CAPITULO 40: OPTIMIZANDO EL DESEMPEÑO MOTOR Y LA SENSIBILIDAD DESPUÉS UN DAÑO CEREBRAL
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CAPITULO 40: OPTIMIZANDO EL DESEMPEÑO
MOTOR Y LA SENSIBILIDAD DESPUÉS UN DAÑO
CEREBRAL
Annie McCLUSKEY 1,2 Natasha A LANNIN 3,4 Karl SCHURR 2 & Simone DORSCH 2 5
1
Disciplina de Terapia Ocupacional: Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Sidney, Campus
Cumberland, Lidcombe, Nueva Gales del Sur, Australia
(Correo electrónico: annie.mccluskey@sydney.edu.au).
2
The StrokeEd Collaboration, PO Box 3105, Regents Park, Sydney, Nueva Gales del Sur, Australia
(Correo electrónico: kschurr@bigpond.net.au).
3
Alfred Health, 55 Commercial Road, Prahran, Victoria 3181, Australia.
4
Universidad de La Trobe, Bundoora, Victoria 3086, Australia
(Correo electrónico: n.lannin@latrobe.edu.au).
5
Escuela de Fisioterapia, Universidad Católica de Australia, PO Box 868, Sidney norte, Nueva Wales del
Sur, Australia (Correo electrónico: simone.dorsch@acu.edu.au).
Cita: McCluskey A, Lannin NA, Schurr K, & Dorsch S. (2017). Capítulo 40: Optimizando el
desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. En M Curtin, M Egan y J Adams
(Eds.). Terapia Ocupacional para personas con enfermedades, lesiones o deficiencias:
Promoviendo la ocupación y la participación (7ª edición., Página 582-609). Edinburg: Elsevier.
Agradecimientos: Traducción del capítulo de inglés a español realizada por Mireya Osorio Verdejo,
Kinesióloga y Sebastián Contreras Marcone, Kinesiólogo. Centro Comunitario de Rehabilitación Física.
La Pintana, CHILE.
RESUMEN
Este capítulo proporciona un marco de referencia para optimizar el desempeño motor y la
sensibilidad en adultos que presentan deficiencia o daño cerebral. El foco principal de este
capítulo esta puesto en personas secueladas de Accidente Cerebrovascular y Traumatismo
Encéfalo Craneano, sin embargo, el contenido puede aplicarse a adultos con otras afecciones
neurológicas. Las tareas de comer y beber se usan como ejemplos a lo largo del capítulo. Se
identifican las habilidades y los conocimientos que se requieren por parte de los terapeutas,
incluido el conocimiento del comportamiento motor, los componentes esenciales del alcance para
agarrar un objeto, alcance en sedente, cómo identificar estrategias compensatorias, y cómo
desarrollar y probar hipótesis de movimiento. Se discuten los factores que mejoran la
adquisición de habilidades, incluyendo la especificidad de la tarea, la intensidad de la práctica y
la retroalimentación oportuna, con las implicancias en las habilidades de enseñanza que
requieren los terapeutas. Finalmente, se proporciona un resumen de las intervenciones basadas
en la evidencia para mejorar el rendimiento motor y la sensibilidad, las cuales incluyen: el
entrenamiento de intensidad alta, entrenamiento de tareas específicas, la terapia de espejo, la
práctica mental, la estimulación eléctrica y la terapia por restricción del lado sano.
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 1
Puntos claves: 1. El conocimiento esencial requerido en rehabilitación neurológica incluye una comprensión del comportamiento motor normal, la biología muscular y de adquisición de habilidades. 2. Es posible observar el funcionamiento anormal del desempeño motor durante una tarea como alcanzar una taza y compararlo con el rendimiento esperado. Luego se pueden establecer y probar hipótesis sobre la o las causas del movimiento anormal. 3. La parálisis, debilidad y pérdida de coordinación afecta el desempeño motor de la extremidad superior. Para mejorar el rendimiento después del deterioro cerebral, los terapeutas deberían centrarse principalmente en mejorar la fuerza y la coordinación. 4. Muchas personas con deficiencias o daño a nivel cerebral tienen dificultades para comprender las instrucciones, los objetivos y la retroalimentación. En consecuencia, pueden errar en la práctica de los ejercicios indicados. Para enseñar a las personas nuevas habilidades, los terapeutas deben ser buenos entrenadores. 5. El rendimiento motor y la sensibilidad pueden mejorar utilizando estrategias de bajo costo y basadas en evidencia, como el entrenamiento de alta intensidad, repetitivo, específico a la tarea, terapia de espejo, práctica mental, estimulación eléctrica y terapia por restricción del lado sano. McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 2
1. Introducción. intervención. Las revisiones sistemáticas y
Las lesiones de la motoneurona superior los ensayos controlados aleatorios se evalúan
generalmente causan deficiencias tales como críticamente y sus implicancias clínicas se
parálisis, debilidad muscular y pérdida de la utilizan para guiar el tratamiento. El primer
sensibilidad. Estas deficiencias pueden paso en este proceso implica el análisis de
limitar la participación en tareas cotidianas movimiento, donde los terapeutas identifican
como comer. El control motor es un término los componentes esenciales que faltan o que
comúnmente utilizado en rehabilitación se encuentran disminuidos. Luego, los
(Shumway-Cook, 2012; van Vliet y cols., terapeutas pueden formular hipótesis acerca
2013) y se refiere al control de movimientos, de cuáles son las deficiencias que pueden
como el alcance para agarrar una taza y estar causando los problemas de movimiento
ponerse de pie. Los Terapeutas y cuáles son las estrategias compensatorias
Ocupacionales y los Fisioterapeutas trabajan que la persona está ocupando, con esta
sobre las deficiencias motoras y sensoriales información el terapeuta puede definir de
que interfieren con tareas tales como agarrar manera precisa el foco de la intervención. Es
una taza y sentarse con seguridad en el esencial para los terapeutas comprender las
inodoro. deficiencias que contribuyen a los problemas
de movimiento después de un accidente
El objetivo de este capítulo es proporcionar cerebrovascular o una lesión cerebral.
un marco de referencia que ayude a los
terapeutas a observar, analizar y medir de 3. Analizando el Movimiento.
forma sistemática las deficiencias motoras y El análisis del movimiento implica observar
sensoriales. Se describirán intervenciones a una persona mientras intenta una tarea, y
específicas basadas en la evidencia que luego comparar con el movimiento "normal".
pueden impulsar la neuroplasticidad. Los Para realizar esto los terapeutas necesitan
terapeutas necesitan buscar de forma
comprender la biomecánica del movimiento
proactiva la actividad muscular y la
normal, incluida la cinemática y la cinética.
sensibilidad. No es suficiente con enseñarle a
una persona técnicas de compensación Para ilustrar el proceso de análisis del
utilizando una sola mano, o esperar a que movimiento se describirá la biomecánica del
ocurra la recuperación. alcance para agarrar un vaso o taza.
3.1. Alcance para agarrar, movimiento
2. Habilidades esenciales, conocimiento y
normal.
actitudes para mejorar el rendimiento
motor. La cinemática y la cinética del alcance para
agarrar un objeto ya ha sido descrita (Alt
Los terapeutas deberían considerarse a sí
Murphy & Häger, 2015). La cinemática se
mismos como "científicos del movimiento"
(Carr y cols. 1987, Refshauge y cols. 2005). refiere a lo que se puede ver (es decir,
Un científico del movimiento utiliza desplazamientos angulares, velocidad y
conocimientos especializados de ciencia aceleración). Por ejemplo, cuando una
básica (por ejemplo, neuroplasticidad, persona realiza un alcance para agarrar un
biología muscular), ciencia aplicada (por vaso o una taza, como se muestra en la
ejemplo, biomecánica de movimiento normal Figura 1, se pueden ver movimientos de
y control motor), educación y aprendizaje de flexión del hombro y abducción del pulgar.
adultos (por ejemplo, estrategias de La cinética (o fuerzas) que causan estos
entrenamiento, retroalimentación y práctica) desplazamientos puede inferirse, pero no
para informar del análisis de la situación de observarse directamente. En el ejemplo que
la persona y del proceso de entrenamiento. se muestra, los músculos deltoides anterior y
Se utilizan instrumentos confiables y válidos
abductor del pulgar, respectivamente, causan
para medir el cambio en el rendimiento y
para evaluar la efectividad de la los desplazamientos angulares que
observamos.
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 3
Es útil tener un marco de referencia cuando involucra componentes esenciales que son
se analiza el alcance para agarrar un objeto. necesarios para un rendimiento eficiente
El alcance normal para agarrar un objeto se (Carr & Shepherd, 2010). Estos
puede dividir en tres fases: transporte, componentes esenciales se describirán
preformado y agarre (ver Tabla 1). Cada fase sucesivamente.
Figura 1. Transporte y preformado de la mano en el alcance para agarrar un vaso.
Estas ilustraciones presentan la cinemática del alcance (es decir, lo que se puede ver). 1a y 1b
muestran la trayectoria de la extremidad superior (la fase de transporte) y el preformado de los
dedos y el pulgar.
Figura 1a.
A medida que la mano se transporta hacia
adelante, el hombro se mueve en flexión anterior,
rotación externa [permitiendo que la mano y el
pulgar alcancen el vaso], la flexión del codo y
luego la extensión del codo.
Figure 1b.
Figura 1c.
Figura 1c muestra la extensión de la muñeca y el antebrazo en posición
neutra (entre pronación y supinación). A medida que ocurre el
preformado, los dedos se flexionan y rotan ligeramente (en las
articulaciones metacarpianas), produciendo oposición de pulpejos en
preparación para el contacto con el vidrio. El pulgar se abduce para crear
un espacio para el vaso, pero también se rota en la base del pulgar, lo que
permite la oposición de pulpejos.
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 4
Tabla 1. Fases y componentes esenciales del alcance para agarrar un vaso: Un marco para el
análisis.
Fase Componentes esenciales Músculos primarios
Transporte: Rotación externa de • Infraespinoso, supraespinoso, redondo menor,
hombre deltoide posterior.
Flexión de hombre • Deltoide anterior, pectoral mayor y menor,
coracobraquial, biceps braquial.
Protracción de hombre • Serrato anterior, pectoral mayor
Flexión y extensión de • Biceps braquial, braquial, triceps braquial,
codo braquiorradial.
Pre-formado: Desviación cubital o radial • Flexor y extensor cubital, flexor radial del carpo y
extensor radial (corto y largo) del carpo.
Supinación • Supinador y biceps braquial
Extensión de muñeca • Extensor radial largo del carpo, extensor cubital
del carpo.
Abducción del pulgar • Abductor largo y corto del pulgar.
Oposición del pulgar • Oponente del pulgar (abducción y flexion del
pulgar en la articulación carpometacarpiana del
pulgar permite la oposición pulpejo a pulpejo del
pulgar con los dedos)
Extensión • Extensor de los dedos, extensor del índice, y
metacarpofalángica extensor del meñique.
Flexion interfalángica • Interoseo, lumbricales, flexor superficial de los
dedos, y flexor profundo de los dedos.
Abducción del los dedos • Interoseos.
Agarre: Flexión • Interóseos, y lumbricales.
metacarpofalángica.
Flexión interfalángica. • Interóseos, lumbricales, flexor superficial de los
dedos y flexor profundo de los dedos.
Aducción y flexión del • Adductor del pulgar, 1er interóseo dorsal, flexor
pulgar. largo y corto del pulgar, y oponente del pulgar.
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 5
El transporte se refiere al movimiento permanecen curvadas, replicando la
(trayectoria) de la extremidad superior forma de la copa de vino que se muestra.
hacia el vaso. Los componentes Los dedos también pueden estar
esenciales incluyen la flexión del hombro, ligeramente abducidos.
la protracción y la rotación externa para
El agarre comienza cuando los dedos y el
mover la extremidad hacia adelante, con
pulgar tocan el objeto. La flexión de la
diversos grados de flexión y extensión del
articulación metacarpofalángica e
codo, dependiendo de la altura y la
interfalámgicas, la aducción del pulgar y
distancia del alcance. Cuando una persona
la rotación en conjunto del pulgar y los
adulta alcanza un vaso que está cerca (por
dedos permiten agarrar y aplicar la misma
ejemplo, dentro del 60% de la longitud de
fuerza desde cualquier lado de la copa,
la extremidad superior), hay una mínima
manteniendo la copa vertical en
flexión de la cadera o movimiento del
preparación para beber. Si falta alguno de
tronco (Dean y cols. 1999a). Al alcanzar
estos componentes esenciales, la persona
un vaso que está ubicado a una distancia
deberá usar estrategias compensatorias
igual o superior al largo de la extremidad
para alcanzar, preformar la mano y
superior (por ejemplo, 100% o 140% de
realizar el agarre. Las estrategias
la longitud), las caderas también se
compensatorias se discuten más adelante
flexionan para transportar el tronco y la
en este capítulo.
extremidad superior hacia el vaso. El
desplazamiento del tronco a través de la Al alcanzar un objeto, el cerebro
flexión de la cadera se observa selecciona automáticamente la trayectoria
anteriormente en la secuencia de más apropiada de la mano, decide cuándo
movimiento cuando las personas buscan comenzar a ejecutar la forma adecuada y
objetos más alejados. Es posible que el anticipa cuánta fuerza de agarre usar
codo no se extienda por completo al final según la experiencia y la información
del alcance (véanse las Figs. 1b y 1c), a visual. Hay aceleración inicial de la mano
menos que esa sea la única forma en que seguida de desaceleración antes del
se puede alcanzar el objeto (véanse las agarre. La proporción de tiempo asignada
Figs. 2a a 2c). a la aceleración y desaceleración variará
según la naturaleza del objeto (por
El preformado de la mano, los dedos y el
ejemplo, una copa de vino v/s un tazón) y
pulgar comienza casi simultáneamente
la intención de la persona (por ejemplo,
con el transporte de la extremidad
tomar un cuchillo para cortar alimentos o
superior. El preformado implica anticipar
colocar el cuchillo en el fregadero)
y posicionar las articulaciones
Además, puede ser necesario realizar
involucradas según la forma y el tamaño
adaptaciones a estas fuerzas anticipatorias
de la taza. El antebrazo en la Figura 1 está
al momento de agarrar el objeto.
a medio camino entre la supinación y la
pronación, la muñeca está extendida y el Este proceso de alcance normal ocurre
pulgar abducido, con suficiente extensión con poco o ningún pensamiento
metacarpo-falángica para que los dedos se consciente. El agarre se basa en las
ajusten alrededor del objeto. Las propiedades intrínsecas del objeto, como
articulaciones interfalángicas de los dedos la forma, el tamaño y la fragilidad
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 6
percibida (por ejemplo, un vaso de El alcance para agarrar un objeto se ha
plástico frente a una copa de vino) y investigado en niños (Zoia y cols. 2006) y
factores extrínsecos, como la distancia del se ha comparado con el alcance en
objeto y si la persona está sentada o de adultos. Si el tamaño del objeto y la
pie. distancia varían, los niños de 5 años y los
adultos muestran estrategias de alcance
El “timing” y la sincronización del
muy similares. Las principales diferencias
alcance requieren una observación
son la mayor duración del movimiento y
cuidadosa y sistemática para reconocer
los tiempos de desaceleración y una
las diferencias y compararlas con los
mayor apertura de la mano en niños de 5
componentes esenciales esperados. Por
años. Las personas con deficiencias
ejemplo, en adultos sanos, el transporte
sensoriales que presentan inseguridad en
de la extremidad superior comienza casi
el agarre también podrían realizar un
simultáneamente (Van Vliet 1998),
alcance con una apertura mayor que la
aunque el brazo comienza a moverse
necesaria.
ligeramente antes de que el pulgar y los
dedos se abran.
Figura 2. Alcance en sedente (Vaso ubicado dentro de la longitud de la extremidad
supeiror, luego a un 100% de la longitud de la extremidad superior).
En la figura 2a y 2b, hay una mínima flexión de cadera y
2a 2b 2c desplazamiento de tronco cuando la persona realiza un alcance
para agarrar el vaso el cual está dentro de la longitud de la
extremidad superior. Su codo se mantiene flectado incluso
cuando agarra el vaso. En la figura 2c, el vaso se ha ubicado
dentro de la longitud de la extremidad superior y en el lado
afectado. La flexión de cadera y hombro, y extensión de codo
todo ayuda a esta persona a transportar de manera exitosa su
mano hacia adelante.
En resumen, cuando se realiza un alcance 3.2 Ajustes posturales en sedente.
hacia el vaso, el brazo comienza a
En la siguiente sección, se proporciona un
moverse ligeramente antes de que la
resumen de los ajustes necesarios para
mano se abra. Cuando se buscan objetos
mantener la posición sedente al alcanzar
cercanos, el codo generalmente
una taza y qué características se deben
permanece flexionado, con la flexión del
observar al analizar la posición sedente.
hombro y la rotación externa que ayudan
El objetivo es analizar y entrenar el
a transportar la mano hacia delante. Al
sedente y la activación de los extensores
alcanzar objetos distantes, la flexión del
de la extremidad inferior, no el alcance de
tronco y la cadera ayudan a transportar las
la extremidad superior. La atención se
manos hacia adelante junto con la flexión
centra en los músculos de la extremidad
del hombro, la rotación externa y la
inferior porque son esenciales para
extensión del codo. Estas características a
sentarse, y es más probable que se vean
menudo se denominan componentes
afectados por una lesión motora superior
"esenciales" (Carr & Shepherd 2010).
que los músculos del tronco. Son
principalmente ambas extremidades
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 7
inferiores, no los músculos del tronco, los cuádriceps y el bíceps femoral se contraen
que evitan que la persona se caiga cuando poco después para controlar el
se realiza un alcance anterior o lateral. Se movimiento hacia adelante del tronco.
discutirán otras características, incluida la (Dean y cols. 1999a, Crosbie y cols.
base de sustentación, distancia del 1995). Ver Fig 3a a 3F.
alcance y dirección del alcance. Estos
Si el soporte del muslo se reduce cuando
factores pueden manipularse durante el
se realiza el alcance anterior, la
análisis y la práctica, para facilitar o
contribución de los músculos de las
dificultar el alcance en sedente.
extremidades inferiores aumenta (Dean y
Cuando se realiza el alcance de una taza cols. 1999b). Si ambos pies no están
en sedente, se conoce intuitivamente y de apoyados en el piso, la base de
manera anticipada lo que sucederá con el sustentación serán solo los muslos (vea la
alcance hacia anterior, hacia los lados o Figura 3f). En consecuencia, no se podrán
hacia el suelo, esto en respuesta al efecto hacer ajustes posturales utilizando los
de la gravedad. El sistema de control músculos grandes que cruzan las rodillas
motor anticipa qué músculos son y los tobillos, ya que los pies no se
necesarios para mantener el equilibrio y pueden estabilizar en el piso, con esta
evitar caídas. Estos ajustes posturales son base de sustentación más pequeña, solo
necesarios, por ejemplo, mientras una los músculos alrededor de la cadera
persona se viste o va al baño. La base de ayudan a mantener la posición sedente y
sustentación, la dirección y la velocidad previenen una caída. Por lo tanto, la
con la que se realiza el alcance, influyen distancia de alcance se reduce
en la actividad muscular requerida. (Dean significativamente cuando ambos pies no
y cols. 1999a, 1999b). están apoyados en el suelo.
La base de sustentación son los pies y los La dirección hacia la cual se realiza el
muslos cuando se está sentado con los dos alcance también influye en la actividad
pies en el suelo (ver Figuras 2a a 2c). muscular de la extremidad inferior.
Cuando se avanza hacia delante más allá Alcanzar una taza en el lado derecho da
de esta base de sustentación, los músculos como resultado un aumento en la
de las extremidades inferiores son activación de los extensores de la
fundamentales para mantener una postura extremidad inferior derecha (Dean y cols.
erguida (Dean y cols. 1999a, 1999b). Por 1999b). Una amputación de la extremidad
ejemplo, cuando se busca un vaso al inferior reducirá la distancia que una
140% de la longitud de la extremidad persona puede alcanzar hacia el lado
superior, el tibial anterior se contrae antes amputado cuando no usa la prótesis
que el deltoides anterior. El sóleo, (Chari y Kirby, 1986).
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 8
Figura 3. Ajustes posturales requeridos para permanecer en posición sedente al ejecutar el alcance de un vaso a distancias mayores que la longitud de la extremidad superior. Figure 3a. Figure 3b. Figura 3a: A esta mujer se le pidió alcanzar un vaso con su lado no afectado a una distancia que sobrepasa la longitud de su extremidad superior. Sus muslos y pies conforman la base de sustentación. Ella mira el objeto, comienza el pre-formado de su mano, anticipa el efecto que la gravedad tendrá en la base de sustentación mientras levanta su brazo, luego transporta la extremidad hacia adelante. En este movimiento ella empuja el suelo con sus pies para evitar caerse hacia adelante cuando eleva el brazo. En la figura 3b se observa como completa la tarea. Figures 3c. Figure 3d. Figura 3c: Esta mujer está realizando el alcance de un vaso ubicado a una distancia superior a la longitud de su extremidad superior, el alcance lo hace hacia su lado afectado. Esta tarea es difícil para ella, ya que requiere una mayor actividad extensora de la extremidad inferior izquierda. Si ella no empuja a través de su pie izquierdo, caerá hacia delante y hacia la izquierda. Figura 3d: Ilustra el traslado del peso hacia adelante y hacia la izquierda. McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 9
Figure 3e. Figure 3f.
Figura 3e: Muestra una sesión de entrenamiento que involucra la práctica del alcance en sedente.
Esta mujer está practicando el alcance de un vaso ubicado más allá de la longitud de la extremidad
superior, sobre su lado sano. Cuando mejore su habilidad y control motor, practicará colocando el
vaso en el lado izquierdo de la mesa. Sus pies están en el suelo y sus muslos bien apoyados. La
cinta adhesiva marca la posición correcta del pie.
Figura 3f: La altura del asiento se ha elevado, y los pies de esta mujer no están apoyados en el piso
y no puede empujar con sus pies. En consecuencia, el alcance anterior que puede realizar es
limitado. Para optimizar un alcance exitoso, la base de sustentación debe ser considerada y
planificada.
La investigación sobre el alcance normal alcance que supere la longitud de la
en sedente, se puede aplicar durante la extremidad superior.
evaluación y el entrenamiento de
personas con dificultades para mantener Una menor actividad muscular es
la alineación durante esta actividad. requerida en la extremidad inferior
Por ejemplo, si una persona no puede afectada si la persona realiza el alcance
generar suficiente fuerza de extensión en hacia el lado no afectado. Por lo tanto,
la extremidad inferior para evitar caer durante la evaluación y el entrenamiento,
mientras realiza un alcance anterior, la será más fácil para la persona alcanzar un
persona tendrá que aprender a activar los vaso utilizando el lado no afectado, A
músculos extensores. El alcance será más medida que la persona logra la actividad,
fácil cuando exista un apoyo máximo de la superficie de apoyo de los muslos
los muslos y cuando los pies estén puede ser reducida para aumentar la
apoyados en el suelo. La persona logrará fuerza requerida en las extremidades
el alcance con mayor éxito si primero se inferiores.
le pide que alcance un objeto dentro de la
longitud de la extremidad superior. Esta El Feedback también ayuda a aumentar el
práctica le permitirá a la persona aprender aprendizaje. Si una persona no logra
a controlar la flexión de la cadera y el generar suficiente fuerza extensora en su
movimiento hacia adelante del tronco, extremidad inferior afectada, podría ser
esto debe suceder antes de buscar un útil un feedback específico que de cuenta
del trabajo de los músculos involucrados.
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 10Las pesas o escalas de baño pueden dar entrenamiento específicas para
feedback acerca de la fuerza que se está contrarrestar esas dificultades.
generando a través de la extremidad
inferior afectada (ej. Peso en kilogramos). En resumen, el alcance en sedente se
Las pesas o escalas de baño también puede entrenar progresivamente,
pueden indicar si los músculos de las aumentando gradualmente la distancia de
extremidades inferiores empujan en el alcance, cambiando la dirección de este
momento indicado para prevenir una (Ej. Al lado no afectado, luego hacia
caída hacia adelante (Ej. Anticipando la adelante, luego al lado afectado) y
transferencia de peso hacia adelante). La disminuyendo la superficie de apoyo en
práctica sistemática y persistente del los muslos.
alcance puede mejorar la habilidad de
alcance en sedente en personas secueladas 3.3 Enfocarse en deficiencias positivas
de ACV hospitalizadas en etapa aguda versus negativas.
(Dean y cols. 2007) y en contexto
comunitario (Dean & Shepherd 1997). Las deficiencias luego de un ACV o
lesión cerebral pueden clasificarse como
Antes de concluir esta sección, es positivas o negativas (Ada & Canning,
importante enfatizar los problemas que 2005). Las deficiencias positivas son
resultan de “facilitar” o guiar características “agregadas” e incluyen
manualmente el movimiento. Entrenar posturas anormales y reflejos exagerados
ajustes posturales y balance en sedente a
produciendo espasticidad. Las
través de mover a una persona, dará como
deficiencias negativas son la pérdida de
resultado patrones de activación muscular
muy diferentes en comparación con el funciones corporales e incluyen parálisis
movimiento autogenerado. Con la guía (Inhabilidad de activar músculos),
manual, la persona no puede anticipar una debilidad (Pérdida de fuerza muscular),
perturbación, la dirección o fuerza del pérdida de coordinación y pérdida de
movimiento. Es improbable que la guía sensibilidad. Estas deficiencias negativas,
manual ayude a la persona a activar la particularmente la debilidad, limitan a las
musculatura necesaria para realizar personas con condiciones neurológicas
movimientos autónomos (por ejemplo, al más que las deficiencias positivas. Las
limpiarse en la tasa del baño). Este tipo de deficiencias negativas después de una
estrategias de “entrenamiento” son ACV o lesión cerebral han demostrado
ineficaces y pueden provocar que la una clara asociación con limitaciones en
persona desarrolle miedo a moverse
la actividad mientras que las deficiencias
durante la terapia.
positivas no han mostrado una asociación
Las estrategias utilizadas durante la consistente (Ada y cols. 2006b, Harris &
evaluación y el tratamiento deberían Eng 2007, Zackowski y cols. 2004).
apuntar a imitar la secuencia normal y
actividad muscular específica de la tarea
(ver ejemplos en tabla 2). Si una persona
no logra mantenerse en sedente, el
terapeuta necesitará analizar
específicamente las causas del porque no
lo logra, luego desarrollar estrategias de
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 11Tabla2: Resumen del alcance en sedente sin apoyo de tronco.
Actividad de
musculatura
Alcance en sedente sin apoyo de
anticipatoria
tronco, pies en el piso
Extremidad Implicancias para la intervención Posibles estrategias de entrenamiento
inferior / Tronco
Organización del entrenamiento
Dentro de la longitud de la Extensores de Comenzar a entrenar realizando alcances dentro de la§
extremidad superior. En sedente, en una silla con respaldo: practique moverse hacia adelante (flexores
columna. longitud del brazo si la persona no es capaz de activar de cadera) y hacia atrás (extensores de cadera) hacia el respaldo.
los extensores de cadera.
Extensores de § Proporcione una señal vertical para la alineación en sedente (es decir, si la persona
Trabajar en sedente, en una silla con respaldo para está cayendo hacia la izquierda, colóquela con con la pared en el lado derecho para
cadera
minimizar la dificultad inicial de la tarea. proporcionar una señal vertical y feedback cercano cuando empiece a caer).
Dar soporte al tronco si la persona no es capaz de § Proporcionar una señal visual (por ejemplo, una línea en la pared para la posición
estar sentada sin asistencia. apropiada del hombro).
Mayor a la longitud de la Extensores de Practicar el sedente en una superficie estable F Feedback
extremidad superior. cadera. i. ¿Cuánto tiempo puede mantener la persona la alineación vertical, manteniendo su
Entrenamiento específico de fuerza y Resistencia en
hombro al lado de la pared o al lado de una línea en la pared?
Extensores de extensores de cadera y rodilla del lado afectado.
rodillas. ii. ¿Cuánto peso ha puesto la persona a través de la pierna afectada? Coloque básculas
Trabajar sedente en una silla con una altura más baja y
de baño debajo del pie afectado para entregar feedback sobre el soporte de peso.
maximizar apoyo de muslos para disminuir fuerza
Flexores plantares extensora.
Pies bien apoyados en el piso.
Alcance lateral Cadera ipsilateral, Entrenar alcance hacia el lado no afectado y hacia el
extensores de frente si la persona no puede realizar alcance hacia el
rodilla y cadera lado afectado.
Gradualmente aumentar la distancia que la persona
intenta alcanzar. Progresión:
Aumentar la dificultad a través de:
Gradualmente incorporar alcance cruzando la línea Aumentar tiempo en posición sedente.
media hacia el lado afectado. Aumentar la distancia entre la persona y la pared.
Disminuir la superficie de apoyo del muslo.
Asegure la alineación adecuada de la pierna que Aumentar la altura de la silla.
soporta peso (es decir, la rodilla sobre el pie, pierna Aumentar la distancia de alcance.
sin abducir) Aumentar la distancia de alcance hacia el lado afectado.
Asegúrese de que la persona comience a usar losLos libros de texto sobre terapia (por respuesta a un estiramiento lento se debe
ejemplo, Brashear y Elovic, 2011) y a la contractura, mientras que una
muchos profesionales experimentados, se reducción en el movimiento en respuesta
centran en el diagnóstico y el manejo de a un estiramiento rápido se debe a la
la espasticidad (un deterioro positivo), espasticidad.
pero brindan menos orientación sobre el
3.4. Reconociendo Contracturas
entrenamiento de fuerza o la
coordinación. Sin embargo, es Los cambios en las propiedades
improbable que al abordar los deterioros mecánicas y elásticas de los músculos y el
positivos después de un ACV o Lesión tejido conectivo limitan el rango de
Cerebral se mejore el desempeño en movimiento de la articulación después del
actividades. Si bien reconocemos la Accidente Cerebrovascular y otras
posible presencia de espasticidad y afecciones neurológicas (Vattanaslip y
contractura, cuestionamos el énfasis cols. 2000). Al analizar el movimiento, se
puesto en estas deficiencias. En este puede reconocer una contractura por la
capítulo, se proporcionan ejemplos de pérdida del rango articular y el aumento
estrategias de tratamiento que se centran de la resistencia al movimiento pasivo en
en la pérdida de fuerza y la coordinación una articulación (Ada y Canning 2005).
(deterioros negativos), junto con la La resistencia al movimiento se debe
evidencia de estas estrategias. Es más típicamente a cambios periféricos en las
probable que un enfoque en los deterioros fibras musculares y el tejido conectivo
negativos mejore los resultados. (O’Dwyer y cols. 1996, Pandyan y cols.
2003), no a cambios en el sistema
Una nota final sobre el análisis y
nervioso central o espasticidad. Los
clasificación de las deficiencias motoras.
estudios en animales muestran que los
Los terapeutas a veces usan el término
músculos se acortan y se alargan en
"espasticidad" o "tono alto" para referirse
respuesta a la inmovilización. Los
a los músculos rígidos o tensos, o
músculos de los animales disminuyen en
articulaciones rígidas. A menudo, lo que
longitud cuando se inmovilizan en una
los terapeutas describen como
posición acortada, por ejemplo, en un
espasticidad o tono alto es un
molde de yeso (Tabary y cols. 1972,
acortamiento de los músculos (una
Williams & Goldspink 1978).
contractura). Los terapeutas deben
aprender a distinguir entre la contractura Las contracturas son indeseables por
y la espasticidad para planificar la muchas razones, incluido el efecto que
intervención adecuada. Las evaluaciones pueden tener en el desempeño de una
de uso común, como la Escala de persona. La incidencia de contracturas
Ashworth modificada, no distinguen entre después de un Accidente Cerebrovascular
contractura y espasticidad, mientras que es sorprendentemente alta. Un estudio
la escala de Tardieu sí lo hace (Patrick y reciente de 200 sobrevivientes de
Ada 2006). La escala de Tardieu evalúa la Accidentes Cerebrovasculares encontró
respuesta de un músculo a un que el 52% había desarrollado una
estiramiento rápido o lento. Una contractura en una o más articulaciones
reducción en el rango de movimiento en en su seguimiento de seis meses (Kwah y
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 13cols. 2012). Una persona con contracturas musculares, debilidad muscular o ambas.
del músculo pectoral mayor, bíceps Por ejemplo, una persona que no puede
braquial, flexor de los dedos o muñeca, realizar el alcance anterior de un vaso de
puede ser incapaz de realizar un alcance manera exitosa puede usar la flexión de
anterior y preformar su mano para lograr caderas y/o abducción de hombro para
un agarre normal. Se requieren esfuerzos compensar la poca flexión de hombro. En
años anteriores, a estos patrones de
para prevenir activamente las contracturas
movimiento se les llamaba “sinergias
musculares mediante el reentrenamiento anormales” y se creía que eran una etapa
motor, porque no existen tratamientos normal de la recuperación. Sin embargo,
efectivos para las contracturas una vez no existe una explicación neurofisiológica
que se desarrollan (Katalinic y cols. para estas sinergias. Más bien, esta
2010). Los métodos de estiramiento de actividad muscular compensatoria se
corta duración, como ejercicios de utiliza como la mejor opción biomecánica
movilidad pasiva de las articulaciones y disponible para la persona que no puede
los dispositivos externos, como las órtesis activar adecuadamente los músculos
de mano, no revierten las contracturas requeridos (Carr & Shepherd 2010).
(Lannin y cols. 2007). Por lo tanto, se
requieren estrategias para provocar las Mientras más una persona practique
contracciones musculares e iniciar el usando estrategias compensatorias, más
se refuerzan estas vías neurales, lo cual a
movimiento. Estas estrategias se discuten
futuro se vuelve muy difícil de cambiar;
más adelante en este capítulo. los terapeutas deben ayudar a las personas
En resúmen, los músculos se adaptan a contraer sus músculos de la manera más
rápidamente a las posiciones alteradas y apropiada. Cuando se observa a una
la inmovilización. Los sarcómeros y el persona realizar el alcance de un vaso, la
tejido conectivo pueden pasar por cinemática de este movimiento se debe
cambios estructurales que tienen por comparar con el movimiento normal. Por
consecuencia la pérdida del rango de ejemplo, cuando una persona pre-forma
movimiento y resistencia a éste, los que su mano para alcanzar un vaso que se
pueden ser percibidos durante el análisis. encuentra a una distancia menor a la
Hasta el momento, no hay intervenciones longitud de su extremidad superior, ¿está
demostradas que prevengan o reviertan la la persona abriendo la mano y abduciendo
formación de contracturas. el pulgar al comienzo del alcance? La
abducción del pulgar y la extensión de la
articulación metacarpo-falángica de los
3.4 Reconociendo las Estrategias dedos es esencial y determinan que la
Compensatorias apertura de la mano del alcance sea lo
suficientemente grande para acomodarse
Al analizar el desempeño motor el al vaso. Es común que las personas que
terapeuta debe reconocer en una persona tienen dificultades para abducir el pulgar
el uso de estrategias compensatorias que y/o extender sus dedos y muñecas
son consecuencias de la pérdida de la compensan extendiendo el pulgar,
actividad muscular normal (Carr y pronando su antebrazo y/o abduciendo el
Shepherd 2010). Las compensaciones hombro (Carr & Shepherd 2010). Ver
pueden ser causadas por contracturas figura 4. Estas estrategias pueden llevar a
un contacto exitoso con el vaso, pero
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 14como muchas de las compensaciones, son alcanzar distancias iguales o mayores que
ineficientes e inflexibles en el largo plazo. la longitud de la extremidad superior
(Dean y cols. 1999a). Sin embargo, no es
Cuando una persona transporta su brazo normal que se utilice la flexión de caderas
hacia un vaso que se encuentra cerca para alcanzar objetos, como un vaso, que
(dentro de la longitud de la extremidad esté ubicados muy cerca del cuerpo. En
superior) observe si acaso esa persona ese caso, los movimientos de flexión de
está usando los flexores y rotadores caderas y tronco pueden ser
externos de hombro, si usa una elevación compensaciones de debilidad de la
excesiva del hombro, rotación interna o musculatura de hombro,
abducción. Los últimos tres movimientos
compensatorios pueden sugerir debilidad En resumen, las estrategias
o parálisis de los flexores y/o rotadores compensatorias son comunes, pero deben
externos de hombro de esa persona. ser minimizadas porque pueden prevenir
También, estos movimientos del hombro que la persona aprenda el patrón de
pueden ser una estrategia para compensar movimiento normal. Los terapeutas
el escaso control de la musculatura del deben analizar el desempeño, identificar
antebrazo, muñeca, pulgar o dedos. Por los componentes esenciales faltantes,
ejemplo, si falta la abducción del pulgar, elaborar hipótesis acerca de las causas de
pero la persona puede extenderlo, esa las compensaciones observadas y luego
persona podría pronar el antebrazo, probar estas hipótesis.
abducir y rotar internamente el hombro
para permitir una apertura alterada entre
el pulgar y el dedo índice para alcanzar el
vaso, como lo muestra la Figura 4B. Para
una discusión y análisis completo, ver
Carr & Shepherd (2010).
Al realizar un alcance sentado, es normal
realizar una flexión de cadera para
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 15Figura 4. Pre-formado normal durante el alcance de un vaso y compensaciones
comúnmente observadas.
Figura 4a: Pre-formado normal durante el alcance, con el pulgar abducido, en oposición y
con la extensión de muñeca lista para tomar el vaso.
Figura 4b: En la segunda fotografía, la persona compensa mientras realiza el alcance con
un escaso control de la abducción del pulgar (componente esencial faltante). En vez, esta
persona extiende el pulgar, prona su antebrazo (ambas son compensaciones) para tratar de
tomar el vaso.
Figura 4a. Figura 4b.
Abducción del pulgar Pronación del antebrazo
anterior fácilmente, los músculos más
3.6 Elaborando hipótesis sobre las importantes a examinar son el deltoides
estrategias compensatorias. anterior (flexor de hombro) y el
infraespinoso (rotador externo). Si estos
El paso final en el proceso de análisis de músculos están débiles, se necesitará
movimiento, es desarrollar y probar las fortalecerlos.
hipótesis acerca de las causas de la falta
de los componentes esenciales, y de esta Una segunda hipótesis puede ser que
manera planificar el tratamiento. Una músculos tales como los rotadores
hipótesis puede ser que los músculos del internos, los flexores de codo, muñeca y
hombro de una persona estén paralizados dedos, estén acortados o rígidos debido a
o sean muy débiles para realizar la contracturas. Los músculos opuestos
elevación de la extremidad superior y así podrían no ser capaces de generar la
alcanzar un vaso. Esta hipótesis puede ser fuerza necesaria para levantar el brazo,
probada examinando la fuerza muscular extender la muñeca o abrir la mano. Esta
(por ejemplo, realizando un test manual o hipótesis se puede probar al examinar
palpando los vientres musculares durante manualmente el rango pasivo de la
el intento de un movimiento). Si la rotación externa, flexión anterior,
persona no puede realizar el alcance extensión de codo, muñeca y dedos y la
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 16abducción del pulgar. La pérdida del hipótesis puede ser probada en distintos
rango de movimiento de cualquiera de turnos.
estas articulaciones puede cambiar la
habilidad de una persona de alcanzar Asumiendo que los problemas de
objetos como un vaso. movimiento de una persona fueron
analizados correctamente, que se
Una tercera hipótesis posible puede ser identificaron los componentes esenciales
que la persona esté utilizando una fuerza faltantes y las compensaciones, el
muscular excesiva para realizar una tarea siguiente paso es el diseño de un
(por ejemplo, levantar un vaso). Podría programa para mejorar el desempeño
estar usando muchos músculos, mucha motor. El programa debe abordar el
fuerza o ambos. Un grupo de musculos, aprendizaje motor.
como los flexores de los dedos y de
muñeca, pueden contraerse con una
fuerza excesiva cuando se intenta un 4. Enseñando Habilidades Motoras.
movimiento.
Las personas con daño a nivel cerebral
La hiperactividad puede ocurrir cuando la pueden tener dificultades para entender
mayoría de los musculos de la extremidad instrucciones, utilizar feedback, recordar
superior se activan para compenzar la lo practicado y aprender habilidades
debilidad de un grupo muscular en motoras. Por lo tanto, los terapeutas
particular, como por ejemplo, los flexores necesitan desarrollar habilidades
de hombro. Esta hipótesis se puede educativas indispensables y convertirse
comprobar minimizando el esfuerzo en entrenadores efectivos. Los terapeutas
requerido para la tarea. Por ejemplo, la deben entender el aprendizaje motor,
persona puede realizar un alcance con el otorgar un entrenamiento orientado a
brazo apoyado en la mesa y con un trozo tareas específicas y otorgar un feedback
de papel o una tela bajo la mano para útil y oportuno. Cada uno de estos
reducir la fricción durante el movimiento. factores afectará el aprendizaje motor.
Una cuarta hipótesis podría ser que la 4.1 Las Etapas del Aprendizaje Motor.
tarea o la configuración ambiental sea
demasiado desafiante para las Existe una cantidad considerable de
capacidades funcionales de la persona. El literatura acerca del aprendizaje motor.
vaso puede colocarse demasiado lejos, ya Las 3 etapas descritas originalmente por
sea hacia adelante o hacia un lado, para Fitts y Posner (1967) se utilizan para
que la persona lo agarre sin compensar; hacer informes acerca de lo que se realiza
también puede que la mesa esté en rehabilitación. Estas tres etapas son:
demasiado alta. Estas hipótesis se pueden (1) La etapa verbal-cognitiva; (2) la etapa
probar colocando el vaso más cerca o motora; y (3) la etapa autónoma. En la
bajando la altura de la mesa. Pegar un primera etapa, los pacientes se basan en el
vaso de polietileno ligero en la mano feedback verbal y la información
también disminuirá las demandas de ambiental externa para lograr los
esfuerzo de la tarea y eliminará la objetivos y comprender las demandas de
necesidad de preformado, así la persona una tarea. En la segunda etapa, el foco se
puede concentrarse en el transporte del encuentra en la calidad del movimiento,
vaso, no en el pre-formado. Cada la práctica masiva (Mastos y cols. 2007) y
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 17la disminución de los errores. Finalmente, 4.2 Diseñando un entrenamiento
en la tercera etapa, los pacientes son específico a la tarea.
capaces de realizar la tarea con menos
esfuerzo cognitivo, son capaces de lidiar Los términos entrenamiento específico de
de manera efectiva con las distracciones y la tarea, práctica orientada a la tarea y
utilizar sus habilidades de resolución de especificidad del entrenamiento, son
problemas al realizar la tarea en usados en la literatura (Ejemplo Hubbard
situaciones nuevas. En cada etapa los y cols. 2009, Michaelsen y cols. 2006).
pacientes necesitan feedback periódico Estos términos se refieren a la terapia que
acerca de su desempeño y el logro de involucra la práctica intencional de un
objetivos (Magill 2011; Schmidt & Lee movimiento, acción o tarea específica,
2005). versus la repetición de tareas no
específicas (Bayona y Cols. 2005) como
Utilizando el ejemplo anterior de
levantar el brazo hacia arriba sin ninguna
entrenamiento, el de alcanzar un vaso en
razón, tocar la cabeza o la nariz o apilar
sedente, un objetivo puede ser que la
conos en lugar de practicar alcanzar una
persona se siente erguida por 30 segundos
taza. Algunos ejemplos de entrenamientos
sin caerse hacia el lado afectado. En la
orientados a la tarea incluyen la práctica
primera etapa de aprendizaje, la persona
de la manipulación de un lápiz o cubierto
requiere feedback continuo sobre el
para mejorar la escritura y la alimentación
empuje que realiza con la extremidad
respectivamente, o tomar un vaso para
inferior afectada para evitar caer hacia el
mejorar el beber líquidos. En las etapas
lado afectado. En la segunda etapa, la
tempranas de la recuperación motora,
persona puede reconocer cuando él o ella
cuando una persona no puede sostener
comienza a caer y puede hacer un intento
objetos, los implementos pueden ser
para prevenirlo, puede que necesite
sujetados con cinta en la mano afectada o
asistencia ocasional o que se le incentive
pueden ser ubicado frente a la persona
a hacerlo. En la tercera etapa, la persona
para trabajar el alcance con una tarea
puede sentarse sin asistencia, mantener
específica.
una conversación y realizar un alcance
hacia adelante para tomar un objeto sin Los estudios han demostrado la
caerse hacia el lado afectado. Si las tareas importancia de usar tareas reales para el
de práctica son muy demandantes en las entrenamiento motor. Las personas con
etapas iniciales del aprendizaje, la lesión cerebral producen más movimiento
persona puede ser incapaz de alcanzar el y mejoran la coordinación cuando
objetivo. Por ejemplo, pedirle a una realizan un alcance para controlar un
persona que alcance un objeto hacia su juego de computadora (Sietsema y cols.
lado afectado si esta no puede sentarse 1993) y cuando se involucran en
erguida por 5 segundos puede ser un actividades de cocina (Neistad 1994), esto
objetivo poco realista. es más beneficioso si se compara con la
simulación de la tarea.
La conclusión es que las personas
aprenden lo que practican. Si una persona
quiere aprender a beber de una taza, debe
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 18practicar el alcance y transporte de una para sentarse (Dean y Shepherd 1997),
taza real y no ocupar un objeto de plástico personas con Accidente Cerebrovascular
que se parezca vagamente a una taza. El realizaron 2.970 alcances a una longitud
entrenamiento en una etapa temprana mayor del largo de la extremidad superior
puede implicar deslizar o ubicar un vaso durante un período de entrenamiento de 2
de plástico liviano hacia adelante sobre semanas. Carey y sus colegas (2002)
una mesa baja, si la persona no tiene un encontraron que 1.200 repeticiones de
movimiento activo de la mano, el vaso una tarea de rastreo con los dedos
puede ser fijado con cinta adhesiva. El mejoraron la neuroplasticidad como se
entrenamiento avanzado de coordinación, observó en exámenes de Resonancia
puede implicar mover y manipular Nuclear Magnética funcional. Estos
objetos de interés, tales como prendas de cambios cerebrales se correlacionaron con
vestir, anteojos, cubiertos y utensilios de un mejor rendimiento motor.
escritura, no frijoles o cuentas de plástico.
La práctica intensiva y las repeticiones
El entrenamiento debe replicar la múltiples también son características de la
habilidad o tarea que una persona quiere terapia de movimiento inducido por
aprender. El tiempo no debe restricción (Taub y cols. 2013). Esta
desperdiciarse en la práctica no terapia implica la práctica intensiva de
específica. tareas con el brazo afectado, mientras que
el brazo no afectado está restringido. Los
4.3 Maximizando la práctica y las
estudios en esta terapia requieren que los
repeticiones.
participantes practiquen entre tres y seis
Si se dedica más tiempo a practicar se horas al día, con el objetivo de al menos
logra mejorar el rendimiento en muchas 250 repeticiones por hora. La cantidad de
áreas que requieren de habilidad (como el repeticiones necesarias para mejorar el
ajedrez y el golf), tareas de trabajo (como rendimiento después de una discapacidad
escribir) y tocar instrumentos musicales de origen cerebral, sigue siendo
(Ericsson 2014). En un estudio que desconocida, pero es probable que se
involucró a violinistas de 20 años necesiten miles de repeticiones.
(Ericsson 2004), los mejores intérpretes, a
Establecerse un objetivo de repeticiones
juzgar por maestros de conservatorio,
puede aumentar la práctica drásticamente.
promediaron 10.000 horas de práctica
En un estudio (Wadden y cols. 2014), 15
durante sus vidas. Los segundos mejores
participantes que tuvieron un Accidente
tuvieron un promedio de 7.500 horas, los
Cerebrovascular completaron un
siguientes mejores, 5.000 horas y así
promedio de 2.956 repeticiones de tareas
sucesivamente.
para extremidad superior durante su
Las personas con lesiones cerebrales estadía hospitalaria, logrando un
adquiridas y los terapeutas requieren un promedio de 289 repeticiones por hora
compromiso similar con la práctica para (IC del 95%, 280 a 299). La práctica
mejorar el rendimiento motor. En un activa durante una sesión de terapia fue
ensayo controlado aleatorio que demostró en promedio 47 minutos (95% IC 46,1 a
mejoras significativas en la capacidad 48,0). Los puntajes del Action Research
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 19Arm Test (ARAT) mejoraron un 4.4 Dar Feedback.
promedio de 10 puntos, de un puntaje
El feedback es fundamental para enseñar
base de 25/57 a 35/57 al momento del alta
y aprender habilidades motoras. El
y 40/57 un mes más tarde. En otro estudio
feedback puede estar provisto por la
(Birkenmeier y cols. 2010), 15 pacientes
misma tarea (feedback intrínseco), o
ambulatorios que tuvieron un Accidente
mediante alguna fuente externa como el
Cerebrovascular realizaron un promedio
terapeuta, un dispositivo de biofeedback o
de 5.476 repeticiones durante 6 semanas,
un temporizador (feedback extrínseco). El
promediando 322 repeticiones de tareas
feedback extrínseco ha sido clasificado en
para miembro superior por hora (95% IC
dos tipos: conocimiento de desempeño y
285 a 358). El tiempo utilizado en la
conocimiento de resultados.
práctica activa durante la sesión de terapia
promedió 47 minutos y el puntaje del Conocimiento del desempeño se refiere a
Action Research Arm Test (ARAT) la información acerca del proceso del
mejoró de un promedio de 8 puntos (95% movimiento o su intento, por ejemplo:
IC 4 a 12); con 21/51 al inicio del “Mantuviste tu codo muy cerca de tu
tratamiento, para llegar a 29/57 6 semanas cuerpo”. El feedback extrínseco puede ser
más tarde y 29/57 al mes siguiente. muy útil para los alumnos, ya que les
entrega las correcciones que deben
Finalmente, la práctica que involucra
realizar y los componentes en los que
muchas repeticiones pero que no logra
deben centrar su atención durante los
transferir el aprendizaje, va a limitar el
siguientes intentos (Kernodle & Carlton
desarrollo de habilidades. Por ejemplo, el
1992). Conocimiento de los resultados se
utilizar un tenedor con un mango
refiere a la información sobre las
engrosado para recoger trozos de pan de
consecuencias (resultados) del
manera repetitiva no va a permitir que
movimiento, por ejemplo: “Tomaste el
una persona se sirva una comida en un
vaso 10 veces en 20 segundos”. El
restaurant de manera efectiva con un
conocimiento de los resultados durante
tenedor normal. Las personas mejoran su
una sesión de entrenamiento (por
desempeño al practicar en situaciones
ejemplo, que tanto tiempo le tomó a una
variadas y experimentando errores
persona completar una tarea o el número
durante su proceso de aprendizaje. Las
de intentos exitosos para completar una
personas necesitan practicar en diferentes
tarea) pueden ser utilizados para
entornos, con diferentes parámetros de
establecer objetivos a corto plazo que
movimiento (por ejemplo, con tenedores
sean significativos para el alumno y que
con mangos distintos y comidas
estén relacionados a la tarea practicada.
distintas). Aumentando las exigencias se
En la Figura n°5 se observa una tarea que
ayuda a los pacientes a resolver
involucra feedback.
problemas y a comprender las reglas que
subyacen en el desempeño de las tareas La cantidad y el momento en que El
(Magill 2011). feedback es otorgado son importantes.
Demasiado feedback puede influir de
manera negativa en el aprendizaje (van
Vliet & Wulf, 2006). El feedback
McCluskey y Cols (2017). Optimizando el desempeño motor y la sensibilidad después un daño cerebral. 20También puede leer
