PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS FUNESALUD 2021 BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA DERECHA
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PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS
FUNESALUD 2021
BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA DERECHA
CONCEPTO
Es la interrupción parcial o completa de la conducción de impulsos
a través del sistema de conducción intraventricular que puede
originar una asincronía del músculo cardíaco y, como
consecuencia, distintas entidades clínicas.
Aunque los BR se consideran, en la practica clínica, hallazgos
electrocardiográficos frecuentes, la información sobre su
prevalencia real en la población general es escasa. No producen
síntomas, pero el hallazgo de alguno de estos bloqueos sugiere una
cardiopatía. Los bloqueos de rama no requieren tratamiento
específico.
MECANISMO DE PRODUCCION
La conducción del impulso eléctrico se produce desde el nodo auriculoventricular (AV) a los
ventrículos a través de las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ventrículo es
activado por la rama correspondiente (derecha o izquierda) con gran rapidez a través de sus
ramificaciones (fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS del electrocardiograma
mide la duración de la despolarización ventricular y en condiciones normales es menor de 0,12
ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no patológica: estrecha (< 0,04 s de duración
y < 1-2 mm de amplitud).
El término BR indica un retraso en la conducción de estos impulsos eléctricos a través del sistema
de conducción intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de
activación y el ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través del
miocardio, de forma lenta y errática. Esto se reflejará en el electrocardiograma (ECG) con un
ensanchamiento del complejo QRS (> 0,12 s) y una alteración de la morfología de éste que
variará dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la alteración de la
conducción. Además, al igual que se altera la despolarización, también se alterará la
repolarización ventricular, lo que se traducirá como una desviación de la onda T en dirección
opuesta a la desviación principal del complejo QRS.
ETIOLOGIA
Existen diversas causas que pueden producir BR y debemos saber cómo se relacionan con éstos:
Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la población sana sin evidencia de patología
cardiaca (más del 50% de los casos). Sin embargo, en algunos grupos pueden coexistir
enfermedades cardíacas y de las arterias coronarias.
• El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM de pared
anterior) y cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto
o enfermedad isquémica predice una tasa más alta de
mortalidad.
• El BRD también se ha relacionado con otras enfermedades
potencialmente mortales, pero no cardíacas, como el
tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de
rama incompleto). También está relacionado con la enfermedad
de Chagas, así como con la HTA (en el caso de que se afecte el
tabique interventricular), corpulmonale, miocarditis, tumores cardíacos, miocardiopatías y
enfermedades cardíacas congénitas.
Fuente bloqueo de rama bibliografía 1
Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos
suele encontrarse una cardiopatía de origen
estructural. En general, es más usual en personas
ancianas con alteraciones cardíacas. Las etiologías
más habituales son cardiopatía hipertensiva y
miocardiopatía (solas o combinadas). El BRI es un
marcador de cardiopatía isquémica, HTA de larga
evolución, miocardiopatía o valvulopatía grave. El
BRI suele impedir el diagnostico electrocardiográfico
del IAM teniendo en cuenta que se pueden asociar
ambos en un 2-4%. La presencia de un marcapasos
puede ocasionar una morfología de BRI si el
electrodo está en el ventrículo derecho
Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His
El bloqueo fascicular compromete el fascículo anterior o posterior de la rama izquierda del
haz de His.
• La interrupción de la división anterior de la rama izquierda causa hemibloqueo
anterior izquierdo, que se caracteriza por una prolongación leve del complejo QRS
(< 120 millisegundos) y un eje del complejo QRS en el plano frontal más negativo
que −30° (desviación del eje a la izquierda).
• El hemibloqueo de la división posterior de la rama izquierda se asocia con un eje del
complejo QRS en el plano frontal más positivo que +120°. Las asociaciones entre los
hemibloqueos y las cardiopatías estructurales son las mismas que se mencionaron
para el bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His.
Los hemibloqueos pueden coexistir con otros trastornos de la conducción: bloqueo de la rama
derecha del fascículo de His y hemibloqueo anterior o posterior izquierdo (bloqueo
bifascicular), hemibloqueo anterior o posterior izquierdo con bloqueo de la rama derecha del
fascículo de His y bloqueo auriculoventricular de primer grado (denominado en forma
incorrecta bloqueo trifascicular, dado que el bloqueo de primer grado suele originarse en el
nodo AV).
El bloqueo trifascicular es el bloqueo de la rama derecha del fascículo de His asociado con
hemibloqueo anterior o posterior izquierdo alternante o el bloqueo alternado de la rama
izquierda y de la rama derecha del fascículo de His. El hallazgo de un bloqueo bifascular o
trifascicular después de un infarto de miocardio indica una lesión cardíaca extensa.
Los defectos inespecíficos de la conducción intraventricular se diagnostican en presencia de
una prolongación del complejo QRS (> 120 millisegundos), pero el patrón del complejo QRS
no es típico del bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His ni del bloqueo de la rama
derecha. La conducción puede retrasarse en un sector distal a las fibras de Purkinje debido a
la conducción lenta entre los miocardiocitos.
Bloqueo de rama disfrazado es una forma de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
izquierdo anterior su importancia es la progresión a bloqueo auriculoventricular avanzado por
lo que todo paciente debe ser valorado ya que podrían estar en un grado avanzado de
insuficiencia cardiaca con una alta incidencia de arritmias ventriculares.
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
En la mayoría de los casos, las mejores derivaciones para
valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos
valorando sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico
preciso.
Características básicas de los BR:
Criterios de bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda
(BRI):
Fuente bloqueo de rama bibliografía 1
Bloqueo de rama derecha: La rama derecha está bloqueada por lo que el impulso debe atravesar
el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, así que la conducción va con retraso.
Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r pequeña,
luego una onda S profunda y luego una onda R´alta al final). Se le llama patrón en M o en orejas
de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.
Fuente: bibliografía 2
Bloqueo de rama izquierda: Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico
viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo
derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y finalmente del
ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal. Observaremos en la
derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede
observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente
con una escotadura) o bien un patrón rSR´.
Fuente: bibliografía 2
Criterios de sgarbossa
Los criterios electrocardiográficos son:
• Elevación concordante del ST mayor a 1mm en cualquier
derivación.
• Descenso concordante del ST mayor a 1mm en las derivaciones
V1 a V3.
• Elevación discordante mayor a 5mm con relación al QRS en
cualquier derivación
El bloqueo de rama izquierda dificulta el diagnostico de infarto agudo de miocardio ocasionado
por la oclusión de una arteria epicárdica y hasta ahora los criterios de sgarbossa con sus
limitaciones es la herramienta mas empleada con la actualización del tercer criterio para
mejorar el rendimiento diagnostico y bridar una estrategia de repercusión a quienes se
beneficien (se requieren mas estudios para incorporarlo de manera definitiva en la práctica clínica actual). IMPORTANCIA CLÍNICA La mayoría de los BR son asintomáticos, pero en ocasiones están relacionados con otros problemas graves que requieren actuación urgente. Debemos tener en cuenta que los síntomas del paciente orientarán más que el hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clínica conjuntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden ser causados o estar asociados a un número importante de enfermedades (haciéndonos creer que hay problemas en un corazón sano). Por eso es muy importante reconocerlos y utilizar la información clínica para decidir su manejo. Existen discrepancias en los estudios respecto a su asociación con cardiopatías y con factores de riesgo cardiovasculares. Su relación con la hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca (ejemplo: BRI y las principales enfermedades cardíacas, como HTA y coronariopatías). Existen ciertos casos en los que los BR están relacionados con la frecuencia cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un valor determinado. El BRD es más frecuente en la población general, es decir, en los pacientes que no presentan alteraciones cardíacas estructurales, porque la rama derecha, relativamente delgada, es más vulnerable a su rotura que la izquierda, con su corto tronco principal, grueso, ancho y los fascículos de amplia distribución. Una lesión relativamente pequeña puede interrumpir la rama derecha y provocar un bloqueo, mientras que se requiere una lesión mucho más extensa para bloquear el tronco principal de la rama izquierda, menos frágil. La detección de un BRI se asocia, en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermedades coronarias o fallo cardíaco congestivo. TRATAMIENTO ASINTOMATICO Identificar un BR nuevo asintomático, como único dato aislado encontrado en la consulta, no requiere derivación ni tratamiento, pero sí debemos indagar con la historia clínica y exploración física del paciente, las posibles circunstancias ya descritas en las que se pueden haber producido. Debemos realizar una anamnesis identificando posibles síntomas de cardiopatía isquémica, sobre todo de ángor, así como de valvulopatías, pericarditis, insuficiencia cardíaca y cor pulmonale. En la exploración física tendremos que valorar signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos cardíacos, crepitantes, valores de presión arterial para descartar cardiopatía hipertensiva. Estudios complementarios nos ayudaría la realización de una radiografía de tórax, para valorar insuficiencia cardíaca, crecimiento cardíaco, tumores cardíacos, etc. Si la clínica fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible serología del tripanosoma cruzi. Se recomienda seguimiento en consulta en el caso de los BRD, tras descartar una posible patología cardíaca, con controles ECG periódicos, dado que refleja una alteración de la conducción, sin mayor repercusión. Si nos encontramos ante un BRI asintomático, debemos estudiar la posible etiología de base, valorar la realización de un Holter y un ecocardiograma, así como su valoración por cardiología. SINTOMATICO Cuando el paciente está sintomático, nos guiará la clínica y el hallazgo ECG apoyará el diagnóstico. En estos casos, debemos valorar, según el contexto clínico, derivar al servicio de
urgencias hospitalarias (SUH) más cercano, en ambulancia, para descartar todas las patologías urgentes y graves asociadas. Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibilidad de un trastorno avanzado del sistema de conducción, que afectará a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahisiano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y terapia eléctrica (monitor desfibrilador de traslado) y de uso profiláctico del marcapasos externo transitorio, es decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapasos y tenerlos preparados para intervenir rápidamente si el paciente comienza a mostrar signos clínicos. Si nos encontramos ante un paciente con clínica sugestiva de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnóstico puede ser complicado ya que el BRI puede distorsionar las modificaciones del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la repolarización inicial. De este modo, si tiene clínica sugestiva de dolor torácico típico y patrón de BRI, tenemos que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener en cuenta que la asociación IAM-BR empeora el pronóstico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas, como la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular o el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo grado) y posiblemente necesite la implantación de un marcapasos. Sin embargo, si se asocia dolor torácico y BRD, debemos valorar al paciente por la clínica, y el patrón electrocardiográfico ya que el BRD no nos impide ver las ondas Q patológicas, ni los signos de isquemia aguda. Si la clínica que presenta el enfermo es de mareo, presíncope o síncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede indicar la existencia de enfermedad degenerativa del sistema de conducción y puede evolucionar a bloqueo AV completo, sobre todo si el paciente es cardiópata previo. Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y de marcapasos externo transitorio profiláctico.
Fuente: bibliografía 1 Fuente: bibliografía 1
Los bloqueos bifasciculares no requieren un tratamiento directo, salvo en presencia de
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado. Los bloqueos trifasciculares verdaderos
requieren la inserción inmediata de un marcapasos, que luego se reemplaza por uno
permanente.
1. Tratamiento de la enfermedad de base.
2. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación en enfermos con el bloqueo
de la rama del haz de His.
a. Síncope, bloqueo de la rama y un resultado positivo del EEF definido como HV
≥70 ms o bien tras la provocación del bloqueo AV de II o III grado en el sistema
del haz de His y de las fibras de Purkinje durante la estimulación de las
aurículas con una frecuencia progresivamente aumentada o después de la
provocación farmacológica.
b. Bloqueo alternante de rama, independientemente de los síntomas.
3. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación biventricular de
resincronización ventricular
BIBLIOGRAFIA
1. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=352
2. Bloqueo de una rama del fascículo de his y bloqueo de una división de una rama del
fascículo de his por L Brent Mitchell MD, Libin Cardiovascular institute of Alberta 2021
3. https://www.revespcardiol.org/es-caracteristicas-clinicas-electrocardiograficas-del-
bloqueo-articulo-X0300893297004190
4. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-
criterios-sgarbossa-es-momento-actualizarlos-S0120563315001631
5. https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.2.7.3.También puede leer
