Expediente 109/18 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo - AESA
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Comisión de Estudio y Análisis de
Notificaciones de Incidentes de Tránsito
Aéreo
Expediente
109/18
AIRPROX
Fecha del incidente
11/08/2018
AVISO LEGAL:
La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de AESA
seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro AVDA. GENERAL PERON, 40
fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así 28020 MADRID
como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 TEL: 91 396 84 10
de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del EMAIL:
Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) ceanita@seguridadaerea.es
1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS
Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1.
Extracto Desidentificado de Notificación del controlador ejecutivo de TACC
Palma Sector APP.
Extracto Desidentificado de Notificación del controlador planificador de TACC
Palma Sector APP.
Extracto Desidentificado de Notificación del controlador ejecutivo de TACC
Palma Sector L1W.
Extracto Desidentificado de Notificación del controlador planificador de TACC
Palma Sector L1W.
Informe de la Aeronave 2.
Informe del controlador ejecutivo de TACC Palma Sector APP.
Informe del controlador planificador de TACC Palma Sector APP.
Informe del controlador ejecutivo de TACC Palma Sector L1W.
Informe del controlador planificador de TACC Palma Sector L1W.
Informe del Supervisor de TACC Palma.
Informe del Jefe de Sala de TACC Palma.
Audio de las comunicaciones.
Transcripción de comunicaciones orales entre OMPA Valencia, LEIB, TACC
Palma y ambos Jefes de Sala.
Planes de vuelo e historial de las aeronaves.
Manual Operativo de TACC Palma.
Dosier pre-táctica FMP LECP.
Procedimiento de Control de Afluencia.
Sectorización.
Informe meteorológico LEPA.
Turnos de rotación.
Gráfica de volumen de tráfico tras la regulación.
Datos Radar.
Información del AIP: AD 2-LEPA/LESJ IAC 12.1.
Informe RAT.
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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha: 11/08/2018 Hora (UTC): 13:34
Notificado por: Aeronave 1 / TACC Palma
Condiciones meteorológicas: VMC
Espacio aéreo: TMA de Palma Clase: A
Localización: Proximidades del punto OBUMU
TACC Palma TACC Palma OMPA Valencia
Unidades ATS: 1. 2. 3.
Sector APP Jefe de sala AEMET
4. 5. 6.
3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LFSB Destino: LEPA
Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR
Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros
TRÁFICO 2 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: ENVA Destino: LEPA
Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR
Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros
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4. DESCRIPCIÓN
4.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TACC Palma y la Aeronave 1
han notificado un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2. Las aeronaves se
encontraban en las proximidades del punto OBUMU, en el TMA de Palma, espacio
aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran VMC.
4.2. Situación Inicial
La Aeronave 1 se encontraba establecida en el LOC de la RWY 24L de LEPA.
La Aeronave 2 se encontraba volando en curso al VOR/DME POS en descenso a FL
070.
Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 1 –Posición inicial de las aeronaves
Nota: Durante las horas previas al incidente, se produjeron varias llamadas del Jefe de
Sala de TACC Palma al predictor de OMPA de Valencia para determinar la evolución
de la tormenta que apreciaba en su radar y si afectaría al aeropuerto de LEPA.
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4.3. Comunicaciones y trazas radar
13:30:30. - TACC Palma Sector APP pregunta a una aeronave no implicada en
el incidente, que ha abandonado la aproximación a la RWY 24L de LEPA por
meteorología, cuáles son sus intenciones. La aeronave solicita virar por su
izquierda y proceder a la RWY 24R de LEPA.
13:30:54. –Sector APP instruye a la Aeronave 1 a descender a 3000 ft y le
autoriza a aproximación 24R de LEPA. La aeronave colaciona correctamente.
13:30:54. – La imagen muestra a la Aeronave 1 interceptando el LOC de la RWY
24R de LEPA, mientras la Aeronave 2 se encuentra cruzando el LOC de la RWY
24L de LEPA.
Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 13:30:54
13:31:10. –Sector APP instruye a la Aeronave 2 a virar por su derecha a HDG
205º y descender 4000 ft.
13:31:10. – La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida en el LOC de la
RWY 24R de LEPA, mientras la Aeronave 2 se encuentra al S del LOC de la
RWY 24L de LEPA.
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Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 13:31:10
13:32:28. – Sector APP instruye a la Aeronave 2 a volar al punto OBUMU.
13:32:28. – La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida en el LOC de la
RWY 24R de LEPA y establecida a 3000ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra
al S del LOC de la RWY 24L de LEPA manteniendo HDG 205º y en descenso a
través de 6300 ft.
Aeronave 1 Aeronave 2
Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 13:32:28
13:32:37. – La Aeronave 1 solicita a Sector APP viraje por su derecha
inmediatamente debido a rayos delante de su posición. Sector APP le instruye,
si le es posible, viraje por su izquierda a HDG 160º. La aeronave solicita viraje
por su derecha. Sector APP le instruye viraje por su derecha a su discreción, en
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contacto visual con el terreno y le informa de que en la altitud en el área en la
que se encuentra es de 4300 ft. La Aeronave 1 acepta viraje por su izquierda y
Sector APP le confirma por su izquierda a HDG 160º.
13:32:37. – La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida en el LOC de la
RWY 24R de LEPA y establecida a 3000 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra
al S del LOC de la RWY 24L de LEPA manteniendo HDG 205º y en descenso a
través de 6200 ft. La separación entre ambas es de 9,7 NM y 3200 ft.
Aeronave 1 Aeronave 2
Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 13:32:37
13:34:00. – Sector APP instruye a la Aeronave 1 a virar inmediatamente a HDG
180º. La aeronave responde que no puede cumplir debido a meteorología
adversa delante. Sector APP le instruye a descender a 3000 ft inmediatamente y
le da información de la Aeronave 2. La aeronave responde que desciende
inmediatamente a 3000 ft y que vira por su izquierda a HDG 080º.
13:34:00. - La imagen muestra a la Aeronave 1 virando por su izquierda en
ascenso a través de 3500 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra volando al
punto OBUMU y en descenso a través de 4200 ft. La separación entre ambas es
de 7,6 NM y 700 ft.
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Aeronave 1 Aeronave 2
Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 13:34:00
13:34:26. – Sector APP instruye a la Aeronave 2 a ascender a 5000 ft.
13:34:26. – La imagen muestra a la Aeronave 1 virando por su izquierda en
ascenso a través de 4200 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra volando al
punto OBUMU y establecida a 4000 ft. La separación entre ambas es de 4,2 NM
y 200 ft.
Aeronave 1
Aeronave 2
Fig. 7 –Posición de las aeronaves a las 13:34:26
13:34:37. –Sector APP informa a la Aeronave 1 que su autorización era para
descender a 3000 ft. Le instruye de nuevo a descender a 3000 ft y a virar al S.
Comienzan a llamar varias aeronaves y no hay respuesta por parte de la
aeronave.
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13:34:41. - La imagen muestra a la Aeronave 1 virando por su izquierda en
ascenso a través de 4300 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra volando al
punto OBUMU y manteniendo 4000 ft. La distancia entre ambas aeronaves es
de 2,5 NM y 300 ft.
Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 8 –Posición de las aeronaves a las 13:34:41
13:35:02. - La imagen muestra a la Aeronave 1 virando por su izquierda en
ascenso a través de 5000 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra volando al
punto OBUMU y en ascenso a través de 4600 ft. En este momento se producen
las distancias mínimas, siendo 1 NM y 400 ft.
Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 9 –Posición de las aeronaves a las 13:35:02
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13:35:22. – Se acopla la comunicación de la Aeronave 1 con la de otra
aeronave.
13:35:24. – Sector APP instruye a la Aeronave 1 a virar por su derecha a HDG
130º. La aeronave colaciona y solicita un rumbo e informa de que se encuentra a
través de 6200 ft. Sector APP le instruye a continuar en ascenso a FL 070. La
aeronave colaciona correctamente.
13:35:24. – La imagen muestra a la Aeronave 1 virando por su izquierda en
ascenso a través de 5600 ft, mientras la Aeronave 2 se encuentra sobrevolando
el punto OBUMU en ascenso a través de 5200 ft. La separación entre ambas es
de 2,6 NM y 400 ft.
Aeronave 2
Aeronave 1
Fig. 10 –Posición de las aeronaves a las 13:35:24
13:35:26. – Sector APP instruye a la Aeronave 2 a virar por su derecha a HDG
060º. La aeronave colaciona correctamente.
4.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que
durante la aproximación a LEPA fue autorizada a la aproximación ILS de la RWY 24L
como número dos detrás de otra aeronave. Indica que la aeronave precedente se
cambió a la RWY 24R debido a una tormenta que afectaba a la aproximación de la
RWY 24L. Añade que hicieron lo mismo, pero debido a la velocidad de la tormenta
decidió no continuar con la aproximación y solicitó un viraje por su derecha. Dado que
no recibía autorización por parte de ATC abandonó el LOC por su derecha. Una vez
había comenzado su viraje a la derecha, ATC le instruyó a virar por su izquierda. Tras
encontrarse establecida en el viraje por la izquierda, ATC aceptó que virase por su
derecha a su discreción, pero no lo hizo debido a meteorología adversa cada vez más
cerca. Durante el viraje por su izquierda, fue instruida a virar por su derecha en rumbo
109/18 - Pág. 10 de 20180º, lo que no pudo cumplir debido a tormenta. Entonces, ATC le instruyó a ascender
a 3000 ft, virar por su izquierda y seguidamente ascender a 4200 ft. Poco después fue
instruida de nuevo a descender a 3000 ft, pero no lo hizo debido a un aviso TCAS TA
debido a otra aeronave 300 ft por debajo. Para alejarse de dicha aeronave decidió
ascender. La siguiente instrucción fue virar por su derecha a HDG 130º, lo que sí hizo.
Seguidamente fue instruida a ascender a 7000 ft y autorizada a volar al punto BAVUM.
Dado que le llevó unos segundos introducir los datos en su FMS, ATC le preguntó si
tenía algún problema. Añade que fue instruida a esperar sobre el punto BAVUM justo
cuando había sobrevolado el punto y preguntó a ATC qué debía hacer. Dice que como
no recibió ninguna instrucción, continuó en HDG 315º outbound de BAVUM en contacto
visual con el terreno e informando a ATC, quien le instruyó a volar al punto BAVUM por
su derecha para entrar en la espera. Termina diciendo que, tras dos esperas sobre
dicho punto, decidió desviarse a LEMH, ya que no podía aceptar una componente de
viento en cola de la RWY 06 de LEPA de 17 a 23 kt.
En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador ejecutivo
de TACC Palma Sector APP se señala que, ante una formación tormentosa y eléctrica
repentina en final, una aeronave no implicada en el incidente solicitó abandonar
localizador y esperar en MUROS. Se le instruyó a virar en rumbo 180 lo cual efectuó
sin problemas. A continuación, la Aeronave 1 fue instruida a desviarse a pista 24R a
petición del piloto para evitar formación tormentosa en 24L. Antes de llegar a CST
solicitó virar derecha inmediatamente debido a tormenta eléctrica. Se le instruyó, si
podía, a virar izquierda rumbo 160º, basándose en el comportamiento y desviación del
tráfico precedente y la existencia de mínimos radar más bajos, al sur del campo.
Colacionó viraje izquierda rumbo 160, pero dijo que necesitaba rumbo por la derecha.
Se le autorizó viraje por la derecha en contacto con el terreno, informándole de los
mínimos radar de sector (4300 pies), que inmediatamente serían superiores a su altitud
actual (3000 pies). Aceptó viraje por la izquierda, solicitando confirmación de rumbo.
Observando que viraba a la derecha y estaba penetrando la zona de mínimo 4300 pies,
y que no ascendía, se le volvió a autorizar a 4300 pies. Pidió rumbo por la izquierda y
se le autorizó, rumbo 160º que garantizaba la separación con el resto de aeronaves
entre las que se encontraba la Aeronave 2. Al detectar que la Aeronave 1 no cumplía el
rumbo instruido, se le reautorizó rumbo 180º para continuar separándole de los tráficos
de cara. Notificó que no podía cumplir. Informó de rumbo 080, totalmente opuesto a los
tráficos y se le instruyó a descender inmediatamente a 3000 pies, informándole de
tráfico inminente a las doce de su posición. Además, se instruyó a la Aeronave 2 a
subir inmediatamente a 5000 pies. La Aeronave 1 continuó su ascenso a altitud
desconocida y ATC observó que iba a ser conflicto con otra aeronave a 6000 pies. Se
le instruyó a rumbo 130 y altitud 070 y viendo que podía ser conflicto con otros tráficos
se le instruyó a proceder a la espera de BAVUM.
En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador
planificador de TACC Palma Sector APP se indica que se produjo una formación
tormentosa y eléctrica repentina en final de las RWYS 24L y 24R. Tanto la Aeronave 1
como su precedente solicitaron desviarse a la RWY 24R, lo que coordinó ATC. La
aeronave precedente no entró y se le instruyó a salir del LOC con rumbo sur. La
Aeronave 1 también solicitó desvío por su izquierda y evitar la tormenta, tras lo que el
ejecutivo le sugirió viraje por su izquierda y subir para evitar los mínimos por el norte.
Mientras tanto, como ayudante, estaba tratando de coordinar con LEPA, los sectores
adyacentes y supervisor, informando de lo que estaba sucediendo y las posibles
soluciones (comprobar viento en la otra cabecera por si era mejor un cambio de pista,
dado que no podían entrar por las 24, y otras opciones). Al parecer la Aeronave 1 no
pudo cumplir con las instrucciones recibidas, tanto de nivel como de rumbo, que le
109/18 - Pág. 11 de 20hubieran separado del terreno y de los otros tráficos que le afectaban. El ejecutivo le
dio información de tráfico y alternativas, que no cumplió. Indica que también instruyó a
la Aeronave 2 a ascenso para separarse con la Aeronave 1, cumpliendo dichas
instrucciones sin dificultad. La Aeronave 1 continuó ascendiendo sin notificar ninguna
resolución TCAS y se le instruyó a subir a FL 70 para separarse de otro tráfico cercano,
así como una posterior instrucción de espera sobre el punto BAVUM.
En el Extracto Desidentificado de Notificación del controlador ejecutivo de TACC
Palma Sector L1W se indica que se sentó a las 13:40Z. El relevo le informó de
condiciones meteorológicas adversas y de que se había procedido a enviar a los
tráficos de llegada por el Feeder1 a la espera de POS (las condiciones seguían
empeorando y ningún trafico intentaba la aproximación a la pista 24L). En ese
momento, un tráfico que había sido transferido a la frecuencia de FINAL minutos antes
del relevo fue devuelto a la frecuencia 119,15. Dada la alta carga de comunicaciones,
generada por las esperas y las comunicaciones de los pilotos solicitando EATs, número
de secuencia, información de combustible remanente e información sobre los
estacionamientos libres en los aeropuertos alternativos, no se detecta inicialmente su
posición ni su nivel. Una vez se confirma su posición, trayectoria y su nivel 070 y tras
saltar la alerta de conflicto PAC, se le instruyó a descender a 6000 ft en primera
instancia al comprobar que debajo de ese tráfico había otro a 6.000 ft, por lo que optó
por dejarle a 6500 ft y una vez se separaron lateralmente con 3.3 NM se procedió a la
devolución a la frecuencia de FINAL. Es destacable la carga de trabajo muy alta,
agravada por la meteorología adversa, la generación de esperas y la regulación
insuficiente del tráfico que llevó consigo la saturación de la frecuencia. Reseñable a su
vez la presencia de un solo supervisor durante todo el turno de tarde, a todas luces
insuficiente para gestionar todos los desvíos a aeródromos alternativos y la
coordinación entre los diferentes alimentadores de FINAL.
En el Extracto Desidentificado de Notificación del controlador planificador de
TACC Palma Sector L1W se indica que entró al turno de tarde y descansó hasta las
13:40 UTC, hora a la que relevó como Planificador en el sector Feeder1. Observó que
la situación del tráfico era compleja en parte debido a la mala meteorología, con una
tormenta sobre el aeródromo que impedía aterrizar a los aviones y una carga de trabajo
muy alta debido al gran número de arribadas debidas a la falta de previsión y/o
voluntad de regular el tráfico entrante. En ese momento, un tráfico, que había sido
transferido a la frecuencia de FINAL minutos antes del relevo, fue devuelto a la
frecuencia 119,15 porque tomó a iniciativa propia un rumbo que entraba en conflicto
con otro tráfico en el sector de Feeder1. Dada la alta carga de comunicaciones,
generada por las esperas, los pilotos solicitando EATs, número de secuencia,
información de combustible remanente e información sobre los estacionamientos libres
en los aeropuertos alternativos, no se detectó inicialmente su posición ni su nivel. Una
vez confirmó su posición, trayectoria y FL70, y tras saltar la alerta de conflicto PAC, se
le instruyó a descender a 6000 ft en primera instancia, pero al comprobar que debajo
había otro tráfico a 6000 ft se optó por dejarle a 6500 ft. Una vez que se separaron
lateralmente con 3.3 NM se procedió a la devolución a la frecuencia de FINAL. Tanto el
controlador ejecutivo como el planificador habían descansado hasta ese mismo
momento, así que la situación vino dada por la altísima carga de trabajo en todo el
núcleo de aproximación producida por varios factores como la meteorología adversa, la
generación de esperas y la regulación insuficiente del tráfico, que conllevaron la
saturación de la frecuencia. Enseguida se optó por coordinar con el sector
correspondiente de LECB la no aceptación de más tráfico y cuando mejoraron las
condiciones se coordinó la aceptación uno por uno. Varios tráficos optaron por
desviarse a los aeródromos alternativos, lo que generó también una alta carga de
109/18 - Pág. 12 de 20trabajo a nivel de supervisión, resultando un solo supervisor totalmente insuficiente
para poder coordinar toda la operativa.
El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que, cuando se encontraba
procediendo al IF OBUMU, escuchó cómo la Aeronave 1 describía el escenario en el
que se encontraba y se dio cuenta de que la Aeronave 1 abandonaba el ILS debido a la
línea de turbonada al NE del aeropuerto. Añade que fue instruido a virar hacia OBUMU
y ascender inmediatamente a 5000 ft. Poco después tuvo un TCAS TA, pero no RA. A
5000 ft fue autorizado a virar por su derecha hacia BAVUM y a esperar. Indica que
solicitó a TWR la posibilidad de hacer una aproximación a la RWY 06, pero no tuvo
respuesta. Termina diciendo que cuando aterrizó, informó de que había encontrado
turbulencia ligera y cerca de 10 kt en final.
En el Informe del Jefe de Sala de TACC Palma se indica que sobre las 13:00 UTC
observó en la imagen del radar meteorológico (rain alarm) un punto diminuto de color
azul en el centro de la isla. Llamó inmediatamente a Predictor Valencia y le dijo que se
iba a desarrollar un CB debido a la convergencia de las brisas marinas del sur, más el
viento del norte que propiciaba la formación de TS en el centro de la isla. Le dijo que no
había previsto en el TAFOR y le informó de que acababa de emitir un AMD TAFOR a
las 12:40 notificando la nueva situación sobrevenida. Inmediatamente les entró un
aviso por rayos que podía afectar al campo. En ningún momento de la mañana recibió
ningún aviso de que se podría producir una situación como la que se produjo,
simplemente había en el TAFOR un TEMPO de CB entre las 12:00 y las 14:00. Bajó
enseguida la capacidad a 30/60’ para casi de inmediato a 26/60’ solicitando “approval
request” a los colaterales, para minutos más tarde parar todo el TFC a los colaterales.
Al ver que no entraba nadie en LEPA redujo el rate a 10 y posteriormente a 0. A las
13:20 aproximadamente llamó a LEIB para que le informase de cuántos
estacionamientos tenía disponibles y le dijo que solo uno. Le indicó que estaban en
pre-emergencia ya que no entraba nadie y pronto empezarían a declarar cortos de
combustible. Le solicitó que contase visualmente los estacionamientos que le
quedaban, a lo que le respondió que no se trataba de contar los vacíos, sino que,
contando los que ellos necesitaban para más tarde solo disponían de uno. Le repitió
que se trataba de una situación de emergencia y que le dijera cuántos le cabían en
rodadura y le informó de 3 disponibles en rodadura más 3 en los aparcamientos, total 6.
Llama a LEMH con los mismos argumentos y le informaron que 6. Cuando ya estaba el
aparcamiento lleno de LEMH dos aeronaves declararon “Mínimum Fuel” y requerían
proceder a LEMH, pero se les denegó debido a falta de estacionamientos.
Posteriormente no se aceptó tráfico a LECB manteniéndolos a sus niveles en espera.
Puso rate 0 a las tres islas ya que LEMH y LEIB estaban ya a tope de capacidad
aeroportuaria. Cuando la situación se fue normalizando y los aviones entrando el LEPA
por la 24L se produjo un cambio de pista. Paulatinamente se fue aumentando las
capacidades de LEPA a 25/60’, se quitó la regulación de LEMH y también la de LEIB
que, al tener una sobrecarga puso una regulación de 16/60’ hasta que se normalizó. La
regulación de LEPA se aumentó a 34/60’ aun existiendo un TAFOR favorable a la
formación de tormentas, tomando la decisión entre el Supervisor, TCA y él, asumiendo
el riesgo al aumentar la capacidad a tope para mitigar las demoras que se habían
producido en Europa. Añade que hubiese agradecido los avisos extra, que, por
ejemplo, se enviaron a principio de la semana relativo a la formación de una tormenta
de características similares, que ayudó a tomar medidas con mucha antelación y no
como lo ocurrido el día del incidente. Indica que la previsión de AEMET falló por
completo, así como los avisos extra que se suelen enviar en esas situaciones,
concretamente el TAFOR de las 12:40 se emitió ya con la tormenta formada. También
falta concienciación al personal los aeropuertos de LEIB y LEMH cuando se producen
109/18 - Pág. 13 de 20desvíos masivos, ya que considera que no puede ser que el aeropuerto solo ofrezca 1
estacionamiento diciendo que no tienen disponibles cuando lo que están haciendo es
reservar huecos para aeronaves que pueden llegar 5 horas más tarde. Añade que no
se ha avanzado en el tema de tormentas y que los aeropuertos colaterales no son
conscientes de la situación que se produce cuando no entra nadie en Palma, ya que
solo les preocupa su efectividad con los aviones que están por llegar.
En el Informe del supervisor de TACC Palma se indica que se produjo una formación
tormentosa y eléctrica que se desplazaba de forma muy rápida a la zona de final de la
RWY 24L/R. Añade que faltaba un supervisor con respecto a la configuración de
referencia, así como que las medidas de control de afluencia fueron totalmente
insuficientes dada la meteorología adversa que ocurría en el TMA. Indica que una
aeronave no implicada en el incidente, fue coordinada para cambiar al LOC de la RWY
24R rechazó continuar con la aproximación debido a meteorología adversa y se le
instruyó para salir un HDG de 180º. Detrás de ella, la Aeronave 1, solicitó desviarse por
su derecha y el ATC le sugirió virar por su izquierda y ascender. Dado que viró por su
izquierda, se produjo un acercamiento con la Aeronave 2. La Aeronave 1 continuó su
ascenso sin notificar ninguna resolución TCAS.
El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante
adicional para el análisis del expediente.
109/18 - Pág. 14 de 205. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS
ORDEN
AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS
CRONOLÓGICO
--- Provisión de información ---
EVENTO ---
--- Unidad 3
FACTOR ╚► --- ╚► Información meteorológica ╚► ---
---
DESCRIPTIVO --- Confuso ---
--- Procedimientos ---
EVENTO ---
--- Unidad 2
FACTOR ╚► --- ╚► --- ╚► ---
---
DESCRIPTIVO --- Erróneo ---
Meteorología Relativo a autorizaciones ---
EVENTO ---
Aeronave 1 Unidad 1
13:32
FACTOR ╚► Meteorología adversa ╚► Autorización de ascenso ╚► ---
---
DESCRIPTIVO Encontrada Confuso ---
Desvío de autorización ATC --- ---
EVENTO Level bust
Aeronave 1 ---
13:34
╚► Autorización de altitud/nivel de
FACTOR ╚► --- ╚► ---
vuelo ---
DESCRIPTIVO --- ---
No autorizado
109/18 - Pág. 15 de 20Desvío de autorización ATC --- ---
EVENTO TCAS TA
Aeronave 1 ---
13:34
╚► Autorización de altitud/nivel de
FACTOR ╚► --- ╚► ---
vuelo ---
DESCRIPTIVO --- ---
Incumplido
--- Detección y resolución de conflictos --- Pérdida de separación
EVENTO
mínima
--- Unidad 1
13:34
FACTOR ╚► --- ╚► Resolución de conflictos ╚► ---
---
DESCRIPTIVO --- Inadecuado ---
Desvío de procedimiento ATM Relativo a autorizaciones ---
EVENTO ---
Aeronave 1 Unidad 1
13:34
FACTOR ╚► Other ATM deviation ╚► Autorización de ascenso ╚► ---
---
DESCRIPTIVO Incumplido Inadecuado ---
FACTORES --- ---
HUMANOS --- ---
Situación de meteo adversa.
OBSERVACIONES
Alta carga de trabajo.
109/18 - Pág. 16 de 206. CALIFICASCIÓN DEL INCIDENTE
Desviación de una Detección y
Autorización errónea de
TIPO DE INCIDENTE: aeronave de resolución de
ATC
instrucciones ATC conflictos
Desviación de una
Level bust aeronave de Procedimientos ATM
procedimientos ATC
Vulneración separación
mínima
CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Indirecta
CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa
SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 3
SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 400 H (NM) 1
SEVERIDAD: B-Incidente Mayor
REPETITIVIDAD: 3
109/18 - Pág. 17 de 207. CONCLUSIONES
AUTORIZACIÓN CONFUSA, DESVÍO DE AUTORIZACIÓN, RESOLUCIÓN
INADECUADA Y POSTERIOR AIRPROX
En una situación de meteorología adversa (CBs y tormenta eléctrica) con alta carga de
trabajo (desvíos y gestión de esperas), que afectaba a la aproximación de la RWY 24L
de LEPA, la Aeronave 1, establecida en el LOC de la RWY 24L de LEPA, tras su
solicitud de cambiarse al LOC de la RWY 24R de LEPA, fue autorizada por TACC
Palma Sector APP a interceptarlo, así como a descender a 3000 ft.
Cuando la Aeronave 1 se encontraba establecida en el LOC de la RWY 24R de LEPA a
3000 ft, debido a la actividad tormentosa que encontró delante de su posición, solicitó
interrumpir su aproximación con un viraje inmediato por su derecha. Sector APP
autorizó a la Aeronave 1 a virar por su izquierda a HDG 160º, pero la aeronave insistió
en que el viraje fuese por su derecha. Sector APP, le informó de que, si el viraje lo
realizaba por su derecha, tendría que mantener contacto visual con el terreno, ya que
entraría en un área cuyos mínimos radar eran de 4300 ft. Finalmente, la aeronave
aceptó virar por su izquierda a HDG 160º. Sector APP le informó de que, si no podía
virar por su izquierda, ascendiera a 4300 ft y que virase a su discreción por su derecha.
Esta instrucción pudo resultar confusa, por lo que la Aeronave 1 viró finalmente por su
izquierda, pero durante la ejecución de dicho viraje, abandonó su altitud de 3000 ft y
comenzó un ascenso sin autorización. Esta situación provocó el acercamiento con la
Aeronave 2, la cual volaba una ruta convergente y establecida a 4000 ft.
En el momento en el que la Aeronave 1 se encontraba a 3500 ft en ascenso, Sector
APP le instruyó a descender inmediatamente a 3000 ft y facilitó información de tráfico.
Sin embargo, la Aeronave 1, según indica en su informe, decidió continuar ascendiendo
por iniciativa propia, tras recibir un aviso TCAS TA por la Aeronave 2, que se
encontraba 300 ft por debajo. Dado que la Aeronave 1 no informó a ATC de esta
maniobra, Sector APP instruyó a la Aeronave 2 a ascender a 5000 ft cuando ésta se
encontraba por debajo. Esta instrucción resultó inadecuada al generar un mayor
acercamiento entre las aeronaves.
Ambas aeronaves tuvieron sendos avisos TCAS TA, pero no TCAS RA.
Por otro lado, la información proporcionada por la OMPA de Valencia no fue
suficientemente clarificadora de la situación meteorológica, según se desprende de la
conversación mantenida con el Jefe de Sala.
Así mismo, a pesar de que la información meteorológica disponible (METAR, TAF y
SPECI) implicaba la aplicación del Procedimiento de meteorología adversa por
tormentas, éste no se aplicó, ni tampoco el Procedimiento de desvíos masivos.
Por otro parte, los aeropuertos de Ibiza y Mahón no proporcionaron una información
exacta de la disponibilidad de plazas de parking en dichos aeropuertos en la situación
creada, lo que se debería haber evitado mediante la aplicación del procedimiento de
desvíos masivos.
La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1 NM y 400 ft siendo
las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft.
109/18 - Pág. 18 de 208. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES
INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 4.3.14
RCA 6.1.10
EUROPEA: SERA-C.6001
SERA.7001
SERA.8001
SERA.8005
SERA.8010
SERA.8015
PROCEDIMIENTOS: Doc. 8168 OACI Operación aeronaves. Vol. I. Parte III-Sección 3, Cap.
3. Adjunto A pto 3.3.1
Doc. 9863 OACI Manual sobre el sistema anticolisión de a bordo (ACAS)
pto 5.2.1.1
AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEPA/LESJ IAC 12.1
9. PARTES AFECTADAS
Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE.
Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.
La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.
AEMET
10. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por
esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente
desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo
perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio
que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a
través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
Rec109/18_01
Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [109/18] a la dependencia
implicada [TACC Palma] para que recuerde a su personal ATC la importancia de
facilitar instrucciones claras y precisas con el objeto de evitar situaciones como las
descritas en el presente expediente.
Rec109/18_02
Se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que envíe el resultado del presente
expediente [109/18] a su departamento de formación para que recuerde a sus pilotos la
importancia de ajustarse a los procedimientos y autorizaciones instruidas por ATC y en
caso de no poder cumplirlas lo notifique a la mayor brevedad posible con el fin de evitar
situaciones como las descritas en el presente expediente.
109/18 - Pág. 19 de 20Rec109/18_03
Se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que recuerde a sus tripulaciones la
importancia de cumplir los procedimientos operativos para los sistemas anticolisión de
a bordo recogidos en el Reglamento (UE) nº 2016/1185 apartado relativo al
SERA.11014 y no realizar maniobras por iniciativa propia sin haber sido autorizados
previamente por ATC cuando tienen un aviso TCAS TA, conforme con lo estipulado en
el punto 3.3.1 del Doc. 8168 PANS OPS OACI sobre Operación aeronaves. Vol. I.
Parte III-Sección 3, Cap. 3. Adjunto A y el punto 5.2.1.1 del Doc. 9863 OACI sobre
ACAS.
Rec109/18_04
Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [109/18] a la dependencia
implicada [TACC Palma] para que el equipo de gestión de sala (Jefe de sala,
supervisor y TCA) en situación similares aplique los procedimientos de meteorología
adversa y desvíos masivos, primando la seguridad a posibles demoras y asi mismo
asegurando una efectiva coordinación con los gestores aeroportuarios.
Rec109/18_05
Se recomienda a AEMET que, en coordinación con ENAIRE y el resto de proveedores
de servicio de navegación aérea, se estudie la posibilidad de proporcionar un servicio
de información meteorológica más completo (adicional a los METAR, SPECI y TAFOR)
para disponer de información meteorológica actual y predictiva en el espacio aéreo que
pueda afectar a las operaciones de navegación aérea, especialmente en lo que se
refiere a la evolución de células tormentosas.
Rec109/18_06
Se recomienda a ENAIRE que, en fase pre-táctica o táctica con situaciones de
meteorología adversa, valore la posibilidad de disponer del personal de gestión de sala
adicional al inicialmente programado, conforme a la importancia de los fenómenos
meteorológicos previstos.
La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y
aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 145/19.
En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea
7, 8 y 9 de Mayo de 2019
SECRETARÍA DE CEANITA
Comisión de Incidentes
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