TRABAJO DE FIN DE GRADO - DIABETES: QUÉ IMPACTO TIENE EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
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TRABAJO DE FIN DE GRADO
Grado en Odontología
DIABETES: ¿QUÉ IMPACTO TIENE EN LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Madrid, curso 2020/2021
Número identificativo 47
-2-
RESUMEN
- Objetivos: La diabetes mellitus, caracterizada por una hiperglucemia y defecto en la insulina,
y la periodontitis, generada por infecciones bacterianas que destruyen los tejidos
periodontales, son dos enfermedades crónicas complejas de alta prevalencia mundial. El
objetivo de este trabajo es analizar la asociación biológica entre la periodontitis y la diabetes
con respecto a la evidencia científica; estudiar la patogénesis de las dos patologías y valorar el
impacto del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los parámetros metabólicos y
periodontales en los pacientes con diabetes, mal control glucémico y periodontitis crónica.
- Metodología: Para poder llevar a cabo la investigación, se realizó una búsqueda bibliográfica
de artículos científicos y revistas de impacto completos, de los 5 últimos años, en español e
inglés, consultando las bases de datos PubMed, MedLine y de la biblioteca “Dulce CRAI
Chacón” de la UEM. Se agregaron artículos más antiguos con un aporte relevante.
- Conclusiones: La relación entre estas dos patologías es bidireccional. Los elevados factores
proinflamatorios en la encía de los pacientes con diabetes mal controlada sugieren una vía
biológica que puede agravar la periodontitis. La periodontitis se asocia a un peor control de la
glucemia en los diabéticos. La terapia periodontal tuvo un impacto significativo en la reducción
de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), especialmente en los pacientes con una HbA1c > 9%,
independientemente de las modalidades de tratamientos.
- Palabras claves: Diabetes mellitus, Periodontitis, Patogénesis, Hemoglobina glicosilada,
Control glucémico, HbA1c, Citoquinas, Relación bidireccional, Inflamación, Tratamiento
periodontal.
-3-
ABSTRACT
- Aims: Diabetes mellitus, characterized by hyperglycemia and insulin deficiency, and
periodontitis, generated by bacterial infections that destroy periodontal tissues, are two
complex chronic diseases of high prevalence worldwide. The objective of this work is to assess
the biological association between periodontitis and diabetes based on scientific evidence; to
study the pathogenesis of the two pathologies and to determinate the impact of non-surgical
periodontal treatment on clinical periodontal and metabolic parameters in patients with
diabetes, chronic periodontitis and poor glycemic control.
- Methodology: In order to carry out the research, a bibliographic search of scientific articles
and full impact journals from the last 5 years, in spanish and english, was conducted,
consulting the MedLine, PubMed databases and the library "Dulce CRAI Chacón" of the UEM.
Older articles with a relevant contribution were added.
- Conclusion: The relation between these two diseases is bidirectional. Elevated
proinflammatory factors in the gingiva of patients with poorly controlled diabetes advise a
biological pathway that makes the periodontitis worse. Periodontitis is associated with
deficient glycemic control in diabetics. Periodontal therapy had a significant impact on
glycosylated hemoglobin (HbA1c) reduction, especially in patients with HbA1c > 9%, regardless
of treatment modalities.
- Keywords: Diabetes Mellitus, Periodontitis, Pathogenesis, Glycosylated hemoglobin,
Glycemic control, HbA1c, Cytokines, Two-Way Relationship, Inflammation, Periodontal
treatment.
-4-
ÍNDICE
RESUMEN .......................................................................................................................- 3 -
1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................- 7 -
2.1. Enfermedad periodontal ......................................................................................- 8 -
2.1.1. Definición .............................................................................................................- 8 -
2.1.1.1 Salud Periodontal ..........................................................................................- 9 -
2.1.1.2 Gingivitis ........................................................................................................- 9 -
2.1.1.3 Periodontitis ................................................................................................- 10 -
2.1.2. Clasificación periodontal ...................................................................................- 10 -
2.1.3. Diagnóstico ........................................................................................................- 13 -
2.1.5. Factores de riesgo .............................................................................................- 15 -
2.1.6. Fisiopatología ....................................................................................................- 15 -
2.1.6.1. Etiología ......................................................................................................- 15 -
2.1.6.2. Microbiología ..............................................................................................- 16 -
2.1.6.3. Patogénesis .................................................................................................- 16 -
2.1.7. Tratamientos ....................................................................................................- 17 -
2.2 Diabetes Mellitus ................................................................................................ - 18 -
2.2.1. Generalidades y epidemiología .........................................................................- 18 -
2.2.2. Tipos de diabetes ...............................................................................................- 19 -
2.2.2.1. Prediabetes .................................................................................................- 19 -
2.2.2.2. Diabetes tipo 1............................................................................................- 19 -
2.2.2.3. Diabetes tipo 2............................................................................................- 20 -
-5-
2.2.2.4. Diabetes gestacional ...................................................................................- 21 -
2.2.3. Diagnóstico clínico .............................................................................................- 22 -
2.2.4. Tratamientos .....................................................................................................- 22 -
2.2.5. Complicaciones ..................................................................................................- 23 -
2.2.6. Manejo del diabético en la consulta dental.......................................................- 24 -
2.2.7. Diabetes y afectación oral .................................................................................- 24 -
2.2.7.1. Impacto en la cavidad bucal .......................................................................- 24 -
2.2.7.3. Enfermedades periodontales .....................................................................- 25 -
2. OBJETIVOS ............................................................................................................ - 27 -
3. MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................... - 27 -
4. DISCUSIÓN ............................................................................................................ - 28 -
5. CONCLUSIÓN ......................................................................................................... - 53 -
6. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... - 55 -
7. ANEXOS................................................................................................................. - 61 -
-6-
1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus y las enfermedades periodontales son dos grandes patologías que hacen
parte integrante de nuestras vidas cotidianas. Afectan una buena parte de la población
mundial y su diagnóstico precoz es fundamental para anticipar y preservar una buena salud
bucodental.
Las enfermedades periodontales, conocidas como multifactoriales y polimicrobianas,
engloban un conjunto de condiciones inflamatorias que pueden variar de una simple
inflamación de la encía hacia una destrucción masiva del periodonto es decir, de los tejidos de
(1)
soporte de la dentición. Entre ellas, la gingivitis y la periodontitis son las más comunes .
Desde el siglo pasado, nuestros conocimientos sobre las enfermedades periodontales han
tenido un avance considerable, pero son todavía poco conocidas por el gran público. La
periodontitis grave es muy frecuente, ya que afecta a casi el 10% de la población mundial, con
un porcentaje mayor de adultos (2).
La diabetes mellitus abarca un conjunto de enfermedades metabólicas degenerativas y
crónicas, caracterizada por la hiperglucemia, un nivel alto de glucosa en la sangre. Está
causada por los defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambos. Con
frecuencia, se encuentra la diabetes de tipo 1, de tipo 2 y la gestacional (3). La incidencia de
esta patología sistémica se convierte en epidemia. En efecto, tener diabetes aumenta casi del
doble el riesgo de mortalidad, incluso en los países desarrollados. En 2017, según la
Organización Mundial de Salud (OMS), se enumeraron aproximadamente 5 millones de
muertes atribuibles a la diabetes, de 20 a 99 años, representando casi 10% de la mortalidad
-7-
(4)
mundial por todas las causas . Hoy en día, muchos pacientes diabéticos no son
diagnosticados, por lo tanto, el odontólogo debe ser capaz de detectarla y manejarla en la
consulta.
Estas dos patologías comparten factores de riesgo comunes como el sexo masculino, la edad,
los factores socioeconómicos, la obesidad, la etnicidad, la predisposición genética y el
tabaquismo (1). La literatura científica demuestra la existencia de un vínculo bidireccional entre
la enfermedad periodontal y la diabetes. Ambas actúan con mecanismos inmunitaria e
inflamatoria similares en el huésped, además de la presencia de factores modificadores
ambientales (5). La diabetes se asocia a un aumento de la incidencia y de la progresión de la
periodontitis, mientras que la enfermedad periodontal se afilia a un empeoramiento del
(3)
control glucémico en los pacientes diabéticos . Por lo tanto, estas dos enfermedades se
afectan y se agravan mutuamente.
2.1. Enfermedad periodontal
2.1.1. Definición
En odontología, el conocimiento de la morfología, la oclusión y la función del diente es
fundamental para llevar a cabo de un tratamiento adecuado. El diente está compuesto de tres
tejidos calcificados: el esmalte, la dentina y el cemento, que rodean la pulpa, un núcleo central
(4)
de tejido conjuntivo . El periodonto, recubriendo la raíz, comprendre la encía (unión
dentogingival), el cemento radicular, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. La función
principal del periodonto, también llamado “aparato de inserción” o “tejido de inserción de los
dientes”, consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y mantener la integridad en
-8-
la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad oral (3). Los trastornos periodontales se
deben a la formación de una biopelícula bacteriana en la superficie del diente. Cuando la
biopelícula entra en contacto con el epitelio surcular del margen gingival, se inicia una
respuesta inflamatoria en el tejido conectivo subyacente que en 3-4 días se vuelve
suficientemente potente para iniciar la destrucción del tejido conectivo, perdiéndose hasta el
70% del colágeno dentro del foco inflamatorio. La manifestación clínica resultante de la
interacción entre el biofilm bacteriano que coloniza la superficie del diente y que está en
contacto con el epitelio surcular y el epitelio de unión, define las enfermedades periodontales,
agrupando la gingivitis y la periodontitis (4).
2.1.1.1 Salud Periodontal
Para un correcto diagnóstico, es importante diferenciar el estado de salud periodontal de la
gingivitis. El término “clinicamente sano” hace referencia a la ausencia de sangrado al sondaje,
sin pérdida de adherencia, sin sondaje >3 mm y sin enrojecimiento, hinchazón/edema clínico
o pus (5). El estado de salud se clasifica en dos partes, la salud gingival clínica en un periodonto
intacto y la salud gingival clínica en un periodonto reducido, para los pacientes con
periodontitis estable y sin periodontitis (con recesión gingival) (6).
2.1.1.2 Gingivitis
(4)
La gingivitis es un proceso inflamatorio que afecta solamente las encías . Requiere el
desarrollo de una placa bacteriana o biopelícula en la superficie del diente, tanto en el inicio
como para la progresión. Existe perfiles bacterianos específicos patógenos dentro de las
biopelículas en asociación con las enfermedades periodontales, aunque la mayoría de las 700
-9-
especies de bacterias que se pueden detectar en la boca sean inofensivas (7). La acumulación
del biofilm induce una respuesta inflamatoria que aumenta el volumen del margen gingival,
cambia el color gingival en aspecto eritematoso y causa sangrado gingival en presencia de un
estímulo (4). Esta universalmente presente en los niños y adultos jóvenes, y reversible con la
remoción de placa y una higiene bucal adecuada. Todos los casos de gingivitis no preceden
(1)
siempre a la periodontitis . Se distingue dos categorías, la gingivitis inducida por biofilm
dental y la enfermedad gingival no inducida por la placa dental (6).
2.1.1.3 Periodontitis
La forma agravada, la periodontitis, se extiende al tejido conjuntivo y al hueso, dando lugar a
la destrucción progresiva del tejido, la formación de bolsas periodontales, la presencia de
sangrado activo o al sondaje, y a la reabsorción ósea. El resultado final es irreversible con la
(3)
pérdida de inserción clínica (CAL) y por último de los dientes . Todos los casos de
periodontitis provienen siempre de gingivitis. Existe una considerable variabilidad entre los
individuos con respecto a la enfermedad, dependiendo de la edad del paciente, el número de
(8)
lesiones, la gravedad, la distribución y la localización dentro de la cavidad oral . La
periodontitis se asocia a varias especies anaeróbicas Gram negativas que pueden invadir el
epitelio de la bolsa periodontal, hasta diseminarse en el torrente sanguíneo. Varios
mediadores inflamatorios participen en este proceso de pérdida de unión (1).
2.1.2. Clasificación periodontal
En la clasificación periodontal previa de 1999 (Armitage), la periodontitis se dividió en
periodontitis agresiva, periodontitis crónica, periodontitis como manifestación de
- 10 -enfermedad sistémica, abscesos periodontales y enfermedades periodontales necrosantes (8).
Casi 20 años después, en el contexto de la nueva Clasificación World Workshop de 2017, se
identifica 3 formas de periodontitis: la periodontitis necrotizante, la periodontitis como
manifestación de una enfermedad sistémica, y las formas anteriormente reconocidas como
"crónicas" o "agresivas", son actualmente agrupadas en una única categoría, "periodontitis"
(9)
(Fig.1).
Fig. 1. Clasificación resumen de las enfermedades periodontales y periimplantarias, World
(9)
Workshop 2017 .
La nueva clasificación caracteriza la periodontitis por estadios y grados, para permitir un
diagnóstico más personalizado y preciso. Los estadios de la periodontitis, de I a IV, se definen
según la gravedad de la enfermedad, la complejidad del tratamiento (profundidad de bolsas,
defectos infraóseos, afectación de furcas, movilidad del diente) y la extensión (localizada o
- 11 -generalizada). El estadio se determina a través del nivel de inserción clínica, o cuando no esta
disponible, usando la perdida ósea radiográfica (8) (Fig.2). Por otro lado, el grado incluye tres
categorías, basado sobre las evidencias directas o indirectas de la tasa de progresión de la
periodontitis. Respectivamente, los grados A, B y C corresponden a un bajo, moderado y alto
riesgos de progresión. El análisis de los factores de riesgo se utiliza como modificador del
grado (9) (Fig.3).
(8)
Fig. 2. Clasificación de los estadios de periodontitis, Tonetti y cols. (2018) .
- 12 -(8)
Fig. 3. Clasificación de los grados de periodontitis, Tonetti y cols. (2018) .
Para considerar un caso de periodontitis, una definición se ha establecida. Se refiere a un
paciente con pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaría en dos o más dientes no
adyacentes, o cuando el CAL vestibular ≥3 mm con bolsas >3 mm es detectable en dos o más
dientes (7).
2.1.3. Diagnóstico
La periodontitis afecta a determinados dientes o superficies dentales, y raramente a toda la
dentición. A veces, puede acercarse al ápice de un diente mientras afecta apenas al diente
vecino que comparte el mismo espacio interdental. Los signos clínicos, incluyendo sangrado,
edema, enrojecimiento, halitosis y bolsas periodontales, son los primeros elementos para
establecer un diagnóstico correcto (8). Se mide la profundidad de las bolsas y el sangrado al
sondaje en el surco, precisamente en su extremo apical en seis localizaciones (distovestibular,
vestibular, mesiovestibular, distolingual, lingual y mesiolingual) de los dientes presentes en
boca. Es imprescindible utilizar una sonda periodontal, de uso universal (tiene referencia a la
- 13 -(8)
unión cemento-esmalte (LAC)) . En otra parte, el examen radiográfico permite evaluar la
pérdida ósea (pérdida horizontal o vertical) (6) (Fig.4).
Fig. 4. Diagnósticos de salud gingival y gingivitis inducida por placa, Chapple, Mealey, van Dyke
(8)
y cols. (2018) .
2.1.4. Prevalencia
Según el United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), en 2010,
la prevalencia media mundial de la periodontitis grave era de 10,8%, afectando casi 743
(1)
millones de personas . Se encontraba la mayor prevalencia de 20%, en cuanto a la
profundidad de las bolsas periodontales y la pérdida de inserción, e incluso una mayor
retención de dientes, en regiones meridionales de América Latina y oriental del África
subsahariana, en comparación con los países de Europa y Norteamérica. Mientras que en
Estados Unidos, la periodontitis afectó 47% de su población (10).
- 14 -A través de un estudio del NHANES de 2009-2012, se identificó una pérdida de inserción clínica
≥ 3 mm en el 37,4% de todos los dientes, una profundidad de bolsa al sondaje ≥ 4 mm en el
10,6% de todos los dientes y una periodontitis grave en el 8,9% de los adultos
estadounidenses. Son cifras particularmente altas en personas de edad avanzada y de bajos
ingresos, y en poblaciones hispanas y negras no hispanas (10). Los blancos no hispanos tenían
la menor prevalencia de periodontitis. Se concluye que la etnicidad influye sobre la frecuencia
de periodontitis (1). Adjunto a esto, es interesante saber que la prevalencia de pérdida grave
de dientes/edentulismo al nivel mundial se aumentó de 2,3% en 2010 (2).
2.1.5. Factores de riesgo
La placa representa sólo el 20% del riesgo directo de padecer periodontitis, por lo tanto, no se
debe pasar por alto los 80% factores de riesgo restantes (5). El desarrollo de periodontitis esta
directamente proporcional a la exposición de factores de riesgo. El sexo masculino, la
predisposición genética, el aumento de edad (11), la falta de higiene bucal, el tabaquismo, la
obesidad y la disminución del nivel socioeconómico participan activamente en la formación
de periodontitis. Además, cuando se combina con las enfermedades crónicas, como la
diabetes mellitus, se aumenta la carga inflamatoria sistémica, la prevalencia y la gravedad de
la periodontitis (1).
2.1.6. Fisiopatología
2.1.6.1. Etiología
Las enfermedades periodontales son el resultado simultáneo de muchos factores. Entre la
sensibilidad del huésped y los factores de riesgos, la colonización bacteriana tiene un papel
- 15 -desencadenante. En efecto, el biofilm, el factor inicial, se ha siempre relacionado con la
gingivitis. Se admite una resolución de la inflamación cuando se remueve la placa (12).
2.1.6.2. Microbiología
La microbiota oral, en salud gingival, es característica de un ecosistema en estado de simbiosis,
entre el huésped y su amplia gama bacteriana, que se resulta protectora. Los mecanismos de
destrucciones periodontales implican la acción directa o indirecta de ciertas bacterias, que se
vuelven destructivas (13). Se procede una disbiosis que causa un desequilibrio en la microbiota
subgingival y aumenta la frecuencia de especies anaerobias Gram negativas. Principalmente,
se encuentra la tríada de complejo rojo, compuesta por Treponema denticola, Porphyromonas
(13)
gingivalis y Tanneralla forsythia . Las interacciones interbacterianas promueven la
colonización al tener un apoyo estructural y metabólico favorable (12).
2.1.6.3. Patogénesis
En 1976, Page y Schroeder comentaron la histopatología del desarrollo de la enfermedad
periodontal, y Hajishengallis y Korostoff presentan el concepto actual de inducción, regulación
(10)
y funciones efectoras de las respuestas inmunitarias e inflamatorias periodontales . El
sistema inmunitaria estimulado por ciertas bacterias virulentes se vuelve en determinadas
condiciones, adquiridas o innatas, contra el huésped infectado intensificando la respuesta
inflamatoria y "sobreproduciendo" ciertas moléculas que, en lugar de ser protectoras, se
vuelven destructivas (10).
- 16 -Las agresiones bacterianas desencadenan reacciones inflamatoria e inmunitaria que se
traducen por destrucciones tisulares. Las bacterias destruyen el periodonto por su acción
enzimática y inducen la formación de metaloproteinasas (MMPs) por las células del huésped
(12)
. Las toxinas bacterianas como los lipopolisacáridos (LPS) estimulan los macrófagos y
fibroblastos que dan lugar a la expresión de citoquinas (12). La sobreproducción o la liberación
prolongada de citoquinas proinflamatorias es nocivo, porque producirán a su vez las MMPs
que tendrán una actividad osteolítica y una destrucción de las matrices extracelulares (10). Las
MMPs, combinas a las vías de reabsorción ósea, conlleva a la migración del epitelio gingival
hacia apical, generando bolsas periodontales (12).
2.1.7. Tratamientos
En función de los tipos de estadios, la periodontitis se puede tratar en cuatros pasos. El primer
paso se basa en la prevención, para tener un mejor control sobre el biofilm. Se mejora la
eficacia de la higiene oral, usando enjuagues bucales (clorhexidina) y cambiando los
comportamientos para disminuir los factores de riesgos. El profesional procederá a la
eliminación mecánica de la placa (profilaxis) (14). El segundo paso, consiste en la realización de
una instrumentación subgingival, con curetas o dispositivos sónicos (ultrasonidos) para
eliminar el biofilm y los cálculos subgingivales. Si al final del segundo paso, no se reduce las
bolsas y la pérdida de inserción, se opta para el tercer paso, a través de procedimientos
quirúrgicos. El cuarto paso consiste hacer el mantenimiento periodontal (14). Los tratamientos
se pueden completar usando antibióticos locales o sistémicos, aunque su eficacia sigue ser en
experimentación. La inmunoterapia en el tratamiento de la periodontitis pretende también
(10)
mejorar los resultados .
- 17 -2.2 Diabetes Mellitus
2.2.1. Generalidades y epidemiología
La diabetes mellitus se define por una hiperglucemia crónica causada por defectos en la
secreción de insulina, la acción de la insulina o ambos, orientada hacia todos los subgrupos de
edad. Por su alta prevalencia, enormes costes sociales, alta morbilidad y mortalidad, sigue
siendo un problema de salud importante en el siglo XXI (15). El diagnóstico de diabetes se
establece cuando el nivel de glucosa plasmática en ayunas (GPA) es superior o igual a 126
mg/dl, cuando la glucemia es superior 200 mg/dl en cualquier momento del día, o cuando la
hemoglobina glicosilada (HbA1c) alcanza un valor de ≥ 6,5%. La hemoglobina glicosilada
evalúa el control glucémico durante los tres últimos meses (16). Se debe tener en cuenta que
los factores ambientales y genéticos tienen un gran impacto sobre la diabetes. Hoy en día, el
sobrepeso y la obesidad, la tendencia a consumir carbohidratos en la dieta, los estilos de vida
deficientes y la disminución de actividad física están en constante aumento (4).
Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), la prevalencia declarada de diabetes
diagnosticada difiere en el mundo, variando del 4,6% en Francia, hasta el 8,3% en toda la
población estadounidense, es decir, 28,8 millones de personas. La diabetes de tipo 2 es la más
(17)
frecuente, afectando 90-95% de los casos . Se estima que unos 7 millones no están
diagnosticados y se espera aproximadamente 642 millones de diabético para el año 2040 (un
adulto de cada diez). En efecto, la diabetes es con frecuencia no diagnosticada y mal tratada.
Cuando está mal manejada, como en estado de hiperglucemia crónica, se asocia a
complicaciones agudas y crónicas que pueden perjudicar a todos los órganos y sistemas del
cuerpo, incluyendo los tejidos gingivales y periodontales (3). La prevalencia de la diabetes
- 18 -representa 13,1% en los pacientes con periodontitis y 9,6% sin periodontitis. Poco a poco se
está haciendo evidente que la diabetes y la periodontitis están estrechamente vinculadas (17).
2.2.2. Tipos de diabetes
2.2.2.1. Prediabetes
La prediabetes es un estado intermedio de hiperglucemia caracterizado por niveles elevados
de glucosa plasmático por encima de lo normal. Aunque no se considera como diabetes, se
aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad y sus complicaciones. Según la OMS, la
prediabetes se define por la presencia de tolerancia a la glucosa alterada (IGT) y de glucosa en
(18)
ayunas alterada (IFG) y/o con HbA1c de 5,7-6,4% . Se puede asociar a la obesidad, la
dislipidemia con altos triglicéridos y/o bajos niveles de colesterol HDL y a la hipertensión
arterial. Actualmente, casi el 25% de las personas con una glucosa en ayunas anormales (110-
125 mg/dL) desarrollarán diabetes de tipo 2 en un plazo de 2,5 años (4).
2.2.2.2. Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1, denominada "insulinodependiente" o "diabetes juvenil", es de aparición
brusca y afecta en la niñez y la adolescencia, aunque puede surgir a cualquier edad, incluso
durante la gestación hasta la 8ª y 9ª décadas de vida. Representa 5-10% de los diabéticos, con
un incremento anual de 86.000 personas (16). Se induce una deficiencia absoluta de insulina
por la destrucción autoinmune de las células βeta de Langerhans en los islotes pancreáticos.
Se puede producir un período de silencio variable antes de manifestarse clínicamente (18).
La diabetes tipo 1 se confirma por la presencia de marcadores inmunológicos, como los
autoanticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos, contra la insulina, contra la
- 19 -deshidrogenasa del ácido glutámico (GAD65), contra las tirosinas fosfatasas IA-2 y IA-2b y
(18)
contra el transportador de zinc 8 (ZnT8) . La desregulación inmunológica conduce a la
eliminación de las células beta mucho antes de que se detecten los clásicos autoanticuerpos.
Los diabéticos tipo 1 presentan múltiples predisposiciones genéticas y están relacionados con
(15)
factores desencadenantes ambientales como la obesidad , y ciertas patologías
autoinmunes como la tiroiditis, la enfermedad de Addison, el vitíligo, la enfermedad celíaca,
la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Graves, la miastenia grave y la anemia. Cuando no
(18)
se encuentra ningunos marcadores inmunológicos, se denomina “diabetes idiopática” .
2.2.2.3. Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2, conocida como "diabetes no insulinodependiente" o "diabetes de comienzo
en la edad adulta", es el tipo más común, afectando generalmente personas de más de 40
años. No aparece bruscamente y tiene menos complicaciones que la diabetes tipo 1.
Representa 90-95% de todas las diabetes (18), tocando 13,79% de la población mundial, con
sólo 7,78% de diagnosticados (16). Se debe a una pérdida progresiva de la secreción apropiada
de insulina por parte de las células βeta de Langerhans, frecuentemente en un contexto de
resistencia a la insulina (18).
Comparado con la diabetes tipo 1, no hay destrucción autoinmune de las células βeta. En la
diabetes tipo 2, las células α pancreáticas secretan cantidades inadecuadas de glucagón. Se
observa en el hígado, una diminución de la captación de glucosa y una aumentación de su
producción, que causa hiperglucemia. Se induce una inmunodeficiencia como consecuencia
de alteraciones funcionales en la célula β (pérdida de proteínas y retraso en la secreción de
- 20 -insulina tras la estimulación de la glucosa), y en segundo lugar por una reducción de la masa
de células β por apoptosis (muerte celular programada) y/o por deposición amiloideo en los
islotes de Langerhans (15).
Los diabéticos tipo 2 son conocidos para tener también sobrepeso o obesidad, que da lugar a
un grado adicional de resistencia a la insulina. En efecto, los adipocitos, se vuelven ineficaces
en el almacenamiento de energía, y en su lugar se acumulan los ácidos grasos libres y grasa
ectópica en órganos vitales, causando lipogénesis hepática y dislipidemia (4). Por consecuencia,
causa insulinoresistencia, la insulina se vuelve incapaz de lograr una respuesta adecuada en
sus órganos dianas, por lo que se segrega más insulina endógena. La insulinoresistencia agrava
el déficit de insulinosecreción, mientras que una hiperglucemia causada por
insulinodeficiencia agrava la insulinoresistencia. Son mecanismos vinculados y la carencia
relativa en insulina causa una hiperglucemia crónica (15).
Durante la hiperglucemia, el alto contenido de glucosa en la sangre conduce a la formación de
“productos finales de glicación avanzada” (AGE), que son responsables de los cambios
vasculares, aumentando la dureza de la pared y reduciendo la permeabilidad. Por lo tanto, se
limita más el intercambio metabólico entre la sangre y los tejidos.
2.2.2.4. Diabetes gestacional
La diabetes mellitus gestacional se define por una intolerancia a la glucosa, que se determina
durante el embarazo por la primera vez. Este tipo de diabetes se diagnostica en el segundo o
tercer trimestre del embarazo y es independe del grado de hiperglucemia. La forma grave de
- 21 -hiperglucemia tiene importancia con respecto a los riesgos fetales y maternales a corto y largo
plazo (18).
2.2.3. Diagnóstico clínico
Para hacer un buen diagnóstico de diabetes, hay que tener en cuenta (15):
- la prueba de Hemoglobina A1c elevada (hemoglobina glicosilada)
- la glucosa en plasma, en ayunas
- la glucosa en plasma 2 horas después de la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75g
- los síntomas de diabetes con una glucosa en plasma aleatoria > 200 mg/dl
Los pacientes presentan síntomas de polidipsia, polifagia, cansancio, poliuria, nicturia,
(15)
glocosuria, retinopatía, mala cicatrización y a veces, hipertensión arterial . Las
manifestaciones orales pueden ayudar a detectar la diabetes. A la hora de interpretar los
resultados, hay que valorar la edad, el sexo, el estrés, los antecedentes familiales y la
predisposición genetica (pruebas de autoanticuerpos de los islotes) sobre todo para la
diabetes tipo 1 (1)(4)(18). En los adultos que no tienen los factores de riesgo básicos de diabetes
tipo 2 y/o a una edad más temprana, es considerable realizar las pruebas de autoanticuerpos
de islotes (autoanticuerpos GAD65) para contradecir el diagnóstico de la diabetes tipo 1 (18).
2.2.4. Tratamientos
El tratamiento convencional de la diabetes es básicamente la insulinoterapia, para evitar
cambios sintomáticos excesivos en la glucemia. Este tratamiento es inevitable y a vida en los
diabéticos tipo 1, mientras que debe ser la última opción en los diabéticos tipo 2. La insulina
- 22 -se administra una o dos veces al día con una monitorización de glucosa una vez al día y una
menos frecuente (una vez cada 3 meses). Existe diferentes tipos de insulina, de acción rápida
o lenta. Su estructura molecular es idéntica a la hormona natural (“insulina humana"), o
modificada para acelerar o reducir la velocidad de su paso del tejido cutáneo hacia el torrente
sanguíneo (“insulinas análogas"). Sin embargo, se debe ajustar las dosis de insulina para no
provocar una hipoglucemia grave (15).
El tratamiento de la diabetes tipo 2 se basa fundamentalmente en la prevención higieno-
dietético y los cambios de comportamientos insaludables, como el tabacco. Solamente si no
se produce cambio en el control glucemico durante 6 meses, se administra los tratamientos
farmacológicos con antiglucemiantes orales como la biguanidas (metformina), sulfamidas
hipoglucemiantes, agonistas del receptor del péptido 1 como el glucagón glinidas, inhibidores
de la a-glucosidasa. Finalmente, si no se encuentra resultos estables, se dará insulina (18).
2.2.5. Complicaciones
La diabetes se puede asociar a complicaciones frecuentes de nefropatías, enfermedades
cardiovasculares, periféricas y autonómicas, neuropatías y retinopatías. Afecta los vasos
sanguíneos, siendo la principal causa de patología renal crónica. Representa un factor de
riesgo de infarto de miocardio (arterioesclerosis coronaria) y de patología vascular periférica
(16)
.
En la consulta se puede encontrar casos de emergencias cómo el coma hipoglucémico, que
puede causar lesiones cerebrales irreversibles al cerebro. Adémas, hay el coma
hiperglucémico o cetoacidosis diabética que puede acabar en muerte, por una accumulación
- 23 -de cuerpos cetonicos en la sangre. Es importante saber manejar el paciente diabético en la
consulta cuando hay un compromiso vital. Recientemente, la evidencia científica ha
considerado la diabetes cómo una complicación relevante de la periodontitis (16).
2.2.6. Manejo del diabético en la consulta dental
Recomendaciones en la práctica (4):
- Instruir sobre el autoexamen oral frente a un espejo para detectar una condición anormal.
- Los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 1,2 o gestacional deben someterse a un
examen oral completo incluyendo una evaluación periodontal. Cuando hay diabetes a partir
de los 6 años, hacer exámenes orales anuales a los niños y adolescentes
- Antes de la consulta dental, controlar los niveles de glucosa.
- Durante la consulta, controlar el estrés, que aumenta los niveles de glucosa en la sangre.
- Informar del mayor riesgo de padecer periodontitis y si la desarrollan, será más complicado
el control de la glucosa y tendrán un mayor riesgo de llevar complicaciones asociadas a la
diabetes.
2.2.7. Diabetes y afectación oral
2.2.7.1. Impacto en la cavidad bucal
Las enfermedades orales tienen un impacto desfavorable sobre la calidad de vida de los
individuos por el tema de dolor. Los diabéticos son más susceptibles a padecer infecciones
fúngicas, pulpitis por los procesos microangiopatológicos y caries cervicales, que deben ser
tratadas antes de acabar en abscesos dentales y que se diseminen al flujo sanguíneo. También,
es frecuente encontrar candidiasis. La xerostomía e hiposalivación es una condición oral
- 24 -frecuente de la diabetes, afectando las funciones orales y la deglución, los cambios en la
composición de la saliva (alto contenido de proteínas y potasio) y la neuropatía autónoma que
(4)
deteriorará la secreción glandular . Los fármacos usados para el tratamiento diabético
disminuyen la secreción salival y por lo tanto su capacidad protectora. Tiene un impacto
importante al nivel óseo, aumento el riesgo de fractura, que genera dificulta a lo hora de
proponer una rehabilitación implantaría (19).
2.2.7.2. Retraso de cicatrización
Los cambios vasculares, el estrés oxidativo y las disfunciones inmunitarias e inflamatorias son
responsables del retraso en la cicatrización de las heridas. Es frecuente la aparición de úlceras
bucales, lengua fisurada y queilitis angular, causando el enrojecimiento y la atrofia de la
mucosa. La presencia amplia de bacterias sobre infectan las lesiones (4).
2.2.7.3. Enfermedades periodontales
La periodontitis tiene repercusiones negativas sobre los niveles de glucosa. El estudio de Löe
de 1993, concluye que la periodontitis era la sexta complicación de la diabetes demostrando
(20)
:
- un vinculo más acentuado entre la diabetes tipo 2 y la periodontitis
- una incidencia de periodontitis tres veces superiores en los diabéticos tipo 2 que en
los no diabéticos
- el diabético presenta una pérdida de inserción superior y una pérdida dentaria que
aumenta con el tiempo
- 25 -- una afectación periodontal dos veces superiores en el paciente con diabetes
controlada que cuando no está controlada
- peor resultado durante el tratamiento periodontal en paciente con diabetes no
controlada desde 10 anos, que en el controlado
La Academia Americana de Periodoncia certificó que "la incidencia de la periodontitis
aumenta entre los pacientes diabéticos, aumentando la frecuencia y la gravedad en los
diabéticos con más complicaciones sistémicas”, sin que este aumento se relaciona con los
niveles de placa o cálculo dental (17).
En los diabéticos, la diseminación bacteriana y los mediadores inflamatorios aumentan la
persistencia bacteriana en la bolsa periodontal, favoreciendo su destrucción. La diabetes
altera las células inmunitarias, afectando la adherencia y la quimiotaxis de los neutrófilos que
son la primera línea de defensa (16). También altera el metabolismo de los tejidos afectando
(19)
los procesos de reparación y de cicatrización . Además, la periodontitis se asocia con un
incremento de la HbA1C en la diabetes tipo 2. A la hora de recibir el tratamiento periodontal,
combinado con la administración local o sistémica de antibióticos por vía oral, se observa una
(4)
reducción media de los niveles de hemoglobina glicosilada HbA1C de 0,36% . Las dos
enfermedades están vinculadas y se influyen mutuamente.
- 26 -2. OBJETIVOS
è Objetivo principal:
§ Establecer una relación bidireccional entre la enfermedad periodontal y la diabetes.
è Objetivos secundarios:
• Desarrollar la patogénesis periodontal y diabética
• Evaluar el impacto del tratamiento de la enfermedad periodontal a largo plazo
sobre el control glucémico en el paciente diabético.
3. MATERIALES Y MÉTODOS
Para poder llevar a cabo la realización del Trabajo de Fin de Grado, se realizó una búsqueda
bibliográfica de 45 artículos científicos de interés, conservando 34 principales, a través de la
base de datos de PubMed, MedLine y de la biblioteca “Dulce CRAI Chacón” de la Universidad
Europea de Madrid.
Los criterios de inclusión fueron de considerar los artículos y revistas de impacto
(Periodontology 2000, J. of Clinical Periodontology, J. of Periodontology, J. of Diabetes
mellitus, American Diabetes Association, etc) de textos completos, de los 5 últimos años, para
tener un trabajo más reciente y actualizado. Se agregaron artículos más antiguos con un
aporte relevante. Se excluyeron los blogs y artículos sin intereses.
Las palabras claves del trabajo son: Diabetes Mellitus, Periodontitis, Pathogenesis,
Glycosylated heamoglobin, Glycemic control, HbA1c, citoquinas, Two-Way Relationship,
Inflamación, Periodontal treatment.
- 27 -4. DISCUSIÓN
El concepto inicial de una progresión lineal desde la gingivitis hasta la periodontitis surge de
un proceso fisiopatológico relativamente sencillo entre los factores de virulencia de los
(10)
patógenos periodontales y las respuestas inmunitarias estrechamente reguladas . El
desarrollo de la periodontitis requiere un biofilm patógeno previo, aunque en sí mismo no es
suficiente para causar la enfermedad. Los factores de riesgo ambientales y "específicos del
paciente", la predisposición genética y los medicamentos participan a la propagación de la
periodontitis (21).
En estado de salud, las comunidades subgingivales dominantes son los cocos grampositivos y
los bacilos, haciendo del Actinomyces naeslundii, el más frecuente. Se encuentra algunos
(13)
gramnegativos como F. nucleatum, Veillonella spp. y Capnocytophaga spp. . Cuatros
bacterias especificas, Staphylococcus sp., Corynebacterium matruchotii, Sphingobium
yanoikuyae y Streptococcus mutans, se asociaron exclusivamente con pacientes sanos y no se
detectaron en enfermos (12) (Fig. 5). Cuando se coagulan con las bacterias colonizadoras como
(13)
Streptococcus, la placa dental temprana se forma . La placa de los individuos
periodontalmente sanos actúa como un microbioma autóctono. Es decir que proporciona una
protección contra los cambios ambientales, que le hace resistente a los antibióticos y
antimicrobianos, y inhibe el crecimiento de ciertos “patógenos periodontales” para prevenir
la colonización exógena. Por lo tanto, la pérdida de bacterias beneficiosas como Veillonella y
Streptococcus dentro del biofilm pueden inducir periodontitis (12).
- 28 -La periodontitis se asocia a una disbiosis de la microbiota (Fig. 5). Desde el punto de vista
nutricional, las comunidades subgingivales dependen del líquido crevicular gingival, un
exudado similar al suero que fluye positivamente hacia el surco desde los tejidos gingivales
adyacentes, y en menor medida de los nutrientes salivales o dietéticos (21). Al tener un medio
con apoyo estructural y metabólico favorable, las bacterias desarrollan un mecanismo de
colonización, en cinco etapas secuenciales. La adhesión inicial, seguida de la adhesión
irreversible, acondicionan la superficie del diente con las proteínas salivales, mediante los
procesos de coagregación y coadhesión. Después, hay las fases de maduración I y II que
establecen cadenas alimentarias elaboradas, la capacidad de transferencia del ADN y mejoran
la comunicación entre las células. Al final, se encuentra la fase de dispersión donde las
bacterias se desprenden de la biopelícula madre y se mestatizan (12).
La bolsa gingival es un nicho perfecto para las bacterias anaerobias, poco adherentes y
móviles, porque incluye factores de crecimiento específicos como las vitaminas, hemina,
hormonas y factores séricos en el exudado gingival. Cuando el huésped no puede neutralizar
los productos bacterianos o toxinas, los “patógenos oportunistas” colonizan la bolsa
periodontal. Los patógenos periodontales pueden detectarse de manera temprana, a partir
de niños menores de 3 años. En periodontitis, las bacterias proteolíticas y gram negativas son
predominantes, con la clásica tríada del complejo rojo, formada por Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis y Tanneralla forsythia (13). Se reconoce dos principales bacterias, el
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, importante en la fase inicial de la enfermedad y en
formas agresivas de periodontitis que afectan individuos jóvenes, y el P. gingivalis que se
detecta frecuentemente en las bolsas periodontales de periodontitis crónicas. Cuando se
- 29 -rompe la barrera epitelial en caso de ulceración, el P. gingivalis tiene la particularidad que
puede invadir en 15 minutos, replicarse en 4 horas, transferirse a las células epiteliales
subyacentes y entrar en el tejido conectivo subepitelial, antes de que la célula superficial se
(12)
desprenda . En los nuevos estudios, no se habla sólo de especificidad bacteriana, sino
posiblemente de una infección combinada de herpesvirus y bacterias. La asociación con los
herpesvirus latentes y con un alto título de inmunoglobina G (IgG) en el suero contra el
citomegalovirus causa una infección activa que puede inducir una inmunosupresión y un
sobrecrecimiento bacteriano, y convertir potencialmente la gingivitis en periodontitis o la
periodontitis estable en enfermedad progresiva (10).
La actividad metabólica de las bacterias produce metabolitos tóxicos como los
lipopolisacáridos (ácidos carboxílicos cortos, amoníaco y sulfuro de hidrógeno) que, a través
del epitelio de la bolsa penetran en los tejidos conectivos, inician y mantienen la reacción
(12)
inflamatoria . Frente a la situación, los neutrófilos, leucocitos polimorfonucleares (PMN)
considerados como la primera línea de defensa contra las infecciones bacteriana, se reúnen,
localizan el lugar de la infección y eliminan intracelularmente las bacterias ingeridas mediante
la fagocitosis. Pero simultáneamente liberan sustancias toxicas y enzimas, que pueden
contribuir a la destrucción del tejido local (21). Además, algunas bacterias pueden escapar de
la fagocitosis (leucotoxina), sobrevivir o superar la muerte intracelular por la formación de
capsulas, causando infecciones y sepsis posteriormente (13).
- 30 -Fig. 5. Especies bacterianas más frecuentes en estado de salud subgingival y en periodontitis
(13)
.
En relación con la flora microbiana de los diabéticos, no parece diferir mucho de la de las
personas sanas. Los estudios recientes han detectado ciertos géneros más frecuentes en los
pacientes diabéticos que en sus homólogos no diabéticos, como Neisseria en caso de encías
(16)
sanas o Tannerella forsythia en los pacientes diabéticos con periodontitis . El perfil
microbiano subgingival no se ha investigado suficientemente para saber si tiene más
influencia sobre la diabetes o el control glucémico. Pero se observó en un único estudio
japonés (Makiura et al. 2008) que, Porphyromonas gingivalis se detectaba sobre todo con la
cepa fimbrias tipo II, tras el tratamiento en pacientes con periodontitis crónica y diabetes tipo
2, y aún más cuando el paciente acude con los valores de HbA1c superiores a los de la
- 31 -exploración inicial. Estos resultados sugiere que la presencia de P. gingivalis tiene influjo sobre
el control glucémico en los diabéticos con periodontitis (16).
La inmunidad periodontal incluye respuestas celulares y humorales innatas y adaptativas
superpuestas que, junto con los microbios orales autóctonos, tienen como objetivo controlar
los patógenos invasores (10). La desregulación de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo
representa 80% del riesgo de daño tisular periodontal (Fig. 6).
Fig.6. Modelo clásico de Page & Kornman sobre las interacciones del huésped en la patogénesis
de la periodontitis" (21).
- 32 -La periodontitis está relacionada a niveles numerosos de mediadores protrombóticos y
proinflamatorios en el suero, como la interleucina 6 (IL-6), la proteína C-reactiva (PCR) y el
factor de necrosis tumoral (TNF-α). En la actualidad, la desregulación de los depósitos
periféricas de citoquinas se revela como un factor patogénico principal dentro de la diabetes.
Por lo tanto, la respuesta inflamatoria local inducida por la microbiota periodontal asociada a
(22)
la inflamación sistémica produce posiblemente resistencia a la insulina .
El inicio de la periodontitis implica la unión de antígenos bacterianos y ADN/ARN viral y
péptidos a los receptores de reconocimiento de patrones tipo Toll en las células inmunitarias.
Los receptores de tipo Toll activan las vías de transducción de señales, que ponen en marcha
(10)
las respuestas inmunitarias e inflamatorias para eliminar los patógenos invasores . Las
inflamasomas, conformadas por las proteínas intracelulares, actúan como moléculas de
señalización proinflamatorias y secretan las citoquinas proinflamatorias (21). El factor nuclear-
kappa B (RANKL) es una vía de transducción importante que ajuste la proliferación y la
diferenciación de los macrófagos y linfocitos. Sin embargo, su actuación prolongada puede
desencadenar la inflamación crónica y la autoinmunidad (10).
Cuando se activan los linfocitos, se diferencian los linfocitos T citotóxicas (CD8) que reconocen
y destruyen las células infectadas, y los linfocitos T auxiliares (CD4) que sintetizan anticuerpos
(10)
contra los antígenos patógenos . No obstante, la respuesta inflamatoria y sobre todo en
personas mayores, puede inducir una desregulación de los linfocitos T o B, daños en el ADN y
estrés oxidativo, lo que puede causar inmunodeficiencia e infecciones oportunistas. El estrés
oxidativo es generado cuando se produce un desequilibrio entre la capacidad de reparar el
- 33 -daño resultante y la producción de especies reactivas del oxígeno. Para controlar y
contrarrestar las reacciones inmunitarias destructivas para el huésped, las células T
reguladoras y la regulación del ARN no codificante tratan de frenar o anular la inflamación
excesiva, la activación de las células T y B, la autoinmunidad y la inmunopatología (10). Además,
las células dendríticas permiten que se regulariza la “tolerancia” de las células T a los antígenos
propios y el riesgo de reacciones autoinmunes. De esta forma, se puede elegir entre una
respuesta inmunitaria potente contra las bacterias patógenas o si se toleran los microbios
comensales, incluso los autoantígenos (21) (Fig. 7).
Fig. 7. Modelo contemporáneo sobre la patogénesis de la periodontitis con el huésped, Chapple
(21)
2015 .
En cuanto a las citoquinas, regulan las interacciones celulares entre los macrófagos, células
asesinas naturales, neutrófilos, células T, células B, fibroblastos y células epiteliales. Se
- 34 -diferencia las citoquinas “proinflamatorias” como la interferón-gamma, la interleucina-17, el
factor de necrosis tumoral (TNF-α) y la interleucina-1 beta (IL-1β) que activan los macrófagos
M1 ("asesinos") en la defensa inmunitaria contra los agentes infecciosos. Sin embargo, la
liberación prolongada o la sobreproducción de citoquinas proinflamatorias puede también
activar los osteoclastos, aumentar las metaloproteinasas de la matriz y la prostaglandina E2
(10)
(PGE2) . El aumento de la PGE2 es indicativo de la pérdida de adhesión gingival (10). El factor
de necrosis tumoral (TNF-α) es producido por los linfocitos y monocitos activados. Se
encuentra en el fluido gingival y en ciertas zonas periodontales, y es un potente
inmunorregulador que puede estimular los fibroblastos y la reabsorción ósea. La resistencia a
la insulina es causado por una cantidad elevada de TNF-α en el plasma de los pacientes con
periodontitis porque interfiere con la señalización insulínica (22). La interleucina-1β (IL-1β) es
una citoquina producida por los macrófagos cuando reaccionan con las bacterias, que induce
la resorción ósea y la secreción de ciertas proteasas. Esta citoquina aumenta con la
inflamación gingival (22).
En otra parte, las citoquinas “antiinflamatorias” como la interleucina-4, la interleucina-10 y la
interleucina-13 inducen la activación de los macrófagos en células M2 ("reparadoras") y
participan en la producción de anticuerpos y el control de las bacterias periodontopáticas (10).
La periodontitis se asocia a un aumento de los macrófagos M1, que aumentan la inflamación,
y a una reducción de los macrófagos M2, que estimulan la reparación y reducen la inflamación.
En relación con las complicaciones diabéticas, es probable que la diabetes aumenta la
polarización de los macrófagos M1 para aumentar la susceptibilidad y la gravedad de la
enfermedad periodontal (23).
- 35 -También puede leer
