El BNP tendría valor pronóstico intrahospitalario en las Anginas Inestables sin elevación de troponina T.
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El BNP tendría valor pronóstico
intrahospitalario en las Anginas
Inestables sin elevación de troponina T.
Allende Guillermo, Martínez Riera Leandro,
D´Elías Rafael, Kiener Oscar, Bono Julio O.
Servicios de Unidad Coronaria y Laboratorio Central del Sanatorio Allede,
Córdoba, Argentina.
RESUMEN
Introducción: Se ha demostrado el valor del BNP en el pronóstico de los Síndromes Coronarios Agudos
(SCA).
Objetivos : Correlacionar la concentraci ón sérica de BNP en pacientes (p) con SCA con marcadores de
necrosis mioc árdica, de inflamación y con el riesgo TIMI, su asociaci ón con IAM y su valor pronóstico
intrahospitalario (IH).
Materiales y Métodos: Se estudiaron 47p desde el 15/03/03 al 15/05/03 con SCA,9 p (5 F/4 M, edad 65±14
años) SCA con supradesnivel del ST y 38 p sin supradesnivel del ST ; de este último grupo 20 p hicieron un
IAM (IMSEST) (3 F/17 M, edad 63±13 años) y 18 Angina inestable (AI) (10 F/8 M, edad 62±11 años). A todos
los p se les realizó determinaciones seriadas de TnTc, CK, PCR (6, 12 y 24 hs y alta, NT-proBNP 20 hs y alta
utilizando electroquimiolumi-niscencia (Elecsys E170), recuento de glóbulos blancos y fibrinógeno sérico, se
evaluó el riesgo TIMI (1-7) y la evolución IH de los p. El diagnóstico de IAM en IMSEST fue realizado con
TnTc = 0,1 ng/ml.
Resultados: No se observaron diferencias en el BNP entre sexos. No se observó correlación lineal con los
marcadores de necrosis, inflamación ni tampoco con el riesgo TIMI. La tabla muestra los valores de BNP:
Del G° sin ST una única p con AI hizo evento IH y elev ó 1,7 veces el BNP, tuvo angina refractaria, del G° con
ST 2 p elevaron el BNP sin hacer eventos IH. Hubo una asociaci ón significativa entre BNP elevado e IAM (p<
0,003).
Conclusiones: el IAM estaría asociado al aumento de BNP, aunque p con AI también elevan BNP pero en
menor magnitud, no existiría correlación lineal con marcadores de necrosis, inflamación ni riesgo TIMI. Los
niveles de BNP IH serían de utilidad como pronóstico de eventos IH en p Sin ST.
INTRODUCCION
El pro-peptido Natriurético tipo BN-terninal (NT-proBNP), está compuesto por 108 amino ácidos, se desdobla
al BNP biológicamente activo (77-108) y al fragmento N-terminal, NT-proBNP (1-76). El NT-proBNP se
secreta predominantemente del miocardio ventricular en respuesta al aumento del stress de la pared
ventricular [1] . Ha sido demostrada su importancia, en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca y en la
correlación con el estado funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva [2] . Niveles de BNP y
NT-proBNP también se correlacionaron con la dilatación, el remodelamiento y la disfunci ón del ventrículo
izquierdo como así también con la severidad de la insuficiencia cardíaca congestiva y con la incidencia de
muerte en pacientes con un infarto agudo de miocardio [1,3] . Varios estudios han demostrado recientemente,
una fuerte asociaci ón entre BNP o NT-pro BNP y el riesgo a corto y largo plazo de mortalidad en una
población tan heterogénea como lo son los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST
(SCASEST) [4-7] incluyendo aquellos sin necrosis miocárdica o evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca
[4] .
En algunos enfermos con S índromes Coronarios Agudos (SCA), niveles elevados de BNP reflejandirectamente los grados de disfunci ón ventricular izquierda como consecuencia de un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, la fuerte asociación entre niveles de BNP/NT-proBNP y mortalidad entre pacientes sin necrosis de miocitos cuantificables (por ej. liberación de troponina cardíaca) indican que el nivel de BNP puede reflejar la extensión o severidad del insulto isquémico, aún cuando no ha ocurrido injuria irreversible. Varias observaciones adicionales, sostienen esta hipótesis [1]. Niveles de BNP aumentan transitoriamente después de una angioplastia coronaria no complicada en presencia de presión de llenado intracard íaca estable, como así también después de un episodio isquémico inducido por el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria estable [1]. Estos hallazgos, sugieren que la isquemia transitoria puede inducir a síntesis y liberación de BNP en proporción a la severidad de la isquemia miocárdica. Como tal, el BNP agrega una nueva dimensión a nuestra capacidad de cuantificar las consecuencias de la isquemia miocárdica aguda. Han aparecido recientes trabajos [5,8-10] que demuestran la utilidad de la combinación de diferentes marcadores séricos en los SCASEST para la evaluación del pronóstico de estos pacientes a corto y largo plazo. OBJETIVOS - Relación de la concentraci ón sérica de NT-proBNP con marcadores de necrosis miocárdica (TnTc y CK) - Relación de la concentraci ón sérica de NT-proBNP con marcadores de inflamaci ón (fibrinógeno y GB) - Relación de la concentraci ón sérica de NT-proBNP con el riesgo TIMI - Valor pronóstico intrahospitalario del NT-proBNP sérico en los SCA. MATERIAL Y METODO Es un trabajo prospectivo, observacional que incluyó todos los pacientes que ingresaron consecutivamente con un diagnóstio compatible con S índrome Coronario Agudo a la Unidad Coronaria del Sanatorio Allende desde el 15 de marzo al 15 de junio del 2003. A todos se les realizó determinaciones seriadas de TnTc, CK, PCR (6 hs, 12 hs, 24 hs y alta), NT-proBNP (20 hs y alta), recuento de glóbulos blancos, fibrinógeno sérico y colesterol. Además se evaluó el riesgo TIMI para SCASEST, evolución intrahospitalaria y se consignaron datos sobre medicación previa, factores de riesgo (IAM previo, angor, ICC, Diabetes, Hipertensióna Arterial, Dislipidemia, Tabaquismo) y antecedentes Enfermedad Vascular Periférica, Insuficiencia Cardíaca Congestiva, angor e infarto previo. La determinación de PCR se realizó por inmunoturbidimetría en un autoanalizador (Hitachi Modular, Roche). La cuantificación de TnTc y NT-proBNP se realizó por electroquimioluminiscencia (Elecsys 2010, Roche). La CK se determinó por un método cinético y el colesterol por reacción de punto final en un Hitachi Modular; el recuento de glóbulos blancos se realizó en un Celldyn 3500 (Abott). El fibrinógeno se valoró por el método de Clauss. Para el diagnóstico de IAM se tuvo en cuenta la nueva deficinición de infarto que es de acuerdo al nivel sérico de la troponina T (TnT)≥ 0,1 ng/ml. Los valores de referencia del NT-proBNP varían con el sexo y edad. Para determinarlos se validaron dichos valores realizando la determinación de BNP a 20 mujeres y 20 hombres saludables de cada grupo etario. En el presente trabajo no se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres, debido a lo cuál los resultados se presentan sin hacer distinci ón por sexo. En la tabla N° 1 se detallan los mismos: ANALISIS ESTADISTICO Los datos fueron analizados con un programa estadístico para PC. Para la comparaci ón entre las variables se utilizó el test de Kruskal Wallis, los grupos apareados se compararon con el test de Wilcoxon. La correlación lineal se realizó con el coeficiente de correlación de Pearson. La significancia fue tomada con un 95% de confianza.
RESULTADOS Se estudiaron 47 sujetos con SCA. Con Supradesnivel (SCACSST) eran 9 pacientes, (5 de sexo Femenino y 4 de sexo masculino con edad 65±14 años). Con infradesnivel del segmento ST (SCASEST) en el ECG 38enfermos. De este último grupo, 20 hicieron un Infarto sin elevaci ón del ST (IMSEST) (3 de sexo femenino y 17 de sexo masculino, edad 63±13 años) y 18 sin IMSEST (10 de sexo femenino y 8 masculino, edad 62±11 años). Las características basales están distribuidos de acuerdo a SCA con y sin elevaci ón del ST se observan en la Tabla N°2. No se observ ó correlación entre los valores de NT-proBNP con marcadores de necrosis (TnTc y CK), ni con marcadores de inflamación (fibrinógeno y Glóbulos Blancos) ni tampoco con el riesgo TIMI en ninguno de los grupos de pacientes estudiados. Se observó que entre los pacientes con SCASEST, los que hicieron un IMSEST tuvieron niveles m ás altos de NT-proBNP que no los que no lo tuvieron, la diferencia fue estadísticamente significativa (p
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA Sólo en 2 pacientes con SCASEST que no tuvieron IMSEST se registraron eventos. Una mujer de 74 años falleció, el valor a las 20 hs de internaci ón del BNP tuvo un aumento de 5,5 veces el valor de corte y aument ó a 9,2 veces a los 10 días de hospitalización (de 1831 pg/ml aumentó a 3058 pg/ml). El otro paciente fue un hombre de 62 años que hizo Insuficiencia Cardíaca y cuyo valor de BNP a las 20 hs aument ó 3,3 veces el corte, no se efectúo BNP al alta. Cabe mencionar que en los restantes pacientes de los que se tiene registro de BNP al alta, los niveles del mismo disminuyeron o se mantuvieron, tanto en los sujetos que hicieron IAM como en los que no lo hicieron. Con respecto a los individuos con SCASEST ninguno de los pacientes tuvo eventos intrahospitalarios, aunque 2 de ellos aumentaron sus niveles de BNP al alta (de 349 a 424 pg/ml una mujer de 70 años y de 372 a 603 pg/ml un hombre de 59 años). En el gráfico N° 3 se puede observar el comportamiento del BNP en los pacientes que se les efectúo BNP al alta y en el gráfico N°4 se puede observar la ampliación del gráfico anterior. Se puede observar en los gráficos N° 3 y 4 una gran dispersi ón en los valores de BNP en aquellos pacientes con SCASEST conIMSEST lo que estaría reflejando la disparidad en la cinética de liberación del péptido natriurético cerebral en cada uno de los pacientes. Potencialmente se pudo establecer que un valor superior a 4000 pg/ml sería diagnóstico de IAM con 100% de especificidad, aunque un valor inferior al mismo no descarta un IAM. Se ha observado que los pacientes que tuvieron mayor nivel de BNP al ingreso fueron los que tenían ya infarto previo con deterioro de la función ventricular e ingresaron con insuficiencia cardíaca, o sea eran más graves.
También se pudo observar aumento de los niveles plasmáticos de BNP en 10 de 18 pacientes sin IMSEST. El paciente con mayor aumento de NT-pro BNP (41,8 veces) en este grupo movilizó TnTc (0,05 ng/ml). No se efectúo evaluación del NT-proBNP al alta de todos los pacientes. Se pudo observar que el paciente que falleció, el nivel de BNP tuvo un aumento de 1,7 veces el valor basal, lo cuál debe ser tenido en cuenta en futuros pacientes. DISCUSION Varias investigaciones han focalizado sus estudios sobre las implicaciones clínicas que tiene la activación neurohormonal después del IAM. La concentación del NT-proBNP se eleva rapidamente en las primeras 24hs. después del IAM y tiende a estabilizarse; pacientes con un gran infarto pueden tener un segundo pico aproximadamente 5 días después, tal vez reflejando el proceso de remodelamiento [11] . Cuando medimos el NT-proBNP entre el 1° y 7° día después de un IAM, la elevación del mismo identifica pacientes en riesgo para disfunción del Ventrículo Izquierdo, Insuficiencia Cardíaca, y Muerte [3,12] . En la insuficiencia cardíaca, el valor pronóstico del BNP parece ser más importante que el de la Fracción de Eyecci ón del Ventrículo Izquierdo [3,12].
Inicialmente los estudios de BNP en los SCA fueron pequeños y limitados a los pacientes con IMCEST que
tenían al menos una leve disfunci ón ventricular. Más recientemente, la aplicaci ón pronóstica del BNP se ha
extendido para incluir pacientes con SCASEST.
Omland y col. [7] encontró en enfermos con SCASEST que los niveles de N-pro BNP estaban más elevados
entre los que murieron que los que sobrevivieron. Este estudio fue seguido por un subestudio del TIMI 16 con
Orbofiban en los SCASEST, en el que BNP fue medido 40hs después del comienzo de los s íntomas [13]
observandose mayor tasa de mortalidad e insuficiencia cardíaca en los pacientes con BNP elevado. Esta
asociación fue observada en todo el espectro de los SCA incluyendo pacientes con SCACEST, SCASEST,
angina inestable con troponina I elevada y aquellos con y sin evidencias cl ínicas de insuficiencia cardíaca. En
el análisis multivariable , la asociación entre BNP y Mortalidad fue independiente de la edad, función renal,
evidencia de insuficiencia cardíaca, desviación del segmento ST, Troponina I y PCR. Nuestros resultados
están acorde con éstos ya que tampoco nosotros hemos encontrado alguna relación entre los marcadores de
necrosis, coagulación o de inflamación pero sí hemos encontrado lo mismo en lo referente a mortalidad e
insuficiencia cardíaca.
Actualmente han sido publicados varios trabajos [4,9,5] en que han usado varios marcadores séricos para la
estratificaci ón de riesgo de enfermos con SCASEST. Sabatine y col. [9] evaluando tres biomarcadores (PCR
de alta sensibilidad, Troponina T y BNP) en forma simultánea en un subestudio del TIMI 16 y convalidándolo
en el TACTICS -TIMI 18 observaron que la suma de marcadores positivos, aumenta el valor pronóstico a
corto y largo plazo de eventos cardíacos. Morrow y col. [4] en un subestudio del TACTICS-TIMI 18 demostró
que el BNP elevado identifica a pacientes que tienen m ás riesgo de muerte y fallo cardíaco. El BNP agregó
información pronóstica entre los pacientes que tenian troponina I negativa pero no se observó que tuviera
ningún efecto sobre la estrategia de manejo, conservador o invasivo. Nosotros también observamos lo
mismo, y la diferencia radica en la información adicional de ambos marcadores cuando uno de ellos es
negativo.
James y col. [5] entre los pacientes del GUSTO lV utilizando troponina T, PCR y NT-proBNP junto a otros
variables electrocardiográficas y clínicas, observaron que había variables que tenían valor pronóstico de
infarto y otras de mortalidad al año, entre las segunda, se encontraba el NT-proBNP. También observaron
que la combinación de ésta con el clearence de creatinina proporcionaron una mejor predicción para
mortalidad, variando desde el 0,3% cuando no estaban aumentadas al 25,7% cuando ambas lo estaban.
IMPLICANCIAS CLINICAS
Este marcador nos informa acerca de variables pronósticas diferentes a la troponina, ya que ésta es sobre
mortalidad y eventos isquémicos y el BNP es sobre mortalidad e insuficiencia cardíaca, por lo tanto, la
utilizaci ón de ambos nos puede dar mayor información.
La combinación de la troponina, PCR y BNP nos puede orientar también en el manejo, ya que deberíamos
ser más agresivo cuando éste marcador es positivo y más aún si lo son los tres, por las consideraciones
pronósticas ya mencionados.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Se debe hacer mención al tamaño de la muestra ya que la falta de significanción estadística puede deberse
al pequeño número de pacientes empleado. La otra limitación, es que no se extrajo en todos los enfermos
una segunda muestra al alta, motivo por el cuál, tampoco se pueden sacar conclusiones en este aspecto.
CONCLUSIONES
1. La concentraci ón sérica de BNP no mostró correlación con los marcadores de injuria miocárdica,
inflamación, ni con el riesgo TIMI
2. Se observó aumento de los valores de referencia en todos los pacientes con IMSEST y en el 88,9%
con SCACEST.
3. El BNP acorde con la literatura result ó ser una variable de mal pronóstico de mortalidad e insuficiencia
cardíaca en los pacientes con IMSEST.
ABSTRACT
The NT-proBNP coudl have intrahospital prognostic value in acute coronary syndromes
Objectives: To correlate the plasma level of NT-proBNP in patients (p) with acute coronary syndrome(ACS)with myocardial and inflammation markers and TIMI risk score, its association with and non elevation ST
myocardial infarction.
Methods: we study 47p since15-03-03 to 15-05-03. 9p acute myocardial infarction (AMI) (4 male, mean age
65+ -14years) and 38p non elevation ST ACS. This patients was 20p with Non Elevation ST myocardial
infarction (NESTMI) (17male, 63+-13years) and 18p unstable angina (UA) (8male, 62±11years). We made
serial measure of troponine T (TnTc), CK-MB and Ck (6,12,24hs) and CRP on admision, fibrinogen, white
cells, and NT-proBNP (20hours and discharge). We evaluated TIMI risk score and intrahospital evolution (IH)
patient´s. We used TnTc >0,1ng/ml to define MI.
Results: There vas not differences in the levels of BNP between sex. We did not find lineal correlation
between injury, inflammation markers and TIMI score. The table shows the BNP levels:
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Actualización: 12-Sep-2003También puede leer
