Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de ...
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Artículo Original
Remodelación de la safena magna mediante
LÁSER 1470, con baja densidad de energía
lineal endovenosa, sin tumescencia y
técnicas quirúrgicas de preservación safena
Enrique Ferracani,1 Juan Bercovich,2 Cristian Schulte 3
1
Sanatorio Otamendi Miroli & Instituto Privado de LÁSER y Ultrasonido.
2
Clínica Bazterrica, Departamento de Cirugía Venosa
3
Los Arcos, Departamento de Ultrasonido Clínico.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Flebología 2019;45:18-27
Resumen Great saphenous vein remodeling
Se presenta un estudio prospectivo de 38 pacien- using LASER with low-energy
tes, realizado por dos centros diferentes, utilizan- linear endovenous energy density,
do un procedimiento combinado de técnicas qui- no tumescence, and associated
rúrgicas conservadoras del capital anatómico más surgical techniques
el uso del LÁSER 1470 nm para preservación de la
gran vena safena magna (VSM). Summary
The objective was to reduce at the half the GSV
Palabras claves. Técnicas conservadoras del ca- diameter through remodeling of the great sa-
pital anatómico, LÁSER endovascular, ablación de phenous vein by 1470 LASERnm, LEED flexibility
vena safena magna, valvuloplastia. (setting parameters) as a method to counteract
valsalva reflux. A prospective study of 38 patients
done in two centers is presented, using a combi-
ned approach of sparing techniques plus LASER
1470 nm. The purpose was to avoid unnecessary
ablation of the great saphenous vein (GSV) at
the early hemodynamic stages (diameter below 9
mm, peak reflux speed below 30 cc/s and total
reflux volume (TRV) between 10 and 100 cc/s).
Thirty-eight middle-aged patients, 29 women and
9 men, with clinical, etiologic, anatomic, patho-
physiologic (CEAP) classification C2-5 were inclu-
ded. This study does not record background into
the world bibliography, therefore doesn’t exist
Correspondencia: Enrique Ferracani comparison parameters available.
Borges 2226, PB “A”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina Key words. Sparing techniques, GSV ablation,
Correo electrónico: eferracani@gmail.com LASER, valvuloplasty.
18 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019
Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
co parámetro de indicación de ablación.
El punto clave de esta estrategia fue medir el
Objetivo
volumen total de reflujo, el cual depende primor-
El objetivo de este trabajo fue reducir el diá- dialmente del área de la vena, como factor de
metro de la vena safena magna a valores cer- evaluación cuantitativa.
canos a lo normal, remodelándola gracias a la De la búsqueda bibliográfica internacional rea-
flexibilidad del seteo LÁSER a bajo LEED como lizada no se encontraron trabajos similares que
instrumento no ablativo que contrarreste el combinaran diferentes técnicas no ablativas con
frente de la presión de valsalva en la insuficien- el LÁSER 1470 como instrumento no ablativo, por
cia venosa superficial. lo que es este un trabajo pionero en investigación
El propósito fue hallar un método que, en flebológica.
etapas hemodinámicas tempranas, evite la El primer intento fue reducir la unión safeno
ablación de la GVS; a saber: diámetro debajo femoral (USF) dilatada (el anillo valvular y subval-
de 9 mm-10 mm, velocidad máxima del reflujo
vular) mediante su contracción, sin afectar las val-
menor a 30 cc/s y un volumen total del reflujo
vas, que actuase como una valvuloplastia interna
(VTR) entre 10 y 100 cc/s, usando bajos LEED
realizada por acción LÁSER (Collagen Shrinkage)
(24 joules/cm) sin anestesia tumescente.
al acercar los velos.
El estudio fue presentado en sesión cientí-
Luego descubrimos que es la reducción del
fica de la Sociedad Argentina de Flebología y
área lo que realmente reduce el reflujo y no la
Linfología, bajo la supervisión del Dr. Daniel
aproximación valvar; los estadios CEAP 4-5 care-
García, el 9 de junio de 2017.
cen de valvas.
Fue grabado en vivo para la videoteca de la
Este trabajo inicial fue publicado por la Socie-
Sociedad, respetando los códigos de ética del
dad Argentina de Flebología en 20131 (FLEBOLO-
Comité Científico de la Sociedad.
GÍA SAFyL), y una modificación fue publicada en
Todos los pacientes firmaron un consenti-
una mención en 2013 por el Dr Zamboni,2 y luego
miento informado.
comentada por Gianesini MD.3
La cohorte estuvo constituida por 38 pacien-
El concepto actual mundial considera que ve-
tes de edad media, 29 de sexo femenino y 9 de
nas menores a 5 mm de diámetro no deben ser
sexo masculino, comprendidos en la clasifica-
ablacionadas, pues no alcanzan el volumen pico
ción CEAP 2-5.
de 30 cc/seg, necesario para afectar la función de
Este estudio no registra antecedentes en la
la bomba muscular de la pantorrilla4, el corazón
bibliografía internacional, por lo que no es po-
periférico y su función sisto-diastólica.
sible efectuar una comparación de parámetros
Debe mencionarse que el primer intento de
y resultados.
valvuloplastia se realizó utilizando radiofrecuen-
cia, pero los resultados mostraron un número in-
Introducción
aceptable de trombosis de la VSM, así como una
La hipótesis de la investigación fue hallar cómo alta incidencia de trombosis venosa.5
remodelar la vena safena, gracias a la flexibilidad La investigación realizada por los autores de
de seteo del LÁSER 1470, cuyo blanco diana es este trabajo tuvo en consideración la física y sus
el agua. leyes, como la ley de Pouiselle, la ley de Laplace,
La absorción de la energía LÁSER por el agua la ecuación de Bernouilli; todas ellas para reducir
contenida en el colágeno parietal se asoció a téc- el impacto de la energía potencial sobre la USF y
nicas de preservación, para contrarrestar los fac- consumirla disminuyendo el shear stress o presión
tores físicos responsables del daño parietal veno-
de cizalla, iniciador de la activación del fenómeno
so.
inflamatorio parietal y valvar.
Se realizó primordialmente en estadios hemo-
Estos conceptos fueron tomados de la hemo-
dinámicos iniciales de la enfermedad, pero como
dinámica moderna europea que usan las escuelas
trabajo de investigación se estudiaron pacientes
conservadoras del capital anatómico venoso.6-10
con diámetros de 15 mm con igual éxito.
La revisión de trabajos sobre recanalización
No se tuvo en cuenta solo el factor tiempo de
post LÁSER reveló que la recanalización era más
reflujo, que sigue siendo “erróneamente” el úni-
frecuente con LEED menores a 40 joules/cm. Este
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 19
Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
hecho nos llevó a considerar la hipótesis de que venosa y adaptar su tratamiento al tiempo de
el uso de LEED aun menores sumado a la capaci- evolución medido por el VTR, a consecuencia de
dad del “instrumento” LÁSER 1470 y su afinidad la evolución del daño sobre la pared venosa del
por el agua del colágeno, su nuevo blanco diana, shear stress y la lesión inflamatoria.15-18
podría lograr la contracción de este reduciendo El factor gravitacional se presenta cuando no
el diámetro venoso dilatado, sin lesionar la capa existe válvula femoral o ya se lesionó la USF en
media y las células miogénicas. etapas avanzadas y comienza la fase descenden-
Por ende, investigamos la reducción de la di- te de la insuficiencia venosa safena; la dilatación
latación venosa patológica hasta diámetros cerca- progresiva de la VSM, llegando a la fase circular
nos a lo normal. de retroalimentación de las etapas avanzadas.
Esto restauraría el balance de presiones al El tratamiento ideal sería evitar el daño valvu-
actuar, como sucede en condiciones normales, lar lo más precozmente posible,19 contrarrestar la
como resistencia al frente de presión de reflujo, cascada inflamatoria, anulando cada uno de los
al restaurar los diámetros dilatados. Según la ley mecanismo físicos y químicos que la provocan y
de Laplace el flujo es directamente proporcional preservar la vena; en otra palabras, reducir el vo-
a la presión e inversamente proporcional a la re- lumen total de reflujo que es el indicador “cuan-
ducción del diámetro (resistencia), consumiendo titativo” de severidad de la insuficiencia venosa.
al frente de presión de reflujo. Esta ley se apli- Basado en la evidencia científica, el método
ca tanto en el sistema venoso con la presión de ASVAL ha demostrado que la resección de tribu-
valsalva como en el sistema arterial. Analizando tarias insuficientes per se reduce el diámetro safe-
las teorías vigentes, coexisten dos sobre el origen no al reducir la presión endovascular y el volumen
de la enfermedad venosa, que pueden actuar por de los reservorios extrafasciales, disminuyendo la
separado o luego combinarse por retroalimenta- energía potencial, luego dinámica.
ción cuando se afecta la USF y sus valvas. La más La ley de Laplace explica cómo contrarrestar el
antigua está basada en la presión de la gravedad frente de presión de reflujo venoso pues expresa
y la presión intraabdominal; teoría newtoniana que el flujo es directamente proporcional al frente
descendente. de presión e inverso a la resistencia (diámetro o
La teoría actual explica la enfermedad venosa luz del vaso) F = P x R.
como una enfermedad inflamatoria ocasionada por En el circuito arterial el frente de presión se
la liberación, desde las venas extrafasciales de 5to consume al enfrentar una placa semioclusiva,
orden, de metaloproteasas y citoquinas, y la lesión produciendo una caída del flujo distal, que oca-
parietal generada por la física; el shear stress.11-12 siona isquemia.
La insuficiencia de la USF como consecuencia Traspolando este concepto al sistema venoso,
del daño valvar provocado por el shear stress y la el frente de presión de reflujo (valsalva) puede ser
activación leucocitaria se registra en casi un 49% influenciado remodelando el área de la vena dila-
de la insuficiencia de la VSM. El porcentaje restan- tada a su diámetro normal, actuando como factor
te depende de orígenes extraostiales.13-14 de resistencia fisiologica, como ocurre en la vena
No es lo mismo tratar por igual un reflujo de no dilatada.
0,5 segundos en una vena de 4 mm y ablacio- Sabemos que en el sistema venoso la presión
narla que hacerlo con una vena safena magna de valsalva es de 37 mmgh.
de 10 mm, con un pico máximo de reflujo mayor En una vena safena dilatada de 8 mm dicha re-
a 50 cc/seg y un volumen de reflujo mayor de sistencia no existe, es nula, por tanto la presión de
100 cc, como se ve en estadios avanzados de la valsalva continúa reclutando cada vez más venas
enfermedad. tributarias y luego la propia vena safena por la le-
Hoy esta diferencia aún no se tiene en cuenta sión valvular y parietal. Si normalizamos el diámetro
pues sigue siendo el factor tiempo el indicador de la vena safena contrarrestaremos dicha presión.
de ablación; si es mayor a 0,5 segundos se indica Obviamente esta remodelación del diámetro
ablación o cirugía. no significa una reducción oclusiva ni tampoco
Por lo tanto es menester definir cuál es el remodelar toda la vena. Solo lo suficiente para
“momentum” de la historia de la enfermedad reducir el frente de presión de reflujo venoso (37
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Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
mmhg) y su consecuencia, el volumen de reflujo. La primera experiencia se realizó en una pa-
Como se dijo previamente, el método ASVAL ciente con una recurrencia por extirpación incom-
basado en la ecuación de Bernouilli (E = P x V) al pleta de safena maga de 15 cm. Obtenida la evi-
extirpar exclusivamente las tributarias extrafascia- dencia de reducción se ablacionó la vena residual.
les reduce la energía cinética y disminuye por si
Fase II
solo el diámetro safeno.
Basados en la fase I, se buscó la remodelación
Figura 1. Efecto de las tributarias sobre la energía. de otras venas safenas diltadas (áreas hasta de
1,5 mm) por reducción de las áreas y comparar el
reflujo preoperatorio con los valores posoperato-
rios obtenidos.
El protocolo requirió un estudio de ultrasonido
(US) realizado por un ecografista independiente
en el que se midieron: tiempo, área venosa, pico
de reflujo máximo y pico promedio cc/segundo.
Luego el cirujano realiza su propia evaluación
de ultrasonido, compara los resultados y realiza la
cartografía del área venosa a tratar.
Esta evaluación se realiza en decúbito supino
(posición de la cirugía a realizar) mediante dos
maniobras de valsalva controladas bajo manome-
La remodelación del diámetro debe evitar al- tría (40 mmHg). Los resultados se tabularon en
terar los velos venosos, preserva todas las perfo- tres etapas, basándose en los resultados del ultra-
rantes de reentrada y no realiza crosotomía. Con sonido y área.
un frente de presión bajo como es la presión de
valsalva (37 mmhg) si remodelamos la vena lo que Figura 3. Consideraciones de diámetro y ultrasonido.
hacemos es normalizar la resistencia y consumir
ese frente.
Figura 2. Esquema de reducción del reflujo reduciendo los
diámetros venosos
La segunda etapa es la mejor opción para la
remodelación venosa pero con mayor experiencia
se pueden reducir venas de mayor área.
En la hipótesis de este trabajo el área era una
pieza clave para la reducción del reflujo y la hipó-
Material y métodos
tesis de remodelación venosa.
La investigación se realizó en dos fases. Los conceptos del Prof. Takashi Yamaki se
Fase I utilizaron como índice, pues su fórmula evalúa el
Primero se buscó reducir el diámetro gracias a reflujo “cuantitativo”; siendo el volumen total de
la contracción del colágeno por acción de la emi- reflujo (VTR) el “índice de severidad” que depen-
sión LÁSER 1470 nm. de del área.22-24
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 21
Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
Su fórmula es: contrarrestando el frente de reflujo de acuerdo
VTR = pico medio de reflujo × área (R2) × con la ecuación de Pouiselle.
tiempo. Después de cada toma, si la reducción del área
es la deseada, se trata el siguiente punto dilatado.
El consenso hemodinámico de Roma UIP El cirujano puede repetir el disparo, pero no
201621 validó el área como la causa principal del más de tres veces para cada segmento. La lon-
reflujo. gitud a tratar con el láser es menos de 1 cm reti-
La fase II demostró la relación entre el área y rando lentamente la fibra bajo visión ultrasónica
VTR como índices cuantitativos del reflujo e in- para obtener una contracción longitudinal y radial
dicar ablación, relegando el tiempo como único simultánea. El método preserva las perforantes de
indicador. El tiempo de reflujo es simplemente reentrada, el cierre de todos los puntos de reflujo
“cualitativo”, no cuantitativo y no representativo por minicisiones y no realiza crosotomía.
de “severidad” de la enfermedad venosa. Al dejar abierta la USF normalizada se man-
tiene el retorno sistólico fisiológico y durante la
Consideraciones quirúrgicas diástole muscular un flujo invertido que drena por
El procedimiento no requiere la remodelación la perforante de reentrada, como lo hace Chiva 1.
de “toda” la vena existiendo dos opciones para Una vez completada la remodelación, la avul-
su concreción: sión de tributarias insuficientes se realiza con la
técnica de ASVAL. Su propósito es disminuir la
• Fija: si la vena está dilatada en un segmento
energía endovascular de la ecuación de Bernoulli.
longitudinal largo, las remodelaciones del área se
Terminado el procedimiento, se aplica un ven-
hacen por segmentos; a 5, 10, 15, 20 y 25 centí-
daje elástico, y alta precoz y deambulación inme-
metros debajo de la USF.
diata.
• Flexible: solo se trata el segmento dilatado. El control de la ecografía se realiza 48 h des-
pués del procedimiento.
Este procedimiento debe realizarse en quiró- Por ser un trabajo experimental se redujeron
fano pues en la Argentina solo se permite realizar los riesgos potenciales con profilaxis con heparina
cirugía en ese ámbito. de bajo peso molecular subcutánea (3500 IU) por
Se utiliza sedación y anestesia local en el si- tres días y antibioticoterapia profiláctica.
tio de la puntura y en las áreas donde se harán
Figura 4. Esquema del procedimiento.
disparos LÁSER con un habon de cc de xilocaina
sin epinefrina al 1% en solución fisiológica. No se
utiliza tumescencia.
Siendo el LEED usado menor a 24 joules/cm, el
procedimiento es bien tolerado y prácticamente
indoloro.
A través de una punción Seldinger se intro-
duce una fibra minislim radial bajo control eco-
gráfico.
La punta de la fibra se coloca en el centro de
la vena en los sitios elegidos para remodelación.
Se setea con un pulso de 4 vatios por 6 se-
gundos LEED (24 J/cm). El área del ultrasonido se
mide después de cada disparo y aparecerá un ani- En la bibliografía consultada no se halló un
llo blanco (contracción del colágeno de la vena). procedimiento similar, por lo que este puede con-
Se puede repetir el disparo si la reducción obte- siderarse un “trabajo pionero” de una estrategia
nida no es la deseada, dando un tiempo de rela- basada en la física, los nuevos enfoques de pre-
jación térmica del doble del tiempo de disparo. servación del capital anatómico venoso combi-
La disminución del radio a la mitad incrementa la nando cirugías mini invasivas y un nuevo uso del
resistencia cuatro veces. Esta reducción en el diá- LÁSER como instrumento de remodelación y no
metro de la vena consume la presión de valsalva, como técnica ablativa.
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Tabla 1. Resultados.
AREA cm2 VTR CC/SEGUNDOS
AREA PRE AREA POST VTR PRE VTR POST
0,12 0,06 PREVAIT no reflux meesurement
0,65 0,25 24,12 5,62
1,51 0,40 207,60 17,50
0,94 0,11 52,00 0,63
0,52 0,22 46,80 2,00
0,58 0,25 17,85 8,60
0,33 0,15 5,45 0,90
0,48 0,37 41,64 12,51
0,40 0,32 oclussion at 1st month
0,34 0,15 18,96 0,15
0,16 0,00 9,89 0,41
0,50 0,12 42,33 2,26
0,39 0,15 61,08 6,12
1,17 0,88 81,45 44,00
0,71 0,14 82,66 0,62
0,90 0,28 36,31 0,00
0,89 0,25 29,20 5,59
0,68 0,20 72,00 0,62
0,18 0,12 273,00 18,80
0,159 0,11 946,00 9,20
0,40 0,19 2720,00 19,00
0,17 0,13 269,20 13,00
0,57 0,04 169,50 20,80
0,76 0,13 2131,80 64,40
0,198 0,13 1255,00 13,20
0,21 0,14 1581,00 29,20
0,12 0,08 1111,25 8,60
0,15 0,092 400,60 7,81
0,16 0,09 187,45 9,00
0,17 0,11 210,00 11,00
0,36 0,13 806,40 17,90
0,39 0,22 1170,00 22,00
0,20 0,10 621,00 14,00
0,53 0,20 5843,00 22,00
0,90 0,40 248,00 24,00
0,98 0,50 264,00 5,00
0,35 0,18 320,00 18,00
0,23 spasm oclussion intraoperatrory
18,87 7,94 21632,00 463,00
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 23Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
Los resultados obtenidos fueron enviados para envió la muestra a histopatología. No se observó
su análisis estadístico, siendo realizados por el Dr. lesión endotelial; se halló vacuolizacion del colá-
Marona, matemático de la Universidad de Inge- geno, sin trombosis o daño adventicial.
niería de CABA.
Figura 5. Ausencia de daño endotelial y adventicial.
Área y TRV arrojaron reducción estadística-
mente significativa. La diferencia en áreas pre y
postprocedimiento arrojó una mediana de -0,2,
con un p-valor de < 0,0001. La diferencia para
el procedimiento TRV pre y post EVLAR mostró
un valor de diferencia mediana de -190,1, p <
0.0001. Todos los pacientes quedaron asintomá-
ticos en la clase C1 de CEAP.
Los resultados obtenidos fueron una reduc-
ción de área de 43% y una reducción de reflujo
de 97,9% con GSV abierta.
Se registraron cuatro oclusiones de la vena
safena después de dos semanas de seguimiento.
Dos pacientes tuvieron recanalización espon-
tánea al mes (2 pts. -5%). Dos obstrucciones sa-
fenas definitivas sin recanalización posterior fue-
ron registradas.
Discusión
El primer caso fue una paciente de 32 años
Los escenarios de aplicación de esta nueva es-
cuyo diámetro GSV preoperativo era de 7,5 milí-
trategia para “preservación del capital anatómi-
metros al inicio, durante el comienzo del procedi-
co” podrían ser:
miento reduce espontáneamente a 3 milímetros
de diámetro por espasmo. Normalizado el mismo (I) Reflujo de la vena safena con válvula femo-
se realiza el procedimiento, pero se ocluye a las ral continente (los diámetros de las venas safenas
48 h. Nuestra explicación fue que en la mujer jo- ideales para aplicar esta estrategia son venas ma-
ven el colágeno es más reactivo y podría ser una yores de 5 mm hasta 9 y 10 mm).
explicación posible de los espasmos de la vena.25 (II) Pacientes con insuficiencia desencadena-
El segundo fracaso fue el uso de una fibra radial,
da por tributarias insuficientes y de gran flujo y
más gruesa que la minislim, que entregó la ener-
disfunción secundaria de las válvulas terminal y/o
gía más cerca de la pared.
preterminal.
El LEED menor de 24 J/cm no daña el endote-
lio, solo se vacuoliza el colágeno de la capa media (III) Dilatación venosa segmentaria.
y redirecciona las fibras del colágeno. (IV) Pacientes jóvenes con factores de riesgo
El daño parietal se transforma en irreversible al arterioesclerótico o diabéticos juveniles.
lesionar las tres capas, sobre todo la capa media y
se alcanza con LEED superiores a 75 J/cm.26 Un nuevo enfoque más conservador y fisioló-
Por otro lado, el endotelio tiene el poder de gico está demostrando interés en el mundo an-
auto-repararse. Por ejemplo, en la angioplastia giológico no especulativo gracias a los estudios
posarterial la reendotelization se registra a los 5 del Profesor Franceschi. Esto permite la preserva-
meses.27 ción de conductos de safena, incluso con reflu-
No se registraron complicaciones intra o poso- jo inferior a 30 cc/seg, para eventual cirugía de
peratorias con este método. revascularización en isquemia crítica. Hoy en día,
el concepto de capital anatómico ha conseguido
Anatomía patológica una fuerte presencia en los especialistas vascula-
Para estudiar el efecto sobre la pared de los res angiólogos, evitando la destrucción de vasos
efectos histológicos con LEED de 24 joules/cm ob- de pequeño diámetro, especialmente en pacien-
tuvimos dos cm de vena accesoria anterior de 4 tes jóvenes y venas pequeñas medidas solo por
milímetros durante un procedimiento abierto. Se tiempo de reflujo.
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A los tres años de seguimiento se logró se- de 0,63% versus 0,78%. Llamó nuestra atención
guir el 50% de los pacientes. El control de US y prestamos gran atención a los datos de recana-
reveló: venas abiertas, reducción del reflujo y pre- lización láser sin reflujo y pacientes asintomáticos,
servación del flujo ascendente en sístole y flujo el análisis de registros internacionales como el
invertido a través de perforante de reentrada en estudio IRWIG34 y de un metaanálisis,35 conside-
diástole. rados como fracaso ablativo para la industria. Los
Registramos durante el seguimiento un pa- resultados iniciales del láser endovascular mostra-
ciente mal diagnosticado preoperatoriamente, ron una tasa de recanalización de la vena safena
con ausencia de válvula de vena femoral que re- del 4%. El análisis de este y otros trabajos reveló
produjo la insuficiencia. que con el tiempo la recanalización se presenta
Destacamos la importancia de las fascias ya en mayor número de tratamientos (11,9%).36 Lo
que en esta paciente la safena magna se hacía destacable es que el paciente queda asintomáti-
extrafascial por encima del Hunter. co, sin reflujo o reflujo mínimo.
En el seguimiento tuvimos dos perforantes de La explicación de este supuesto “fracaso” es
Hunter que desarrollaron insuficiencia. que se usaron LEEDS bajos que cerraron transito-
Este procedimiento podría ser otra opción riamente la vena y luego la misma se recanalizó.
para el tratamiento de la enfermedad venosa su- Esto es el producto de la remodelación del colá-
perficial para intervenir precozmente en etapas geno, la restauración del área de la safena dilata-
hemodinámicas tempranas con un reflujo máxi- da que consumió la presión de reflujo.
mo menor de 30 cc/sec y diámetro de GSV de Otro hecho de relevancia es que durante mu-
9-10 milímetros. chos años se consideró que la vena safena era un
El origen de la enfermedad venosa se debe a mal conducto para la derivación arterial coronaria
una respuesta inflamatoria no infecciosa por acti- por tasas de permeabilidad deficientes. Las bajas
vación del leucocito.28 Estos causan daño endote- tasas de permeabilidad se basaron en la destruc-
lial y valvar. El daño valvar genera un circuito de ción de la vena vasa vasorum. Hoy en día, la técni-
retroalimentación del reflujo durante la presión ca de la vena safena “non touching” mostró ma-
de valsalva, reclutando tributarias normales y ce- yores tasas de permeabilidad que la arteria radial
rrando el círculo. a tres años de seguimiento y similar a la arteria
Consideramos que la ablación en el trata- torácica interna (ITA).
miento de la enfermedad venosa se debe indicar Otro uso fundamental es su uso in situ en
con un reflujo mayor de 30 cc/sec (valor máximo) isquemia crítica distal de extremidades inferio-
y nunca en las venas menores de 6 milímetros. res.37-42
Pittaluga y Chastanet demostraron que la sola Actualmente, los métodos oclusivos mecáni-
resección de tributarias llevó a la disminución cos y químicos se indican en todo el mundo sin
del diámetro GSV y reducción del reflujo.29 Zam- evaluar nada más que el tiempo de reflujo.
boni y Cappelli30 demostraron, basándose en la Gracias al Consenso Hemodinámico UIP reali-
maniobra RET (prueba de eliminación de reflujo zado por el Dr. Lee et al. (Roma 2016) se arrojó
con ultrasonido dúplex), que la anulación de la una nueva luz sobre esta oscuridad hemodinámi-
tributaria insuficiente hace desaparecer el reflujo ca, basada solo en el tiempo de reflujo.
y permite la preservación de la GSV.
Después de la ablación quirúrgica, las condi- Conclusiones
ciones hemodinámicas vuelven al estado normal; Esta estrategia endovascular de un uso conser-
sin embargo en un corto plazo por la modifica- vador de la energía LÁSER apoyada en principios
ción de retorno se desarrolla hipertensión sistólica hemodinámicos como ecuación de Bernoulli, hi-
profunda, se abren venas extrafasciales embrio- drodinámica endovascular, presión endovenosa y
narias provocando recurrencia varicosa, el llama- perivenosa, fórmula del flujo, concepto de la ten-
do “fenómeno paradojal de Recek”.31 sión de cizalla, es muy fácil de poner en ejecución
Es de destacar el estudio de la base de datos para todos los cirujanos vasculares.
Cochrane,32, 33 que mostró que la recurrencia de Actualmente, la GSV ha recuperado su impor-
las varices con métodos no ablativos es menor que tancia como conducto de bypass.
con métodos ablativos; con una relación de riesgo Por esa razón, el paciente debe ser advertido
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 25Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470 Enrique Ferracani y col.
sobre la preservación de su capital anatómico el 10. Zamboni P, Escribano JM. Regarding ‘Reflux elimi-
mayor tiempo posible firmando un consentimien- nation without any ablation or disconnection of the
to y las consecuencias futuras de la ablación sa- saphenous vein. A haemodynamic model for ve-
nous surgery’ and ‘Durability of reflux elimination
fena.
by a minimal invasive CHIVA procedure on patients
Esta modesta experiencia inicial debe ser co- with varicose veins. A 3-year prospective case stu-
rroborada y experimentada por otros investigado- dy’. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 567.
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Agradecimientos. Al Dr. Maronna por su ayu-
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da en el análisis estadístico. Al Dr. Passariello F, mics of the sapheno-femoral complex: an operatio-
Prof. Yamaki PhD y Dr. Spreafico por las suge- nal diagnosis of proximal femoral valve function. Int
rencias para escribir este artículo. Por último, mi Angiol 2006; 25: 356-360.
agradecimiento a los pioneros argentinos en la 13. Vincent JR, Jones GR, Hill GB, et al. Failure of mi-
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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 27También puede leer
