La necesaria reconstrucción del conocimiento médico. Mis críticas al Observatorio OMC contra las Pseudociencias, Pseudoterapias, Intrusismo y ...

La necesaria reconstrucción
del conocimiento médico. Mis
críticas al Observatorio OMC
contra las Pseudociencias,
Pseudoterapias, Intrusismo y
Sectas Sanitarias. Por Abel
Novoa
Se celebró la mesa sobre pseudoterapias en la clausura del
máster de administración sanitaria de la Escuela Nacional de
Sanidad. Por empezar por lo positivo: muy de elogiar algo
que cada vez es menos frecuente en los foros profesionales y
académicos, la cordialidad, el debate abierto y la
oportunidad de que se escucharan todas las perspectivas, en
este caso, filosofía del conocimiento, colegio de médicos,
perspectiva clínica crítica y gobierno o regulatorio.

https://wakelet.com/wake/fa4a768e-2fde-4222-ae37-366ac0a0ac6b

Comienza el profesor Francisco Álvarez, Catedrático de
Lógica y Filosofía de la Ciencia de la UNED. En su
intervención, que publica un día antes, hace un
análisis desde la praxiología de la ciencia, es decir, desde

“lo que hacen realmente los científicos cuando generan
conocimiento” y justifica por qué no es posible pensar que
hay una práctica científica pura:

 “No se trata, por una parte, que desde la práctica
 científica    consigamos     un  acceso  privilegiado,
 transparente, desinteresado, neutral e imparcial a la
 verdad y que, por otro lado, se produzca una búsqueda
 interesada, sesgada y opaca de confirmación de creencias
 por parte de las pseudociencias”

Tanto unos como otros desarrollan su conocimiento
“comprometidos” con una pluralidad de valores -epistémicos,
metodológicos, económicos, políticos, gremiales, religiosos,
militares, etc.- que condicionan la investigación. Es decir,
para el profesor, la separación entre ciencia y
pseudociencias no está tan clara cuando se analiza
cabalmente cómo se produce el conocimiento científico. Y
esta separación es especialmente difícil debido a la
revolución tecnocientífica que introduce el factor económico
y nos obliga a considerar “cambios importantes en la forma
de comprender nuestras formas de razonar y de adoptar
decisiones” que el profesor resume en la frase:

 “Racionalidad acotada (bounded rationality) frente a la
 racionalidad optimizadora”

Nos tenemos que conformar con “una verdad suficiente” (en
feliz expresión de Catherine Z. Elgin) no con “la Verdad”. Y
esta humildad epistémica es especialmente importante en una
sociedad de la información en la que la triple
transformación (interconexión, movilidad y acceso masivo a
la información) obliga a que las instituciones comprometidas
con el mejor conocimiento posible aporten “mecanismos de
gestión de la información, frente a las fakenews y la
posverdad… orientadas a fortalecer la información de
calidad”

https://www.cgcom.es/observatorio-omc-contra-las-pseudociencia
s-intrusismo-y-sectas-sanitarias

El profesor Álvarez no puede acabar su intervención por
falta de tiempo pero en el texto que publica el día antes,
que sigue literalmente en su presentación, concluye de
manera crítica con la iniciativa de la OMC, el “Observatorio
de las pseudoterapias”. Copio:

 (1) El dogmatismo y el reduccionismo científico son
 aliados de la pseudociencia.

 (2) La idealización de la ciencia es una fuente de
 debilidad ante las pseudociencias.

 (3) La defensa gremial y corporativa de las prácticas
 científicas se convierte en una fuente de legitimidad para
 la pseudociencia.

 (4) El escepticismo organizado, que ha sido una de las
 características principales de la ciencia, es uno de los
 antídotos fundamentales contra la pseudociencia.

 (5) La crítica interna de la ciencia, de sus prácticas,
 del conjunto de valores que la sustentan, es otro de los
 principales mecanismos para su fortalecimiento

Desde la perspectiva de la filosofía de la ciencia, el
enfoque del “Observatorio OMC contra las Pseudociencias,
Pseudoterapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias“, basado en
inexistentes criterios de demarcación como el que
explícitamenente se señala al definir pseudoterapia
–“entendemos una pseudoterapia como una propuesta de cura de
enfermedades, alivio de síntomas o mejora de salud, basada
en criterios sin el respaldo de la evidencia disponible”-,
ignora los hallazgos de la sociología y de la praxiología de
la ciencia y adquiere el aspecto de una defensa puramente
gremial (contra la competencia) que se vuelve como un
boomerang contra los objetivos bienintencionados de la
iniciativa de la OMC al convertirse en “fuente de
legitimidad para la pseudociencia”.

En su exposición, el profesor Álvarez termina como empieza,
intentando trasmitir que no existe una visión privilegiada a
priori sobre qué es “mejor conocimiento”, que “la
idealización de la ciencia es una fuente de debilidad ante
las   pseudociencias”      y  que   el   conocimiento      se
construye mediante el debate abierto, la confrontación de
perspectivas y la continua deliberación. El conocimiento no
se decreta por ley, no se delimita mediante un listado
cerrado sino que es tentativo, argumentativo y discursivo.

La OMC debería ser para el profesor Álvarez una organización
que cree espacios para desplegar el “escepticismo
institucionalizado”, generar herramientas intelectuales y
desarrollar perspectivas complejas que permitan a los
médicos y a la población poder evaluar los productos
tecnocientíficos (también, como dice el profesor, las
“tecnopseudoterapias que, a veces, incorporan con más
facilidad técnicas de la sociedad digital para acceder a sus
públicos”) que inundan el mercado y, también, las Guías de
Práctica Clínica.

Tras todos estos matices, el Dr. Jerónimo Fernández empieza
su intervención justo después (minuto 32 del vídeo completo)

diciendo que “esto de que ya es viejo el criterio de
demarcación va contra la estrategia de la OMC”. Pues ya
hemos acabado el debate.

   ¡A por ellos! ¡Santiago (Ramón y Cajal) y
                cierra España!
Es broma. La idea que el Dr. Fernández defendió es
lamentablemente muy común en medicina. El Dr. Fernández
mezcla que “la OMC defiende valores, códigos, razón,
legislación, los derechos de los ciudadanos y los pacientes

y su seguridad”. Se entiende que una institución gremial
tenga códigos y haga respetar la legislación pero que se
envuelva en la bandera de los auténticos valores
profesionales, de la “razón científica” y del “buen quehacer
médico” es ir demasiado lejos.

Porque la OMC no defiende la razón científica con su
iniciativa (defiende lo que cree que es la razón científica,
muy alejada en realidad de una perspectiva moderna de razón
científica); tampoco defiende los valores de la medicina que
son mucho más plurales; menos aun defiende el “buen quehacer
médico” que es mucho más rico. Y este es el problema. La
iniciativa de la OMC mezcla regulación y legislación -que
sin duda debe proteger al consumidor de estafas y publicidad
engañosa- con la defensa de los valores, la ciencia y la
buena práctica clínica. Este salto no es legítimo. Este es
el gran fallo de esta iniciativa: su inconsistencia
epistémica y sus contradicciones flagrantes con la
racionalidad clínica.

En mi exposición sobre la perspectiva clínica en este debate
intento, precisamente, incidir en varios aspectos
relacionados (lo sintetizo mucho):

(1) La racionalidad en medicina ha ido cambiando a lo largo
de los siglos. Lo que se considera racionalidad clínica en
el siglo II con Galeno (enfoque ambientalista y holista), no
es lo que se considera racionalidad clínica en el siglo XIX
(enfoque estructuralista) y no debería ser lo que se
considera racionalidad clínica en el siglo XXI (yo lo
llamaría enfoque complejo).

(2) Las distintas racionalidades clínicas han implicado
avances y mejoras para los enfermos y han sido posibles
gracias a la reflexión filosófica de cada momento: Platón,
Aristóteles, Bacon y Descartes han sido pensadores que han
influido poderosamente en los esquemas intelectuales que han
utilizado en cada momento ambientalistas y estructuralistas
para determinar cuál es el mejor conocimiento médico. Hoy,
de igual forma, la medicina no puede rechazar los aportes
intelectuales de Kuhn, Popper, Lakatos, Collins, Morin o
Echeverría. No es serio que el Dr. Fernández comience su

exposición justificando la iniciativa de la OMC con una idea
claramente superada en filosofía del conocimiento como que
es posible establecer un criterio de demarcación para
describir qué es o no es conocimiento científico; mucho
menos que existe ese criterio objetivo para establecer qué
es o no es una buena práctica clínica.

(3) Los dos enfoque que han dominado la racionalidad clínica
nunca han sido puros e inevitablemente acaban contaminados
por intereses e ideologías. El enfoque ambientalista u
holista fue defendido con uñas y dientes por los médicos que
se oponían a la cuantificación por considerarla un ataque
contra la libertad clínica.

El enfoque estructuralista, que claramente ha significado un
gigantesco avance en medicina, se ha contaminado hoy por los
intereses económicos que están asociados a la revolución
tecnocientífica y que quieren imponer, visto el éxito obvio
de la estrategia, una visión y una metodología reduccionista
como el ensayo clínico como único criterio de racionalidad.

La revolución tecnocientífica ha aportado recursos a la
investigación, productos y mucho negocio; pero también ha
supuesto la captura de la ciencia por intereses económicos
que aprovechan la maleabilidad del método científico
(Stegenga) y el debilitamiento programado de las
salvaguardas profesionales, científicas y regulatorias para
demostrar la eficacia de sus productos comerciales para la
salud (y esto lo hace igual Boiron que Pfizer; Danone que
Nike).

(4) La jerarquía de las evidencias de la MBE o la iniciativa
de la OMC contribuyen a esta fragilización del conocimiento
médico (es decir, debilitan, paradójicamente, la posibilidad
de enfrentarnos a las pseudociencias como dice el profesor
Álvarez con argumentos, matices y reflexión equilibrada) al
no fundamentar adecuadamente sus cimientos epistemológicos y
trasmitir una idea sobre qué constituye el mejor
conocimiento en medicina que es simplificadora y está muy
superada por la reflexión contemporánea desde la filosofía
del conocimiento o la sociología de la ciencia.

(5) Este reduccionismo epistémico implícito al Observatorio
de la OMC no es baladí, no es algo “sin consecuencias
prácticas” como afirma el Dr. Fernández. Al contrario, tiene
consecuencias en la clínica al contribuir a generar unas
creencias epistemológicas ingenuas, naifs, poco sofisticadas
y muy lejos de lo que necesitan los profesionales para
enfrentarse a la complejidad clínica, empírica e
informacional contemporánea, y muy lejos de lo que necesitan
los pacientes para sentirse ayudados, comprendidos y
“sanados”.

Kathryn Montgomery lo expresa claramente en su maravilloso
libro “Cómo piensan los médicos”:

 “Muchas veces vemos médicos actuando según las evidencias
 -pero en contra de las necesidades de los pacientes- y en
 un marco biológico que podría fácilmente llegar a ser
 etiquetado como “científico”. Con su aparente compromiso
 con la objetividad y el rigor, el razonamiento clínico
 pretende producir toda la certeza posible en la incierta
 empresa de la medicina clínica. Esta perspectiva
 científica permite a los médicos ignorar los cuerpos
 desgarrados y doloridos, las vistas espantosas, los olores
 nauseabundos, la miseria y el dolor del paciente, con la
 promesa de que vendrá algo mejor, porque hay que hacer lo
 que hay que hacer. Esta ruta tortuosa que comienza en la
 afirmación de que la medicina es una ciencia, pretende en
 realidad proteger a los médicos frente a la incertidumbre,
 la impotencia y la muerte que es inseparable del ejercicio
 de la medicina clínica”

(6) Porque, efectivamente, la creencia de que la medicina
puede ser reducible a la medicina científica tiene para los
médicos ganancias emocionales y simplifica sus compromisos
éticos y políticos:

     Promete rigor de pensamiento y procedimiento, triunfar

sobre la incertidumbre.
     Proporciona a los profesionales una ética fácil de
     describir y defender; una ética que preconiza estar
     libre de prejuicios y valores y que permite que los
     profesionales se vean a sí mismos como moralmente
     neutros e intelectualmente objetivos.
     Permite el alejamiento subjetivo del enfermo (ayuda a
     fabricar una fachada neutra del médico frente a la
     enfermedad y el dolor) y la desactivación política
     profesional ante los desastres humanos de origen
     político y social por los que los profesionales
     también han de luchar.

(7) La creencia en que existe una medicina científica
verdadera -que traslada implícitamente la iniciativa de la
OMC con las pseudoterapias- empobrece la práctica clínica
porque hace sospechosas:

     Cualidades y abordajes considerados no científicos
     como la apreciación del hecho anecdótico o el
     reconocimiento de que la personalidad y creencias de
     los individuos definen en gran parte salud y
     enfermedad
     Recursos terapéuticos no convencionales como la
     empatía, la comunicación o sustancias (placebos o no)
     y ritos que pueden potenciar la capacidad terapéutica
     del encuentro clínico o incidir en variables ni
     aislables metodológicamente ni objetivables mediante
     el ensayo clínico

¿Cuáles son mis propuestas en relación con el
Observatorio de la OMC?
(1) Las iniciativas de una institución profesional como la
OMC deben enriquecer la comprensión de la práctica médica y
la racionalidad del conocimiento utilizado no empobrecerlo.
Para eso tiene que incorporar, como se ha hecho siempre en
la historia de la medicina, los avances en la reflexión

filosófica sobre el conocimiento. No se puede tener la
osadía de decir que la OMC defiende la existencia de
criterios de demarcación (una pseudo-creencia filosófica
desde el punto de vista epistémico) para establecer qué es o
no conocimiento válido en medicina. Un poco de lustre
filosófico es fundamental cuando se debate sobre
conocimiento.

(2) La OMC tendrá que defender, por supuesto, la ley y
apoyar el papel de los reguladores para proteger a los
consumidores de engaños, fraudes y publicidad engañosa pero
eso no legitima a la Organización Médica Colegial para ir
más allá e intentar establecer implícitamente criterios de
racionalidad clínica, buena práctica o decidir qué valores
son los necesarios en cada momento para ayudar a los
enfermos y enriquecer la práctica médica. Y no tiene
legitimidad ni la OMC ni ninguna otra instancia porque ese
trabajo es continuo, tentativo, argumentativo, prudencial y
requiere una pluralidad de enfoques (porque plural es la
sociedad; plurales somos las médicas, y plural es la
atención sanitaria que debe integrar la mirada de la
enfermería, el trabajo social, la ecología, la salud
pública, la atención comunitaria y, por supuesto, la de los
pacientes) que está completamente ausente de la
iniciativa simplificadora del Observatorio.

Si el Observatorio es regulatorio y quiere perseguir el
fraude, la estafa y la publicidad engañosa, la OMC se está
extralimitando al extraer conclusiones para la práctica
médica y pretender que su enfoque representa el canon de la
razón, los valores y el quehacer médico. Si el Observatorio
quiere contribuir al mejor conocimiento, la OMC se está
quedando corta y alienta una visión inaceptable por
autoritaria y ajena a la tradición clínica.

(3) La OMC tendrá que modernizar su teoría biológica sobre
cómo funcionan los organismos naturales. La ciencia de la
complejidad nos obliga irremediablemente a seguir estudiando
las partes (reduccionismo) pero también a entender cómo
interaccionan esas partes (emergentismo).

La OMC debe asumir en sus iniciativas que nos encontramos
ante una nueva revolución científica que no va ser
reduccionista por primera vez en 200 años sino holista.

(4) En este sentido, la metodología reduccionista del ensayo
clínico, bien desarrollada, institucionalizada y acreditada
académicamente, siempre va ser más útil y más eficaz para el
desarrollo del enfoque estructuralista (con variables
aislables) que para el ambientalista (donde las variables
son más difíciles de aislar, carecemos todavía de
instrumentos metodológicos sólidos, es un conocimiento
minoritario en la academia y cuenta con mínima
financiación).

https://qualitysafety.bmj.com/content/14/5/315

Por eso es necesario superar una jerarquía del conocimiento
médico que privilegia el ensayo clínico para adoptar un
pluralismo metodológico equilibrado donde, dependiendo del
área que queramos iluminar o comprender, tendremos que
utilizar investigación molecular, clínica, cualitativa, las
herramientas de la network medicine, la epidemiología
poblacional, comunitaria o la clínica, las estrategias de la
investigación acción participativa o las propuestas de
Berwick de “pragmatic science”

(5) El concepto de “evidencia” utilizado en la definición de
los objetivos del Observatorio de las pseudociencias de la
OMC ha de sustituirse por el de “mejor conocimiento” que es
aquel conocimiento que en cada momento la comunidad
científica, profesional y la propia sociedad asuma es de más
ayuda para resolver sus problemas.

(6) Si el Observatorio de la OMC cambia la expresión
“evidencias” (que tiene la connotación de la jerarquía de la
MBE que privilegia el ensayo clínico) por la de “mejor
conocimiento” entonces la lucha del Observatorio ya no es

solo contra las pseudoterapias -que no tienen ensayos
clínicos que las avalen- sino contra “cualquier propuesta de
cura de enfermedades, alivio de síntomas o mejora de salud,
basada en criterios sin el respaldo del mejor conocimiento
disponible“.

Este aparente pequeño cambio obliga a seguir con la lucha
contra las pseudoterapias fraudulentas, por supuesto, pero
también contra la utilización fraudulenta del ensayo clínico
y la MBE para vender productos “sin el respaldo del mejor
conocimiento disponible” por parte de las compañías
farmacéuticas, o con la denuncia de los conflictos de
interés que pervierten la calidad del conocimiento que
desarrollan las sociedades científicas

(7) Sustituyendo la palabra “evidencias” por “mejor
conocimiento” se asume que puede haber intervenciones en la
clínica que aunque carezcan de ensayos clínicos que las
avalen o incluso de plausibilidad biológica, si son
realizadas en un contexto clínico, es decir, controlado por
los criterios éticos profesionales que se decidan para cada
caso, sin falsas promesas de curaciones milagrosas, puedan
ser utilizadas legítimamente.

Hay un conocimiento empírico que tiene que ver con la
experiencia de profesionales y pacientes que debe volver a
revalorizarse como epistémicamente legítimo porque en
ciertas circunstancias la experiencia empírica es el mejor
conocimiento posible. Intervenciones como la musicoterapia,
la utilización de productos homeopáticos o “naturales”, el
enfoque del mindfulness, el reiki, la acupuntura, el yoga,
el tai-chi o algunos remedios de las medicinas tradicionales
podrían ser utilizados y recomendados por médicos en su
práctica clínica sencillamente porque desde una perspectiva
de la complejidad no somos capaces de saber si tienen
capacidad de incidir en alguna variable emocional o
biológica con posibilidades de generar mejorías,
especialmente en las enfermedades crónicas. Sin embargo, la
experiencia clínica y la valoración de los enfermos
acreditan mejorías en la sintomatología tras estas
intervenciones.

Estas prácticas, desde mi punto de vista, no pueden tener el

aval público de su financiación o su enseñanza reglada
universitaria pero sí pueden tener el aval profesional para
que la OMC intente controlar sus potenciales excesos. Pienso
que es mejor que la organización colegial acredite a los
médicos que quieren utilizar terapias no convencionales a
que expulsen el control del uso de estas terapias del ámbito
médico para que, como consecuencia, sean utilizadas por
cualquier charlatan incapaz de saber en qué contexto, con
qué dolencias o malestares pueden o no emplearse.

(8) Se trata más bien de que desde la OMC se fomente el
pensamiento crítico, el conocimiento de las limitaciones de
la medicina y la ciencia dejando cierto margen de libertad
terapéutica, de “holgura clínica” que dice Repullo ya que
históricamente las terapias alternativas han producido
innovaciones que finalmente han pasado a la medicina
convencional y han complementado la práctica clínica al
haber mostrado mayor capacidad de responder a las
necesidades de ciertos grupos de pacientes que tienen
concepciones no convencionales y/o minoritarias sobre la
salud y la enfermedad.

(9) ¿Cómo sería la práctica de la medicina sin su
identificación total y errónea con la MBE, la ciencia y las
evidencias? Desde luego serviría para deshacer la creencia
social equivocada en las certezas científico-tecnológicas de
la medicina y probablemente fomentaría una mejor
comunicación profesional-paciente sobre riesgos y
expectativas. También permitiría identificar mejor los retos
políticos -más importantes hoy en día que los científicos-
que tiene la mejora de la salud. Finalmente ayudaría a
enriquecer el pensamiento clínico, el rigor intelectual en
relación con el mejor conocimiento de los profesionales y a
centrar a las instituciones que nos representan a todos los
médicos para que luchen equilibradamente contra el
dogmatismo (cientificista o telúrico) y la corrupción del
conocimiento médico por parte de aquellos que

instrumentalizan los procedimientos científicos como el
ensayo clínico y “alquilan” las asociaciones científicas
para avalar productos homeopáticos o condroprotectores,
bebidas azucaradas o danacoles.

(10) La defensa del mejor conocimiento colocaría a la OMC en
la punta de lanza para impulsar desfinanciar basura
científica (como los condroprotectores) y luchar contra los
abusos de sociedades científicas, empresas, sectas o
clínicas especializadas que abusan de la vulnerabilidad y
credulidad de los ciudadanos mientras mantiene la “holgura
clínica” suficiente para tener el control sobre la
utilización de terapias no convencionales en un contexto
clínico con elevados estándares éticos y profesionales.

Aquí puede verse mi alegato final contra el planteamiento
actual del Observatorio de las pseudoterapias de la OMC.
Abajo la grabación completa del evento.

Abel Novoa es médico de familia y presidente de la
Plataforma NoGracias. Sus opiniones son personales y no
representan la de NoGracias