La búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, México
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La búsqueda de atención
para la tuberculosis en Chiapas, México
Guadalupe del Carmen Álvarez Gordillo,1
José Eugenio Dorantes Jiménez 2 y Dolores Molina Rosales1
RESUMEN Objetivos. Analizar el proceso de búsqueda de atención a la tuberculosis y su influencia
en la adherencia al tratamiento en Chiapas, dado que el diagnóstico temprano y la adheren-
cia al tratamiento son los factores principales para el éxito de los programas de control de la
tuberculosis.
Métodos. Se realizó un estudio cualitativo mediante entrevistas grupales a 11 grupos de pa-
cientes de las regiones Centro, Altos y Fronteriza del estado de Chiapas, México.
Resultados. Se detectaron diferentes alternativas a las que los enfermos acuden para su
atención. Los enfermos manifestaron un retraso importante en el diagnóstico por problemas del
mismo enfermo y de la atención recibida en los servicios de salud. Las opciones de tratamiento
que siguieron fueron el resultado de las percepciones que tienen sobre las causas de la enfer-
medad y de la diversidad de etnomedicinas legitimadas en las comunidades.
Conclusiones. El poco conocimiento sobre la enfermedad propicia la elección de diferentes
alternativas para su atención. El control de la tuberculosis requiere una utilización óptima de
los servicios de salud en Chiapas y un programa de educación en materia de salud, tomando
en cuenta la realidad social, cultural y económica en la que vive la población.
Palabras clave Tuberculosis, diagnóstico, tratamiento, adherencia al tratamiento, búsqueda de
atención.
La tuberculosis ha resurgido como de la inmunodeficiencia humana a cepas de Mycobacterium tuberculosis
problema de salud mundial debido a (VIH) como un desencadenante pode- sensibles a los medicamentos es del
la aparición de fuentes infectantes con roso de la epidemia de tuberculosis 98% (5, 6), pero disminuye sustancial-
cepas bacterianas resistentes, atribui- (1). Lo anterior, aunado a la pobreza y mente cuando los medicamentos se
ble al uso incorrecto de los antibióti- a las desigualdades crecientes entre toman inapropiadamente o se aban-
cos, al fracaso del tratamiento no su- ricos y pobres, sobre todo en países en dona el tratamiento.
pervisado y al manejo inapropiado de vías de desarrollo, hace que tanto los En México, de 1993 a 1998 se apre-
los programas de control. Además, se tratamientos individuales como las cia un incremento de 24% en el nú-
ha agregado la infección por el virus campañas de control sean cada vez mero de casos de tuberculosis pul-
más difíciles y de alto costo humano y monar, y de 33,5% en las tasas de
social (2–4). La eficacia3 del trata- morbilidad, que pasaron de 14 a 18,7
1 El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR). Toda miento farmacológico primario frente casos por cada 100 000 habitantes
la correspondencia debe enviarse a Guadalupe (7). La mortalidad por tuberculosis
del Carmen Álvarez Gordillo, Carretera Paname-
ricana y Periférico Sur s/n. CP 29290 San Cristóbal fue de 3,27 defunciones por 100 000
de las Casas, Chiapas, México. Correo electrónico:
3
habitantes. En Chiapas, en 1998, se re-
galvarez@sclc.ecosur.mx La eficacia es el porcentaje de pacientes que se
2 Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Tuxtla consideran curados al término de un tratamiento gistraron tasas de incidencia y morta-
Gutiérrez, Chiapas, México. completo. lidad del 41,7 y 8,2 por 100 000 habi-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001 285tantes, respectivamente, ocupando el (detección, diagnóstico, tratamiento) que se padezcan, su gravedad y su fre-
primer lugar en mortalidad por tuber- son gratuitos y están disponibles en cuencia, así como el acceso real a los
culosis de todos los estados de la Re- todas las unidades de salud y me- servicios médicos, la esperanza de
pública de México, con tasas supe- diante promotores de salud. La detec- vida y de qué mueren los individuos”
riores al doble de las nacionales. ción de casos es pasiva, es decir, entre (15, 16).
Durante el período de 1989 a 1996, los enfermos que acuden con sintoma- El objetivo de este estudio fue pro-
más de 95% de los nuevos casos tología respiratoria a los estableci- fundizar por métodos cualitativos en
de tuberculosis pulmonar diagnos- mientos de salud. el proceso de búsqueda de atención de
ticados iniciaron tratamiento, y so- En investigaciones realizadas en el la tuberculosis en Chiapas y dar pau-
lamente 73,2% lo terminó. Se regis- estado de Chiapas se ha documentado tas para generar estrategias de preven-
traron abandonos del tratamiento en que el Programa de Control de la Tu- ción y control acordes con las necesi-
18% de los pacientes y fracasos en berculosis en las zonas indígenas no dades de los enfermos y los servicios
8%. La eficacia alcanzó solamente ha logrado una implantación óptima, de salud disponibles.
90,3%, lo que podría implicar la falta debido a que las prácticas culturales
de supervisión del tratamiento y la de la población limitan la aceptación
presencia de cepas de M. tuberculosis de los servicios médicos (11, 12). Otros MATERIALES Y MÉTODOS
resistentes a los medicamentos prima- estudios señalan la falta de medica-
rios. La eficiencia4 del tratamiento en mentos, además de la insuficiente su- Diseño del estudio
las regiones Centro, Altos y Fronte- pervisión del personal paramédico en
riza fue de 68,6, 72,1 y 69,7%, respec- los programas y el abandono del trata- Se llevó a cabo un estudio cualita-
tivamente (8). miento (13).5 tivo mediante entrevistas grupales a
La población de las tres regiones Se eligió la información generada pacientes con tuberculosis de las re-
estudiadas en Chiapas es de 1 663 473 por 11 grupos de discusión, ya que giones Centro, Altos y Fronteriza del
habitantes, con una densidad pobla- esta técnica permite obtener un dis- estado de Chiapas. Se formaron 11
cional de 70,6 habitantes por km2. El curso global de algún evento o pro- grupos de pacientes con tuberculosis
49,5% de la población está ocupada ceso social, en este caso de la tuber- diagnosticada por baciloscopia du-
en el sector primario de la economía, culosis, su detección, búsqueda de rante el último trimestre de 1997 y el
19,2% no tiene ingresos y 37,4% recibe atención y tratamiento. Nos interesaba primer trimestre de 1998 (cuadro 1). El
menos de un salario mínimo. El anal- conocer lo que los pacientes que acu- trabajo de campo se dividió en dos
fabetismo es de 20, 38 y 26% en las re- dieron a diferentes instituciones de sa- fases. Se hizo una primera ronda de
giones Centro, Altos y Fronteriza, y el lud para la atención de la tuberculosis entrevistas en las que se aplicó la guía
porcentaje de hablantes de alguna len- podían contar de sus experiencias, e previamente diseñada para el estudio
gua indígena es de 6,2, 57,6 y 13,8%, identificar los puntos en común, pese (anexo 1). Posteriormente se realizó una
respectivamente (9). a lo diversas que pudieran ser sus segunda serie de entrevistas para pro-
En relación con los servicios de vivencias. fundizar en algunos temas y discutir
salud, la cobertura de atención es de Entre los modelos del proceso con los propios informantes lo dicho
93,5%. El 19,6% de la población está salud-enfermedad se encuentra la en la primera fase.
asegurada en instituciones como el perspectiva de la antropología mé- Todas las entrevistas se realizaron
Instituto Mexicano del Seguro Social dica, que plantea una propuesta cons- en lugares independientes de los cen-
(IMSS), el Instituto de Servicios y Se- truccionista según la cual todo pade- tros de salud, salvo las dos primeras
guridad Social para los Trabajadores cimiento constituye un proceso social reuniones con los informantes de la re-
del Estado (ISSSTE) o el Instituto de e histórico que necesita ser recons- gión Fronteriza.6 Las sesiones con cada
Seguridad Social para los Trabajado- truido para poder comprender sus sig- grupo tuvieron una duración de 2 ho-
res del Estado de Chiapas. El 72,7%, nificados actuales, no solo para la po- ras. Las entrevistas se iniciaron con la
considerada población sin derecho for- blación, sino también para el equipo presentación de los participantes y
mal a servicios médicos, recibe aten- de salud (14). Así, “según sean las con- enseguida se hicieron preguntas abier-
ción institucional de las unidades de diciones de vida y de trabajo de los tas, dejando que las respuestas se
la Secretaría de Salud y de IMSS- individuos en ciertos momentos histó- extendieran según sus experiencias.
Solidaridad, y 1,4% recibe atención mé- ricos, es decir, según sea la clase y el Con autorización de los pacientes, las
dica privada (10). grupo social específico al que perte- entrevistas fueron grabadas por un
Los servicios del Programa de Pre- nezca en una determinada formación equipo especializado y se transcribie-
vención y Control de la Tuberculosis social, será el tipo de enfermedades ron por completo.
5 6 Esas dos reuniones se hicieron en el Centro de
Tuberculosis and Health Care in Highland Chia-
4 La eficiencia es el porcentaje de pacientes consi- Salud de Comalapa, puesto que fue el único lugar
pas, México: An ethnographic study. Documento
derados como curados del total que inician un tra- mimeografíado. Centro de Investigaciones en Sa- de referencia ubicado por los informantes y los
tamiento. lud de Comitán, 1991. investigadores.
286 Álvarez et al. • El proceso de búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, MéxicoCUADRO 1. Características generales de los participantes en las entrevistas grupales. Chiapas, México, 1998
Número de Edad promedio Pacientes con
Grupo integrantes Municipio de residencia (años) abandonos Ocupación
1. Comalapa 9 hombres Comalapa 31,3 1 8 agricultores
Bellavista 1 comerciante
2. Comalapa 6 mujeres Comalapa 33,3 0 4 amas de casa
Chicomuselo 1 modista
1 comerciante
3. Comalapa 4 hombres Amatenango de la Frontera 51 1 4 agricultores
1 mujer Comalapa 1 ama de casa
Chicomuselo
4. Comitán 5 mujeres Comitán 44,5 1 MDR-TBa 5 amas de casa
1 hombre 1 velador
5. Comitán 2 hombres Comitán 55,4 3 2 comerciantes
3 mujeres Las Margaritas 1 albañil
1 sirvienta
1 ama de casa
6. La Trinitaria 3 hombres La Trinitaria 53,5 0 2 agricultores
1 mujer 1 zapatero
1 ama de casa
7. Tuxtla Gutiérrez 7 hombres Tuxtla Gutiérrez 34,4 1 3 estudiantes
Chiapa de Corzo 1 agricultor
1 técnico agrario
1 comerciante
1 jardinero
8. Tuxtla Gutiérrez 6 mujeres Tuxtla Gutiérrez 43,5 2 5 amas de casa
Chiapa de Corzo 1 sirvienta
9. Tuxtla Gutiérrez 3 hombres Chiapa de Corzo 42 4 2 jardineros
Pacientes que 1 mujer Tuxtla Gutiérrez (2 con MDR-TB) 1 sirvienta
abandonaron 1 agricultor
el tratamiento
2 agricultores
10. San Cristóbal 6 hombres San Cristóbal 38,8 1 3 comerciantes
1 jardinero
2 comerciantes
11. San Cristóbal 4 mujeres San Cristóbal 53,5 3 2 amas de casa
Total 62 10 municipios 42,4 16
a MDR-TB: tuberculosis multirresistente. Las pruebas de pacientes con tuberculosis multirresistente a fármacos fueron realizadas en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epide-
miológicas (INDRE), en la Ciudad de México.
Selección de los pacientes métodos y beneficios del mismo. Los viven los enfermos. Las transcripciones
grupos se formaron con los enfermos se leyeron en varias ocasiones para se-
Se seleccionaron los municipios de asistentes, que representaron 56,6% de leccionar las frases repetitivas y repre-
Chiapas con mayor número de casos los que aceptaron participar. sentativas de los pacientes, que se orga-
notificados durante 1997 y 1998. Se so- nizaron en una base de datos para
licitaron los listados en las unidades identificar categorías y contar con cam-
de salud de la Secretaría de Salud, Análisis de la información pos teóricos para el análisis.
IMSS e ISSSTE. Se visitó a cada pa- Para analizar esta investigación se
ciente en su domicilio para solicitar su La base del análisis fueron las trans- eligió el modelo de búsqueda de aten-
consentimiento para participar en el cripciones completas de las entrevistas ción propuesto por Chrisman (17), en
estudio y darle a conocer los objetivos, grupales y el contexto social en que el que se distinguen cinco etapas dife-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001 287rentes: 1) la definición de síntomas, dicadas a labores del hogar, y las del Una de las causas del estigma de la
que incluye la percepción que tienen medio rural colaboraban con sus es- tuberculosis fue en muchos de los
los pacientes de los cambios físicos posos en la agricultura. El 90% de los casos el enfatizar demasiado los cuida-
producidos por la enfermedad; 2) la pacientes entrevistados estaban en la dos, las manifestaciones exageradas
conducta de los enfermos y la influen- segunda fase del tratamiento de la por temor al contagio y el temor a que
cia de la evolución de los síntomas tuberculosis. la tuberculosis sea incurable. El temor
sobre la relación con sus iguales; 3) las al contagio puede llegar a ser causa de
acciones terapéuticas, que se refieren a disolución o separación de la familia,
las actividades realizadas por los pa- Identificación del padecimiento siendo ello un factor negativo para el
cientes para atenuar las molestias del (definición de los síntomas) tratamiento. Los pacientes comentaron
padecimiento; 4) la consulta, la opi- la ayuda de la información acerca de
nión de iguales acerca de los síntomas La mayoría de los pacientes comen- cómo se contagia la tuberculosis, su
y sugerencias para su atención, y 5) la taron que la tos fue el primer síntoma curabilidad, los cuidados necesarios
adherencia, que contempla las acti- de su padecimiento, aunque inicial- para su curación, y la necesidad de
vidades realizadas por los pacientes mente se interpretó como una gripe. que esa información se haga extensiva
para seguir el tratamiento. Solo se pensó realmente en un padeci- a todo el núcleo familiar.
Para analizar la información se dife- miento más grave después de que apa- El carácter contagioso de la enferme-
renció entre padecimiento y enferme- recieran hemoptisis, notable pérdida dad crea en torno al paciente un am-
dad. Por padecimiento se entiende el de peso, fiebre persistente y malestar biente de temor por parte de los fami-
significado que los sujetos sociales general con limitación para el trabajo. liares y vecinos. Que digan “Ese es un
asignan a sus malestares como parte Al inicio, los síntomas se relacionaron tuberculoso” es un estigma para el pa-
de un proceso particular que afecta a con el trabajo excesivo, debido al can- ciente y su hogar, lo dejan de visitar,
su salud, sin un diagnóstico de cer- sancio, la fiebre y el desgano que apa- ya no le ofrecen de comer ni de beber
teza. A su vez, la enfermedad es el recía después de hacer esfuerzos físi- nada, o “le buscan un traste viejo que
conjunto de signos y síntomas físicos, cos. Los informantes hablaron de las luego pueda tirar”.
psicológicos y sociales detectados a mojadas, polvo, humo, sol, etc., como La mayoría de los pacientes conocen
nivel clínico y que llevan al diagnós- condiciones relacionadas con los luga- o han escuchado historias de personas
tico de un evento negativo para la res de trabajo favorables a la aparición o familias completas que han muerto
salud del individuo (18). Con la enfer- de la enfermedad. Asimismo señala- de tuberculosis y a quienes les han
medad se adquieren derechos y obli- ron que la mala alimentación, general- cerrado las viviendas. La gente no se
gaciones, y es legitimada por el grupo mente relacionada con la carencia de acerca pensando que podría “contami-
social y por una institución. Según las vitaminas, debilitaba el cuerpo y lo narse”. Incluso en vida de esas perso-
fases de este proceso de búsqueda hacía propenso a la enfermedad. nas enfermas, evitaban que “les regala-
de atención, nos referimos al padeci- ran algo y que los agarraran, menos”.
miento en el segundo punto de los
resultados, y en los restantes a la com- Diagnóstico (conducta y relación
binación entre lo que el enfermo pa- de iguales) Actividades realizadas para atenuar
dece y el diagnóstico de la tuberculosis las molestias del padecimiento
como enfermedad. La tuberculosis como enfermedad
solo se identificó después del diagnós- En el estado de Chiapas es habitual
tico, es decir, después de recibir aten- el uso de tratamientos alternativos
RESULTADOS ción médica. En la mayoría de los proporcionados por curanderos, pul-
casos esta atención no se buscó sin ex- sadores, hueseros, iloles o parteras.7
Descripción general plorar antes otras alternativas, o hasta Nuestros informantes no fueron la ex-
de los participantes que la limitación para el trabajo fue cepción. En la mayoría de los casos re-
muy persistente. currieron a una combinación de alter-
En las entrevistas grupales partici- En un contexto rural, donde las inte- nativas de atención antes de recibir
paron 62 pacientes (cuadro 1): 35 hom- racciones son fundamentales, la gente tratamiento farmacológico. En algunos
bres y 27 mujeres con un promedio de refiere su vida en torno a la comunidad casos esta combinación de alternativas
42,4 años de edad (13 a 75 años). El y el posible rechazo o distanciamiento
41% residía en comunidades rurales de los conocidos tiene un impacto muy
7
y 59% en áreas urbanas. En su mayo- fuerte. Por lo tanto, hombres y mujeres El curandero puede realizar varias acciones para
proteger la salud de sus pacientes, el pulsador se
ría, los hombres se dedicaban a la agri- tratan de ocultar las manifestaciones guía en el pulso del paciente para la realización del
cultura. Además de alguna activi- de la tuberculosis porque temen el re- diagnóstico, el huesero repara huesos, el ilol pro-
tege y cura en orden de la tradición de su comuni-
dad remunerada, todas las mujeres chazo de sus familiares y amigos por el dad y la partera atiende a las mujeres durante el
del medio urbano refirieron estar de- estigma de la enfermedad. embarazo, parto y puerperio.
288 Álvarez et al. • El proceso de búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, Méxicoincluyó los servicios de salud oficiales agricultor). Por otro lado, algunos mé- atención, aunados a lo avanzado de la
desde el inicio de los síntomas. dicos tampoco pensaron que fuera tu- enfermedad, representaron una difi-
De acuerdo con los testimonios, los berculosis y recetaron otros tratamien- cultad mayor al decidir a qué servicios
curanderos generalmente les recomen- tos. Además, una vez realizados los médicos acudir. La visita oportuna a
daron “sopladas” (el curandero toma estudios específicos, hubo un atraso en los servicios de salud públicos se vio
aguardiente y lo expulsa soplando en la obtención de los resultados. Pero iba afectada por la idea de tener que per-
el cuerpo del enfermo) “hierbas” o yo con el doctor y me decía que era asma. der un día de trabajo, ya que en los
“baños” que preparan con “lociones” y No pensaba que era esa enfermedad porque hospitales y unidades de salud urba-
hierbas, como hojas de alcanfor. Estos nunca me dio calentura, ni escalofríos, ni nas los enfermos deben llegar muy
“baños” son de agua fría; se toman en dolor de huesos, ni cansancio, ni rebajaba temprano, obtener fichas y esperar
la madrugada y durante varios días o yo (mujer, 50 años, vendedora de ver- mucho tiempo, por el número limitado
meses. La mayoría refirieron que eso duras en el mercado). de consultas.
no los curó, a algunos les alivió las mo- Los enfermos mencionaron ventajas Existe también una serie de medidas
lestias y en otros agravó el cuadro clí- y desventajas del tratamiento médico. generales que pueden ser indicaciones
nico. Algunas hierbas se toman con la Entre las ventajas más importantes ci- del médico, recomendaciones de fa-
intención de eliminar el “mal”. taron la corta duración, la rápida mejo- miliares y vecinos o derivadas del co-
Algunos curanderos recetaron me- ría, la gratuidad de los medicamentos nocimiento de los mismos pacientes
dicamentos como Rifater® (combina- y la supervisión del tratamiento que, sobre las enfermedades respiratorias.
ción de rifampicina, pirazinamida e a pesar de no ser diaria, denotaba el Entre ellas destacan: comer bien, no
isoniacida) o estreptomicina, que se interés del médico. La supervisión tomar aguardiente, no comer picante,
venden libremente en las farmacias. La médica se hizo cada 15 días. Ningún separar los trastos del enfermo, no
cantidad recetada fue una sola caja de paciente de este estudio estuvo bajo tomar agua fría, no bañarse con agua
la presentación comercial, o 3 a 10 in- supervisión diaria como propone la es- fría, no comer carne de puerco, no salir
yecciones. Se informó del uso de otras trategia del Tratamiento Acortado Es- al frío, no enojarse, no tener relaciones
inyecciones, de contenido descono- trictamente Supervisado (TAES; DOTS sexuales y “dieta”. Para los pacientes
cido, que se aplicaban en diferentes en inglés), recomendada por la Orga- del medio rural, “dieta” es un con-
partes del cuerpo, como la espalda. nización Mundial de la Salud (OMS) y cepto amplio que incluye algunas o
Estas prácticas pueden contribuir a la que consiste en que un supervisor ob- todas las recomendaciones menciona-
aparición de tuberculosis multirresis- serve al paciente mientras ingiere los das y, principalmente, la abstinencia
tente a los medicamentos específicos. comprimidos (19). sexual durante el tratamiento, que en
Otras alternativas que se mencionaron Entre las desventajas que condujeron caso de incumplimiento se consideró
fueron la ingesta de “agua de la vida” a la falta de adherencia al tratamiento, como causa de recaídas o fracasos del
(orina de la misma persona enferma), mencionaron que eran demasiados an- tratamiento.
tratamiento llamado por los informan- tibióticos y que les produjeron efectos
tes como orinoterapia. colaterales, como gastritis, sudación y
mareos. Otra causa fue que los pacien- El tratamiento y la adherencia
tes tuvieron gastos de pasaje y alimen- al mismo
Atención médica tación para recoger su medicación
para cada semana, quincena o mes. El principal problema referido por
Una vez que los enfermos de tuber- Hubo una paciente que ocultó su en- los pacientes para no asistir al servicio
culosis establecen contacto con los ser- fermedad al esposo y terminó el trata- de salud o no cumplir el tratamiento
vicios de salud oficiales, el diagnóstico miento con muchos problemas de pa- médico fue la necesidad de continuar
de la enfermedad puede ser más cer- reja, ya que este le prohibió asistir al trabajando debido a sus necesidades
tero. Sin embargo, todos los pacientes centro de salud por celos. económicas de sustento familiar.
tuvieron un retraso del diagnóstico Aunque todos los enfermos estaban Los campesinos propietarios de tie-
que varió entre 3 meses y 3 años (pro- recibiendo tratamiento farmacológico, rras tuvieron más posibilidades de rea-
medio de 1 año), generalmente atri- refirieron tener otros problemas con el nudar su trabajo. En el caso de la pro-
buido por ellos a un “descuido”, por servicio de salud, relacionados sobre ducción artesanal, bastante general en
no pensar en la presencia de la enfer- todo con el retraso del diagnóstico y la los Altos de Chiapas, la familia se hizo
medad o por acudir en primera instan- falta de medicamentos. Algunos pa- cargo de la producción durante la en-
cia a curanderos o hierberos: Yo lo que cientes que ya tenían conocimiento de fermedad de alguno de sus miembros.
quería era sanar, con lo que me dieran, con problemas en la atención de los ser- En este contexto, cualquier miembro
lo que me den, fui con hierberos, con doc- vicios públicos de salud prefirieron de la familia tiene más posibilidades
tor, en los centros. . . (“Centros” se re- acudir en primera instancia a médicos de sobrevivir, por la solidaridad que
fiere a lugares donde atienden curan- particulares. Los comentarios de otros la misma forma de producir genera. El
deros o brujos) (hombre, 66 años, enfermos sobre la mala calidad de la problema se presenta cuando una sola
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001 289persona es la responsable del ingreso de la tuberculosis en Chiapas están re- sión del tratamiento en la localidad de
económico y no tiene la propiedad de lacionados con las percepciones que residencia del enfermo.
los medios de producción, como fue el los enfermos tienen sobre los cambios Existen otras estrategias para incre-
caso de los asalariados, vendedores que la enfermedad produce en su vida mentar la adherencia al tratamiento
ambulantes, albañiles, mujeres solte- cotidiana y las alternativas de atención de la tuberculosis, tales como incenti-
ras con hijos, amas de casa, chóferes y que eligen, de acuerdo con sus creen- vos financieros, motivación, educa-
jornaleros agrícolas, que fueron quie- cias y posibilidades económicas. ción y hospitalización, pero son más
nes encontraron mayores dificultades El proceso de atención y curación de eficaces la supervisión diaria del trata-
para recibir el tratamiento antituber- la enfermedad es habitualmente pro- miento y la combinación de dos o más
culoso. La migración por motivo de longado, ya que generalmente el diag- de estas estrategias. Esto ya se ha eva-
trabajo o de conflictos sociopolíticos nóstico sufre retraso y se abandona el luado en países donde la falta de ad-
también fue desfavorable para el cum- tratamiento. En la clase social de los herencia está relacionada principal-
plimiento del tratamiento, ya que no pacientes, puede advertirse que las mente con el consumo de drogas, la
siempre se comunica a la institución condiciones del trabajo propician la infección por el VIH y la indigencia
de salud para trasladar el tratamiento enfermedad y que, en la medida en (22–25). Muy diferentes son las condi-
a donde sea factible. En unidades pro- que persistan los bajos salarios y el de- ciones del país y, más aún, el pano-
ductivas familiares, la propia familia sempleo, habrá menos posibilidades rama de la población rural enferma
asume la responsabilidad del paciente. de éxito de los tratamientos y del con- de tuberculosis en Chiapas. Durante
El sentirse útil, necesario y querido es trol de la tuberculosis. 1996, con el apoyo de las autorida-
un motivo para tomar el tratamiento, Después de un ir y venir por dife- des nacionales, estatales y locales, se
curarse y, consecuentemente, trabajar. rentes alternativas de alivio, los pa- aplicó la estrategia en Chiapas en pe-
La historia individual y social de los cientes llegan a los servicios médicos, queñas áreas de las jurisdicciones
pacientes chiapanecos es una historia en los que la estrategia actual es el sanitarias, alcanzando una eficacia de
de dificultades, obstáculos y pobreza. TAES. Sin embargo, ninguno de nues- 98% y una eficiencia de 88% (26). Sin
La vida para ellos es un escenario tros informantes recibió tratamiento embargo, no pudo ampliarse a la to-
donde solo el trabajo les puede ayudar supervisado diariamente. Las causas talidad del estado e incluso en esas
a sobrevivir. Debido a la tuberculosis, son obvias y están relacionadas con las áreas ya no se aplica con las caracte-
algunos dejaron de trabajar o trabaja- dificultades mencionadas en este estu- rísticas y criterios recomendados por
ron con grandes esfuerzos. Ir al centro dio. En algunos casos, cuando la rela- la OMS; según los datos del primer
de salud significaba no poder darle ción de los pacientes con el médico semestre de 1998, la eficiencia en las
continuidad a su trabajo. La falta de o la enfermera se establece adecuada- áreas consideradas de aplicación del
ingresos necesarios para subsistir pro- mente, se utilizan otras alternativas de TAES, pero en las que en realidad
dujo en la mayoría una mayor depre- supervisión contempladas en el TAES, ya no se aplica, fue de 57,2%, frente
sión, aparte del estado físico en que ya como la participación de la familia, a 69,1% en las áreas de tratamiento
se encontraban. que resultó en el éxito del tratamiento. autoadministrado.8
Los pacientes que refirieron haber La detección y diagnóstico de los Es conveniente utilizar un enfoque
abandonado el tratamiento menciona- casos de tuberculosis plantea serios multidisciplinario en el control de la
ron que, al acudir a médicos particula- problemas que persisten durante el enfermedad que incluya: 1) la parti-
res y debido a escasez de recursos para tratamiento, con la consiguiente falta cipación de la comunidad, involu-
comprar sus medicamentos, dejaron de adherencia al esquema recomen- crando a personajes comunitarios en
de tomarlos. Otras causas fueron los dado. No es posible predecir el aban- la elaboración de los programas de
efectos colaterales, como la gastritis, dono en función de factores específi- prevención y control, y especialmente
los mareos y las molestias de las inyec- cos relacionados con los servicios de en la supervisión del tratamiento;
ciones intramusculares, como en el salud o variables demográficas, socio- 2) un programa de capacitación per-
caso de la estreptomicina. Otra de las económicas y culturales de los indi- manente del personal médico y para-
causas detectadas fue la falta de comu- viduos, ya que estos factores se com- médico, además de mejorar la relación
nicación entre el médico y el paciente. binan de numerosas formas, tantas del médico con el enfermo, y 3) facili-
Hubo incluso algunos pacientes que como estilos de vida de cada indivi- tar el conocimiento de la enfermedad,
no reconocieron haber abandonado el duo. En este sentido, la tarea de los mediante difusión amplia en los me-
tratamiento, alegando que sólo siguie- servicios de salud debería encami- dios de comunicación, como la televi-
ron las instrucciones del médico. narse a incrementar la calidad con co- sión y la radio.
nocimiento del contexto social y cultu- La tuberculosis es un problema
ral del estado, a establecer una mejor social, pero puede controlarse a pe-
DISCUSIÓN relación médico-paciente (20, 21), a
proceder de forma sistemática al estu-
8 Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Pro-
Los problemas para el diagnóstico dio de los pacientes que consultan con grama de Prevención y Control de la Tuberculosis
temprano y el tratamiento oportuno tos y a ofrecer alternativas de supervi- en Chiapas, 2000.
290 Álvarez et al. • El proceso de búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, Méxicosar de las condiciones socioeconómi- dan ser tratadas con los medicamen- agradece el apoyo de la Secretaría de
cas de los enfermos (27). Es necesario tos existentes. Salud, del Instituto Mexicano del Se-
procurar una mejor calidad y acceso guro Social y del Instituto de Servicios
a los servicios de salud. De otra ma- Agradecimientos. Este proyecto de y Seguridad Social para los Trabajado-
nera, la transmisión continuará y el investigación fue financiado por el Sis- res del Estado, por todas las facilida-
riesgo será mayor debido a la apari- tema de Investigación Benito Juárez des prestadas al buen desarrollo de
ción de cepas resistentes que no pue- (SIBEJ) de Oaxaca, Oax, México. Se esta investigación.
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Evaluación. Catálogo de Unidades Médicas. Int Health 1998;3:138–144. 2001.
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001 291ANEXO 1. Guía de la entrevista
Concepto de salud-enfermedad
1. ¿Cómo se sienten en este momento?
2. ¿Cómo es eso de sentirse bien?
3. ¿Cómo es eso de sentirse mal?
4. ¿Cuándo se dice que alguien está enfermo?
5. ¿Por qué creen que las personas se enferman?
Diagnóstico de la tuberculosis
a. ¿Qué han oído acerca de la tuberculosis?
b. ¿Por qué será que las personas se enferman de tuberculosis?
c. ¿Cómo supieron ustedes que tenían tuberculosis?
d. ¿Hay otras personas en su casa con la misma enfermedad?
e. ¿Conocen a otras personas en su comunidad con tuberculosis?
f. ¿Cómo les empezó la enfermedad?
g. ¿Qué pensaron cuando supieron que tenían tuberculosis?
h. ¿Cuáles fueron sus sentimientos al comprender que tenía tuberculosis? ¿Qué clase de emociones
tuvieron? ¿tuvieron depresión?
i. ¿A quien acudieron la primera vez que se sintieron mal?
j. ¿Tuvieron alguna dificultad para recibir atención médica?
k. ¿Cómo les dijo el médico que tenían tuberculosis?
Tratamiento de la tuberculosis
1. ¿Qué cuidados han tenido durante la enfermedad?
2. ¿A que lugares han acudido para que los atiendan?
3. ¿Cuáles son los tratamientos que conocen?
4. ¿Creen que la tuberculosis es curable?
5. ¿Qué medicinas han tomado?
Abandono del tratamiento
1. ¿Alguien ha recibido otros tratamientos de medicinas antes del que actualmente toman?
2. ¿Alguno de ustedes ha dejado de tomar las medicinas?
3. ¿Conocen a algunas personas que dejan de tomar sus medicinas?
4. ¿Qué piensan de ellos?
5. ¿Han tenido molestias al tomar la medicina?
6. ¿Han tenido algún problema para conseguir o recoger la medicina en el Centro de Salud?
7. ¿Alguien lo ha tratado mal y hasta ha pensado no regresar?
Relaciones con la pareja y la familia
1. ¿Cómo ha sido la vida con sus hijos a partir de su enfermedad?
2. ¿Cómo ha sido la vida con su pareja?
3. ¿Qué han hecho sus familiares desde que está enfermo?
4. ¿Cómo lo tratan sus vecinos en su comunidad?
5. ¿Ha sentido algún rechazo de las personas que saben que está enfermo?
6. ¿Cómo afectó la tuberculosis a su estilo de vida?
Relación médico-paciente
1. ¿Entiende lo que le dice el médico acerca de la tuberculosis?
2. ¿Le tiene confianza al médico?
3. ¿Le pregunta todas las dudas que tiene?
4. ¿Alguna vez ha tenido problemas con algún médico?
5. ¿Le ha molestado algo que le diga o haga el médico?
6. ¿Le ha dicho el médico, los cuidados que debe tener durante el tratamiento?
292 Álvarez et al. • El proceso de búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, MéxicoABSTRACT Objective. To analyze the process of seeking tuberculosis care and this process’s im-
pact on treatment adherence in the Mexican state of Chiapas, given that the two pri-
mary factors in successful tuberculosis (TB) control programs are early diagnosis and
Seeking tuberculosis care adherence to TB treatment.
in Chiapas, Mexico Methods. We conducted a qualitative study using group interviews with 11 groups
of patients in three of the nine socioeconomic regions of the state of the Chiapas
(Altos, Centro, and Fronteriza).
Results. The patients applied a variety of approaches in seeking care. The patients
reported considerable delays in diagnosis due to problems that the patients themsel-
ves had and because of shortcomings in the care they received from the formal health
care system. The treatment options that they followed were the result of their percep-
tions of the causes of TB and of the variety of traditional medical practices accepted
in their communities.
Conclusions. The lack of knowledge about TB encourages people to consider va-
rious alternatives for their care. Tuberculosis control in Chiapas requires an optimal
utilization of the health services that exist in the state as well as a program of health
education. TB control in Chiapas must take into account the social, cultural, and eco-
nomic reality of the population.
II Jornadas Australes Interdisciplinarias
Mujer y Desarrollo: Construyendo
el Derecho a la Igualdad
Fechas: 4 a 8 de diciembre de 2001
Lugar: Valdivia, Chile
La Universidad Austral de Chile se complace en anunciar la celebración de estas jorna-
das, destinadas a proporcionar un ámbito propicio para la reflexión, discusión y análisis de los
adelantos obtenidos en la incorporación de los asuntos relacionados con el género en las polí-
ticas públicas, la investigación y la formación de recursos. En las jornadas también se plan-
tearán las tareas específicas que deben llevarse a cabo para que la mujer pueda participar ple-
namente en la vida política y social, como sujeto con igualdad de derechos, y para que las
relaciones entre los géneros se produzcan con equidad, justicia y armonía.
Habrá discusiones en grupo, conferencias y cursos sobre los siguientes temas: 1) salud
reproductiva; 2) metodología de la investigación de tipo cualitativo para estudiar la salud sexual
y reproductiva; 3) avances conceptuales y metodológicos en la construcción, sistematización y
comparación de indicadores de género; 4) promoción y monitoreo de los derechos sexuales y
reproductivos; 5) monitoreo del Programa de Cáncer Cervicouterino; 6) la salud mental de la
mujer; 7) la mujer y el climaterio; 8) los derechos desde el punto de vista del género.
La fecha límita para la recepción de trabajos es el 31 de julio de 2001.
Información:
Comité II Jornadas Australes Interdisciplinarias Mujer y Desarrollo
Instituto de Enfermería Materna, Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile
Casilla 567
Valdivia, Chile
Correo electrónico: Jmujer@uach.cl
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001 293También puede leer
