Técnica para la toma de la presión arterial media en paciente portador de dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo

 
DIAPOSITIVAS SIGUIENTES
Técnica para la toma de la presión arterial media en paciente portador de dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo
Técnica para la toma de la presión arterial media                                              Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (76) /   39

Técnica para la toma de la presión
arterial media en paciente portador de
dispositivo de asistencia ventricular de
flujo continuo
Autores
 Francisco Alba Saá, María del Carmen López Sánchez, María Jesús Andrés Salinas, María
 Soledad García García.
 Enfermeras/os en el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

                                                                                                  Dirección para correspondencia
                                                                                                  Francisco Alba Saá
                                                                                                  Río Miño, 61 (Albahonda III)
                                                                                                  37188 Carbajosa de la Sagrada Salamanca
                                                                                                  Correo electrónico:
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Resumen

    Introducción. Una asistencia ventricular es un dispositivo que se implanta a un paciente con una función ventricular deprimida,
prácticamente incompatible con la vida, con el que se pretende conseguir mantener un gasto cardiaco adecuado. La ausencia total o
debilidad en la contracción del corazón, añadido al flujo continuo proporcionado por la asistencia ventricular implantada al paciente,
hará que no tenga pulso o que éste sea muy débil, por lo que no tendrá una presión arterial sistólica ni diastólica. El único dato que
podremos obtener, referido a su presión arterial, es su presión arterial media. El objetivo del presente trabajo es describir la técnica
para la toma de la presión arterial media en pacientes portadores de una asistencia ventricular de flujo continuo.
    Material y métodos. Estudio descriptivo, en el que se llevó a cabo una revisión bibliográfica de artículos que describieran la técnica
de toma de la presión arterial media y la interpretación de los valores obtenidos. Las bases de datos consultadas fueron Medline,
Cinahl, Cochrane, Joanna Briggs Institute y Biblioteca Virtual de la Salud.
    Resultados. Con un eco-doppler, gel conductor hidrosoluble, un esfigmomanómetro aneroide y basándonos en las recomendaciones
de la Sociedad Internacional de la Hipertensión Arterial, se desarrolló una técnica para determinar la presión arterial media en estos
pacientes.
    Discusión/Conclusiones. Tomar la presión arterial en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo es una
técnica sencilla, no estando exenta de seguir un protocolo de realización óptimo. Obtendremos información indispensable para valorar
el correcto funcionamiento de este dispositivo, así como el estado hemodinámico del paciente.
   Palabras clave: asistencia ventricular, pulso arterial, presión sanguínea, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, educación
en Enfermería.

A technique for taking mean blood pressure ina a patient bearing a continuous-flow
ventricular assist device
Abstract

   Introduction. A ventricular assist is a device that is implanted into a patient who has a depressed ventricular function, practically
incompatible with life, and with which it is intended to succeed in maintaining an adequate cardiac output. The complete absence, or
weakness, of heart contraction, in addition to the continuous flow provided by the ventricular assist implanted into the patient, will
result in a pulse absent or very weak, whereby he will not have either a systolic or diastolic blood pressure. The only data that can be
obtained, in connection with his blood pressure, will be his mean blood pressure. The objective of the work is to describe the technique
for measuring mean blood pressure in patients bearing a continuous-flow ventricular assist.
Técnica para la toma de la presión arterial media en paciente portador de dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo
40 / Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (76)                                                                    ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

   Material and methods. Descriptive study, in which a literature review of articles describing the technique and interpretation of the
obtained values was carried out. Databases checked were Medline, Cinahl, Cochrane, Joanna Briggs Institute and Virtual Health Library.
   Results. With an eco-Doppler, a water-soluble conductive gel, an aneroid sphygmomanometer and following the recommendations
of the International Society of Arterial Hypertension, a technique was developed to determine the mean blood pressure in these
patients.
   Discussion/Conclusions. Taking blood pressure in patients with a continuous-flow ventricular assist device is a simple technique,
while not being exempt from following an optimal performance protocol. We will obtain essential information to assess the correct
functioning of this device, as well as the patient‘s hemodynamic state.
  Keywords: ventricular assist, arterial pulse, blood pressure, heart failure, ventricular dysfunction, education in Nursing.

                                                                                                        Enferm Cardiol. 2019; 26 (76): 39-42.

INTRODUCCIÓN                                                            El objetivo de este trabajo es describir una técnica, basada
   La insuficiencia cardiaca es un problema de salud de primer        en los ultrasonidos, para la toma de la presión arterial media
orden en todo el mundo. Presenta una prevalencia del 2% en            en el control hemodinámico de pacientes portadores de una
países europeos y un 5% en EE.UU1. Se produce cuando existe           asistencia ventricular de flujo continuo.
un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear
sangre y las necesidades metabólicas del organismo, o bien            MATERIAL Y MÉTODOS
cuando sólo es posible a expensas de una elevación de la                Estudio descriptivo, en el que se llevó a cabo una revisión
presión de llenado ventricular2. Por tanto, es una enfermedad         bibliográfica para realizar la descripción de la técnica. La revisión
crónica que va evolucionando. Llega un momento en el que el           de la literatura se realizó en febrero-marzo de 2015, siendo
tratamiento con fármacos y los cambios en el estilo de vida no        posteriormente ampliada en octubre de 2017 en las bases de
son suficientes para sobrevivir, de forma que la única opción         datos Medline, Cinahl, Cochrane, JBI y Bvs. Se buscó el protocolo
sería un trasplante cardiaco3.                                        que desarrollara la toma de la presión arterial en pacientes
   La donación de órganos ha descendido4 en los últimos años,         con dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo. Los
motivo por el cual hay investigaciones encaminadas a desarrollar      descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) utilizados para
dispositivos mecánicos para suplir la función del corazón de          dicha búsqueda fueron: asistencia ventricular, pulso arterial,
bombear sangre. Estos dispositivos se denominan «dispositivos         presión sanguínea, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular,
de asistencia ventricular» (DAV)3. Una asistencia ventricular         educación en Enfermería. En la búsqueda no se encontró ningún
es un dispositivo que se implanta a pacientes con función             estudio escrito en lengua castellana, pero si uno publicado en
ventricular deprimida en la fase terminal de la insuficiencia         inglés por O’Shea y cols. en 2013, en el que definía un protocolo
cardiaca, consiguiendo mantener un gasto cardiaco adecuado3.          para el desarrollo de dicha técnica7. También fue necesario
Dicha implantación se puede realizar como terapia puente a un         buscar bibliografía para definir conceptos como presión
trasplante cardiaco, como tratamiento definitivo o como puente        arterial, su manera de poder cuantificarla, su significado y su
a la recuperación5.                                                   repercusión en el estado hemodinámico de los pacientes.
   El DAV con el que tenemos experiencia, y al que nos                  Ordenando todos estos conceptos se obtuvo como resultado la
referiremos en adelante, es el sistema HeartWare®, que                descripción de una técnica para poder tomar la presión arterial
es una asistencia ventricular de flujo continuo de tercera            en pacientes con asistencia ventricular de flujo continuo, que se
generación. Este dispositivo, de pequeño tamaño, implantado           detalla a continuación.
quirúrgicamente en el ápex del ventrículo izquierdo, carece
de válvulas, presenta menor riesgo de tromboembolia que               RESULTADOS
otros dispositivos y tiene buena tolerancia a largo plazo. Posee        Material
solo una pieza móvil, llamada «impelente», que al girar envía           El material básico que vamos a necesitar para desarrollar
la sangre por centrifugación desde el ventrículo izquierdo, a         esta técnica es: un eco-Doppler, gel conductor hidrosoluble
través de una cánula integrada, a la aorta, y de esta al resto        y un esfigmomanómetro aneroide con manguito de tamaño
del cuerpo. La cantidad de sangre que fluye por la bomba              adecuado a cada paciente (figura 1). Igualmente se necesitará
será como máximo de 10 litros por minuto, dependiendo ésta            de una camilla o sillón donde se acomodará al paciente.
de la precarga ventricular, de la velocidad del impelente, y
de su presión sanguínea6. La ausencia total o debilidad en la           Conceptos
contracción del corazón, junto a que el ventrículo izquierdo está       Definimos al sonido del flujo sanguíneo arterial de un paciente
persistentemente descargado de sangre por el flujo continuo           con bomba HVAD como de «mar en calma», siendo este el mismo
proporcionado por la asistencia ventricular, ocasionan que            sonido que O’Shea y cols. definieron como «sonido mínimo
el paciente no tenga pulso propio o que éste sea muy débil,           pulsátil o no pulsátil silbante»7. Es un sonido uniforme y sordo,
por lo que no se podrán tomar constantes vitales de manera            que se produce al pasar la sangre de manera continua por las
convencional como es la presión arterial, al estar basada su          arterias y que nos recuerda al sonido del mar cuando está en
medición en la pulsatilidad arterial7.                                calma, siendo totalmente distinto al que tiene un paciente sin
Técnica para la toma de la presión arterial media                                                                               Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (76) /      41

Figura 1. Material necesario para la toma de la presión arterial en paciente con asistencia
ventricular de flujo continuo. Fuente: elaboración propia.

este tipo de dispositivo, el cuál sería un sonido pulsátil. El sonido
se produce al reflejarse en los glóbulos rojos de la sangre la
onda de ultrasonido originada por la sonda Doppler y cambiando
la frecuencia sonora del eco en relación al cambio de velocidad
del flujo de la sangre7.
   Se requiere cierta destreza por parte de la enfermera, que
localizará con una mano el sonido del flujo sanguíneo con ayuda
del eco-Doppler, y con la otra manejará el esfigmomanómetro
determinando así su presión arterial media según este
protocolo. Si no se localiza bien dicho flujo, hay publicaciones
que recomiendan señalar la zona donde podemos localizar la
arteria con un rotulador indeleble sobre la piel del paciente para
ayudarnos en próximas determinaciones7.
                                                                                              Figura 2. Toma de la presión arterial en arterial radial. Fuente: elaboración propia.
   Esta prueba se podrá realizar tanto en el ámbito hospitalario,
como en el extrahospitalario, si se dispone del material adecuado.
Si no se puede auscultar manualmente la presión arterial, no se
puede realizar una prueba Doppler o si la hipotensión impide la                                  • Retirar las prendas de vestir que puedan comprimir el brazo
utilización de cualquier otro método, se debe considerar el uso                               y apoyarlo sobre una superficie firme.
de una sonda arterial, lo cual implica el manejo del paciente en                                 • Ajustar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo del
una unidad de críticos8.                                                                      paciente sin dejar holguras ni que lo comprima, de forma que
                                                                                              el borde inferior del manguito quede 2,5-3 cm por encima de la
   Descripción de la técnica                                                                  fosa antecubital.
  La técnica está basada en las recomendaciones de la Sociedad                                   • Aplicar gel conductor hidrosoluble sobre la sonda Doppler o
Internacional de la Hipertensión Arterial9, en la descripción de                              transductor.
técnicas y procedimientos de enfermería10 y de la ecografía                                      • Dirigir dicho transductor sobre la piel de la zona de la arteria
Doppler11. En él se hace referencia a la toma de la presión en la                             en la cual vamos a medir la presión arterial.
arteria radial o humeral, pudiendo extrapolarse dicha técnica a                                  • Localizar la arteria con la ayuda de la sonda del eco-Doppler,
cualquier otro lugar anatómico en el que se pudiese tomar la                                  sin presionarla y formando un ángulo de 15O con la piel. Debemos
presión arterial, como sería el caso de la arteria poplítea.                                  oír el flujo de la sangre a su paso por ese punto, que ya hemos
  La técnica (figura 2) implica los siguientes pasos:                                         definido como de «mar en calma».
  • Explicar al paciente la técnica que le vamos a realizar.                                     • Aplicar presión en el esfigmomanómetro a través de la pera
  • Lavado de manos y uso de guantes, según protocolo del                                     hasta alcanzar unos 100-120 milímetros de mercurio (mmHg),
centro.                                                                                       de forma que el sonido de ese flujo constante desaparezca.
  • La toma se hará en un lugar tranquilo, sin ruidos, donde el                               Debemos recordar que la PAM no debe ser superior a 85
paciente esté relajado.                                                                       mmHg, por lo que una presión mayor de inflado no debería ser
  • Evitar hablar para minimizar la actividad mental.                                         necesaria.
  • Colocar al paciente en la posición cómoda y adecuada:                                        • Comenzar a liberar dicha presión, a un ritmo de 2-3 mmHg
decúbito supino o sedestación.                                                                por segundo, hasta conseguir, de nuevo, que aparezca el sonido
  • Seleccionar el brazo con mayor presión arterial si lo hubiere.                            de ese flujo constante, volviendo a fluir la sangre por la arterial,
Si fuese la primera vez, tomarla indistintamente en los dos                                   punto en el que determinaremos la cifra de PAM (figura 2).
brazos hasta determinar en cuál de los dos es más alta.                                          • Se recomienda volver a realizar de nuevo el procedimiento
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para obtener una nueva determinación.                                  paciente, y han sido tratados conforme a los postulados éticos
  • Retirar el manguito.                                               en la investigación del Informe Belmont17.
  • Limpiar el excedente de gel conductor utilizado.
  • Registrar la técnica, así como el valor obtenido, en la historia   AGRADECIMIENTOS
del paciente.                                                            Los autores queremos agradecer las facilidades y disposición
                                                                       que siempre ha demostrado la paciente Isabel con nosotros, y
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES                                               destacar su comprensión de la importancia que tiene para la
  La presión arterial es una de las constantes vitales que             comunidad científica su caso.
nos aporta información sobre el estado hemodinámico del                  El presente artículo se ha beneficiado también de forma
paciente, debiendo estar considerada en la Valoración de               importante de los conocimientos del Dr. Aitor Uribarri, médico
Enfermería, independientemente de si se realiza según los              especialista en Cardiología.
patrones funcionales de Marjory Gordon (patrón n0 4 «Actividad
Ejercicio»), o según las necesidades básicas de Virginia
Henderson (necesidad n0 1 «Respirar normalmente»). También
es un indicador de resultado (NOC) tanto de la efectividad
de la bomba cardiaca (0400) como del estado circulatorio
(0401), estando presente entre las actividades realizadas
en una intervención (NIC 4040 cuidados cardiológicos) tras
un Diagnóstico de Enfermería como puede ser el de Riesgo
de disminución del gasto cardiaco (00240) manifestado por
alteración de la precarga y/o postcarga12-15.
  Este parámetro cardiovascular es fundamental también en la
valoración médica del paciente, ya que proporciona información
sobre la fuerza con la que llega la sangre a los tejidos. Depende
del gasto cardiaco y la resistencia periférica16.
                                                                                                             BIBLIOGRAFÍA
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                                                                       cardiovascular en España en los últimos 20 años. Rev Esp Cardiol. 2013; 66:649-56.
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que proporciona información indispensable para valorar el              ca: insuficiencia cardiaca de alto gasto; edema pulmonar. En Braunwald, ed.: Tratado de
correcto funcionamiento de este dispositivo, así como el estado        Cardiología. Interamericana-McGraw-Hill, Madrid, 1999, 479-506.
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hemodinámico del paciente, pero que requiere cierta destreza           http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/vads_span.cfm.
por parte de enfermería y una valoración correcta de la                4. Alonso Gil, M. Situación actual de la donación-trasplante de órganos y tejidos en
constante a cuantificar. Según O’Shea «los valores óptimos de          Andalucía. Cuadernos de Medicina Forense. Vol 21 núm 1-2. Málaga. Ene./Jun.2015.
                                                                       2017. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1135-76062015000100002
presión arterial media en estos pacientes deben hallarse entre
                                                                       5. Slaughter, M.S., El papel de los dispositivos de asistencia ventricular en la insuficien-
65 y 80 mmHg», siendo este margen muy estrecho y vulnerable,           cia cardiaca avanzada. Rev Esp Cardiol. 2012; 65:982-5.
y que valores inferiores de esta presión arterial media podrían        6. HeartWare® Sistema de asistencia ventricular. Manual del paciente. 9-10. 2017.
indicar alteración en la precarga, como un fallo en el impelente,      Disponible en:
                                                                       http://www.heartware.com/fr/patients-et-personnel-soignant/quest-ce-quun-dav.
mal suministro de energía, trombosis masiva del dispositivo o
                                                                       7. O´Shea G, Teuteberg JJ, Severyn DA. Monitoring patients with continuous-flow ven-
una deplección de volumen no objetivado, como sería el caso            tricular assist devices outside of the intensive care unit: novel challenges to bedside
de un sangrado interno, y que valores superiores a 90mmHg              nursing. Prog Transplant. 2013 Mar; 23(1):39-46.

requieren valoración médica de posible resistencia periférica          8. HeartWare® Sistema de asistencia ventricular. Instrucciones de uso. 29-30. 2017.
                                                                       Disponible en:
y/o ajuste de tratamiento antihipertensivo6,7.                         http://www.heartware.com/fr/patients-et-personnel-soignant/quest-ce-quun-dav
  Debemos destacar la importancia de determinar                        9. Preguntas frecuentes sobre la hipertensión y su tratamiento. Sociedad Internacional
correctamente el valor de esta constante con esta técnica              de Hipertensión. 2017. Disponible en: http://ish-world.com/public/faqs.htm
                                                                       10. González Gómez IC, Herrero Alarcón A. Técnicas y procedimientos de Enfermería.
de enfermería, y de ahí la necesidad de establecer un                  1ªed. Madrid. Difusión Avances de Enfermería (DAE). 2009. 651-655.
protocolo adecuado para ello, estando en concordancia con la           11. Ecografía Doppler de un brazo o de una pierna. Biblioteca Nacional de Medicina de
afirmación de O’Shea y cols. de que «el dispositivo de vigilancia      los EE.UU. [Medline Plus], 2017. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
                                                                       spanish/ency/article/003775.htm
más importante que hay para los pacientes sigue siendo la
                                                                       12. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2012-
enfermera»7.                                                           2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
                                                                       13. Moorhead, S. Johnson, M, Maas, M.L, Swanson, E. Clasificación de Resultados de
CONFLICTOS DE INTERESES                                                Enfermería (NOC). 4ª ed. Elsevier; 2012.
  Los autores declaran que no tienen intereses que puedan              14. McCloskey JC, Burlechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
                                                                       3ª ed. Madrid: Harcourt-Mosby; 2002.
competir con el interés primario de este artículo, que no es otro
                                                                       15. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M y Swanson E. Vínculos de
que la divulgación científica.                                         NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. 3ª ed. Elsevier; 2012.
                                                                       16. Hall J E, Guyton A.C. Compendio de Fisiología médica. 12ª ed. Barcelona: Elsevier;
IMPLICACIONES ÉTICAS                                                   2012.
                                                                       17. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Be-
  Igualmente declaran que tanto las imágenes como los datos            havioral Research. Belmont Report: ethical principles and guidelines for the protection
utilizados lo han sido con el consentimiento informado de la           of human subjects of research. Washington, DC: Government Printing office, 1983.
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