Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Dimens. empres. - Vol. 10 No. 1, Enero - Junio de 2012, págs. 30-41
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama*
Reflections on the health system reform of president Obama
Luis Armando Blanco Cruz**
Resumen
EEUU enfrenta ahora otra de sus crisis después de la recesión. El sistema de salud aún es ineficiente, inaccesible,
de baja calidad y además costoso. EEUU gasta el doble en salud pero la cobertura es baja, la expectativa de vida
es menor y las empresas cada vez son menos competitivas. Hoy se lucha por un cambio urgente en la reforma
actual de salud, donde sea la opción pública otra posibilidad para que las personas adquieran el servicio, que
brinde mejor atención, que favorezca a las empresas, al más bajo costo. Los republicanos argumentan que sería
una reforma que afectaría a las empresas privadas, que aumentaría los impuestos por el déficit fiscal tan alto. Pero
la reforma ya ganó su primer debate y Obama invita a los demócratas a aprovechar su mayoría en el congreso
para votar a favor de ésta reforma que brindaría cobertura total de salud al pueblo estadounidense.
Palabras claves: Seguridad social, Reforma de salud, Cobertura de salud.
Abstract
U.S. now faces another of its crisis after the recession. The health system is still inefficient, inaccessible, low quality
and expensive. U.S. spends twice as much on health but coverage is low, life expectancy is lower and firms are
becoming less competitive. Today it fight for an urgent change in the current health reform, where the public option
is another possibility for people to acquire the service, to provide best care, supportive businesses, at lower cost.
Republicans argue that a reform that would affect private firms that would increase taxes for the fiscal deficit as high.
But the reform has already won the first debate, and President Obama calls on Democrats to use their majority in
Congress to vote for this reform which would provide health coverage to people estadounidense.
Keywords: Social security, health reform, health care coverage.
La seguridad de la salud un imperativo planeta si no es capaz de brindar seguridad social y una
vejez digna a sus ciudadanos que en un alto porcentaje
Los Estados Unidos es quizás la única de las naciones hoy viven en incertidumbre con respecto a su futuro. Se
desarrolladas que no garantiza un servicio básico de salud calcula que 47 millones de habitantes de los 306 millones
a sus ciudadanos. Se puede discutir acerca de los costos y de estadounidenses carecen de seguro médico. A esta cifra
beneficios para cerrar la brecha de cobertura y de calidad se agregan 25 millones de personas “sub aseguradas”, es
de los servicios, pero la cuestión es de más fondo, se trata decir con un seguro limitado y que no pueden pagar las
de un imperativo moral proporcionar cobertura universal cuentas médicas.
de salud a todos los ciudadanos ya que es un derecho
humano esencial. En EEUU, es usual una compañía privada de seguridad
social, en Europa y Canadá es normal que la seguridad de
En pleno siglo XXI un país en el que una porción importante salud sea provista por el gobierno. En EEUU existen dos
de su población no cuente con acceso adecuado a un sistema programas públicos que son Medicare y Medicaid, pero
de cobertura de salud es un país que está en problemas; se trata de programas con destinación especifica que no
de que le sirve a EEUU ser la nación más poderosa del compiten con el sector privado, el primero destinado a las
* Artículo de Reflexión. Recibido el 10 de mayo de 2011, aprobado el 12 de febrero de 2012
** Profesor Titular de la Universidad Externado de Colombia, Economista, Magíster en Economía Phd en Ciencias Sociales del Colegio de México. lblan-
coc@msn.com. Trabajó como asistente Sandra Sénior Arango, estudiante de Administración de Empresas de la Universidad Autónoma del Caribe.
30Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
personas de avanzada edad y el segundo a las familias que fueron discriminados debido a una afección preexistente
se ubican por debajo de la línea de pobreza. en los últimos 3 años. Las oportunidades de un seguro
gubernamental de salud que algunos llaman “socialización
Las primas de seguro de salud subsidiados por el empleador de la medicina” en realidad lo que significa es “seguro
han aumentado más del doble en los últimos 9 años, un social”. Gran Bretaña tiene eventualmente “socializada”
crecimiento 3 veces más rápido que el crecimiento salarial la prestación de los servicios de salud pues el gobierno
acumulado (Ver Gráfica No. 1). Como resultado de estos corre con los gastos de hospitales, doctores y empleados.
agobiantes costos de asistencia médica, las empresas de ¿Por qué la reforma al sistema de salud en los EEUU? La
EEUU están perdiendo su capacidad para competir en el respuesta es sencilla, por que es costosa, excluyente y
mercado global. La asistencia médica en General Motors, mala. El sistema además de no ser accesible para todos
pone a la firma en una desventaja de $5.000 millones los estadounidenses, en calidad se encuentra en el puesto
respecto a Toyota, que gasta $1,400 menos por vehículo. 37 en el mundo según evaluaciones internacionales, su-
perado por todos los países industrializados y alguno que
Gráfico No. 1: Aumento primas del seguro y Aumento de otro emergente. Gran cantidad de compañías ineficientes,
salarios 1999-2008. múltiples formularios que se deben llenar para acceder a
los servicios lo hacen complicado y costoso.
Este es un tema definitivo porque las encuestas consistente-
mente sugieren que este es un factor de los más importantes
en la decisión de los votantes; tiene que ver con la definición
de qué es ser progresista y con la acción gubernamental para
reducir la inequidad y la inseguridad, la reforma del sistema
de salud es una pieza central del “nuevo trato”.
Uno de los resultados más notables de la masiva participación
de la comunidad en la discusión pública sobre la reforma al
sistema de salud y en las encuestas realizadas fue la falta
de diferencias en las cuestiones y soluciones identificadas
por los participantes; los debates sobre la asistencia mé-
dica se centraron en las inquietudes relacionadas con el
sistema de salud “quebrado”, el acceso al seguro médico
y a los servicios, las elevadas primas y el hecho de que el
Fuente: Claxton, DiJulio, Finder y Lundy (2008). sistema no sea “para ellos”.
Actualmente una de las principales fuentes de inestabilidad En 30.603 encuestas, las preocupaciones principales fue-
en el mercado de seguros subsidiado por el empleador es ron: el costo, 50%; falta de énfasis en la prevención, 20%,
la disminución en la cantidad de empleadores que ofrecen afecciones preexistentes que limitan el acceso al seguro,
cobertura de seguro médico a los trabajadores y sus fa- 13%, y cuestiones relacionadas con la calidad, 12%. Entre
milias; entre 2000 y 2008 el porcentaje de empresas que los informes que debaten las soluciones para el sistema,
ofrecían cobertura se redujo de 69% a 63% y en el caso los participantes expresaron su apoyo por un sistema jus-
de las pequeñas firmas con menos de 10 trabajadores fue to y eficaz, 36%; centrado en el paciente y orientado a la
aún mayor, de 57% a 49%. elección, 19%; simple y eficaz, 17% e integral, 15%.
Una familia que compra su seguro en el mercado individual El debate entre los participantes sobre la opción pública no
paga casi un 60% más de gastos de su bolsillo como de- fue tanto sobre si el gobierno debería ocupar un papel en un
ducible y copagos que una familia que obtiene su seguro a sistema reformado de salud sino sobre el alcance de ese papel.
través del empleo. Es más probable que la pérdida de seguro Una cantidad de defensores del sistema de “único pagador”
subsidiado por el empleador lleve a quedarse sin cobertura defendieron el modelo de Francia y Canadá mientras otros
que a obtener cobertura en el mercado individual. Entre manifestaron su preocupación por la eventual calidad de un
todas las personas que perdieron su cobertura, el 85% se servicio publico. En lo que si hubo consenso fue en la idea
quedó sin seguro durante al menos un mes, mientras que de opciones para utilizar un intercambio de seguros, incluido
sólo el 13% accedió a la cobertura del mercado individual. la opción pública, según los costos y la calidad de los planes.
Una encuesta nacional reciente estimó que de 12,6 millones
de adultos, el 36% que trataron de comprar un seguro médico El nuevo sistema perjudica el negocio de gran parte de los
directamente en una compañía en el mercado individual, jugadores del sistema actual de salud, industrias, un grupo
31Luis Armando Blanco Cruz
de doctores, burócratas, sistema financiero, centros de
1990 12.3
salud y farmacéuticas y es por este motivo que el interés
para frenar la reforma es muy fuerte, el mundo corporativo 1993 13.7
teme que la competencia de la opción pública signifique 2000 13.8
disminución de las utilidades y reingeniería de los negocios 2005 16.0
para eliminar sobrecostos y desperdicios. La tensión, por
lo tanto, va a seguir subiendo y mientras los progresistas Fuente: Centers for Medicare and Medicaid Services, http://www.cms.
no aceptarán un proyecto que excluya la opción pública, hhs.gov/NationalHealthExpendData/.
para los republicanos, las aseguradoras privadas y Fox esto
significa la llegada del ”socialismo” y el “racionamiento” de El gasto en salud en Estados Unidos pasará de 2,4 billones
la atención sanitaria. de dólares en 2008 a 2,8 billones en 2010, con un incremento
del 7% anual, según datos de Plunkett Research Ltd y más
Las organizaciones hispanas que han venido participando del 20% de éste gasto del gobierno federal se destina a los
de la discusión pública de la reforma propuesta por el planes de Medicare y Medicaid y puede seguir ascendiendo
Presidente Obama sostienen que cerca de 15 millones de a menos que se adopten medidas drásticas.
latinos carecen de cobertura médica y muchos corren el
riesgo de perderla como resultado de la crisis económica y En el Cuadro No.2 se puede comparar los gastos del sistema
según Kara Ryan, analista del Consejo Nacional de la Raza de salud y la expectativa de vida para el 2004. Se puede
NCLR en el 2007, los inmigrantes conformaron el 27,1% de observar como EEUU gasta U$ 6,102 por persona, prác-
quienes carecen de seguro medico, situación que afecta ticamente el doble y más con respecto a Canadá (3,165),
al 59% de los indocumentados. La cifra es terrible: de 5 Francia (3,150), Alemania (3,043) y Gran Bretaña (2,508)
personas indocumentadas 3 no tienen servicio de salud. y en cambio tiene la menor expectativa de vida, que es de
77,5 años frente a 80,2; 79,6; 78,7 y 78,5 respectivamente.
Aunque existe consenso político en torno a negar el acceso a
la seguridad de salud a los inmigrantes ilegales, el problema Cuadro No. 2. Comparación Gasto y Expectativa de vida,
desde el punto de vista técnico es que ello no afecta para 2004
nada el nivel de la inmigración, en otras palabras negar el
acceso no implica que el número de inmigrantes ilegales Gasto Expectativa
disminuya; y desde el punto de vista financiero termina sien- Promedio país
por persona de vida
do costoso para los empresarios y para el sistema que de Estados Unidos $6102 77.5
una u otra manera al final tienen que resolver el problema.
Los Estados Unidos destinan a la salud una proporción Canadá $3165 80.2
creciente de su producto, en 1960 la participación de los Francia $3150 79.6
gastos en salud con respecto al PIB era de 5,2%, en 1990
de 12,3 % en 2000 de 13,8%, en 2005 de 16,0% (Ver Cua- Alemania $3043 78.9
dro No 1). El promedio del gasto en salud de los 33 países Gran Bretaña $2508 78.5
miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo
Fuente: World Health Organization, http://who.int/research/en/.
Económico, OCDE, que incluye a EEUU es del 8,9%. EEUU
gastó aproximadamente $2.2 billones en asistencia medica
en 2007 ($7.421 por persona) lo cual equivale al 16.2% Los números son claros para refutar la idea común de que el
del PIB, el doble o más del promedio de otras naciones sector privado es más eficiente que el sector público, pues
desarrolladas, y se proyecta llegar al 20% del PIB en 2020 todos los países desarrollados contra los cuales estamos
si no se hace nada. La pregunta, entonces, es evidente, realizando la comparación basan el sistema de salud en
cómo se explica que EEUU gaste el doble en salud y tenga la opción pública y contradice de manera contundente lo
la cobertura mas baja, la expectativa de vida menor y un que dicen algunos políticos conservadores de que “EEUU
porcentaje tan alto de la población sin seguro médico. tiene el mejor servicio de salud del mundo” (Rudy Giuliany).
Esto es también una ocasión para comentar acerca del
Cuadro No. 1. Gasto en salud como Porcentaje del PIB- estilo de vida americano, Ezra Klein explicó el problema
en USA en los siguientes términos “pero nosotros comemos Ches-
seburgers”, esta doctrina llama la atención pues es verdad
que los americanos son más propensos a la obesidad que
Año Porcentaje del PIB
los europeos, lo cual incrementa los costos médicos espe-
1960 5.2 cialmente en enfermedades crónicas como la diabetes. Un
1970 7.2 estudio de McKensie Global Institute estima que la diferencia
1980 9.1 entre EEUU y otras naciones avanzadas más o menos es
de 25 billones de dólares anuales en costos de tratamiento.
32Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
El solo hecho de que EEUU sea el país que más gasta en El 20% de los pacientes que reciben el alta en un hospital
salud y no sea precisamente el de mejor salubridad entre termina ingresando nuevamente dentro de los 30 días si-
los 12 países más ricos del mundo y adicionalmente sea guientes, según estimaciones del comité asesor de pagos
superado en calidad y cobertura por otros 24, ya es una de Medicare, el programa gastó $12.000 millones en re
señal suficiente de alarma que justifica una reforma; algunos hospitalizaciones posiblemente evitables y se calcula que
defensores del sistema actual ya admiten que el derecho este año superara los $15.000 millones.
de que disfrutan las aseguradoras de rechazar a pacientes
con enfermedades crónicas es un grave error. Las compañías de salud sostienen que infortunadamente
existen dos aspectos que son los riesgos de selección y los
A pesar de la gran inversión en recursos al sistema de asisten- costos hundidos para explicar la diferencia tan alta. Ambos
cia médica aún no ha alcanzando la meta de una asistencia son en realidad eufemismos para justificar la anomalía, los
de alta calidad, según 37 indicadores de desempeño, EEUU altos precios y utilidades. La primera no aplica porque las
logró un puntaje de 65 puntos (D) de un posible de 100. firmas tienen toda la información y la historia de vida y fami-
Hasta 98.000 personas mueren al año como consecuencia liar, el empleo y las condiciones preexistentes, de tal forma
de errores médicos más que accidentes automovilísticos, que no existen riesgos de selección y si hipotéticamente los
cáncer de mama y Sida (Ver Cuadro No. 3 y Gráfico No. 2). hubiera seria un problema de ineficiencia empresarial y no
de incertidumbre. La segunda línea de defensa afirma que
Cuadro No. 3. Calificación de calidad muchas personas usan el servicio o el seguro y no pagan.
Esto es cierto pero se debe a la estructura del sistema, si
el gobierno agenciara el sistema no habría problema, si la
gente está cubierta el gobierno paga, como resultado el
programa elimina los costos hundidos, es menos burocrático
y gasta menos en administración que los seguros privados.
Medicare es un ejemplo, gasta únicamente 2% de los
fondos en administración y los fondos privados gastan en
administración el 15%. McKensie Global estima que en
2003 los costos extras de administración de la industria
de la seguridad de salud comparada con los costos de los
programas de seguridad social en otros países fueron de
84 billones de dólares. Los costos anteriores no incluyen
costos extras por empleados, recursos humanos adminis-
Fuente: The Commonwealth Fund. Why Not the Best? Results from a trativos y otros, al incluir estos costos la comparación en
National Scorecard on U.S. Health System Performance.
relación con los costos totales del gasto en salud entre
EEUU y Canadá concluye que son del 31% en el primer
Gráfico No. 2. Causas de muerte (anual) en EEUU
caso y del 17% en el segundo.
Uno de los terribles defectos del sistema de salud en EEUU
es que la seguridad no tiene incentivos para pagar por la
prevención, incrementando los costos médicos en el futuro,
el mas notorio ejemplo es la diabetes, como el seguro no
siempre paga el tratamiento temprano termina gastando en
amputaciones de los pies, por contraste un sistema universal
que cubra de por vida, tiene un fuerte incentivo para pagar
por la prevención de las enfermedades.
¿Por qué mucha gente piensa que el sistema trabaja bien?
En 2005, 80 millones de personas fueron cubiertas por
los programas del gobierno Medicare y Medicaid y 198
millones por la seguridad privada. En el 2004 el gobierno
pagó 44% de la salud y el sector privado el 66%. El resto
de la explicación es que el sistema trabaja bien por que
la gran mayoría de los americanos pueden pagar la salud
privada con sus empleos, buenos trabajos y buenas firmas
Fuente: Instituto de Medicina, To Err is Human: Building a Safer Health y compañías.
Care System (Washington, DC: National Academies Press, 2000).
33Luis Armando Blanco Cruz
El problema es que el núcleo de la crisis ahora está destru- Cuadro No. 5: Cambios en las tasas de tres impuestos
yendo empleos basados en la seguridad social, reciente-
mente en 2001, 65% de los trabajadores americanos tenían Sobre
empleos con cobertura total de salud, en el 2006 esta cifra Sobre
Sobre ganancias
utilidades
había descendido al 59%. El Cuadro No. 4 muestra como Ingresos capitales
corporativas
el empleo basado en seguridad era del 62,1% en 1980, largo plazo
57,1% en 1993, 68,9% en 1994, 62,6% en 2000 y 59,5% en 1979 70 28 48
2005. El problema además es que los costos de salud se 2006 35 15 35
incrementan como consecuencia de la caída del monto de
los asegurados, pues las firmas dejan de recibir las cuotas Fuente: Urban Brookings Tax Policy Center, http://taxpolicycenter.org/
taxfacts/tfdb/tftemplate.cfm. in Krugman Paul, The Conscience of a Liberal,
y el gasto, especialmente de funcionamiento, tiende a ser New York, Norton & Company 2009, pág. 257.
inflexible a la baja.
El centro de estudios de política tributaria “Urban Brookings”
El otro gran problema que enfrenta los EEUU hoy es el estima que las decisiones de recorte de impuestos a las
incremento en la inequidad. Este asunto tiene que ver con grandes riquezas y compañías le significan perdidas al fisco
dos conceptos claves, el primero está relacionado con la y por lo tanto utilidades a los grandes empresarios por valor
estructura y es el comportamiento de la inequidad en los de 140 billones de dólares hasta el 2012, suficiente dinero
ingresos y el segundo con las políticas, es decir, el com- que alcanzaría para pagar la reforma de salud.
portamiento de los impuestos y las transferencias.
El recorte de impuestos se justificó de una manera simple,
La desigualdad en los ingresos viene aumentando de ma- que si se les disminuía los impuestos a los ricos estos
nera tal que el porcentaje de estudiantes que han finalizado podían invertir estos recursos con eficiencia generando
la universidad se ha concentrado en familias de ingresos crecimiento económico y empleo, semejante idea no tiene
altos, en tal magnitud que analistas de la talla de Krugman soporte científico alguno. Como si fuera poco los resultados
indican que EEUU está dejando de ser una sociedad de están a la vista, la mayor crisis económica desde los 30, la
clase media, que ha sido la característica histórica esencial tasa de desempleo en el 10%, mayor pobreza e inequidad
del pueblo norteamericano. Los jóvenes procedentes de social y unos cuantos multimillonarios con los impuestos
familias ricas que han logrado graduarse en la universidad en sus bolsillos. Uno de los problemas más importantes
es del 74% lo cual es un resultado obvio, pero el porcentaje de la humanidad en la actualidad es las gigantescas
de jóvenes de menores recursos que han logrado este re- cifras de riqueza en unos cuantos multimillonarios y los
sultado es del 29%, que es muy bajo en comparación con salarios escandalosos de los presidentes de las grandes
el pasado e indica que la idea de que EEUU es un país de corporaciones y de los altos ejecutivos que ameritan un
oportunidades y movilidad social es hoy, como dice Krugman replanteamiento universal.
(2009): “pura fantasía”.
Adicionalmente, el gasto en programas para reducir la
Cuadro No. 4. Porcentaje de empleos con cobertura en salud desigualdad se redujo en EEUU en un 2,5% del PIB, en el
momento en que más se necesita mientras en Canadá y
Año Porcentaje cubierto Europa aumentó al 4% y en los países escandinavos, que
1987 62.1 por cierto no tienen pobres, aumentó al 9%.
1993 57.1
1994 60.9 Toda la evidencia empírica sugiere que un incremento del
salario mínimo en el rango que es probable tomar no im-
2000 63.5
plica perdida de trabajos, el Instituto de Política Económica
2005 59.5 de EEUU estima que el 10% de la fuerza laboral, es decir
Source: U.S Bureau of the Census Health insurance tables, http://www.
unos 13 millones de trabajadores, pueden estar ganando
census.gov/hhes/www/hlthins/historic/hihistt1.html exactamente el mínimo.
Pero la segunda cuestión es todavía más preocupante En 2007 el Congreso pasó el primer incremento en el salario
pues las tasas de impuestos a las grandes riquezas vienen mínimo, debido a que en el 2006 el poder de compra se
disminuyendo, en 1979 las ganancias extraordinarias eran había erosionado por la inflación, comparado con 1955 los
gravadas con el 70% y en 2006 el presidente Bush las bajó salarios habían perdido un 31%. Gracias a la nueva mayoría
al 35%, para los mismos años la tasa a los capitales de largo demócrata en el Congreso actual el salario mínimo se incre-
plazo bajó del 28% al 15% y la tasa a los beneficios de las mentó de $5,15 dólares la hora a $7,25 en el 2009, lo cual
grandes corporaciones, que suelen denominarse plusvalías significa un incremento sustancial que corrige la situación.
financieras, bajaron del 48% al 35% (Ver Cuadro No. 5). Este proceso de erosión de los salarios de los trabajadores
34Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
se corresponde con la declinación del nivel de sindicaliza- de Clinton en relación con la reforma están relacionados
ción. En 1960 EEUU y Canadá tenían las mismas tasas de con el hecho de haber aplazado el tema, pues no volvió a
sindicalización, para 1999 el grado de organización de los hablar del mismo sino en septiembre de 1993, dejó pasar
trabajadores en EEUU había caído en un 13%, mientras el tiempo y después fue muy tarde, pues los republicanos
en Canadá no había cambiado. El declive del sindicalismo conquistaron la mayoría del congreso.
en EEUU no tiene mucho que ver con la globalización de
la economía ni con las exportaciones de los países del sur Hoy de nuevo la historia parece volver a repetirse, el plan
como sostienen algunos demócratas y los sindicatos, puesto del gobierno estadounidense de Obama para reformar la
que es un fenómeno único entre los países desarrollados, salud encuentra cada vez más resistencia en las fuerzas
tiene que ver más bien con el clima político creado por el conservadoras y es evidente la imposibilidad de un acuerdo
movimiento conservador, con la economía de servicios y bipartidista para sacar adelante un paquete de medidas,
especialmente con la proliferación de las grandes ventas al el debate se desarrolla entre quienes tienen un punto de
por menor tipo Val-Mart que contratan trabajadores violando vista progresista y quienes quieren mantener el status quo.
la legislación laboral, muchos de ellos migrantes ilegales. Al igual de lo que ocurrió con la administración Clinton, el
La cobertura de la salud adicionalmente es costosa por otra presidente Obama enfrenta una oposición conservadora
razón aparentemente paradójica y perversa, el progreso aún más radicalizada en su postura y hereda una situación
médico. Las ventajas del desarrollo tecnológico significan económica peor, una recesión sin precedentes, un enorme
que las compañías pagan por tratamientos de avanzada déficit fiscal con necesidades de gasto en todos los frentes
pero compensando con pagos mayores, a lo cual pueden y un contexto internacional ambiguo y desconcertante; pero
acceder las personas con altos ingresos. El resultado es a diferencia de la situación anterior los demócratas cuentan
claro, los pobres son los excluidos del progreso de la salud, con una amplia mayoría en el Congreso y el Presidente no
la cruel paradoja es que el progreso de la medicina es malo vaciló en impulsar la reforma de la salud desde el primer día
para la salud de muchos americanos. de su mandato; la reciente aprobación en la Cámara cons-
tituye una victoria histórica. Si los demócratas no vacilan,
Los dos sistemas de salud que son considerados por la siguen a su líder y hacen valer las mayorías, EEUU podrá
mayoría de los expertos como los mejores del mundo, que contar en los próximos años con un nuevo welfare state y
son el francés y el canadiense son programas con cobertura los demócratas podrán cambiar el mapa político electoral.
universal pública, se pueden comparar en cierta medida con
Medicare y Medicaid, no hay copagos y prevé tratamiento Mientras se libra la batalla por un cambio real en el sistema
para enfermedades crónicas y son sistemas que contienen de salud, muchas personas que votaron por los demócratas
ciertas reglas que son fundamentales tener en cuenta para y el presidente Obama quieren que este cumpla su promesa
una reforma: clasificación de la comunidad, subsidios para de la “opción publica”, que en principio contempla la visión
las familias de menores ingresos (principio de solidaridad), de crear un programa de seguros similar a Medicare donde
cobertura universal y opción pública. todas las personas puedan adquirir su seguro público o
privado según sus necesidades y preferencias. Aquí ha
Los obstáculos a la reforma de salud propuesta por el estado uno de los puntos álgidos, pues los defensores de
Presidente Clinton en 1993 se debieron fundamentalmen- la iniciativa sostienen que la competencia pública, que es
te a tres razones: la oposición a la reforma por parte de la única competencia posible, obligaría a bajar las elevadas
una coalición de fuerzas lideradas por los republicanos, la tarifas y haría más eficientes a las compañías aseguradoras
situación económica de 1993 y las vacilaciones del propio privadas, mientras los republicanos y Fox News aseguran
presidente Clinton. La implacable oposición del movimiento que esto quebraría a las firmas.
conservador se explica por dos prejuicios, que es mejor
privatizar la seguridad social pues seria desastroso un El momento político finalmente puede estar a favor de la
welfare state centralizado y que si los Demócratas sacan reforma, especialmente con los apoyos recibidos de los
adelante una reforma con cobertura universal terminarían empresarios y firmas vinculadas a la industria de la salud
siendo muy populares, cambiando el mapa político. pero sobre todo con la histórica aprobación del proyecto en
la Cámara. A principios de 1990, el argumento era solamente
La situación económica en 1993 que recibió Clinton era cubrir a los casi 37 millones de personas sin seguro médico;
complicada en razón del alto déficit fiscal y los problemas en 2009, después de mucha retórica, el impulso principal no
macroeconómicos como el déficit comercial y la exuberancia solo proviene del crecimiento en los números de las personas
irracional de los mercados financieros con la especulación, sin cobertura, sino de algo que afecta a todos, el escalofriante
lo cual llevó al presidente a concentrarse en estos asuntos costo de un sistema que amenaza con devorar la economía.
económicos cruciales al comienzo de su primera administra-
ción descuidando el asunto estratégico social de la reforma Los proveedores, las aseguradoras y los empleadores creen
en la salud. Finalmente, y esta es la tercera razón, los errores que este puede ser el momento de la reforma del sistema de
35Luis Armando Blanco Cruz
salud. Harry y Louise, los personajes de los desbastadores En los cálculos de esta naturaleza lo único cierto y con-
avisos que las aseguradoras de salud usaron para derrotar tundente son los gastos ya que la eventual disminución de
a Clinton decidieron que es más inteligente subirse al tren costos en el futuro va a depender del contenido especifico
que quedarse recostado delante de él. de la reforma, su aplicación, el grado de competencia y el
ajuste de los participantes en el sistema, cuestión compleja
La encuesta de Diager-Hotlin (6/10/09) muestra que el 62% y dinámica. En el caso en que esto no ocurra se puede
de los votantes apoyan al Presidente para promulgar una terminar incrementando los costos como lo indican algunos
revisión del sistema de asistencia medica en los EEUU, con estudios, la única alternativa para neutralizar el impacto fiscal
un 38% que apoya fervientemente la opción publica y una seria aumentar los impuestos a las grandes riquezas que
revisión general. En todo caso los encuestados en su gran redujo el Presidente Bush; en caso contrario la economía
mayoría, 94%, consideran que la reforma es “urgente” y podría enfrentar un serio repunte de la inflación.
debe pasar en esta legislatura. Así lo ha entendido Obama
quien manifestó al Congreso “que no podemos darnos el En el caso de los costos la situación puede ser sorprendente
lujo de demorarlo…lograrlo o morir”. pues se ha mostrado como los Estados Unidos gastan el
doble en salud frente al promedio de los países industriali-
En una de las intervenciones a propósito de la reforma, el zados con una cobertura menor, lo cual indica que existen
Presidente Obama pidió a los demócratas “que aprovechen enormes sobrecostos en el sistema y serios problemas de
esta oportunidad y voten a favor de una reforma que le eficiencia, la reforma integral, es decir contemplando la
brinde al pueblo estadounidense la mejor atención al más opción publica no sólo puede frenar el incremento previsto
bajo costo que frene a las aseguradoras, fortalezca a las en 2 billones para los próximos 10 años sino que puede
empresas y finalmente les de a las familias las opciones contribuir a una reducción importante de los costos, lo cual
que necesitan y la seguridad que merecen”. Esta reforma vale la pena medir con detalle, por lo pronto si sólo sucediera
que pretende ampliar la cobertura médica a millones de lo primero, es decir se frene la tendencia alza se tendría
estadounidenses sin salud se ha convertido en argumento un ahorro de 1 billón de dólares.
económico poderoso de los republicanos, para cuestionar
el proyecto aduciendo que en medio de un déficit fiscal tan 2. Las grandes fallas del sistema que
alto la solución financiera necesariamente va a significar pretende corregir la Reforma de la
alza de los impuestos. Salud en USA
Frente a este asunto es importante mencionar que una cifra 2.1 La cobertura y los gastos para las personas.
mayor, cerca de 1,7 billón de dólares se gastó recientemente
en salvar al sistema financiero y a grandes empresas de la Sólo una minoría de americanos puede cubrir los gastos
industria automotriz y en el plan de rescate de la economía, de corazón, operaciones, diálisis. Las minorías raciales y
de tal forma que si tiene sentido nacional salvar a General étnicas tienen altos índices de enfermedades debilitantes,
Motors y al sistema bancario, tiene mucho más sentido se percibe en la comunidad afroamericana, donde el 48%
nacional y moral salvar la vida de millones de personas. No de los adultos sufre una enfermedad crónica en compara-
es cuestión de elegir, es importante combinar, se trata de ción con el 13% de la población en general. 7 de cada 10
hacer las dos cosas, la discusión más bien es cómo hacerlas afroamericanos entre 18 y 64 años son obesos o tienen
bien, es decir los mejores resultados para la sociedad al sobrepeso; los afroamericanos tienen un 50% más de
menor costo posible. posibilidades de morir de cáncer que cualquier otro grupo
racial y experimentan infecciones de VIH y enfermedad de
La pregunta es, con la situación fiscal del gobierno con Sida 7 veces más que los blancos mientras que el problema
un déficit del 9,9% del PIB en 2009 tiene sentido nuevos en los hispanos es 2,5 veces mas.
compromisos de gastos como los que implica una refor-
ma de la salud. La respuesta del gobierno y los líderes Las mujeres hispanas y vietnamitas tienen índices alarmantes
demócratas contempla dos aspectos. El primero es que la de cáncer cervical. El 15% de los afroamericanos, el 14%
política financiera de la reforma sea con déficit fiscal neutro de los hispanos y el 18% de los indígenas estadouniden-
al menos en 10 años, y, el segundo aspecto tiene que ver ses padecen la diabetes en comparación con el 6% de la
con los componentes de cobertura por un lado y provisiones población blanca. El 20% de los jóvenes hispanos de bajos
y costos por el otro lado. A corto plazo, el impacto de una ingresos han pasado 1 año sin visitar al médico. Alrededor
mayor cobertura dominará temporalmente y, por lo tanto, del 30% de las personas con alguna enfermedad de alto
los gastos del gobierno aumentaran, sin embargo con el riesgo carecen de cualquier tipo de seguro de salud; 50%
tiempo, el impacto de las provisiones y de la reducción de de las 46 millones de personas sin seguro son pobres,
costos se acumulará generando un beneficio neto. mientras el 95% de las personas con altos ingresos están
asegurados.
36Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
El problema se agudiza al momento de evaluar la asistencia 2.2. Los costos ocultos de la asistencia médica
de salud que presenta serias diferencias.1 de cada 3 hispa-
nos y 1 de cada 5 afroamericanos no tiene seguro médico Un deducible es el monto de dinero que una persona
en comparación con 1 de cada 8 de la población blanca. debe pagar de su propio bolsillo antes de que el seguro
Las cifras son claras, el 12% de la población blanca carece médico comience a cubrir el costo de los gastos de salud,
de seguro médico mientras esta carencia es del 18% en los deducibles se han elevado considerablemente con el
los afroamericanos, y del 35% en los hispanos e indígenas paso del tiempo.
estadounidenses (Ver Gráfico No 4).
Para los planes de proveedores preferidos (PPO) comprados
Gráfico No. 4. Falta de Seguro medico según tipo de población a través del empleador el deducible promedio para una familia
aumentó un 30% en solo dos años, de $1.034 a 1.344, este
efecto es más notable en las pequeñas empresas, donde
los PPO se incrementaron en un 64%, de $1.439 a 2.367.
Las familias que compran seguros a través del mercado
mundial enfrentan deducibles con un valor de más del
doble que las familias que tienen planes subsidiados por
el empleador. El deducible promedio para un plan familiar
en el mercado individual era de $ 2.733 en 2007 cuando
en el 2004 era de $ 2.220.
Un copago es el monto que las personas pagan cada vez
que visitan al médico, al igual que los deducibles, los co-
pagos han aumentado sin cesar con el paso del tiempo,
en 2004, sólo 1 de cada 5 personas con seguro médico a
través de un empleador tenia un copago de más de $ 25,
Fuente: Mead, H., Cartwright-Smith, L., Jones, K., Ramos, C., Siegel, B., pero antes de 2008 la cantidad se disparó a 1 de cada 3.
Woods, K. (2008).
El 37% de las personas de bajos ingresos y el 22% de las
personas de ingresos medios con cobertura privada gastan
Las mujeres tienen menos posibilidades de estar empleadas más del 10% de sus ingresos familiares en asistencia mé-
de tiempo completo que los hombres, lo que hace que tengan dica, comparado con un 8% de las personas de ingresos
menos posibilidades de cumplir con los requisitos para acceder elevados. Los costos totales por persona, del propio bolsi-
a los beneficios de la seguridad social. En total 39% de los llo, han aumentado en un 45%, de un promedio de $5.009
hombres que trabajan no tienen asistencia médica en com- en 2001 a $7.280 en 2006. La carga es aún mayor en el
paración con un 52% de las mujeres. El 45% de las mujeres mercado individual pues una familia de ingresos medios
recibe cobertura médica en el trabajo mientras en el caso de con cobertura individual gasta en promedio un 22% de los
los hombres es del 52%, menos de la mitad de las mujeres ingresos familiares en asistencia médica y algunos pueden
puede obtener seguro medico en el trabajo (Ver Gráfico No. 5). estar destinando hasta el 50% (Ver Gráfico No. 6).
Gráfico No. 5. Cobertura por género Gráfico No. 6. Costos en salud de acuerdo al nivel de
ingresos
Fuente: Centro de Financiación, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia
Fuente: Centro de Financiación, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Encuesta del Panel
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Encuesta del Panel
de Gastos Médicos, 2001-2006.
de Gastos Médicos, 2006.
37Luis Armando Blanco Cruz
Los estadounidenses están gastando más que nunca en 2.3. Pequeñas empresas y economía rural
sus primas mensuales y simultáneamente están siendo
obligados a pagar costos más elevados del propio bolsillo Gran parte de los empleados sin seguro trabaja en peque-
como resultado del aumento en los deducibles, copagos y ñas empresas, casi 33% de las personas sin cobertura de
otros mecanismos de costos compartidos. seguro, 13 millones, son empleados de las firmas con menos
de 100 trabajadores. Entre 2000 y 2007, el porcentaje de
24 millones de personas padecen diabetes y esta enfer- estadounidenses no ancianos, con cobertura de seguro
medad se ha duplicado entre 1986 y 2006. 1 de cada 3 médico subsidiado por el empleador disminuyó del 66% al
personas con diabetes afirma evitar o demorar la atención 61% y el porcentaje de pequeñas empresas que ofrecen
médica necesaria debido al costo. Un estudio demuestra cobertura cayó del 68% al 59% y aproximadamente 35% de
que el 80% de las personas con diabetes se quedó sin los trabajadores de firmas con menos de 50 trabajadores
cobertura de seguro después de haberla perdido debido a obtienen su seguro a través del conyugue.
las transiciones del seguro médico.
Entre 2000 y 2009, el porcentaje de empresas con menos de
La reforma busca eliminar los obstáculos a fin de asegurar 10 empleados que ofrecen cobertura disminuyó del 57% al
que las personas con diabetes reciban la atención médica 46% y en promedio las pequeñas empresas pagan hasta el
asequible y de calidad que se merecen, además impulsará un 18% más que las grandes empresas por las mismas pólizas
mecanismo simple y transparente mediante la comparación de seguro médico. Una de las razones principales de este
de los costos y beneficios de los planes, de manera que las descenso vertiginoso es la carga financiera relativamente
personas puedan elegir el plan que mejor se adapte a las más alta que ellos enfrentan en el mercado de asistencia
necesidades. médica, los empleados de este sector tienen un 50% más
de posibilidades de perder su cobertura al cabo de 2 años
La reforma pretende evitar que las compañías se nieguen a que los trabajadores de las grandes empresas.
brindar cobertura con base al estado de salud subyacente,
pondrá fin a la discriminación de cobrar precios más altos a Entre las pequeñas empresas que ofrecen cobertura, el
las personas que vienen enfermas y prohibirá las prácticas 40% declara gastar más del 10% de su nómina en cos-
de cancelar las pólizas por fallas retroactivas como se ha tos de asistencia médica, Las pequeñas firmas se ven a
descubierto. menudo más afectadas cuando los trabajadores salen de
licencia por su enfermedad, ya que no pueden mantener
Las cuotas cada vez más elevadas de la asistencia médica una “reserva”; en una encuesta reciente el 50% de las
dejan a una cantidad creciente de estadounidenses sin empresas afirmaban que serian más productivas si todos
cobertura de seguro o con un seguro incompleto, lo cual sus empleados tuvieran cobertura de salud menos costosa.
es un grave problema, especialmente en el caso de los 11 La reforma del Presidente Obama pretende abordar esta
millones de personas con cáncer. Prácticamente el 30% carga expandiendo la cobertura a todas las personas y
de los pacientes con cáncer tienen costos que totalizan el proporcionando a las pequeñas empresas crédito tributario
10% de los ingresos familiares. Las pacientes con cáncer para ayudarles así a brindar seguro médico a sus empleados.
de mama con seguro subsidiado por el empleador, tienen Los altos índices de pobreza y pérdidas de empleo debido
un total de gastos propios en promedio de $6.250 en 2007, a la recesión económica actual reflejan los desafíos de
más que otros pacientes que sufren de otras enfermedades. acceder a la asistencia médica y los costos cada vez más
altos de la misma en áreas rurales. Los índices de pobreza
La reforma de la salud pretende fijar un límite en las obli- son mayores, con un 15% de personas que viven por debajo
gaciones de pago que imponen las compañías de seguros de la línea de pobreza en las áreas rurales, en comparación
en relación a los gastos en efectivo y deducibles y también con un 12% en las urbanas.
eliminar los limites anuales y de por vida sobre el monto de
cobertura, que proporciona cuando el asegurado se enferma. Las áreas rurales continúan sufriendo la falta de diversidad
de proveedores para asistir a las necesidades de asistencia
A comienzos de septiembre de 2008, el Departamento de médica de las comunidades; había 55 médicos de asistencia
Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia primaria por cada 100.000 habitantes en las zonas rurales
anunciaron el más grande acuerdo en la historia de los en comparación con 72 en las zonas urbanas y la mitad de
fraudes contra la asistencia médica, Pfizer aceptó pagar especialistas y un tercio en psiquiatras. (Ver Gráfico No.7).
$2.300 millones por sus prácticas comerciales ilegales y
se estima que aproximadamente $1.000 millones sean Medicare mantiene una confianza alta entre la población y
devueltos a Medicare, Medicaid y demás programas de la reforma que pretende que nunca se pierda. Sin embargo,
seguros del gobierno. una típica pareja del plan tradicional pagará aproximada-
38Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
Grafico No. 7. Acceso a médicos por área rural o urbana La reforma ganó su primer debate en el Congreso al ser
aprobada en la Cámara por 220 votos a favor y 215 en
contra restando solamente el debate en el Senado donde se
vislumbra, a pesar de las mayorías demócratas una fuerte
oposición. Entre los aspectos claves del texto aprobado
se puede destacar:
• Obliga a los estadounidenses a contratar un seguro
de salud, los que no lo hagan tendrán que pagar un
impuesto del 2,5 por ciento de sus ingresos, con lo
cual se proporciona el seguro a 36 millones de esta-
dounidenses (96% cobertura) y amplía el programa
Medicaid, destinado a los pobres a 15 millones de
personas adicionales.
• Crea un plan de seguro público, que competirá con
los privados, otorga subsidios a los ciudadanos para
el pago del seguro y permita a la gente sin seguro y
a los pequeños negocios su cobertura con precios
Fuente: Fordyce MA, Chen FM, Doescher MP, Hart LG. (2007). 2005 phy- competitivos.
sician supply and distribution in rural areas of the United States. Informe • Prohíbe a las aseguradoras privadas negarse a extender
final #116. Seattle, WA: Centro de Investigación para la Salud Rural de una póliza a personas que sufren una enfermedad, ni
WWAMI, Universidad de Washington.
cobrar más a ciertas personas de acuerdo a su historial
médico. Elimina preexistencias.
• Permite que los menores de 27 años retengan la co-
mente $90 adicionales el próximo año para subsidiar a
bertura del seguro de salud de sus padres.
las compañías de seguros privados y no hay evidencia de
• La mayoría de las empresas tendrá que dar cobertura
que estos pagos extras deriven en una mayor calidad de la
de salud a sus empleados y pagar al menos un 72 por
atención. “Medicare Advantage” permite a los beneficiarios
ciento de su costo para los trabajadores solos y un 65
recibir servicios a través de planes privados y el gobierno
por ciento para los que tienen familia. Las pequeñas
paga un 14% más que a través del plan tradicional. Eliminar
empresas están exentas de esa obligación, aunque
los sobrepagos que el gobierno destina a los planes de
recibirán deducciones fiscales para ayudarles a pagar
‘Medicare Advantage” puede significar un ahorro de más
el seguro a sus empleados, si lo hacen.
de $100.000 millones durante los próximos 10 años para
• Las empresas con gastos de personal mayores que
el gobierno federal, los contribuyentes y los beneficiarios.
medio millón de dólares al año que no proporcionen
Este ahorro extenderá la vigencia del Fondo Fiduciario y
cobertura de salud a sus empleados se enfrentarán a
garantizará su servicio.
sanciones de entre el 2 y el 8 por ciento de los salarios.
Sostenibilidad de la reforma y del sistema
La expansión de los programas del gobierno prevista en el
proyecto costará más de un billón de dólares durante 10 años.
La reforma a la salud del Presidente Obama contempla entre
No obstante, si se cuenta lo que se recaudará en multas, su
sus grandes objetivos proporcionar cobertura a todas los
valor total será de 894.000 millones, según los demócratas.
ciudadanos de Estados Unidos que hoy carecen de seguro
Con el fin de garantizar el compromiso del Gobierno de ade-
médico, disminuir los altos costos de la salud, mejorar la
lantar la reforma con déficit fiscal neutro la Cámara aprobó
calidad en la prestación del servicio y realizar esta reforma
las siguientes medidas para su financiación:
con déficit fiscal neutro en 10 años.
• Aplica un impuesto del 5,4 por ciento a las personas
Para lograr estos objetivos el plan contempla como medidas que ganan más de 500.000 dólares al año sobre sus
esenciales volver la seguridad en la salud obligatoria, crear ingresos que sobrepasan esa cantidad. Este gravamen
la opción pública para ampliar la cobertura a las personas significará una recaudación de 460.500 millones de
de bajos recursos e introducirle competencia al sistema dólares en diez años.
con el fin de disminuir los enormes costos, estructurar un • Aplica un impuesto del 2,5 por ciento a la venta de apa-
proyecto de reforma sobre las malas prácticas médicas ratos médicos.
con énfasis en el paciente y la medicina preventiva, crear • Limita algunas desgravaciones que benefician a mul-
una Comisión independiente de médicos expertos para tinacionales, así como una deducción fiscal valorada
identificar el fraude, recursos mal gastados y abuso del en 25.000 millones de dólares de que disfrutan las
sistema de salud y aprobar gravámenes y multas. empresas papeleras.
39Luis Armando Blanco Cruz
Por el momento la última batalla ya comenzó en el Sena- No se ha destacado, sin embargo, que estos dos modelos
do donde se espera que los Demócratas hagan valer sus extremos, si se consideran desde el punto de vista de la
mayorías ante la imposibilidad de un acuerdo bipartidista organización sistémica y de la posibilidad de cambio, tienen
pues ya es totalmente claro la férrea oposición a la reforma mucho más en común de lo que a primera vista uno se ima-
por parte del Partido Republicano respaldado por la gran gina. Ambos constituyen sistemas que tienden a privilegiar
industria de la salud y Fox News. Aunque el partido del una posición monopólica de los proveedores, publico o
Presidente cuenta con mayorías suficientes para aprobar privado, y a minimizar la función y el poder de decisión de
el texto la realidad política indica que el proceso no va a ser los usuarios que se encuentran dispersos y limitados por
fácil pues muchos Senadores no han mostrado simpatías su capacidad de pago o acceso, ambos tienen a provocar
por el proyecto, otros temen perder el respaldo de la opinión ineficiencias económicas y sociales y a excluir a los pobres
en algunos Estados y no dejan de existir varios que tienen y ambos son notablemente burocráticos, elevando costos,
compromisos con las grandes compañías que financiaron especialmente administrativos, y por lo tanto precios.
sus campañas.
El nuevo sistema, producto de “la reforma a las reformas”
El debate volverá a tener como aspectos centrales la cuestión se está construyendo sobre la base de la afiliación obli-
fiscal y la opción pública. En materia fiscal los argumentos gatoria de la población a un sistema de seguridad social
tienden a perder contundencia por que tal como viene el texto basado en dos principios: la unicidad de los mecanismos
es altamente razonable defender la postura del déficit fiscal de movilización de recursos y la pluralidad de entidades
neutro, pues las medidas de financiación contempladas, las organizadoras de los servicios de salud, lo cual ha creado
multas y penalizaciones previstas por fraudes y practicas las bases de un completo modelo horizontal de usuarios
indebidas de las grandes empresas y la disminución de y proveedores.
costos proyectada hacen factible técnicamente el mensaje
fiscal del Gobierno. Esto implica, entonces, que la oposición La mayor innovación ha sido la configuración de agentes
va a cerrar filas en el tema fundamental de la opción pública. especializados en garantizar el acceso de la población a
La competencia pública es crucial para regular el sistema, un plan universal de servicios de salud a través de organi-
disminuir los costos y aumentar la calidad, pero tal como zaciones que compran en representación de sus afiliados,
está concebida la reforma requiere un desarrollo técnico en los servicios previstos en un plan que ofrece las mismas
aspectos institucionales, de regulación, responsabilidades prestaciones a toda la población. El Estado se concentra
y obligaciones por parte de las entidades adscritas al sis- en la movilización de los recursos públicos para el sistema,
tema con el fin de garantizar la sostenibilidad del mismo y en su modulación, regulación y control.
la calidad de los servicios a los ciudadanos, que hasta el
momento no resulta clara. El nuevo modelo emergente que denominaremos como
“modelo horizontal”, tiene como aspecto esencial potenciar el
En el sector salud la transformación más importante que se papel de los usuarios en su interacción con los proveedores,
ha producido es la configuración de modalidades competitivas con el fin de mejorar las posibilidades sistémicas de prestar
de descentralización y el desarrollo de una competencia servicios eficientes, equitativos y de alta calidad, el objetivo
estructurada en ciertos mercados. es cobertura total con alta calidad para todos por igual.
Como consecuencia de la controversia en materia de po- El modelo horizontal se caracteriza por un financiamiento
lítica social en los 80, especialmente en América Latina, equitativo, una organización pluralista y responsable, incen-
ha venido quedando claro las diferencias entre el modelo tivos a la eficiencia y calidad, provisión de servicios más
emergente y otros dos enfoques que denominaremos de competitiva y usuarios con mayor poder de decisión sobre
monopolio público y de mercado salvaje. la base de mejor información y representación. Conceptual-
mente el modelo se basa en la separación de tres tipos de
El modelo de monopolio público descansa en la integración funciones: la dirección del sistema, el financiamiento y la
de las funciones de financiamiento, compra y provisión de adquisición de servicios.
servicios en mano de un Estado central, que no permite mayor
autonomía a los proveedores ni da mayor participación a los El modelo propende, en primer lugar a evitar que las di-
usuarios en la organización de los servicios. En el modelo de ferencias en capacidad de pago restrinjan el acceso a los
mercado salvaje, las funciones de financiamiento, compra servicios universales y que las limitaciones de financiamiento
y producción de servicios es desempeñada por diferentes impidan el funcionamiento de los servicios. Por esta razón,
actores, vagamente conectados, la coordinación se realiza tiene un componente fundamental de financiamiento público
en el mercado a través del sistema de precios por lo que que provee un flujo estable y predecible de recursos.
los recursos fluyen en función de la capacidad de pago.
40También puede leer
