Revisión sistemática de evaluaciones económicas de candesartán frente a losartán para el tratamiento de la hipertensión arterial en Europa
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Artículo
ORIGINAL
Revisión sistemática de evaluaciones económicas
de candesartán frente a losartán para el
tratamiento de la hipertensión arterial en Europa
JOSEP M. GALCERAN1, LUCÍA PÉREZ-CARBONELL 2 , SUSANA ACEITUNO2 , XAVIER CORTÉS3, IGNASI MARTÍ4
1
Fundació Althaia, Servicio de Nefrología, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona. 2Oucomes’10,
Universitat Jaume I, Espaitec, Castellón de la Plana. 3Departamento Médico, Almirall S.A., Barcelona
4
Departamento Market Access, Almirall S.A., Barcelona.
Resumen Abstract
Objetivos: Identificar estudios de evaluación económica que Objectives: To identify economic evaluation studies that
compararan los tratamientos antihipertensivos de candesartán compare candesartan and losartan hypertension treatments
y losartán en el contexto europeo. Evaluar el coste directo de in the European context. To evaluate direct costs associated
estos tratamientos desde la perspectiva del Sistema Nacional de with these treatments from the Spanish National Health Sys-
Salud (SNS) español y estimar el impacto económico que impli- tem (NHS) perspective and to estimate the economic impact
caría un mayor uso de candesartán. associated with the increased use of candesartan.
Métodos: Revisión sistemática de la literatura (Medline/Pubmed, Methods: A systematic review of the literature (Medline/Pub-
Web of Science [WOS], SCOPUS, Cochrane Library, Índice Bibliográ- med, Web of Science [WOS], SCOPUS, Cochrane Library, Índice
fico E spañol e n C iencias d e l a S alud [ IBECS], C entre f or R eviews Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud [IBECS], Centre
and Dissemination - University of York [CRD]) sobre evaluaciones for Reviews and Dissemination - University of York [CRD]) on
económicas que comparan los tratamientos candesartán y losar- economic evaluations that compared candesartan and losar-
tán en el contexto europeo, publicadas en los últimos 20 años. tan treatments in the European context and were published in
Los costes fueron actualizados a €, 2020. Estimación de los costes the last 20 years. Costs were updated to Spanish €, 2020. Total
directos totales asociados a estos tratamientos desde la perspec- direct cost estimation of candesartan and losartan treatments
tiva del SNS. Se introdujeron escenarios alternativos en los que se from the Spanish NHS perspective. Alternative scenarios were
asumió un incremento hipotético de la cuota de mercado actual introduced assuming a hypothetical increase of the candesar-
de candesartán del 10%, 20% y 30% con respecto a losartán. tan market shares of 10%, 20% and 30% concerning losartan.
Resultados: Se identificaron 6 artículos referidos a evaluaciones Results: A total of 6 studies about economic evaluation that
económicas de candesartán frente a losartán en tres países eu- compare candesartan and losartan from 3 European countries
ropeos (Reino Unido, Suecia e Italia): tres análisis de coste-utili- (United Kingdom, Sweden and Italy) were identified: three
dad, dos análisis de coste-consecuencia y uno de minimización cost-utility analysis, two cost-consequence analysis and one
de costes. A excepción de este último, en el resto de las evalua- cost-minimization analysis. With the exception of the latter, all
ciones candesartán era más eficaz que losartán en la reducción other evaluations showed that candesartan was more effec-
de la presión arterial (PA); además, candesartán fue dominante tive than losartan in reducing blood pressure; additionally,
en las dos evaluaciones de coste-utilidad suecas y se asociaba candesartan was the dominant treatment in two cost-utility
a unos menores costes por reducción de la PA que losartán en analysis, and it was associated with lower costs than losartan
los estudios de coste-consecuencia. Un aumento de la cuota de per blood pressure reduction in the cost-consequence analy-
mercado actual de candesartán frente a losartán del 10%, 20% y sis. An increase of the candesartan’ current market share of
30% en detrimento de losartán, supondría un ahorro potencial 10%, 20% and 30% at the expense of losartan, would result in
para el SNS español de 3.578.057€, 7.156.115€ y 10.734.172 € respec- cost savings for the Spanish NHS of 3,578,057€, 7,156,115€ and
tivamente, a los 2 años. 10,734,172€ respectively, within two years.
Conclusiones: La mayor parte de los estudios identificados desde la Conclusions: most of the studies identified from the Euro-
perspectiva europea indican que candesartán no solo podría con- pean perspective indicate that candesartan would not only
llevar unos beneficios clínicos, sino un ahorro de costes médicos involve clinical benefits but also medical cost savings compa-
con respecto a losartán. Un mayor uso de candesartán podría su- red to losartan. Greater use of candesartan would also affect
poner un ahorro potencial en costes sanitarios para el SNS español. a potential cost saving for the Spanish NHS.
Palabras clave: evaluaciones económicas, candesartán, losartán, Keywords: economic evaluations, candesartan, losartan, ar-
hipertensión arterial. terial hypertension.
818 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 113INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores
de riesgo cardiovascular (CV) más importantes, por
lo que es fundamental que los pacientes reduzcan
y mantengan las cifras de presión arterial dentro
de los parámetros recomendados (presión arterial
sistólica [PAS]/presión arterial diastólica [PAD] me-
nores de 130/80 mmHg)1. Para lograr este objetivo,
junto a la adopción de cambios en el estilo de vida
existen varios grupos farmacológicos de antihiper-
tensivos1; En la primera línea de tratamiento figuran
los antagonistas del sistema renina-angiotensina, y,
dentro de dicho grupo, entre los más empleados,
se encuentran los antagonistas del receptor de la
angiotensina II (ARA-II) que han demostrado ser efi-
caces en el tratamiento de la HTA, así como en la
reducción del riesgo CV2.
En general, se ha considerado que todos los ARA-
II presentan una eficacia similar o “efecto clase”3.
Sin embargo, los resultados de eficacia y seguri-
dad muestran diferencias entre los distintos ARA-II
cuando se comparan por dosis equivalentes (8 mg
candesartán vs. 50 mg losartán)4: dos meta-análisis
indican que candesartán es más eficaz que losar-
tán en la reducción de la PAS/PAD; este resultado
se obtuvo tras estratificar por dosis (alta y baja) y
por monoterapia o combinación con hidroclorotia-
zida5,6. Con respecto al riesgo CV, en la cohorte de
Kjeldsen et al. (N = 14.000; losartán [n = 6771] o can-
desartán [n = 7329])7 se observó que los pacientes
tratados con candesartán presentaban un menor
riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad
CV con respecto a losarán (razón de riesgo o hazard
ratio [HR]: 0,86; IC 95%: 0,77-0,96, p = 0,0062), con Autor para correspondencia
una mediana de seguimiento de 2 años (máximo
de 9 años). Candesartán reducía el riesgo CV inde- Josep M. Galceran
pendientemente del género, la edad, el tratamiento E-mail: jgalceran@althaia.cat
PÁG. 114 V. 15 / N 5. 2020 819hipertensivo previo, los valores de PA basales o MÉTODOS
la presencia de diabetes8.
Pese a estos resultados, en España, la ma- Revisión de la literatura
yoría de las guías farmacoterapéuticas de las En la revisión sistemática de la literatura cientí-
Comunidades Autónomas recomiendan la fica se incluyeron aquellos estudios económicos
prescripción de losartán como ARA-II de refe- publicados en los últimos 20 años, que tuvieran
rencia9-16. Esta diferencia podría deberse a cri- como objetivo comparar los tratamientos antihi-
terios económicos, ya que en España, el precio pertensivos de candesartán y losartán en el con-
de venta del laboratorio (PVL) para candesar- texto europeo. Se siguieron las recomendaciones
tán es 1,2 veces superior al de la dosis equi- incluidas en las guías para el desarrollo de revi-
valente de losartán (coste/dosis de 0,10 para siones sistemáticas PRISMA (Preferred Reporting
losartán 50 mg vs. 0,12 para candesartán 8 mg Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)
en las presentaciones de 28 comprimidos)17. Sin y Cochrane19,20. Se consultaron las bases de datos
embargo, en el estudio de costes de Henriks- generales internacionales y nacionales (Medli-
son et al.18, basado en los datos de la cohorte ne/Pubmed, Web of Science (WOS), SCOPUS, Co-
sueca de Kjeldsen et al.7 (2011), la prescripción chrane Library e Índice Bibliográfico Español en
de candesartán resultaba en una reducción de Ciencias de la Salud [IBECS]) así como la base
costes médicos a largo plazo, comparado con de datos específica de evaluaciones económicas
losartán (incremento de costes tras 9 años de y tecnologías sanitarias, Centre for Reviews and
seguimiento de 955,1€ [IC 95%: 286,4€-1623,8€; € Dissemination - University of York (CRD). El perio-
de 2020]). Los pacientes tratados con losartán do de búsqueda consultado fue de abril de 2000
necesitaron más visitas o contactos con profe- a abril de 2020 para las bases de datos Medline
sionales sanitarios (+15,6%), pruebas de labora- y Cochrane Library; mientras que fue de 2000 a
torio (+13,8%) y hospitalizaciones (+13,8%) com- 2020 para el resto de las bases de datos (WoS,
parado con el grupo de candesartán, debido a SCOPUS CDR e IBECS). También se realizó una
una mayor tasa de eventos CV (676 en el grupo búsqueda de la literatura gris en las bases de
de losartán y 575 en el grupo de candesartán). datos Google advanced search y Google Scho-
lar y se revisaron manualmente otros recursos
Hipótesis y objetivos relacionados con estudios farmacoeconómicos.
Varios estudios realizados en el contexto del También se acotó el periodo de búsqueda de
sistema de salud sueco apuntan a que can- 2000 a 2020.
desartán se asocia con beneficios clínicos y un La estrategia de búsqueda se confeccionó
ahorro de costes médicos a largo plazo con res- mediante la combinación de términos relacio-
pecto a losartán. Para refrendar esta hipótesis nados con la HTA, los tratamientos y las evalua-
se ha realizado una revisión de la literatura con ciones económicas. Los detalles de la búsque-
el objetivo de identificar estudios de evaluación da en las diferentes bases de datos, así como
económica publicados en los últimos 20 años, de la literatura gris, se detallan en las Tablas
que tuvieran como objetivo comparar los trata- 1 y 2 del anexo. Como criterios de inclusión se
mientos antihipertensivos candesartán y losar- consideraron evaluaciones económicas com-
tán en el contexto europeo. El objetivo secun- pletas (coste-efectividad, coste-utilidad, cos-
dario del estudio fue evaluar el coste directo te-beneficio y minimización de costes) así como
de los tratamientos con candesartán y losartán estudios de coste-consecuencia que evaluaran
en España. Para ello se realizó una adaptación a losartán y candesartán en pacientes con HTA.
del análisis de costes de Henriksson et al.18 (ba- La Tabla 3 del anexo muestra los criterios de
sado en la cohorte sueca de Kjeldsen et al.7) a inclusión de acuerdo con la pregunta PICOS.
la perspectiva de los costes directos sanitarios Todos los costes se expresaron en € de 202021.
del SNS español. Además, se estimó el impac- La calidad de los artículos se determinó me-
to económico que implicaría un mayor uso de diante la revisión de los 24 puntos esenciales
candesartán con respecto a losartán. propuestos por el ISPOR, Consolidated Heal-
820 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 115th Economic Evaluation Reporting Standards un análisis de sensibilidad univariante para
(CHEERS) Checklist22. evaluar las variables que inducían una mayor
variación en los costes.
Estudio de costes
Se ha realizado la estimación del coste directo RESULTADOS
asociado a los tratamientos con candesartán y
losartán en pacientes con HTA durante 2 años Revisión de la literatura
en España. Este periodo coincidía con la media- En la búsqueda sistemática se identificaron un
na de seguimiento de los estudios observacio- total de 693 referencias bibliográficas: 685 en
nales en pacientes suecos7 (N = 14.000) y Henri- bases de datos y ocho en otras fuentes. Tras la
ksson et al.18 de los que se extrajo la estimación eliminación de duplicados y la revisión por títu-
de eventos CV, así como los datos de uso de lo y abstract, se revisó el texto completo de 30
recursos. documentos. De ellos, se incluyeron seis estu-
Para la realización de este análisis, se esti- dios que cumplían con los criterios de inclusión
maron los pacientes con HTA tratados con can- y exclusión de la revisión (Figura 1). Las evalua-
desartán y losartán en España23-25 (ver Figura 1 ciones económicas identificadas se publicaron
del anexo). Los datos de uso de recursos aso- entre 2007 y 2017. Tres de ellas desde la pers-
ciados a dichos pacientes (hospitalizaciones pectiva del SNS del Reino Unido30-32, dos desde
por evento CV, visitas de atención primaria, la del sistema de salud sueco33,34 y una desde la
consulta telefónica a atención primaria, visita a perspectiva del pagador en Italia35. Tres de los
enfermería, consulta telefónica a enfermería y estudios se basaron en análisis de coste-utili-
pruebas de laboratorio), así como la estimación dad (resultados de coste por año de vida ajusta-
de los eventos CV, se obtuvieron de los estudios do por calidad [AVAC])32-34, dos en un análisis de
observacionales suecos7,18 y se extrapolaron al coste-consecuencia30,35, mientras que un último
contexto español mediante la utilización de estudio se fundamentaba en un análisis de mi-
costes unitarios, que se obtuvieron de tarifas nimización de costes31. En la Tabla 1 se resumen
oficiales españolas (€, 2020)17,26 (ver la descrip- los estudios incluidos. Los artículos selecciona-
ción en las Tablas 4 y 5 del anexo). De acuerdo dos presentan una calidad heterogénea, que
con estudios poblacionales, tanto los valores oscilaba entre 8 y 20 puntos, de los 24 posibles
de PAS/PAD, como el porcentaje de pacientes de acuerdo con la puntuación CHEERS22. En las
en tratamiento para la HTA y pacientes con- evaluaciones de coste-utilidad se describe con
trolados eran similares entre las poblaciones detalle tanto la estimación del uso de recursos
española y sueca27,28. Además, los indicadores y costes, así como las asunciones realizadas
recientes de mortalidad y morbilidad por cau- en cuanto a las variables clínicas32-34. En cuatro
sas CV reflejaban valores semejantes en ambos estudios se realizó la evaluación de la incerti-
países29. En cuanto a otros factores de riesgo dumbre de los parámetros mediante análisis
CV modificables, la prevalencia de hipercoles- de sensibilidad31-34; en dos de ellos, se empleó
terolemia (≥5,0mmol/l), los niveles medios de un análisis de tipo probabilístico31,34 (Tabla 6 del
colesterol o el IMC eran similares. Aunque la anexo). De acuerdo con el tipo de evaluación
prevalencia de hiperglucemia (≥7,0 mmol/l) y el económica, los resultados son:
porcentaje de fumadores era mayor en España; - Evaluación de minimización de costes (resul-
mientras que Suecia el consumo de alcohol era tados en costes por paciente)31. Uno de los
superior al registrado en España29. estudios de Reino Unido modelizó los costes
El caso base se ha evaluado a partir de las de varios ARA-II (entre los que se incluía lo-
cuotas de mercado para losartán y candesar- sartán y candesartán) durante 5 años, bajo
tán en los dos últimos años; mientras que en la asunción de que todos ellos presentaban
los escenarios alternativos se ha introducido una eficacia equivalente en la reducción de
un incremento hipotético de la cuota de can- la PA. El modelo contemplaba la expiración
desartán del 10%, 20% y 30%. Se realizó además de las patentes de manera secuencial, de
PÁG. 116 V. 15 / N 5. 2020 821Figura 1
DIAGRAMA DE FLUJO PRISMA
Identificación
Estudios identificados en Estudios identificados en
las bases de datos otras fuentes
(n = 685) (n = 8)
Número de estudios tras la
identificación de duplicados
Screening
(n = 626)
Estudios excluidos por título y abstract
(n = 596)
Eligibilidad
Estudios incluidos para análisis a Estudios excluidos tras análisis a texto
texto completo completo (n = 24)
(n = 30)
Razones de exclusión:
No aporta información de costes o beneficios
(n = 14)
Solo aporta información de costes (n = 1)
Incluidos
Evaluación económica que no incluye a
Estudios incluidos en la
losartán (n = 8)
revisión sistemática
(n = 6) Evaluación económica fuera de Europa (n = 1)
Fuente: Elaboración propia.
manera que se aplicaba una reducción del dor en Italia35 tenían como objetivo evaluar
coste de un 78% en un periodo de 7 meses el impacto a nivel económico y clínico en
tras expirar la patente. En los 5 años de se- pacientes con HTA. La evaluación de Reino
guimiento, la patente para losartán expiraba Unido se realizó antes de la pérdida de pa-
en 2009, mientras que para candesartán en tente de losartán, y se obtuvo que el cam-
2012. Por lo que, en 5 años, losartán estuvo bio de losartán a candesartán implicaba
un periodo de 2,5 años adicionales sin paten- una reducción en los valores de PAS/PAD
te sobre candesartán. El tratamiento con lo- (de 138,9/78,7 ± 13,2/7,0 a 136,3/76,1 ± 14,7/8,4
sartán se asoció con un menor coste por pa- mmHg) en un periodo de 8 meses; además,
ciente en comparación con candesartán (la este cambio supuso unos ahorros anuales
mediana [rango intercuartílico] del coste to- totales de 16.434,5€ (N =108 pacientes), lo
tal por paciente fue de 604,1€ [526,1€-776,0€] que implicaba un ahorro de 152,2€ por pa-
para losartán y de 728,2€ [647,0€-914,5€] para ciente. En el estudio italiano, los tratamien-
candesartán). Por tanto, la mediana del coste tos con candesartán y olmesartán fueron
de candesartán suponía un 20,5% adicional los dos únicos, de entre los ARA-II evalua-
al coste de losartán, teniendo en cuanta úni- dos (incluido losartán), que lograron una re-
camente el coste farmacológico. ducción significativa de la PA en los 6 meses
- Análisis de coste-consecuencia (costes por de seguimiento (N = 114 pacientes). De ellos,
reducción en la PA). Dos de los estudios candesartán conllevó menores costes anua-
identificados, uno desde la perspectiva de les, en comparación con olmesartán, tanto
atención primaria del SNS de Reino Uni- en monoterapia como en combinación (ol-
do30 y otro desde la perspectiva del paga- mesantán vs. candesartán: 4232,6€ ± 1036,1€
822 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 117Tabla 1
RESUMEN DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
Tipo de
Estudio evaluación Perspectiva, tipo de Horizonte temporal, Resultados principales Análisis de
Objetivo
(año país) económica y costes contabilizados pacientes (€, 2020) sensibilidad
análisis
Usher-Smith Estudio coste- Evaluar el impacto Perspectiva del SNS de Se registraron los Tras el cambio a candesartán reducción NA
et al.30, 2007, consecuencia del cambio de Reino Unido. valores de PAS/PAD en los valores medios de PAS/PAD;
Reino Unido (ahorro de costes tratamiento Coste farmacológico entre 6-8 meses antes ahorro neto anual asociado con el cambio
y resultados de losartán a y de administración y tras el cambio. de losartán a candesartán de 16.434,5€;
clínicos asociados candesartán en y el coste asociado Los costes se ahorro de 152,2€ por paciente.
al cambio de los valores PAS/ con el tiempo de los computaron durante
tratamiento) Estudio PAD además de profesionales sanitarios un año (2005-2006).
observacional en los costes del invertido en el cambio N = 98 pacientes con
longitudinal tratamiento de tratamiento. HTA
Costes en £ 2005
Belsey et al.31, Análisis de Modelizar los costes Perspectiva del SNS del Se registraron los La mediana (rango intercuartílico [RIC]) Análisis de
2008, Reino minimización de durante 5 años Reino Unido. costes del tratamiento del coste total por paciente a los 5 sensibilidad
Unido costes (costes del tratamiento Solo se consideraron durante 5 años. años fue de 604,1€ (526,1€-776,0€) para univariante.
del tratamiento, antihipertensivo los costes Se consideró la losartán y de 728,2€ (647,0€-914,5€) para Análisis pro-
la eficacia se basado en losartán, farmacológicos expiración de la candesartán. babilístico
presuponía candesartán, Costes en £ de 2006 patente (en 2009 para
equivalente entre valsartán e losartán, y 2012 para
los tratamientos) irbesartán candesartán)
Modelo Markov Cohorte hipotética de
(microsimulación de pacientes hipertensos
montecarlo) (N = 100.000) mayores
de 35 años
Ekman et al.33, Coste-efectividad Evaluar el coste- Perspectiva del Sistema Se modelizó durante Comparación de baja dosis (candesartán Análisis de
2008, Suecia (coste-utilidad o efectividad de de salud sueco. el tiempo de vida de 16 mg vs. losartán mg 50): hombres: sensibilidad
coste por AVAC) irbesartán con HCT Se consideraron los los pacientes. Aunque 21.509,7€ vs. 21.585,0€; 12,65 vs. 12,64 AVAC; univariante
Modelo Markov en comparación costes del tratamiento la duración del mujeres: 17.652,9€ vs. 17.684,6€; 13,72 vs.
con otros ARA-II hipertensivo y del tratamiento fue de los 13,71 AVAC.
(losartán, valsartán manejo de los primeros 5 años Comparación de alta dosis (candesartán
o candesartán) eventos CV 16 vs. losartán 100): hombres: 21.509,7€
Costes en € de 2007 vs. 22.354,0€; 12,65 vs. 12,64 AVAC; mujeres
17.652,9€ vs. 18.453,6€; 13,72 vs. 13,71 AVAC
Grosso et al.32, Coste-efectividad Analizar el coste- Perspectiva del SNS de Se modelizaron los Candesartán es más eficaz en la Análisis de
2011, Reino (coste-utilidad o efectividad de Reino Unido. resultados clínicos y reducción de la PA que losartán sensibilidad
Unido coste por AVAC) candesartán y Se consideraron los los costes durante un (genérico), esta diferencia no fue coste- univariante
Modelo Markov losartán (genérico) costes directos de periodo de 10 años efectiva desde la perspectiva del SNS de
en el tratamiento adquisición del fármaco N = 1000 pacientes Reino Unido.
de la hipertensión y los relacionados con hipotéticos con Umbral coste efectividad para el SNS del
arterial esencial el manejo de hipertensión Reino Unido: £40.000 (44.558,3€)
eventos CV esencial y con riesgo La ratio de coste utilidad incremental
Costes en £ de 2009 cardiovascular candesartán frente a losartán fue de
moderado (PAS basal 50.050,1€ por AVAC para hombres y de
de 165 mmHg). 59.935,4€ por AVAC para mujeres (para una
reducción de PAS de 3,79 mmHg)
Granström, Coste-efectividad Evaluar el coste- Perspectiva del Sistema Se modelizó el El tratamiento con candesartán fue Análisis de
et al.34, 2012, (coste-utilidad o efectividad a de salud de Suecia. tiempo de vida de los dominante, se asoció con una ganancia sensibilidad
Suecia costes por AVAC) largo plazo de Se consideraron los pacientes. Aunque en AVAC y unos costes directos menores univariante y
Modelo Markov candesartán versus costes del tratamiento, la duración del comparado con el genérico de losartán. probabilís-
losartán (genérico) así como los asociados tratamiento fue de los Hombres: ganancia de 0,057 AVAC con la tico
en el tratamiento a los eventos CV primeros 4 años. reducción en costes de aproximadamente
primario de la Coronas suecas de 2011 N = 5000 pacientes 362,2€
hipertensión. hipotéticos con Mujeres: 0,053 AVAC ganados con una
hipertensión primaria reducción de costes de aproximadamente
400,5€
Mazza, et al.35, Estudio coste- Evaluar los costes y Perspectiva del pagador Los pacientes (N = 114) El tratamiento con candesartán se asoció NA
2017, Italia consecuencia beneficios clínicos en Italia. se siguieron durante con una reducción significativa de la PA,
(costes y de los ARA-II en Solo se consideraron 6 meses esto no se produjo en losartán.
beneficios clínicos) el tratamiento de los costes De entre los tratamientos eficaces
Estudio la hipertensión farmacológicos (candesartán y olmesartán) candesartán
observacional esencial sin Costes en € de 2016 se asociaba con menores costes anuales
retrospectivo complicaciones CV en comparación con olmesartán, tanto en
monoterapia como en combinación con
HCT (4232,6€ ± 1036,1€ vs. 826,8€ ± 118,1€
en monoterapia y 5285,0€ ± 425,23€ vs.
1461,3€ ± 104,6€ en combinación)
Abreviaturas: ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; AVAC: año de vida ajustado por calidad; HCT: hidroclorotiazida; PAS/PAD: presión
arterial sistólica/presión arterial diastólica; SNS: Sistema Nacional de Salud; NA: no aplica.
Fuente: Elaboración propia.
PÁG. 118 V. 15 / N 5. 2020 823vs. 826,8€ ± 118,1€ en monoterapia y 5285,0€ a losartán (se asociaba a un menor coste y
± 425,23€ vs. 1461,3€ ± 104,6€ en combina- aportaba un mayor número de AVAC) inde-
ción). El uso de candesartán en lugar de ol- pendientemente del género y de la dosis
mesartán, implicaba un ahorro del 80,5% en para losartán (50 mg o 100 mg).
monoterapia y del 72,4% en combinación.
- Análisis de coste-utilidad (coste por AVAC). Estudio de costes
Tres de los estudios incluidos, dos desde la Se determinó que en España hay 4.463.883
perspectiva del Sistema de salud de Sue- pacientes tratados con ARA-II, de los cuales,
cia33,34 y otro desde la perspectiva del SNS de 1.371.392 recibía losartán (69,3%) o candesartán
Reino Unido32 tenían como objetivo evaluar (30,7%). De acuerdo con el estudio de costes
el coste-utilidad a largo plazo de candesar- basado en uso de recursos y eventos CV en pa-
tán versus el genérico de losartán en el tra- cientes suecos7,18 y extrapolado al contexto es-
tamiento primario de la HTA. La evaluación pañol mediante la utilización de los costes uni-
de Reino Unido se basaba en un modelo tarios, se obtuvo que el coste asociado a estos
Markov que computaba tantos los costes pacientes durante 2 años era de 2.312.833.860€.
directos de adquisición del fármaco como El 71,4% de este coste se atribuyó a los pacien-
los relacionados con el manejo de eventos tes con losartán. Los costes en visitas médicas
CV durante 10 años. Los datos de riesgo CV y pruebas de laboratorio representaron el 59,7%
se estimaron de acuerdo con las ecuaciones del total, seguidos de los costes hospitalarios
de riesgo de Framingham36. Candesartán fue por causa CV (33,1%). El coste total por paciente
más eficaz que losartán en la reducción de en dos años de tratamiento fue de 1686€ (1738€
la PA (diferencia de -1,96 mmHg [IC 95%: de y 1571€/paciente para losartán y candesartán,
-2,40 a -1,51]) para PAD y diferencia de -3,0 respectivamente) (Tabla 7 del anexo).
mmHg [IC 95% de -3,79 a -2,22] para PAS), sin El aumento de cuota de candesartán del 10%,
embargo, los costes por AVAC excedían el lí- 20% y 30% en detrimento de losartán, supon-
mite recomendado en Reino Unido (£40.000 dría un ahorro potencial a 2 años de 3.578.057€,
[44.558,3; € de 2020]) y eran de 50.050,1€ por 7.156.115€ y 10.734.172€ para el sistema de salud, lo
AVAC para hombres y de 59.935,4€ por AVAC que implicaba un ahorro del 0,16%, 0,32% y 0,48%
para mujeres (para una reducción de la PAS del gasto sanitario y equivaldría a un ahorro de
de 3,79 mmHg). Las evaluaciones realizadas 2,6€, 5,2€ y 7,8€ por paciente, respectivamente
en población sueca se basaron igualmente (Figura 2). Las variables con mayor impacto en
en un modelo Markov pero con un horizon- los resultados fueron las relacionadas con la
te temporal de la esperanza de vida del pa- consulta de atención primaria para el tratamien-
ciente. En ambos análisis se consideraron to de losartán, seguido de la consulta de enfer-
tanto los costes farmacológicos como los mería para losartán o las consultas de atención
derivados del manejo de los eventos CV, primaria de candesartán (Figura 2 del anexo).
además, los datos de riesgo CV se basaron
en datos estadísticos y epidemiológicos de DISCUSIÓN
registros suecos: en el estudio de Ekman et
al.33 los datos de riesgo CV a largo plazo se Los resultados publicados en el contexto de
ajustaron de acuerdo con los valores de PA tres países europeos (Reino Unido, Italia y Sue-
del paciente y las funciones de riesgo SCO- cia) indican que candesartán podría no solo
RE37; la evaluación de Granström et al.34 basó conllevar unos beneficios clínicos, sino un aho-
los datos de riesgo CV en la cohorte de pa- rro de costes médicos con respecto a losartán.
cientes de Kjeldsen et al.7 (2011) (N = 14.100) y Los resultados difieren sustancialmente se-
aplicó los cocientes de riesgo tras evento CV gún el tipo de evaluación y la perspectiva desde
a partir del estudio de coste-efectividad de la cual se realiza la evaluación económica, lo
Sigvant et al.38. Como resultado para ambos que condiciona el tipo de costes y resultados
modelos, candesartán fue dominante frente a considerar. Desde la perspectiva del SNS de
824 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 119Figura 2
COSTE TOTAL ASOCIADO CON EL CASO BASE (CUOTAS DE MERCADO ACTUALES) Y CON UN
AUMENTO EN LA CUOTA DE CANDESARTÁN DEL 10%, 20% Y DEL 30%
2.240.000.000 €
2.235.393.089 €
2.231.815.032 €
Coste total (2 años)
2.228.236.975 €
2.230.000.000 €
2.224.658.917 €
2.220.000.000 €
2.210.000.000 €
Caso base +10% cuota candesartán +20% cuota candesartán +30% cuota candesartán
+10% cuota +20% cuota +30% cuota
Caso base candesartán candesartán candesartán
Cuota de mercado de
candesartán 30,7% 33,8% 36,9% 39,9%
Fuente: Elaboración propia.
Reino Unido, las evaluaciones indican que can- que candesartán no solo es más eficaz en el tra-
desartán es más eficaz en el tratamiento de la tamiento de la HTA que losartán, sino que este
HTA, aunque no se ha logrado demostrar sus se asocia con una reducción del riesgo CV que
beneficios económicos en todos los estudios: supone un ahorro de costes médicos a largo pla-
en el análisis de coste-consecuencia30, se ob- zo33,34. En ambos estudios se modelizó a una co-
servó que el cambio de tratamiento de losartán horte de pacientes con HTA con un horizonte de
a candesartán para el tratamiento de la HTA la vida del paciente y se consideraron tanto los
en atención primaria supuso una reducción en costes farmacológicos como los derivados del
los valores de la PAS y la PAD en pocos meses, manejo de eventos CV. Como resultado, y pese
además de un importante ahorro en los costes a que el precio de candesartán era mayor en la
farmacológicos anuales, este estudio se realizó mayoría de los supuestos, candesartán se asoció
antes de la pérdida de la patente de losartán. con un ahorro de costes y un aumento de bene-
Sin embargo, en el estudio de minimización de ficios clínicos en el tratamiento a largo plazo de
costes de Belsey et al.31 se obtuvo que el coste la HTA. En el modelo de Granström et al.34 los re-
farmacológico de losartán era menor que can- sultados se explicaron por una menor incidencia
desartán en un periodo de 5 años. En esta eva- de ictus e insuficiencia cardiaca en el grupo de
luación se asumió que la eficacia de ambos tra- candesartán, en comparación con losartán.
tamientos para la HTA era equivalente, lo que Desde la perspectiva italiana, solo se dispone
contradice los resultados clínicos publicados5,6. de un estudio piloto de coste-consecuencia en
Además, el brazo de tratamiento con losartán el que se demostró que candesartán fue más
se benefició de una reducción de costes por eficaz en el tratamiento de la HTA y, además,
pérdida de patente durante un periodo mayor conllevó costes farmacológicos menores que
que candesartán. Finalmente, el estudio de sus competidores35. En esta evaluación se re-
coste-utilidad consideró que candesartán no cogieron de manera retrospectiva datos de re-
era una alternativa coste-efectiva con respecto ducción de PA y de costes farmacológicos de
a losartán (genérico) pese a que éste era más los ARA-II comercializados en Italia. Los autores
efectivo en el tratamiento de la hipertensión. apelan a la necesidad de confirmar estos datos
Desde la perspectiva del sistema de salud en futuros estudios prospectivos y con un ma-
sueco, las evaluaciones identificadas indican yor número de pacientes.
PÁG. 120 V. 15 / N 5. 2020 825La diferencia de resultados entre el estudio Para ello, se asumieron los datos de los estudios de coste-efectividad en Reino Unido32 en el cual observacionales suecos de Kjeldsen et al.7 (N = candesartán no era una alternativa coste-efec- 14,000) y del subanálisis de Henriksson et al.18 en tiva con respecto a losartán (genérico) y en las HTA. En esta evaluación se observó cómo, a ma- evaluaciones de coste-efectividad suecas33,34 yor incremento de la cuota de mercado actual donde candesartán era la opción dominante de candesartán frente a losartán, mayor sería el frente a losartán en la mayoría de supuestos, se ahorro de costes directos para el SNS español. podría explicar por las diferentes características Este ahorro de costes de derivaba de la reduc- de los modelos y los inputs empleados. Por un ción del riesgo de eventos CV del 14,4% en el lado, los modelos suecos, incluían más estados grupo de candesartán con respecto a losartán de salud que el modelo de Reino Unido, lo que (HR: 0,86; IC 95%: 0,77-0,96, p = 0,0062), con una implica que consideraban las consecuencias mediana de seguimiento de 2 años (máximo clínicas y los costes del manejo de más even- 9 años) en el estudio de Kjeldsen et al.7 (N = tos CV. Por otro lado, a diferencia del estudio de 14.000). Esta reducción conllevó, a su vez, una Grosso et al.32, los modelos suecos, modelizaban disminución en el uso de recursos y costes hos- durante toda la vida de los pacientes. Aunque pitalarios, asociados a visitas médicas y a prue- para el caso base, consideraban 434 y 5 años33 de bas de laboratorio. Por tanto, una reducción en tratamiento. Pese a ello, en el análisis de sensi- el riesgo CV, aunque sea modesta, tiene un alto bilidad de Granström et al.34, candesartán fue la impacto en los costes sanitarios a medio y largo estrategia dominante independientemente de la plazo. En un análisis de modelización de Reino duración del tratamiento (de 1 a 12 años). Otra de Unido, se comprobó como una reducción del las diferencias para tener en cuenta fueron los riesgo CV de tan solo un 1% en un año, resulta- costes de adquisición para candesartán y losar- ba en unos ahorros en los costes sanitarios de, tán en los diferentes estudios. Mientras que en al menos, 34 millones de €39. A este respecto, la evaluación de Grosso et al.32, se consideró el muchas publicaciones ponen de relieve que un precio del genérico de losartán durante todo el mejor control de la hipertensión, pese a darse a modelo (losartán: 7,21€; 100mg vs. candesartán: costa de un mayor gasto farmacológico, previe- 18,0€; 32mg), por lo que no se tuvo en cuenta la ne eventos y muertes por causa CV y, por tanto, pérdida de patente de candesartán en los años es una estrategia coste-efectiva40-42. siguientes; en el modelo sueco de Granström En línea con estos resultados, el análisis de et al.34, para el primer año se consideró el pre- impacto presupuestario realizado desde la cio del genérico de losartán frente al precio de perspectiva del Instituto Mexicano de la Segu- venta de candesartán (19,9€ para losartán y de ridad Social43, empleaba igualmente los datos 207,5€ para candesartán), si bien en los años si- de uso de recursos y eventos a partir de la co- guientes se tuvo en cuenta la pérdida de paten- horte sueca. Este estudio mostró que el coste te de candesartán (a partir de 2012). Por último, anual del tratamiento por paciente (que sufría cabe destacar que la evaluación de Granström eventos CV) era inferior para candesartán que et al.34 fue la única que se basó en datos epide- para losartán (427,1€ para candesartán en com- miológicos y de riesgo cardiovascular extraídos binación con hidroclorotiazida vs. 551,2€ para de un mismo registro de vida real de pacientes losartán en combinación con hidroclorotiazida). con HTA. En el momento de la realización de la Teniendo en cuenta esta diferencia en el cos- presente revisión sistemática, no se identificó te, los ahorros anuales para la seguridad social ninguna evaluación económica que comparara mejicana asciendían a 1.310 millones de €. candesartán con losartán desde la perspectiva También fuera del contexto europeo, el estu- del SNS español. Por esta razón se realizó un dio de Anderson et al.44 evaluó el coste-efectivi- análisis de costes directos asociados con estos dad de candesartán, losartán, valsartán e irbe- tratamientos, además del impacto económico sartán en el tratamiento de la HTA en Sudáfrica que supondría un mayor uso de candesartán desde la perspectiva del pagador en el sector en 2 años de tratamiento (periodo 2018-2020). privado. Para esta evaluación se empleó la PAD 826 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 121
en reposo como medida de eficacia y solo se de guía para la toma de decisiones en la prácti-
consideraron los costes farmacológicos. Como ca clínica habitual.
resultado, se obtuvo que candesartán era el tra-
tamiento más coste-efectivo (reducción de 4,48 CONCLUSIONES
mmHg/34,6€), seguido de losartán (reducción
de 3,77 mmHg/34,6€), irbesartán (reducción de La mayor parte de los estudios publicados en
3,37 mmHg/34,6€) y valsartán (reducción de 3,04 Europa indican que candesartán, pese a im-
mmHg/34,6€). Se estimó que el tratamiento de plicar un mayor coste farmacológico, podría
candesartán supondría un ahorro de 1,7 millo- conllevar un ahorro de costes médicos con
nes por cada 100.000 pacientes. respecto a losartán. Este ahorro se debería a
una mayor eficacia en la prevención de eventos
Limitaciones cardiovasculares a medio y largo plazo, y, por
Este trabajo presenta las limitaciones inheren- tanto, a un menor uso de recursos y costes sa-
tes a las revisiones de la literatura, ya que, por nitarios asociados con estos eventos.
un lado, no se ha realizado una búsqueda en Un mayor uso de candesartán en compara-
todas las bases de datos existentes y, por otro, ción con losartán podría suponer un ahorro po-
se ha limitado a los estudios en inglés y espa- tencial en costes sanitarios para el SNS español
ñol, lo que podría resultar en la omisión de es- de hasta 10.734.172 € con un aumento de la cuo-
tudios relevantes publicados en otras fuentes u ta del candesartán de un 30% en detrimento de
otros idiomas. Además, los estudios identifica- losartán. Estos resultados ponen de manifiesto
dos presentan una metodología muy heterogé- la importancia de llevar a cabo estudios farma-
nea, por lo que es difícil extraer conclusiones coeconómicos que tengan en cuenta el coste
generalizables a distintas poblaciones y desde derivado de las patologías y no solo del trata-
la perspectiva de distintos sistemas de salud. miento. De esta manera, las recomendaciones
En cuanto al estudio de costes, la falta de de las administraciones, a menudo basadas en
estudios españoles que evalúen y comparen la la prescripción de la molécula más económica,
eficacia y el uso de recursos y costes asociados pueden resultar en un incremento de costes a
a los tratamientos de candesartán y losartán, medio y largo plazo para el SNS. n
hizo necesario el uso de datos referentes a
Suecia, lo que podría introducir sesgos en los
resultados. Pese a las diferencias entre las po- Conflicto de intereses
blaciones, en estudios previos se ha observado Xavier Cortés e Ignasi Martí trabajan para
que tanto la prevalencia de la HTA, el perfil de Almirall, promotor del estudio. Susana Aceituno
los pacientes hipertensos, así como el nivel de y Lucía Pérez-Carbonell trabajan para una
control de la HTA o la mortalidad y morbilidad entidad de investigación independiente, y
por enfermedad cardiovascular son similares han recibido honorarios por su contribución
entre ambos países27-29. En cuanto a otros fac- al desarrollo del proyecto y la redacción del
tores de riesgo CV modificables, la prevalencia manuscrito. Josep M. Galceran ha recibido
retribución por la contribución al desarrollo
de hipercolesterolemia o el IMC eran similares
del proyecto y la redacción del manuscrito.
entre las poblaciones. Aunque la prevalencia
Los autores afirman que los resultados de la
de hiperglucemia y el porcentaje de fumadores investigación descritos en este manuscrito,
era mayor en España; mientras que Suecia el así como su interpretación, son resultado
consumo de alcohol era superior al registrado de la libre expresión de opiniones y que no
en España29. Por todo ello, y a pesar de algu- existen conflictos para obtener o divulgar tales
nas diferencias en cuanto a las características resultados.
de los pacientes o el sistema sanitario entre los
dos países, los cálculos efectuados proporcio- Financiación
nan una aproximación sobre el coste directo de El presente trabajo ha sido financiado por
estos tratamientos en España, que podría servir Almirall S.A.
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PÁG. 124 V. 15 / N 5. 2020 829Anexo
Tabla 1
TÉRMINOS EMPLEADOS EN LAS BASES DE DATOS
Pacientes Intervenciones Resultados económicos (outcomes)
Hypertension [Mesh] Candesartán Economics [Mesh]
Hypertension Losartán Economic*
“Heart Failure” [Mesh] “Economics, Pharmaceutical” [Mesh]
“Heart Failure” “Economic evaluation”
“chronic heart failure” “Drug Costs” [Mesh]
“Cardiac Failure” “Drug Cost*”
“Heart Decompensation” “Hospital Costs” [Mesh]
Dyspnea [Mesh] “Hospital Cost*”
Dyspnea “Direct Service Costs” [Mesh]
“reduced cardiac output” “Direct Service Costs”
“Health Care Costs” [Mesh]
“Health Care Cost*”
“Cost-Benefit Analysis” [Mesh]
“Cost-Benefit Analysis”
“Cost Savings” [Mesh]
“Cost Savings”
“Cost of Illness” [Mesh]
“Cost of Illness”
“Costs and Cost Analysis” [Mesh]
“Cost analysis”
price
pricing
pharmacoeconomic*
“Health Resources” [Mesh]
“resources use”
“resources utilization”
“Cost effectiveness analysis”
“Cost-utility analysis”
“Cost minimization analysis”
“Cost benefit analysis” [Mesh]
“Cost benefit analysis”
Tabla 2
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA EMPLEADA POR BASE DE DATOS Y LITERATURA GRIS
Periodo de Tipo de
Base de datos Idioma Estrategia de búsqueda
búsqueda publicación
(Hypertension [Mesh] OR Hypertension OR “Heart Failure” [Mesh] OR “Heart
Failure” OR “chronic heart failure” OR “Cardiac Failure” OR “Heart Decom-
pensation” OR Dyspnea [Mesh] OR Dyspnea OR “reduced cardiac output”)
AND candesartan AND losartan AND (Economics [Mesh] OR Economic* OR
“Economics, Pharmaceutical” [Mesh] OR “Economic evaluation” OR “Drug
Costs” [Mesh] OR “Drug Cost*” OR “Hospital Costs” [Mesh] OR “Hospital
Cost*” OR “Direct Service Costs” [Mesh] OR “Direct Service Costs” OR “Health
MEDLINE/Cochrane 04/2000-04/2020 Inglés/español -
Care Costs” [Mesh] OR “Health Care Cost*” OR “Cost-Benefit Analysis” [Mesh]
OR “Cost-Benefit Analysis” OR “Cost Savings” [Mesh] OR “Cost Savings” OR
“Cost of Illness” [Mesh] OR “Cost of Illness” OR “Costs and Cost Analysis”
[Mesh] OR “Cost analysis” OR price OR pricing OR pharmacoeconomic* OR
“Health Resources” [Mesh] OR “resources use” OR “resources utilization” OR
“Cost effectiveness analysis” OR “Cost-utility analysis” OR “Cost minimiza-
tion analysis” OR “Cost benefit analysis” [Mesh] OR “Cost benefit analysis”)
(Hypertension OR “Heart Failure” OR “chronic heart failure” OR “Cardiac
Artículo, revisión,
Failure” OR “Heart Decompensation” OR Dyspnea OR “reduced cardiac
comunicación a
output”) AND candesartan AND losartan AND (Economic* OR “Economic
congreso
evaluation” OR “Drug Cost*” OR “Hospital Cost*” OR “Direct Service
WoS/SCOPUS 2000-2020 Inglés/español Temática (solo Costs” OR “Health Care Cost*” OR “Cost-Benefit Analysis” OR “Cost
SCOPUS): medicina Savings” OR “Cost of Illness” OR “Cost analysis” OR price OR pricing OR
Región: países pharmacoeconomic* OR “resources use” OR “resources utilization” OR “Cost
effectiveness analysis” OR “Cost-utility analysis” OR “Cost minimization
europeos
analysis” OR “Cost benefit analysis”)
CDR/IBECS 2000-2020 - - (Hypertension AND candesartan AND losartan)
Fuentes de la literatura gris
Centre for Health Economics (CHE), Cost-Effectiveness Analysis Registry (CEA), International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR),
International Health Economics Association (iHEA), Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE), Asociación de Economía de la Salud (AES) y Agencia Española
de Evaluación de Tecnología Sanitaria (AETS)
Abreviaturas: CRD: Centre for Reviews and Dissemination; IBECS: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud; WoS: Web of Science.
830 2020 ; V15 ( 5 ) :113-128 PÁG. 125También puede leer
