Reunión QPCN Córdoba 31 de marzo 2011 Bartolomé de la Fuente

Reunión QPCN

Córdoba 31 de marzo 2011

 Bartolomé de la Fuente

DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS

  Índice de capítulos

Introducción a la
dependencia de opiáceos

Contenido

•   Características de la dependencia de opiáceos
•   Criterios diagnósticos
•   Tratamientos psicosociales disponibles
•   Tratamientos farmacológicos disponibles
•   Estrategia terapéutica combinada
•   Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo
    plazo

Inducción, estabilización y
transición entre opioides

Visión general
• Objetivos y métodos para la inducción de un
  tratamiento de sustitución con opioides (TSO) en
  sujetos que reciben heroína/opioides de acción corta
   –   Pacientes con dependencia de la heroína
   –   Pacientes dependientes de analgésicos
   –   Ámbitos ambulatorio y hospitalario
• Cambio entre TSO
   –   ¿Por qué cambiar el tratamiento?
   –   Cómo cambiar el tratamiento
   –   Comprender la abstinencia precipitada
• Casos clínicos

Estrategias de tratamiento y
prevención de las recaídas

Resumen
• El tratamiento no debe limitarse a la administración
  de medicamentos
• Contrato terapéutico
• Terapia psicosocial/conductual
• Función de la administración supervisada
• Marcadores objetivos para evaluar la
  evolución/estabilidad
• Hacia la individualidad y flexibilidad del tratamiento
• Cómo evitar y responder a las recaídas

Cómo abordar la retirada de
opioides

Resumen
• Resumen de la retirada de la heroína
  – Objetivos de los servicios de retirada
  – Elementos principales de los servicios de retirada
  – Opciones de medicación para la retirada
     • Resumen de las distintas estrategias farmacológicas
     • Uso de buprenorfina para retirar la heroína
• Retirada del TSO
• Opciones de tratamiento después de la retirada

Seguridad y efectos
secundarios del
mantenimiento con opiáceos

Resumen
• Problemas generales de seguridad
• Toxicidad de los opiáceos
   – Depresión respiratoria
• Diferencias entre los riesgos de los opiáceos
   – Efectos cardiacos
• Exacerbación por el uso de sustancias
  concomitantes
• Efectos secundarios sexuales

Presentaciones complejas

Patología Dual
poblaciones especiales e
interacciones farmacológicas

Resumen
• Enfermedades coexistentes
  –   Salud mental (patología dual)
  –   Trastornos por consumo de sustancias
  –   Enfermedades infecciosas
  –   Dolor crónico
• Poblaciones especiales
• Interacciones Farmacológicas
  – TARGA
  – Otros fármacos problemáticos

Reducir al mínimo el uso
indebido de opiáceos

Contenido
• Definiciones

• Formas de minimizar el uso indebido de medicación
  en los pacientes

• Uso indebido de medicación: ¿Verdadero o falso?

Introducción a la
dependencia de opiáceos

Contenido
•   Características de la dependencia de opiáceos
•   Criterios diagnósticos
•   Tratamientos psicosociales disponibles
•   Tratamientos farmacológicos disponibles
•   Estrategia terapéutica combinada
•   Ventajas de los tratamientos con opiáceos a largo
    plazo

Criterios diagnósticos para la
dependencia de opiáceos
• El DSM-IV-TR y la CIE-10 son los manuales de referencia
  para el diagnóstico de la dependencia de opiáceos
   - El diagnóstico se basa en conductas y efectos fisiológicos que
     se manifiestan en el plazo de 1 año:
       • El diagnóstico de dependencia se antepone siempre al
         diagnóstico de abuso
   - Especifican si el paciente ha desarrollado tolerancia o si
     presenta síntomas de abstinencia (dependencia fisiológica)
   - Indican si el paciente tiene actualmente dependencia de
     opiáceos o si está en proceso de remisión

Diagnóstico de la dependencia de opiáceos:
evaluación inicial del paciente

• Incluye:
   —   Anamnesis
   —   Confirmación de otras fuentes (médico de familia, etc.)
   —   Análisis toxicológicos (orina, cabello etc.)
   —   Exploración física
   —   Evaluación de la salud mental (patología dual)
   —   Historia psicosocial
   —   Valoración del riesgo        Protección de los niños
                                  Conducción

La drogodependencia es comparable a
otras enfermedades crónicas
Característica                      Diabetes e hipertensión   Drogodependencia

Curable                                      NO                     NO
Curso previsible de la enfermedad             
                      


Tratamientos eficaces                         
                      

Puede ser autoinducida                        
                      

Necesita asistencia permanente                
                      

Necesita cumplimiento terapéutico             
                      


Empeora si no se trata                        
                      

Resulta afectada por la conducta              
                      

Necesita vigilancia continua                  
                      

Trastorno crónico                             
                      
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Estrategias para el tratamiento de la
dependencia de opiáceos

1. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, Dunlop A, Muhleisen P, Gowing L, Ali R, Ritter A, Bell J, Quigley A, Mattick RP, Monheit B,
White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid
Dependence. 2006.

Ventajas del tratamiento

• El tratamiento con opiáceos se asocia a reducciones
  significativas de...
   – Consumo de drogas
   – Conductas de riesgo para el VIH (por ejemplo, uso
     compartido de agujas)
   – Actividad delictiva
   – Mortalidad por sobredosis
   – Costes de la dependencia de opiáceos
• ...y mejoras significativas en la calidad de vida

Opciones de tratamiento farmacológico

•   Antagonistas opioideos
•   Agonistas opioideos
•   Agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos
•   Tratamientos complementarios para el alivio de los
    síntomas

Tratamiento de mantenimiento a largo
plazo o abstinencia
• Kakko y cols. observaron que el tratamiento de
  mantenimiento se asocia a un menor riesgo de recaída y
  muerte que el programa libre de drogas bajo supervisión
  médica
    – El 75% de los pacientes que optaron por un tratamiento de
      mantenimiento lo seguían recibiendo al cabo de 1 año, frente al
      0% de los que optaron por programa libre de drogas
    – Cerca del 75% de las muestras de orina dieron negativo en los
      pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento
    – Cuatro pacientes (20%) fallecieron en el grupo placebo en
      comparación con ninguno en el grupo de mantenimiento

  Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668.

El tratamiento de mantenimiento
ayuda a que los pacientes
permanezcan en tratamiento

 Kakko J, et al. Lancet. 2003; 361:662–668.

Otras ventajas a largo plazo
• Las sobredosis no mortales se reducen con el
  tratamiento de mantenimiento, pero no con el
  tratamiento orientado a programa libre de drogas1
• La retirada forzosa de un tratamiento de
  mantenimiento a corto plazo se asocia a un aumento de
  trastornos psiquiátricos y muertes2
• Los pacientes no modifican el consumo de drogas ni los
  riesgos asociados al VIH después de períodos aislados
  de abstinencia3
• Las tasas de prevalencia e infección por el VIH están
  inversamente relacionadas con la duración del
  tratamiento de mantenimiento TSO4
 1. Darke S, et al. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(5):425–432. 2. Kornor H, et al. Drug Alcohol Rev. 2006; 25(2):123–130.
 3. Liu H, et al. Drug Alcohol Depend. 2006; 84(1):114–121. 4. Moss AR, et al. AIDS. 1994; 8(2):223–231.

Estrategias farmacológicas para el
tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento con antagonistas opioideos (bloqueo) −
  naltrexona
   – A diferencia de los agonistas opioideos, los antagonistas
     no tienen efectos de recompensa o refuerzo y pueden
     producir síntomas de abstinencia intensos
   – Los antagonistas opioideos se utilizan solo cuando los
     pacientes han dejado de consumir totalmente opiáceos,
     como forma de prevenir las recaídas
   – Sin embargo, el tratamiento con antagonistas se asocia a
     tasas elevadas de incumplimiento terapéutico

Naltrexona oral:
selección de los pacientes
• Motivación para mantener la abstinencia
• Desintoxicación y abstinencia del consumo de
  opiáceos
• Empleo y buenas relaciones sociales
• Voluntad de asistir a terapia psicosocial
  regularmente
• Apoyo de la familia, los amigos y la comunidad
• Cumplimiento de la medicación

Estrategias farmacológicas para el
tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento de sustitución con opiáceos
   – Agonistas totales de los receptores mu opioideos
      • Heroína, morfina
      • Metadona (antagonista de los receptores NMDA)
   – Agonistas parciales de los receptores mu opioideos
      • Buprenorfina (antagonista kappa)

Estrategias farmacológicas para el
tratamiento de mantenimiento
• Agonistas opioideos en combinación con antagonistas
• Los pacientes pueden recibir también tratamiento con
  una combinación de agonistas y antagonistas,
  administrados en un comprimido sublingual, p. ej.,
  buprenorfina/naloxona:
   – La buprenorfina, un agonista opioide parcial, es el principio
     activo principal
   – La naloxona, un antagonista opioide, es casi totalmente
     inactiva cuando se administra por vía oral, pero activa cuando
     se inyecta, lo que disuade de la desviación y el uso indebido de
     esta sustancia.

Clasificación de los opioides

Aspectos relacionados con la seguridad de
buprenorfina
• Menor riesgo de sobredosis que con los agonistas opioides
  totales
   – Menor depresión respiratoria y sedación que la metadona
   – La buprenorfina es ‘tolerada’ por personas con niveles bajos de
     dependencia de opioides

• Posibles problemas de seguridad
   – Como con la metadona, se han observado muertes relacionadas
     con buprenorfina en combinación con otros sedantes (etanol,
     BZD)
   – Depresión respiratoria leve observada en personas no tratadas
     previamente con opioides
   – Menor riesgo de prolongación del QTc

Lo mejor es un tratamiento integral
• El tratamiento farmacológico estabiliza la fisiología del
  paciente y reduce el tiempo malgastado en obtener y
  consumir drogas.
• El tratamiento farmacológico no es suficiente por sí solo y
  se asocia a un riesgo más alto de recaídas cuando no se
  acompaña de otras intervenciones.
• El apoyo psicosocial puede ayudar a modificar conductas y
  respuestas a estímulos ambientales y sociales que son
  importantes para evitar recaídas
• Se combinan intervenciones psicosociales y tratamientos
  farmacológicos por medio de un equipo multidisciplinar

Posibles intervenciones psicosociales

•   Entrevista motivacional (EM)
•   Tratamiento de contingencia
•   Terapia cognitivo-conductual (TCC)
•   Intervención breve
•   Autoayuda/12 pasos

La orientación mejora los resultados: datos
científicos
• McLellan y cols. (1993 y 1998) demostraron una ‘respuesta
  dependiente de la dosis’ para los servicios de orientación en el
  tratamiento de las adicciones1,2
• Las actualizaciones más recientes de las revisiones de la base de
  datos Cochrane sobre las intervenciones farmacológicas en la
  dependencia de opiáceos y la abstinencia bajo supervisión médica
  indican
   – Dependencia de los opiáceos: La adición de apoyo psicosocial al
     tratamiento de mantenimiento aumenta el número de participantes
     que mantienen la abstinencia durante
     el período de seguimiento3
   – Abstinencia bajo supervisión médica: La adición de servicios de
     orientación a la abstinencia bajo supervisión médica ayuda a completar
     el tratamiento y reduce el consumo de opiáceos4,5
1. McLellan AT, et al. JAMA. 1993; 269(15):1953–1959. 2. McLellan AT, et al. Addiction. 1998; 93(10):1489–1499. 3. Amato L, et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD004147. 4. Amato L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD005031. 5. Montoya ID, et
al. J Subst Abuse Treat. 2005; 28(3):247–254.

metadona sin ningún otro tratamiento adicional (SMM),
            metadona más orientación (SEM)
            y metadona más orientación y tratamiento médico/psiquiátrico, terapia laboral y terapia familiar (SRM)

Las tasas de abstinencia son mayores
en los pacientes que reciben
orientación

 McLellan et al. JAMA. 1993; 269(15):1953–1959. Copyright © (1993) American Medical Association. Reservados todos
 los derechos.

Conclusiones
• La dependencia de los opiáceos es un trastorno crónico
  recidivante que necesita un tratamiento adecuado
• Como sucede con muchas otras enfermedades crónicas, el
  modelo de tratamiento con más posibilidades de éxito debe
  combinar la intervención farmacológica con el consejo
  psicosocial orientado a la modificación de la conducta
• El tratamiento de mantenimiento consigue los mejores
  resultados en distintos ámbitos
• La permanencia de los pacientes en el tratamiento y la
  prevención de recaídas son factores fundamentales para el
  éxito del tratamiento de todas las enfermedades crónicas,
  incluida la dependencia de los opiáceos

Ahorro de costes con el tratamiento
de mantenimiento
• Reino Unido: Por cada libra adicional invertida en el
  tratamiento del uso indebido de drogas, la economía se
  ahorra más de 3 libras1
• Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de
  mantenimiento, se ahorran 4,7 dólares en costes de la
  delincuencia relacionada con las drogas2
• Estados Unidos: Por cada dólar invertido en tratamientos de
  mantenimiento ambulatorios, se ahorran 12 dólares en
  costes por delitos relacionados con las drogas, incluida la
  justicia penal y los robos2

 1. Gossop M. Drug misuse treatment and reductions in crime: findings from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS).
 Disponible en: www.nta.nhs.uk/publications/documents/nta_drug_treatment_crime_reduction_ ntors_findings_2005_rb8.pdf. 2. National
 Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Abuse Treatment: A Research-Based Guide. National Institutes of Health Publication No. 00-4180.
 U.S. Department of Health and Human Services. 1999.

Recaídas y ciclo de tratamiento
• La elaboración de un plan de prevención de recaídas
  es fundamental para el éxito
• La recaída no debe verse necesariamente como un
  fracaso del tratamiento ni como un signo de
  ‘debilidad’
• Es consecuencia de la naturaleza crónica y
  recidivante de la dependencia de los opiáceos
• El tratamiento de mantenimiento a largo plazo
  reduce el riesgo de recidiva

Etapas del tratamiento farmacológico
de mantenimiento

• El tratamiento farmacológico puede dividirse en
  cuatro fases, que en conjunto constituyen un
  episodio de tratamiento:
   –   Inducción
   –   Estabilización
   –   Mantenimiento
   –   Retirada de la medicación

Inducción, estabilización y
transición entre opioides

Visión general
• Objetivos y métodos
  para la inducción de un tratamiento de sustitución con
  opioides (TSO) en sujetos que reciben heroína/opioides
  de acción corta
   –   Pacientes con dependencia de la heroína
   –   Pacientes dependientes de analgésicos
   –   Ámbitos ambulatorio y hospitalario
• Cambio entre TSO
   –   ¿Por qué cambiar el tratamiento?
   –   Cómo cambiar el tratamiento
   –   Comprender la abstinencia precipitada
• Casos clínicos

Objetivos de la inducción

• Iniciar el tratamiento adecuado para el paciente
• Reducir al mínimo los acontecimientos adversos
   – Efectos secundarios de los opioides
   – Abstinencia precipitada (bup/nx)
   – Toxicidad precipitada (metadona)
• Estabilizar la dosis para que el paciente no tenga
  abstinencia ni esté medicado en exceso
• Hacer que el paciente permanezca en tratamiento

Tras la inducción: objetivos de la estabilización
y dosis de mantenimiento
• La dosis correcta es la que se precisa para facilitar la
  consecución de los objetivos terapéuticos
• En la mayoría de los pacientes, éstos son:
    –   Eliminar los síntomas de abstinencia
    –   Suprimir o eliminar el deseo compulsivo / craving
    –   Reducir o eliminar el consumo de heroína
    –   Evitar los efectos secundarios (por medicación excesiva o
        insuficiente)
• La consecución de los objetivos del tratamiento
  requiere la combinación de dosis terapéuticas y cambios
  psicosociales
• La mayoría de los pacientes lo consigue con:
    – 8–24 mg al día de buprenorfina
    – 60–120 mg al día de metadona

Educación del paciente
• Garantizar que el paciente sepa qué puede esperar

   – Identificar y tratar las dudas antes de la primera dosis
   – Revisiones regulares durante el período de inducción
   – Si el paciente empieza con buprenorfina/naloxona, explicar el
     papel de la naloxona
   – Responsabilidad del paciente

• Explicar al paciente los objetivos de la inducción
  Sus comentarios acerca de cómo se siente son importantes

Educación del paciente
• Enseñar al paciente cómo debe tomar la medicación
   – Administración sublingual de las formulaciones de buprenorfina
   – Si la medicación no se toma correctamente, la absorción no será
     óptima
• Información importante sobre seguridad
   – Efectos acumulativos de la metadona
   – Evitar el uso de otros sedantes (alcohol, benzodiazepinas,
     antipsicóticos, antidepresivos, etc.)
   – Acontecimientos adversos frecuentes
   – Uso indebido y desviación: manipulación y conservación correctas
   – Riesgos de ‘compartir’ la medicación con los demás

Inducción con metadona

Principios de la inducción con metadona:
seguridad
• Agonista opioide
  con efectos máximos ~ 2–6 horas después de la dosis
• Acción prolongada (t½=20–30 horas): varios días hasta
  alcanzar el estado de equilibrio
• Toxicidad de los opioides con ‘demasiada’ metadona
   – Una dosis de 20–40 mg puede ser letal para un niño
   – Dosis repetidas de 30–40 mg pueden ser letales para un adulto (que
     nunca haya consumido opioides)
   – Una dosis de 70 mg puede matar a un adulto (que nunca haya
     consumido opioides)
   – El período de mayor riesgo de sobredosis por metadona corresponde a
     las primeras 2 semanas de tratamiento (normalmente los días 3–5)

Principios de la inducción con metadona:
 inducción lenta

• Principio fundamental: empezar con dosis bajas y
  aumentarlas despacio para evitar la toxicidad
• Inducción: normalmente dosis inicial de 20–30 mg
   –

De la primera dosis a la dosis estable

• Aumentar dosis sólo tras evaluar al paciente
• En general:
   – Aumentos de dosis pequeños cada vez
     (por ejemplo, 5–10 mg)
   – Vigilar los efectos acumulativos:
     aumentar cada 2–4 días cuando sea necesario
   – No aumentar la dosis si el paciente está
     muy sedado/da cabezadas
   – Habitualmente se tardan 2-3 semanas en alcanzar
     la dosis de mantenimiento

Tras la inducción: objetivos de la estabilización
y dosis de mantenimiento

• Revisiones periódicas y ajustes de la dosis para:
   –   Eliminar los síntomas de abstinencia
   –   Suprimir o eliminar el deseo compulsivo
   –   Reducir o eliminar el consumo de heroína
   –   Evitar los efectos 2rios(por medicación excesiva o insuficiente)
• La consecución de los objetivos del tratamiento requiere la
  combinación de dosis terapéuticas y cambios psicosociales
• La mayoría de los pacientes debería conseguirlo con:
   – 60–120 mg al día de metadona

Inducción con
buprenorfina/naloxona

Principios de la inducción con buprenorfina:
inducción rápida
• Objetivo: control rápido de los síntomas
   – Pocos riesgos de toxicidad de opioides con la buprenorfina
   – La primera dosis de buprenorfina se administra al principio de la
     abstinencia de los opioides
   – En las primeras 24 horas se alcanzan 8 mg en dosis divididas (o 4 mg si
     la tolerancia es baja)
   – Incrementos rápidos de la dosis posteriormente
• Día 2–3: alcanzar la dosis deseada
   – Para la mayoría de los pacientes: 8–16 mg
• Pocas dificultades con la inducción en los consumidores de
  heroína u otros opioides de acción corta (por ejemplo,
  morfina)
   – Siempre que exista abstinencia con la inducción

Qué es la dosis deseada de buprenorfina

• Ajuste de la dosis para:
   –   Eliminar los síntomas de abstinencia
   –   Suprimir o eliminar el deseo compulsivo
   –   Reducir o eliminar el consumo de heroína
   –   Lograr el bloqueo opioide
   –   Evitar los efectos secundarios
• La consecución de los objetivos del tratamiento
  requiere la combinación de dosis terapéuticas y
  cambios psicosociales
• La mayoría de los pacientes lo consigue con:
   – 8–24 mg al día de buprenorfina

Comprender la abstinencia precipitada
 • La buprenorfina compite con
   los agonistas opioides totales (heroína, metadona) y los
   desplaza de los receptores
 • La buprenorfina tiene menor actividad opioidea
   intrínseca que los agonistas totales
 • La reducción de la actividad opioidea se percibe como
   una abstinencia de los opioides
 • Sólo es probable que ocurra si la primera dosis de
   buprenorfina se administra mientras el paciente
   experimenta los efectos de otro opioide

Perfil de abstinencia precipitada
• Las características más habituales son:
   – Signos de abstinencia vegetativos
      – Sudoración, ansiedad, síntomas digestivos (calambres
         abdominales, diarrea, náuseas)
   – Si no se conocen los riesgos: confusión, desencanto

• Síntomas relacionados con los efectos máximos de
  buprenorfina
   – Inicio ~30–60 min después de la primera dosis de
     buprenorfina
   – Máximo en 1½–2 horas tras la primera dosis, después cede

Factores que influyen en la abstinencia
precipitada
• Cantidad de agonistas opioides en el sistema:
   – Dosis y duración de la acción del último opioide usado
      – Consumo de heroína 
      – Dosis bajas de metadona (p. ej.,

Principios de la inducción: resumen
Característica           Metadona                      Buprenorfina y
                                                       buprenorfina/naloxona
Objetivo                 Evitar la toxicidad de la     Evitar la abstinencia precipitada
                         metadona y la abstinencia
Momento de la primera    No intoxicado                 En abstinencia de opioides
dosis
Primera dosis            Empezar con dosis bajas       8 mg durante las primeras 24 horas en
                         (por ejemplo, 20−30 mg)       dosis divididas
Ajuste de la dosis       Aumentos lentos de la dosis   Aumentos rápidos de la dosis después
                         Dosis deseada en la           de la dosis inicial de prueba
                         semana 2 − 4                  Dosis deseada el día 2 − 3

Dosis de mantenimiento   60−120 mg                     8−24 mg
deseada

Cambio entre metadona y
buprenorfina/nx

Motivos para pasar de metadona a
buprenorfina/nx
• Variación individual
   – Efectos secundarios, metabolizadores ‘rápidos’,
     interacciones farmacológicas
• Dificultades ‘frecuentes’ con la metadona
   – Renuencia a recibir dosis eficaces
   – Podría tener requisitos más estrictos/menor disponibilidad
• Solicitud del paciente
   – Curiosidad por la medicación ‘nueva’, estigma
   – Comodidad y seguridad de la administración de bup/nx en casa o en
     dosis menores de 1 vez al día
   – Menos estigmatizante que la metadona
• Facilidad de retirada
   – Intento de retirar el tratamiento de mantenimiento

Preparar al paciente
• Los pacientes pueden ‘sentir’ que la buprenorfina es
  distinta a la metadona
• Algunos pacientes dicen que esta nueva sensación los
  hace sentirse ‘inexpertos’ o ‘molestos’
• Los pacientes se habitúan normalmente a esta
  sensación con el tiempo (~2 semanas)
• Explicar la abstinencia precipitada y los planes para
  reducir al mínimo el riesgo

Sustitución de metadona a buprenorfina
• Educar al paciente
• Reducir la dosis de metadona todo lo posible
   – No demasiado para no provocar una recaída
• No administrar medicación hasta que el paciente presente signos de
  abstinencia:
   – 24–36 horas después de una dosis baja (40 mg)
• Dosis inicial de prueba de 2–4 mg de buprenorfina
• Añadir más dosis de buprenorfina >1–2 horas después de la dosis de
  prueba
   – Dosis total del día 1 de al menos 8 mg, dependiendo de los síntomas de
     abstinencia
   – Algunos pacientes necesitarán una dosis total 16 mg de buprenorfina el día 1
• Es necesario aumentar la dosis de buprenorfina rápidamente después
  del día 1

¿Cuándo está el paciente en fase de
abstinencia?
• ¿Cuando ha transcurrido tiempo suficiente desde la última dosis del
  opioide?
   – opioide de acción corta: 6–8 horas
   – Metadona: 24 horas

Lista de verificación: signos de
abstinencia/intoxicación
Abstinencia de opioides                          Intoxicación por opioides
Dilatación pupilar        Piloerección           Pupilas reducidas
Pulso acelerado           Bostezos               Prurito y rascado
Aumento de la presión     Lagrimeo               Sedación y somnolencia
arterial
Ansiedad                  Rinorrea               Disminución de la presión
                                                 arterial
Dolor muscular y óseo     Dolor cólico abdominal Pulso lento
Calambres musculares      Náuseas                Hipoventilación
Trastornos del sueño      Vómitos
Sudor                     Diarrea
Rubor y sofocos           Palpitaciones

Control de la abstinencia precipitada
• Estar preparados: tener un plan de contingencias
• Tranquilizar al paciente/cuidador: los síntomas desaparecen con el tiempo
• Si la abstinencia empeora tras la dosis de prueba
  – Administrar más dosis de buprenorfina (p. ej., 4 mg / 2 hs.) hasta reducir la
    abstinencia
  – Recurrir a medicación sintomática
    – Clonidina (p. ej., 100–150 µm / 4 hs. a demanda) hasta reducir los síntomas
    – Antieméticos, antidiarreicos, AINE
    – Benzodiazepinas: usar con precaución
• Advertir/educar al paciente
  – Los síntomas se pueden mitigar consumiendo heroína PERO
  – Es más probable una recurrencia de la abstinencia precipitada con las dosis
    posteriores de buprenorfina
  – Explicar que los síntomas remitirán en las 24 horas siguientes

Seguimiento después del cambio
 de tratamiento
• Evaluar a los pacientes regularmente en las
   primeras 1–2 semanas después del cambio
• Efectos secundarios frecuentes en esta fase (cederán con el
  tiempo)
   –   Problemas para dormir
   –   Cefaleas
   –   Disforia, ansiedad
   –   ‘Saturación de emociones’
• La mayoría de los problemas de la buprenorfina aparecen en
  este período
• Algunos pacientes querrán volver a la metadona
   – Recordar que uno de los objetivos principales es mantener al paciente
     en tratamiento

Sustitución de buprenorfina/nx
por metadona

Sustitución de buprenorfina/nx por metadona
• Suspender buprenorfina/nx
  (en cualquier dosis < 16 mg)
   – No es necesario reducir progresivamente la dosis
• Iniciar metadona el día después
• Inducción como la de un consumidor de heroína
   – 10–30 mg y aumentos lentos hasta 40 mg el primer día
   – Retrasar los aumentos pronunciados de la dosis si buprenorfina/nx se
     suspendió en dosis >16 mg por la posibilidad de efectos bloqueantes
     prolongados

• Evaluar a los pacientes regularmente en las primeras 1–2
  semanas después del cambio
   – Valorar los efectos secundarios (p. ej., sedación)
   – Algunos pacientes querrán volver a la buprenorfina/nx

Muchas gracias

Caso clínico

Perfil

• Usted trabaja en una consulta de atención primaria
• Su paciente, Lorenzo, está en mantenimiento
  con 90 mg/día de metadona y quiere cambiar a
  buprenorfina

¿Qué hace al respecto?

1. Está de acuerdo: el paciente podría dejar el
   tratamiento si le dice que no

2. Se niega: riesgo de precipitar la abstinencia si
   cambia desde una dosis tan alta de metadona

3. Depende de los motivos del cambio y los efectos
   de 90 mg de metadona en este paciente

Situación actual
• Paciente en tratamiento con metadona 12 meses
   – Consumo compulsivo ocasional de benzodiazepinas (BZD) y alcohol
   – Heroína una vez a la semana
• Ya se ha aumentado varias veces la dosis de metadona por
  síntomas de abstinencia de los opioides
   – Ahora está con 90 mg de metadona/día
   – Sigue quejándose de que tiene "mono" todas las mañanas
     antes de la dosis
   – También tiene sedación ligera 2–3 horas después de la dosis
   – Le asusta tomar dosis mayores de metadona porque ‘es más difícil
     dejarlo’
• Quiere cambiar a buprenorfina/nx

Lorenzo está deseando pasarse a
buprenorfina/nx. ¿Le bajará la dosis de
metadona antes del cambio?

1. Sí, pretendo reducir gradualmente la dosis a 40 mg

2. Sí, reduciré gradualmente la dosis hasta donde
   tolere el paciente

3. No, lo intentaré con la dosis actual de metadona

Reduce la metadona a 55 mg, pero se queja de una
grave abstinencia, con signos marcados antes de la
dosis. Usted tiene pensado hacer el cambio
mañana por la mañana. ¿Qué protocolo de
buprenorfina/nx le parece más adecuado para el
día 1?
 1. 4 mg (dosis única)
 2. 8 mg (dosis única)
 3. 24 mg (dosis única)
 4. 4 mg + 4 mg
 5. 4 mg + 4 mg + repetir dosis de 4–8 mg
    hasta que la abstinencia remita

Muchas gracias