición de los síntomas
con la enfermedad cerebrovascular.
Existe todavía en nuestra sociedad una gran falta de información por parte de la
población y en especial de las personas ancianas que son las más afectadas por esta
patología. Con el fin de extender los beneficios de los nuevos tratamientos en la fase
aguda de la enfermedad, se precisan campañas informativas y formativas dirigidas a
la población intentando conseguir un mejor conocimiento de los factores de riesgo y
que se reconozcan los signos de alarma, para que la población sepa claramente que
la respuesta adecuada es llamar sin dilación al teléfono 112 de Emergencias Comunidad
Valenciana. Se realizarán mediante mensajes sencillos y eficaces. Estos síntomas y
17Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
signos de alarma, que obligan a llamar a Urgencias son:
- Dificultad en el habla o en entender lo que nos dicen.
- Parálisis o pérdida de fuerza en la cara o miembros superiores o inferiores,
sobre todo si es unilateral.
- Pérdida de sensibilidad en cara o en extremidades, principalmente si es unilateral.
- Visión doble, vértigo e inestabilidad a la marcha, de aparición brusca.
- Pérdida súbita de visión, parcial o lateral, sea uni o bilateral.
- Cefalea brusca, muy intensa. “La peor que he tenido” de causa desconocida.
El mensaje deberá ser claro y orientado a modificar el comportamiento demasiado
habitual de esperar a que se pase el déficit. Así el eslogan debería ser: “si usted o un
familiar presenta uno o más signos de alarma, debe llamar al 112. El ataque cerebral
tiene tratamiento, toda demora quita posibilidades de recuperación. Actúe y rápido”.
II. Problemas diagnósticos por parte de los médicos de atención primaria, tanto en
consulta de los Centros de Salud, como en los Puntos de Atención Continuada.
Aunque el conocimiento de los signos y síntomas por parte de los médicos de familia
es suficientemente alto, se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico
más preciso. En este consenso recomendamos la utilización en Atención Primaria de la
Escala de Cincinnati, la cual valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y parálisis
del brazo. Esta escala presenta para la presencia de algunas de estas alteraciones una
sensibilidad del 66% y una especificidad del 87% para reconocer a un paciente con ictus.
ESCALA DE CINCINNATI
-Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).
• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
-Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos).
• Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como
prensión de las manos).
• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
-Lenguaje.
• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas
o no puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.
18Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
III. Solicitar ayuda médica de forma tardía.
Esto se puede deber a diversos factores, como podrían ser:
• Vivir solos, cada vez hay un mayor número de personas en esta situación y va
aumentando con los años. La implantación del servicio de teleasistencia podría
paliar este problema.
• Aparición del ictus durante la noche. Tener en cuenta que el tiempo de actuación
para la trombólisis endovenosa es de pocas horas tras la aparición de los síntomas
o signos, y éstos empiezan a contar desde que el paciente fue visto bien por
última vez.
Por todo ello es recomendable hacer llegar a la población que el ictus o ataque cerebral
es una emergencia, al mismo nivel que ellos dan a un dolor torácico como posible
representación de un Infarto agudo de miocardio. Por todo ello se aconseja el uso
adecuado de los sistemas de emergencia sanitarios solicitando atención inmediata.
El punto de entrada del paciente al sistema sanitario suele ser a través de la Atención
Primaria. Teniendo como premisa que el eje central de actuación es el paciente, lo
primero es dar información necesaria y completa a los pacientes para que puedan
reconocer la aparición de un ictus, en ellos o en sus personas cercanas. La evolución
de la asistencia debería ser:
PACIENTE (APARICION DE ICTUS)
LLAMAR AL CICU
CICU Alicante: 965.1440000
CICU Castellón: 964.244.300
CICU Valencia: 963.939.891
IMPLEMENTAR EL CÓDIGO ICTUS
TRASLADAR AL PACIENTE A UN A UN CENTRO HOSPITALARIO
(A SER POSIBLE CON UNIDAD DE ICTUS) EN UN TIEMPO MÍNIMO
Aunque posiblemente ésa debería ser la forma más rápida e idónea de actuación,
existen varias posibilidades de inicio de la asistencia:
1. Paciente en el cual aparecen síntomas y signos de ictus y acude directamente
a Servicio de Urgencias hospitalario.
2. Paciente con síntomas o signos de ictus que acude al centro de AP.
3. Paciente con síntomas o signos de ictus que llama directamente al 112.
4. Paciente con síntomas o signos de ictus que vive sólo y que activa el sistema
de teleasistencia.
19Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS
El código ictus tiene como objetivo principal conseguir un acceso rápido de la persona
que sufre un ictus al medio hospitalario para realizar el tratamiento de reperfusión
correspondiente antes de las 3 horas del comienzo de los síntomas, que aumentarán
probablemente a las 4,5 horas, y, en todo caso, realizar las medidas diagnósticas y
terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.
Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se vio al paciente
normal. No se deberían incluir pacientes en los que vemos los síntomas y signos al
despertarse, siendo la última vez que se vio en condiciones normales antes de acostarse.
Definimos de esta manera el Código Ictus (CI) como un sistema que permite un rápido
proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios
de urgencia hospitalarios (con medios adecuados). De esta forma el neurólogo de
guardia deberá preparar y tener disponibles la actuación concertada de los distintos
profesionales involucrados en el proceso en cuanto llegue el paciente a Urgencias
Hospitalarias.
4. AGENTES IMPLICADOS
Las personas y entidades relacionadas con la puesta en marcha del proceso serían:
1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con él, que deberán
reconocer rápidamente los signos de alarma para realizar llamada al Centro de
Información y Coordinación de Urgencias (CICU), en el menor tiempo posible.
2. El CICU o Centro de Información y Coordinación de Urgencias del Servicio de
Emergencias Sanitarias, que deberá tener personal entrenado para reconocer la gravedad
del problema y activar el medio de transporte necesario para un rápido traslado a un
centro hospitalario con unidad de ictus o con medios adecuados de tratamiento,
teniendo también en cuenta la “ventana terapéutica” de 3-4,5 horas.
3. Tener personal formado a nivel de enfermería y médico, por si se recibe una llamada
directa de una persona que ha sufrido un ictus, para reconocerlo y ponerse en contacto
con el Centro de Información y Coordinación de Urgencias. Si el paciente se presenta
en el centro de Salud, estabilizar el paciente y realizar la llamada al Centro de Información
y Coordinación de Urgencias, advirtiendo que se tiene un posible código ictus.
20Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
4. Los neurólogos de guardia de los centros hospitalarios correspondientes, que serán
avisados tras movilizar el medio de transporte, para que preparen los medios adecuados
para un correcto y rápido diagnóstico y tratamiento de la patología.
Para conseguir también un uso eficiente de los medios deberemos establecer una serie
de criterios de inclusión y exclusión de pacientes afectados que los hagan susceptibles
de ser incluidas dentro del protocolo código ictus:
Criterios de inclusión:
• Paciente mayor de 18 años independiente para las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD).
• Síntomas focales (definidos por la presencia de una o más características de
la Escala de Cincinnati).
• Tener familiar localizado o paciente capaz de entender y firmar el consentimiento
informado.
• Inicio de los síntomas < 3 horas.
Criterios de exclusión:
• Paciente en coma.
• Crisis epiléptica con convulsiones al inicio del ictus.
• Tratamiento actual con anticoagulantes orales.
• Cirugía reciente (2 semanas previas).
• Pacientes mayores de 80 años.
21Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA SANITARIOS
EXTRAHOSPITALARIOS
Si el paciente se presenta en el Centro de Salud además de llamar al Centro de
Información y Coordinación de Urgencias para informar del cuadro y asignar el recurso
adecuado para el traslado inmediato, deberemos asegurar el adecuado funcionamiento
de las funciones cardiorrespiratorias y un control de las constantes vitales.
Por lo cual el orden de actuación será el siguiente en el centro o en los PAC:
1. Confirmar que el paciente entra dentro del protocolo “Código Ictus” y realizar aviso
inmediato de los Centro de Información y Coordinación de Urgencias para un traslado
rápido y correcto al centro hospitalario adecuado.
2. Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación.
Mantener la cabecera del paciente semiincorporada (35-45º) siempre que no haya
disminución del nivel de conciencia, para evitar broncoaspiraciones. Si hay disminución
del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar cánula de Guedel si existe pérdida
de conciencia. Tener siempre precaución con las posibles prótesis dentarias que lleve
el paciente para retirárselas. Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación
cardiopulmonar (RCP).
Si existe una saturación de oxígeno < 92% usaremos oxígeno en gafas nasales
(2-4 l/min.) o mascarilla (35-50%).
3. Comprobar el estado cardiocirculatorio
Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusión
tisular se comenzará con tratamiento.
No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en Atención Primaria
excepto si ponen en peligro la vida del paciente.
4. Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del
paciente.
Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de
hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen sobre todo en pacientes con
patología cardiaca de base.
5. Control de la presión arterial.
Es bastante frecuente, por lo que se debe monitorizar o en su efecto realizar controles
periódicos para establecer el tratamiento adecuado. La hipertensión (HTA) es una
respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en
22Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.
Atención prehospitalaria
las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca.
En la mayoría de pacientes la HTA no debe de tratarse. Se recomienda el uso con
cautela de antihipertensivos si la sistólica es mayor de 185 mmHg y la diastólica mayor
de 110 mmHg. Se evitarán descensos mayores del 20% durante las primeras 24 horas.
El nifedipino sublingual está totalmente contraindicado. A nivel de primaria usaremos
captopril vía oral. La medicación intravenosa no se encuentra disponible en Atención
Primaria.
La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; puede aumentar el tamaño de la lesión
durante la fase aguda, por ello se debe intentar localizar la causa y tratarla.
6. Control de la glucemia
Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus. Las hiperglucemias no
son beneficiosas para el ictus. Tratarla cuando sean superiores a 150 mg/dl con insulina
rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia.
Por otra parte las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben
tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%-20% o glucosa 33%
(glucosmón) hasta conseguir cifras normales.
7. Control de la temperatura corporal
Se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC ya que la
fiebre empeora el pronóstico. Se recomienda iniciar el tratamiento antipirético con
paracetamol iv o vía oral (según nivel de conciencia) si la temperatura axilar es >37,5ºC.
Investigaremos las posibles causas subyacentes. NO UTILIZAR AAS EN NINGÚN CASO.
8. Neuroprotección farmacológica
Es una medida complementaria no sustitutoria de la repermeabilización. Un análisis
de datos acumulados de pacientes (pooling data), procedente de 4 ensayos clínicos
prospectivos, de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda,
demuestra que administrada en las primeras 24 horas tras un ictus moderado a grave
aumenta la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses. Se encuentra en
proyecto el estudio ICTUS para confirmar esta tendencia.
9. Todas estas medidas no interferirán en un traslado rápido del paciente al centro
de referencia correspondiente. La prioridad es traslado inmediato si el paciente tiene
una situación cardiorrespiratoria adecuada.
23CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL
DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.
ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE
EMERGENCIAS SANITARIAS
1. Se precisará promover la educación para la salud en el reconocimiento de los signos-
síntomas sospechosos de ictus, tanto a nivel poblacional como en el personal sanitario
y auxiliar.
2. Incidir en la importancia de disminuir el tiempo desde el inicio de síntomas hasta
la atención hospitalaria para reducir la gravedad del ictus y sus secuelas. Llamada
precoz, por cualquier persona, al Centro de Información y Coordinación de Urgencias.
3. Prioridad absoluta al transporte, con registro de la hora de inicio de síntomas.
4. Aviso desde el Centro Coordinador al hospital que va a recibir al paciente, indicando
que se trata de un código ictus y su estado clínico, de acuerdo con la información de
que dispone.
5. Sistema de llamada para movilizar el Protocolo de Ictus claro, simple, unificado y
accesible a toda la población.
6. Personal formado y entrenado en todos los niveles que participan en el Protocolo
de Ictus. Utilización de cuestionarios validados y sometidos a controles de calidad.
7. Elaboración de un mapa de localización de bases del transporte sanitario para utilizar
los recursos más próximos de forma que se eviten demoras. Unidades suficientes para
una cobertura adecuada.
8. Elaboración de una red de Centros Hospitalarios con infraestructura y personal para
atender al paciente que ha sufrido un Ictus (preferencia por las Unidades de Ictus).
25PROTOCOLO ANTE SÍNTOMAS/SIGNOS DE ICTUS
AGUDO EN ATENCIÓN PRIMARIA
SOSPECHA ICTUS
Síntomas/signos generales Escala de Cincinnati
Activación Paciente con Llamada al Paciente que
de aviso por sospecha de ictus Centro de Salud acude o es
parte del entorno que acude al solicitando llevado
del paciente o Centro de Salud visita a domicilio directamente
por él mismo, de a Servicio de
forma voluntaria Urgencias de
o mediante hospital
sistemas
automáticos
de teleasistencia
Llamada al Centro de Información
y Coordinación de Urgencias
• Activación transporte sanitario urgente
• Preferencia: acortar tiempos
• Estabilización previa mientras se espera
o en ambulancia medicalizada (si se precisa)
Aviso al Centro Especializado de Referencia
• Atención en Servicio Urgencias Hospital
• Tiempo ideal de llegada: inferior a 30 minutos
• Preferiblemente que disponga de Unidad de Ictus
• Ventana para tratamiento de reperfusión: menos de 3 horas
26Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS.
Atención primaria
1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS: FASE PREHOSPITALARIA A TRAVÉS DEL CENTRO DE
COORDINACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS EN LA COMUNIDAD
VALENCIANA. (Organización, medios y funcionamiento).
DISEÑO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS. Comunidad Valenciana:
SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS
SES
CICU
SERVICIO DE
EMERGENCIAS SAMU
SANITARIAS C. V.
SVB
CICU: Centro de Información y Coordinación de Urgencias.
SAMU: Servicio de Ayuda Médica Urgente.
SVB: Soporte Vital Básico.
DIAGRAMA FUNCIONAL DE LOS CICU
Alertantes particulares,
ALERTA SANITARIA Sistema 112, otros
cuerpos de emergencias
- Recepción de datos
- Clasificación de la demanda
TELEOPERADOR - Resolución de llamadas
informativas
Respuesta Respuesta
protocolizada con protocolizada sin MÉDICO
movilización de movilización de recursos,
recursos no protocolizadas, COORDINADOR
tratamiento secundario
- Asigna y moviliza LOCUTOR
recursos - Consulta médica,
- Seguimiento de información
recursos - Respuestas no
- Comunicaciones protocolizadas
Recursos sanitarios - Coordinación / control
El Servicio de Emergencias Sanitarias, en la Comunidad Valenciana está diseñado con
una estructura y nexo común, basado en tres direcciones individualizadas en cada una
de las tres provincias y la existencia de un CICU, del que dependen sus recursos móviles
de SAMU y SVB.
Con funciones comunes pero con programas de desarrollo y estudio que configuran
características individuales. Una de ellas es la puesta en marcha del “CÓDIGO ICTUS”.
27Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS.
Atención primaria
2. FASE DE ACTIVACIÓN
La fase de activación, viene precedida por la llegada de una llamada procedente de los
probables alertantes.
El teleoperador a través de ayuda telemática, procede a la clasificación de la llamada.
Una vez se ha accedido a la Pantalla inicial (ficha del incidente), el TELEOPERADOR
recoge los datos de filiación e inicia la clasificación de la demanda.
La alerta en el Nivel 2, se va depurando paulatinamente.
Se convierte en “DEMANDA” aparece un Resumen final de la clasificación, con la
información que debe facilitar al alertante y las acciones que debe realizar el teleoperador.
Se transmite al Médico Coordinador del CICU, seguida de una respuesta siguiendo un
esquema con procedimiento protocolizado de Emergencia Sanitaria o no protocolizado,
si estuviera protocolizado la respuesta puede movilizar un recurso o si existiera duda
o si el procedimiento no estuviera protocolizada, se establece una comunicación final
con el Médico Coordinador de sala y que decidirá en último caso en recurso móvil que
se asigne.
TELEOPERADOR
CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA
RESPUESTA
PROTOCOLIZADA NO PROTOCOLIZADA
CON MOVILIZACIÓN SIN MOVILIZACIÓN MÉDICO
DE RECURSOS DE RECURSOS COORDINADOR
LOCUTOR
28Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS.
Atención primaria
3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
CARTERA DE SERVICIOS (RESPUESTAS)
Con movilización de recurso:
• EMERGENCIA SANITARIA.
• VISITA MÉDICA.
• TRANSPORTE NO ASISTIDO.
• TRANSPORTE SECUNDARIO.
Sin movilización de recurso:
• CONSULTA SANITARIA.
• INFORMACIÓN SANITARIA.
TIPOS DE RECURSOS
• AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU).
• AMBULANCIA MEDICALIZABLE (SVB).
• VEHÍCULOS ASISTENCIALES.
• CENTROS DE SALUD (EAP, PAS, PAC).
• HELICÓPTEROS MEDICALIZADOS.
• HELICÓPTEROS MEDICALIZABLES.
4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTE AL PACIENTE CON ICTUS.
CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA
OBJETIVO
Identificar, notificar y trasladar con la mayor rapidez posible a los pacientes
de la Comunidad Valenciana con un ictus agudo al centro hospitalario útil más
cercano.
• Identificar CICU, depurar interrogatorio. SVB. SAMU. Atención Primaria.
• Notificar Establecer un sistema de alerta con neurólogo receptor.
• Trasladar Unidades de Soporte Vital Básico.
• Ictus Agudo formulario ICTUS.
• Hospital útil Hospital que cuente con Unidad de Ictus.
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