GUÍA DEL MIEMBRO 2021 - Novedades Ventajas y descuentos Información importante sobre el plan de salud - Tufts Health Plan
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GUÍA DEL MIEMBRO 2021
• Novedades • Información importante sobre
el plan de salud
• Ventajas y descuentos
de bienestar • Y más...
Estimado miembro, En Tufts Health Plan, tenemos el compromiso de proveer acceso a cobertura y servicios del cuidado de la salud de alta calidad para ayudarle a usted y a su familia a mantenerse saludables. Nuestros planes de salud ofrecen atención preventiva, cobertura de medicamentos recetados, servicios de salud conductual, gestión de la atención, programas de bienestar y muchas otras excelentes ventajas. Le recomendamos que use esta guía del miembro para: •O btener más información sobre las últimas actualizaciones de beneficios y herramientas digitales •R egistrarse para obtener su cuenta de miembro segura y descargar nuestra aplicación móvil gratis • Explorar programas de bienestar como descuentos en centros de salud y más También puede visitar tuftshealthplan.com para obtener más información y recursos específicos de su plan. Atentamente, Tufts Health Plan
ÍNDICE
Novedades para 2021 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Maximice su plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Herramientas digitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Beneficios de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Descuentos y ventajas de bienestar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Términos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Preguntas frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
REV. 110620
NOVEDADES
PARA 2021
A continuación, se muestra un resumen de los cambios en los beneficios y las mejoras de las herramientas
digitales disponibles para los miembros comerciales. Todos los cambios en los beneficios médicos estarán
disponibles a partir del 1 de enero de 2021. Todas las demás mejoras de las herramientas digitales están
disponibles hoy.
CAMBIOS EN LOS BENEFICIOS MÉDICOS 1
Bombas de insulina: el costo compartido Inyectables médicos: el costo compartido
varía según el diseño del plan varía según el diseño del plan
Alimentos bajos en proteínas: cubiertos Quimioterapia oral: cubierta en su totalidad
en su totalidad
MEJORAS DE LAS HERRAMIENTAS DIGITALES
Búsqueda intuitiva de proveedores
Las nuevas características incluyen capacidades de búsqueda ampliadas, como especialidad e idioma,
y una página de inicio fácil de usar.
¡NUEVO! Herramienta de ahorro de farmacia
MyPrescription Shopper 2 analiza las recetas de un miembro para buscar ahorros en los costos, incluso
cambios en las dosis o los medicamentos, así como opciones de resurtido. Los miembros inscritos
reciben alertas sobre estos ahorros a través de mensajes de texto o correo electrónico.
Acceso a la cuenta de miembro segura – Teléfono móvil
Las mejoras de la aplicación móvil incluyen acceso directo a nuestro portal de bienestar y servicios
del cuidado de la salud virtual de Telehealth (provistos por Teladoc©). Los miembros también pueden
acceder a formularios de impuestos y actualizar o seleccionar un proveedor primario de cuidados
médicos (PCP, por sus siglas en inglés) directamente desde la aplicación.
Cuidado de la salud virtual: Los servicios del cuidado de la salud virtual de Telehealth (provistos por
Teladoc©) están cubiertos en su totalidad para todos los planes, disponibles las 24 horas al día, 7 días a la
semana. Los psiquiatras ahora pueden solicitar pruebas de laboratorio para un diagnóstico más rápido.
1 Volver al principioMAXIMICE SU
PLAN DE SALUD
3 SENCILLOS PASOS
1. ACCEDA A SU CUENTA SEGURA EN LÍNEA
Visite mytuftshealthplan.com o descargue nuestra aplicación móvil de la App Store o Google Play
para acceder de forma rápida y segura a la información de beneficios de su plan de salud.
• Consulte su cobertura y costos
• Seleccione o cambie su proveedor primario de cuidados médicos (PCP)
• Revise sus reclamaciones, referidos y autorizaciones
• Compare los costos de los servicios y médicos
2. ENCUENTRE UN MÉDICO U HOSPITAL
Visite tuftshealthplan.com/find-a-doctor para encontrar una ubicación conveniente cerca de usted.
• Busque médicos u hospitales por nombre o ubicación
• Encuentre médicos que acepten nuevos pacientes
• Vea médicos según la especialidad, que incluye vista, salud conductual y más
3. AHORRE TIEMPO Y DINERO
$ • Los servicios del cuidado de la salud virtual de Telehealth4 (provistos por Teladoc©) están
disponibles para los miembros sin costo alguno. Puede comunicarse con un médico certificado
por la junta con sede en los Estados Unidos en cualquier momento para recibir atención
diaria, apoyo de salud conductual y servicios de dermatología. Configure su cuenta en
tuftshealthplan.com/teladoc
• Ventajas y descuentos de bienestar: Aproveche los descuentos para miembros en servicios
para la vista, acondicionamiento físico, control del peso, clases virtuales de yoga, programas
de meditación y más. Visite tuftshealthplan.com/discounts-perks
• Incluso puede ganar recompensas por elegir proveedores y centros de alta calidad
y rentables al inscribirse en el programa MyRewards.3
Visite tuftshealthplan.com/MyRewards
2 Volver al principioHERRAMIENTAS
DIGITALES PARA
LA ATENCIÓN 24/7
PORTAL PARA MIEMBROS + OBTENGA MÁS INFORMACIÓN
APLICACIÓN MÓVIL Visite tuftshealthplan.com/DigitalTools
Acceda a TODA la información de su plan de salud o pregúntele a su empleador
CUIDADO DE LA SALUD VIRTUAL DE
TELEHEALTH PROVISTO POR TELADOC ©
Hable con médicos mediante la web, teléfono o
aplicación móvil las 24 horas al día, 7 días a la semana
TREATMENT COST ESTIMATOR +
BÚSQUEDA DE PROVEEDORES
Compre atención médica justo como lo hace con
cualquier otra cosa
MyREWARDS
Ahorre tiempo y gane dinero, hasta $500 por año,
por miembro
MyWIRE
Reciba mensajes de texto seguros e información
importante
3 Volver al principioCOMPRENDA SUS
BENEFICIOS DE
FARMACIA
INICIE SESIÓN O REGÍSTRESE PARA OBTENER SU CUENTA DE MIEMBRO
SEGURA EN LÍNEA
Su cuenta de miembro le provee información personalizada para administrar mejor su cobertura del cuidado
de la salud y tomar decisiones inteligentes sobre su salud. Visite mytuftshealthplan.com para comenzar.
BUSQUE SUS RECETAS
Cubrimos miles de medicamentos diferentes, pero si su receta actual no está en nuestra lista, hable
con su médico sobre la posibilidad de cambiar a un medicamento cubierto.
Muchos de los medicamentos que cubrimos tienen un costo compartido (copagos, deducibles o
coseguros), que es el monto que usted deberá pagar según su plan. Los medicamentos que cubre
su plan están organizados en hasta cuatro niveles:
• El nivel 1 incluye la mayoría de los medicamentos genéricos y es el de menor costo para usted.
• El nivel 2 incluye muchos medicamentos genéricos y de marca.
• El nivel 3 incluye los medicamentos genéricos y de marca más caros.
• El nivel 4 incluye los medicamentos de especialidad y es el de mayor costo para usted (aplica para
algunos planes).
CONSULTE SI SU RECETA TIENE REQUISITOS ESPECIALES
Si aparece “PA,” “STPA”, “QL” o “SP” después de cualquiera de sus recetas, hable con su proveedor.
Para ver las definiciones de estos requisitos, consulte la sección “Términos clave”.
PLANIFIQUE CON ANTICIPACIÓN SI TOMA MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO
Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se toman con frecuencia para afecciones
crónicas, como la presión arterial alta o la diabetes. Si está cambiando de otro plan de seguro médico
a Tufts Health Plan, asegúrese de tener suficientes medicamentos para cubrir el período de transición
hasta que comience su nueva cobertura con Tufts Health Plan.
Verifique que sus medicamentos no estén cerca de la fecha de vencimiento, que haya resurtidos y si
Tufts Health Plan los cubre. Si no están cubiertos, hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar
a un medicamento de mantenimiento alternativo que esté cubierto; también puede solicitar una
revisión de excepción de Tufts Health Plan.
AHORRE DINERO CON EL SERVICIO POR CORREO
En algunos planes, puede ahorrar dinero si compra un suministro de medicamentos para 90 días a
través del servicio por correo. El servicio por correo provee la conveniencia adicional de la entrega
a domicilio en lugar de ir a un minorista.
4 Volver al principioDESCUENTOS Y
VENTAJAS DE BIENESTAR
Tufts Health Plan desea que usted alcance sus metas de bienestar con descuentos en servicios de nutrición,
mente y cuerpo, acondicionamiento físico y otros servicios relacionados con la buena salud.6
PROGRAMAS DESTACADOS
Acupuntura
Con una red de acupunturistas locales, los miembros de
Tufts Health Plan ahora tendrán acceso a una cobertura
de acupuntura ilimitada sin necesidad de autorización
previa o referidos. 7 Este nuevo beneficio de acupuntura
se diseñó para ayudarle a recibir la atención holística que
necesita y merece.
Sus visitas están sujetas al costo compartido del especialista
o médico de atención primaria de su plan. Si su plan
permite beneficios fuera de la red, su visita estará sujeta
a su costo compartido fuera de la red si elige ver a un
proveedor fuera de la red. Deberá realizar el desembolso
al proveedor y enviar un formulario de reembolso.8
Para encontrar un acupunturista, visite tuftshealthplan.com
y haga clic en “Find a Doctor or Hospital (Encontrar
un médico u hospital)” o inicie sesión con su cuenta
de miembro segura en mytuftshealthplan.com.
Ompractice
Los miembros de Tufts Health Plan9 pueden acceder a
meditación y yoga virtual de Ompractice a una tarifa con
descuento. Mediante el uso de video bidireccional a través
de una computadora portátil o un teléfono, Ompractice
permite a los miembros participar en clases de yoga y
meditación en vivo con la instrucción y dirección de un
maestro, brindando el apoyo, la interacción personal y la
responsabilidad de una sesión de estudio donde sea que
se encuentre.
Obtenga más información: ompractice.com/tuftshealthplan.
5 Volver al principioHERRAMIENTAS DE SALUD CONTROL DEL PESO
Y BIENESTAR DASH for Health™
Regístrese o inicie sesión en mytuftshealthplan.com Visite tuftshealthplan.dashforhealth.com e ingrese el código
y haga clic en Start Living a Healthy Lifestyle del cupón: “thp” para comer más saludable, ejercitarse mejor y
perder peso. Este programa en línea se diseñó para brindarle el
(Comience a vivir un estilo de vida saludable).
apoyo que necesita, desde recetas y planes alimenticios hasta
1. Haga su evaluación de bienestar (WBA). herramientas de autoseguimiento. Regístrese en el programa
2. Inscríbase en un asesoramiento de bienestar. DASH for Health por $34.50 para una suscripción de 6 meses
(50% de descuento en la tarifa de suscripción regular).
3. Aproveche el servicio Nurse24SM.
The Dinner Daily
4. Obtenga apoyo para una condición de
Ahorre 25% en cualquier suscripción a Dinner Daily;
salud crónica.
visite thedinnerdaily.com/thp y use el código “THP25”
para registrarse. The Dinner Daily provee a los miembros
ACONDICIONAMIENTO FÍSICO planes alimenticios personalizados que se ajustan a sus
Y EJERCICIO restricciones dietéticas y una lista de compras que maximiza
los ahorros con las ofertas especiales de las tiendas de
Obtenga descuentos en más de 14,000 centros comestibles locales.
de salud y acondicionamiento físico en los
Estados Unidos a través de International Fitness Jenny Craig®
Club Network. Los miembros de Tufts Health Plan Pierda hasta 16 libras en solo 4 semanas12 con Rapid Results™
pueden incluso probar, antes de unirse, con una de Jenny Craig. Disfrute nuestras ofertas especiales:
membresía de prueba GRATIS de una semana • Programa de 3 meses gratis13: alimentos no incluidos
en cualquier centro que desee.10 Obtenga más y $120 en ahorros de alimentos (con compromiso de
información en preventure.com/ifcn-tufts con compra) O
la contraseña “Fit4You”.
• Ahorre 50% en nuestros programas prémium: costo
Fitness Together de los alimentos aparte
Fitness Together le empareja con un entrenador
Comience hoy
personal en un entorno privado y un plan de
entrenamiento personalizado para usted.11 • Visite jennycraig.com/THP O
• Los miembros nuevos no pagan ninguna tarifa • Llame al 877-536-6970 para programar una cita para una
de evaluación de acondicionamiento físico. consulta GRATIS
• Los miembros nuevos obtienen un 10% de
descuento en el precio de compra de cualquier MENTE Y CUERPO
paquete de entrenamiento personal. Acondicionamiento del cerebro
• Los miembros existentes obtienen un 10% de Ahorre 17% en el precio de una suscripción a BrainHQ™,
descuento en el precio de compra de paquetes un programa de entrenamiento cognitivo en línea.
de entrenamiento personal de 36 sesiones o Manténgase alerta y visite brainhq.com/thp.
más. Para obtener el descuento, muestre su Descuento para Center for Mindfulness and Compassion
tarjeta de identificación de miembro de Tufts de Cambridge Health Alliance
Health Plan al inscribirse a cualquier centro Ahorre 15% en los cursos de atención plena y
participante de Fitness Together. autocompasión para reducir el estrés y mejorar su
¿Prefiere hacer ejercicio en casa? bienestar general. Visite chacmc.org/courses y use
• Ahorre entre 10 y 40% en una amplia gama el código de acceso “THP15” cuando se registre.
de productos de acondicionamiento físico. Descuentos en ChooseHealthy.com
¿Prefiere correr como entrenamiento? Envío gratis y hasta 40% de descuento en productos de
• Ahorre hasta 15% en las inscripciones para una bienestar en el sitio ChooseHealthy.com. Para obtener
variedad de carreras. detalles sobre cómo obtener este descuento, llame a
Relaciones con el cliente o visite choosehealthy.com/public.
Otros descuentos incluyen:
• Hasta 25% en suscripciones para planes de
ejercicios en línea.
• Hasta 10% en clases de natación a domicilio
y servicios de salvavidas.
• Hasta 90% en suscripciones a revistas.
6 Volver al principioTerapia de masaje y acupuntura
Reconecte su cuerpo, mente y espíritu con terapia de masaje o acupuntura. Terapia de masaje: ahorre 25% en
la tarifa habitual del proveedor o pague $15 por 15 minutos de terapia de masaje, lo que sea menor. Acupuntura:
ahorre 25% en la tarifa habitual del proveedor. Para obtener una lista de proveedores cerca de usted, llame al
servicio al cliente de ChooseHealthy al 1-877-335-2746.
Serie de audio Meditación 101
La serie Meditación 101 está diseñada para las personas que son nuevas en la meditación. Meditación 101 consta
de 10 breves lecciones de audio que le proveen todo lo que necesita saber para comenzar a meditar. Para
acceder a esta herramienta gratis, visite app.wellable.co/meditation101, e ingrese el código de acceso “THP”.
Atención plena y control del estrés
Ahorre 15% en el costo de la matrícula para los programas de terapia cognitiva o reducción del estrés
de 8 semanas en UMass Memorial Center for Mindfulness en Worcester, MA o en línea. Para obtener más
información, llame al centro al 774-442-4681, o visite umassmemorialhealthcare.org/umass-memorial-medical-
center/services-treatments/center-for-mindfulness/mindfulness-classes.
MÁS AHORROS Puede ahorrar más cuando usa el programa
de salud CVS Caremark® ExtraCare
Descuentos en anteojos, lentes de contacto
Usted recibe 20%14 de descuento en artículos
y visión correctiva
relacionados con la salud de la marca CVS Health
Ahorre hasta 35% en el precio de monturas, lentes
a precio regular15 valorados en $1 o más. La tarjeta
y gafas de sol cuando vea a un proveedor de la red
ExtraCare se puede usar en las tiendas CVS Pharmacy®
EyeMed. EyeMed Vision Care también ofrece un
de todo el país. Además, los miembros nuevos pueden
programa de reemplazo de lentes de contacto y un
anexar el descuento a su tarjeta.
descuento del 5 al 15% en el costo de la corrección
de la vista con láser LASIK y PRK. Obtenga más • Cómo obtener su 20% de descuento: Simplemente
información en tuftshealthplan.com/eyemed. muestre su tarjeta en el momento de la compra para
recibir su descuento.
Home Instead Senior Care®
• Si es un miembro nuevo y tiene una tarjeta CVS
Obtenga $100 de crédito por única vez en las tarifas
ExtraCare: Vincule su tarjeta CVS ExtraCare a su número
por servicios de soporte no médico en consultorios
de identificación de miembro de Tufts Health Plan
participantes. Home Instead Senior Care permite que
para comenzar a recibir su descuento. Simplemente
los adultos mayores vivan de forma segura y cómoda
visite tuftshealthplan.com/extracarehealth para
en donde consideren su hogar. Una vez que contrate los
iniciar el proceso de activación. Provea su número de
servicios de Home Instead Senior Care, también podrá
identificación de miembro de Tufts Health Plan y su
solicitar una inspección de seguridad del hogar gratis.
número de tarjeta ExtraCare cuando se solicite.
Para obtener más información, comuníquese con Home
Instead en homeinstead.com o llame al 1-888-484-5759. • Si aún no tiene una tarjeta ExtraCare, podrá obtener
Para obtener el descuento, simplemente muestre una en el sitio web. También puede obtener una en
su tarjeta de identificación de miembro de Tufts cualquier CVS Pharmacy o llame al 1-800-SHOP-CVS
Health Plan. para solicitar una tarjeta antes de comenzar con el
proceso de vinculación.
The Original Healing Threads™
Ahorre 20% en vestimenta para pacientes, una • Si ya tiene una tarjeta CVS ExtraCare Health de Tufts
alternativa para la típica bata o ropa de hospital. Para Health Plan: Continúe usando su tarjeta CVS ExtraCare
que usted y las personas a su cargo de su plan reciban Health de Tufts Health Plan existente para obtener su
el 20% de descuento para miembros, ingrese “THP” en 20% de descuento.16
el cuadro “Ingrese el código promocional” ubicado en la
sección Bolsa de compras durante el proceso de compra. OBTENGA MÁS INFORMACIÓN
tuftshealthplan.com/Discounts-Perks
800.462.0224
7 Volver al principioTÉRMINOS CLAVE
PRIMA
El pago mensual que usted y su empleador realizan por su plan de seguro médico.
COSTO COMPARTIDO
Sus gastos de desembolso por los servicios incluidos en su plan de salud. Estos pueden incluir copagos,
deducibles y coseguro.
COPAGO
Un monto fijo en dólares que paga por una farmacia o servicio médico cubierto. El monto puede variar según
el tipo de servicio del cuidado de la salud.
DEDUCIBLE
El monto que debería durante un período de cobertura (generalmente un año) por los servicios del cuidado de la
salud cubiertos antes de que su plan comience a pagar.
COSEGURO
Es el porcentaje de costos que paga por ciertos servicios cubiertos. Por ejemplo, si su plan tiene un coseguro
del 20%, Tufts Health Plan pagará el 80% del costo y usted será responsable de pagar el otro 20%.
DESEMBOLSO MÁXIMO
La monto máximo anual que debe pagar por su parte de los servicios médicos, farmacéuticos, de la vista y de
salud conductual cubiertos. Después de que gaste este monto, Tufts Health Plan pagará el 100% de los costos
restantes por los servicios cubiertos.
DENTRO DE LA RED
Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención que tienen un contrato con su plan de salud
para brindarle atención. Algunos planes de salud exigen el uso exclusivo de proveedores dentro de la red.
FUERA DE LA RED
Proveedores del cuidado de la salud que no están en el grupo de médicos dentro de la red descritos anteriormente.
Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con su plan de salud y pueden tener costos de desembolso
más altos.
8 Volver al principioPA: AUTORIZACIÓN PREVIA
Definición: La autorización previa es la necesidad de que su proveedor nos diga el motivo por el cual es
médicamente necesario que usted reciba un medicamento o servicio cubierto. Consultamos con su(s) médico(s)
para proveerle mejores resultados de salud, ahorrar costos y garantizar su seguridad. Comuníquese con el médico
que recomendó el medicamento o servicio. Si el médico cree que el medicamento o servicio que requiere PA
es necesario para su tratamiento, puede enviar una solicitud de cobertura a Tufts Health Plan. Cubriremos el
medicamento o servicio si cumple con nuestras pautas de cobertura de necesidad médica.
ST PA: AUTORIZACIÓN PREVIA DE TERAPIA ESCALONADA
Definición: La autorización previa de terapia escalonada es una forma automatizada de autorización previa
que fomenta el uso clínicamente probado de terapias de primera línea para que los medicamentos más
apropiados y rentables desde el punto de vista terapéutico se usen primero antes de que se cubran otros
medicamentos. Algunos tipos de terapia escalonada incluyen el uso de medicamentos genéricos antes que
los de marca o medicamentos preferidos antes que los de marca no preferidos. Consulte nuestra lista de
medicamentos de terapia escalonada para averiguar en qué paso se encuentra su medicamento. Si nunca antes
hizo terapia escalonada y su médico cree que el medicamento que le recetó es necesario, su médico puede
solicitar autorización. Puede consultar la lista en tuftshealthplan.com/member-rx. Haga clic en el botón “View
Formularies” (Ver formularios) en el recuadro “Look Up Your Medication” (Buscar su medicamento), seleccione
la lista de medicamentos (formulario) de su plan y haga clic en el enlace “Step Therapy Prior Authorization”
(Autorización previa de terapia escalonada).
QL: LIMITACIÓN EN LA CANTIDAD
Definición: Es el límite de cantidad de un medicamento que se puede comprar por vez. Una QL común es un
suministro para 30 días, que es el número máximo de unidades necesarias para 30 días en función de la dosis
diaria o semanal recetada. Tendrá cobertura hasta la cantidad publicada en nuestra lista de medicamentos
cubiertos. Si su médico cree que necesita una cantidad mayor, deberá enviar una solicitud de autorización.
SP: FARMACIA DE ESPECIALIDAD DESIGNADA
Definición: Un programa de administración de farmacias que requiere que los miembros compren medicamentos
seleccionados de fuentes específicas. Una vez que su membresía esté vigente, inicie sesión en mytuftshealthplan.com
y haga clic en “My Coverage” (Mi cobertura), luego en “Pharmacy” (Farmacia). Llame al proveedor de farmacia
de especialidad designada indicado o comuníquese con nuestro departamento de Servicios para Miembros para
ayudarle a recibir su medicamento sin interrupción.
NC: SIN COBERTURA
Definición: Medicamentos que actualmente no cubrimos. Si su proveedor cree que este medicamento es
necesario, debe comunicarse con nosotros. Puede enviar una solicitud de cobertura a Tufts Health Plan.
Cubriremos el medicamento si cumple con nuestras pautas de cobertura. Si se aprueba la solicitud, tendrá
la cobertura de esa receta.
NTM: EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS NUEVOS EN EL MERCADO
En un esfuerzo por garantizar que las recetas nuevas en el mercado que cubrimos sean seguras, eficaces y
asequibles, retrasamos la cobertura de muchos medicamentos nuevos hasta que un médico especialista los
revise. Si su médico cree que usted necesita un nuevo medicamento, puede comunicarse con nosotros para
solicitar cobertura.
9 Volver al principioPREGUNTAS
FRECUENTES
¿MI MÉDICO ESTÁ EN SU RED?
Es muy probable que su médico esté en nuestra red. Tufts Health Plan cuenta con más de 57,000 profesionales
del cuidado de la salud y más de 100 hospitales en Massachusetts, Rhode Island y Nuevo Hampshire dentro de
nuestra red, y se extiende a partes de Maine, Vermont, Connecticut y Nueva York.
Visite tuftshealthplan.com/find-a-doctor o inicie sesión con su cuenta segura en línea en mytuftshealthplan.com
para obtener una lista completa de proveedores.
¿QUÉ ES UN REFERIDO Y CUÁNDO LO NECESITO?
Ciertos planes del cuidado de la salud requieren que usted obtenga un referido de su PCP que le otorgue el
permiso para ver a un especialista para recibir atención. Si su plan requiere un referido, asegúrese de tenerlo
antes de visitar a un especialista o será responsable de los costos de dicha cita.
¿NECESITO REFERIDOS NUEVOS CUANDO CAMBIO DE PLAN?
Los referidos que haya tenido con su plan del seguro anterior no son transferibles. Si su plan requiere un referido,
deberá obtener un nuevo referido de su PCP.
¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA Y CÓMO LA OBTENGO?
Una autorización previa significa que su plan de salud debe aprobar cierto procedimiento o servicio antes de
que lo reciba. Su médico dentro de la red es responsable de obtener nuestra autorización previa en su nombre.
Si su plan ofrece beneficios fuera de la red y visita a un médico fuera de la red, entonces usted es responsable
de asegurarse de que el médico obtenga una autorización previa.
¿DÓNDE PUEDO CONSULTAR O ACCEDER A LOS DOCUMENTOS DE BENEFICIOS
DE MI PLAN?
Toda la información de su plan es fácilmente accesible a través de su cuenta segura en línea en
mytuftshealthplan.com.
¿CÓMO PUEDO TENER ACCESO A UN MÉDICO DURANTE UN VIAJE?
Si tiene una condición médica urgente o de emergencia, busque atención médica de inmediato en el centro
médico más cercano. Los miembros tienen acceso a atención de urgencia o emergencia de cualquier proveedor,
independientemente de la red, a un costo compartido dentro de la red. También puede usar nuestros servicios de
Telehealth (provistos por Teladoc©) para necesidades de atención médica no urgente 24 horas al día, 7 días a la semana.
10 Volver al principio¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UN MEDICAMENTO GENÉRICO Y UNO DE MARCA?
Los medicamentos de marca suelen ser el primer producto en obtener la aprobación de la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Las versiones genéricas tienen los mismos
ingredientes activos, vienen en la misma concentración y dosis, y también son revisadas y aprobadas por la FDA.
Puede esperar que una versión genérica produzca los mismos efectos que el medicamento de marca. La FDA
trabaja en estrecha colaboración con todas las compañías farmacéuticas para asegurarse de que todas las
marcas y genéricos vendidos en los Estados Unidos cumplan con los estándares adecuados de concentración,
calidad y pureza.
TENGO UNA RECETA PARA UN MEDICAMENTO QUE REQUIERE AUTORIZACIÓN
PREVIA. ¿POR QUÉ NECESITO UNA AUTORIZACIÓN PREVIA?
La autorización previa nos ayuda a administrar el costo creciente de los medicamentos recetados para que los
beneficios de farmacia sean más asequibles para usted. Además, nos ayuda a garantizar que usted disponga de
la ciencia médica más reciente con éxito garantizado aplicada a sus tratamientos.
Si su médico cree que es necesario que tome un medicamento específico, debe enviar una solicitud a Tufts Health Plan.
¿HAY ALGÚN MEDICAMENTO QUE NO ESTÉ CUBIERTO POR MI BENEFICIO DE FARMACIA?
Sí, hay algunos medicamentos recetados que no están cubiertos cuando hay evidencia médica que prueba que
existen otras alternativas menos costosas y clínicamente apropiadas.
El comité de terapeutas y farmacias de Tufts Health Plan revisa los medicamentos nuevos (disponibles y cubiertos
por Tufts Health Plan) para controlar su seguridad, rentabilidad y conveniencia para determinar si se añadirán a la
lista de medicamentos no cubiertos.
Si su médico cree que usted tiene un motivo médico para recibir tratamiento con un medicamento no cubierto,
deberá presentar una solicitud de cobertura.
¿QUÉ SIGNIFICA QUE MI RECETA ESTÁ EXCLUIDA DE LA LISTA?
Tufts Health Plan puede excluir de la cobertura a los medicamentos recetados una vez que estos sean de venta
libre (OTC, por sus siglas en inglés).
Los medicamentos OTC se pueden obtener sin receta y no son elegibles para la cobertura del plan. La lista
completa de medicamentos excluidos de la cobertura junto con sus alternativas OTC se puede encontrar en
tuftshealthplan.com/non-covered-drugs.
11 Volver al principioDETALLES SOBRE LOS
BENEFICIOS ADICIONALES
1
Las bombas de insulina y los inyectables médicos están deben visitar a un proveedor contratado dentro de la red de
cubiertos; sin embargo, el costo compartido del miembro puede Tufts Health Plan.
variar según el diseño del plan. Los alimentos bajos en proteínas 9
Se excluye a los miembros de Tufts Health Direct.
y los medicamentos de quimioterapia oral están cubiertos en su
totalidad (según el beneficio de farmacia), pero los miembros Los clubes y estudios de especialidad, como de artes
10
del plan Saver deben cumplir primero con su deducible. Algunos marciales, yoga, centros de entrenamiento personal y spinning
planes también pueden requerir coseguro. Los miembros deben pueden ofrecer ofertas de “prueba” diferentes. Consulte con el
consultar los documentos de beneficios de su plan para obtener propietario o el departamento de membresía de estos centros
detalles exactos sobre el costo compartido requerido. Los para verificar la oferta.
cambios en los beneficios médicos de 2021 estarán disponibles a Solo en centros participantes. Los descuentos no se pueden
11
partir del 1 de enero de 2021, pero también dependen de la fecha combinar con ninguna otra promoción ofrecida por el
de renovación de su plan de salud o grupo. gimnasio o el entrenador.
2
MyPrescription Shopper y Telehealth (con tecnología de Solo las primeras 4 semanas. La pérdida de peso promedio
12
Teladoc©) están disponibles para grupos completamente en el estudio fue de 11.6 libras en las personas que completaron
asegurados; otros grupos pueden optar por añadir estos el programa. Válido para membresía de prueba de 3 meses.
programas; se pueden aplicar tarifas adicionales. Todos Menús semanales completos a un promedio de $156 (antes
los cambios en los beneficios médicos y las mejoras de las del descuento). Los costos de envío no están incluidos. El
herramientas digitales que se describieron anteriormente son descuento se divide sobre las 12 semanas consecutivas con la
solo para miembros comerciales de Tufts Health Plan, no se compra del menú completo. Válido en centros participantes
incluye Tufts Health Direct. y en Jenny Craig Anywhere. Solo miembros nuevos. No tiene
3
MyRewards está disponible para miembros completamente valor en efectivo. No válido con otras ofertas o descuentos.
asegurados en Massachusetts y Rhode Island. Las Una oferta por persona. Se aplican restricciones.
opciones de compra con ampliación están disponibles 50% de descuento en las tarifas de inscripción o membresía para
13
para los empleadores autoasegurados en Massachusetts y programas prémium elegibles. Menús semanales completos a un
Rhode Island. MyRewards no está disponible con productos promedio de $156 (antes del descuento). Los costos de envío no
escalonados o CareLink. Si no está seguro si su plan incluye están incluidos. No tiene valor en efectivo. No válido con otras
MyRewards, pregúntele a su empleador. ofertas o descuentos. Válido en locales participantes y en Jenny
4
Los servicios del cuidado de la salud virtual de Telehealth con Craig Anywhere. Solo miembros nuevos. Se aplican restricciones.
tecnología de Teladoc están disponibles para los miembros El descuento del 20% está restringido solo a los artículos
14
comerciales de Tufts Health Plan (sin incluir Tufts Health Direct) comprados para el cuidado de la salud del titular de la tarjeta y
para los planes emitidos o renovados en 2020. Hasta nuevo se aplica a los artículos relacionados con la salud de la marca CVS
aviso, no habrá costo compartido o copago alguno para los Health a precio regular valorados en $1 o más. No se podrá usar
miembros por este servicio para nuestros grupos patrocinados su descuento de ExtraCare Health en tiendas Target, incluso las
por el empleador, incluidos todos los grupos autofinanciados que que tienen una CVS Pharmacy. Quedan excluidos: alcohol, loterías,
tienen este beneficio y no eligieron excluirse. Si no está seguro giros postales, recetas y copagos, productos de pseudoefedrina
si su plan incluye Teladoc, pregúntele a su empleador. Y durante o efedrina, sellos postales, tarjetas prepago, tarjetas de regalo,
la emergencia de COVID-19, también puede preguntarle a su periódicos y revistas, leche (cuando lo requiera la ley o norma),
proveedor del cuidado de la salud habitual si ofrece servicios mercadería de venta o promoción, depósitos de botellas, pases
de atención virtual. de autobús, licencias de pesca y caza. No válido para las tarifas
5
Hasta $500 por miembro cubierto por año. MyRewards está impuestas por el gobierno o los artículos reembolsados por un
disponible para los miembros comerciales completamente plan de salud gubernamental. Consulte con el administrador de
asegurados (sin incluir productos escalonados, CareLink su plan para obtener más detalles.
ni Tufts Health Direct) en Massachusetts y Rhode Island. Todos los productos de la marca CVS Pharmacy tienen una
15
Telehealth (con tecnología de Teladoc©) está disponible garantía del 100% de satisfacción o se le devolverá su dinero. Si no
en todo el mundo solo para servicios de atención diaria. está satisfecho por cualquier motivo, puede devolver el producto
Telehealth y MyWire están disponibles para los miembros de marca CVS Pharmacy (abierto o sin abrir) junto con su recibo
comerciales completamente asegurados y para la mayoría de o factura a cualquier tienda CVS Pharmacy. Le reembolsaremos el
los miembros autoasegurados (sin incluir Tufts Health Direct). precio total de la compra sin hacerle preguntas. Para devolver el
6
Esta información ha sido provista por los proveedores y no artículo por correo, llame a Atención al cliente al 1-888-607-4CVS
ha sido verificada de manera independiente por Tufts Health (1-888-607-4287). Hay otras farmacias disponibles en nuestra red.
Plan. Consulte con su proveedor del cuidado de la salud sobre Con el beneficio ExtraCare Health, no tiene la obligación de surtir
cualquier condición médica o de salud antes de comenzar sus recetas en CVS Pharmacy.
cualquier tratamiento, ejercicio o régimen alimenticio nuevo. 16
Los miembros con una tarjeta existente CVS ExtraCare
Los descuentos están sujetos a cambios en cualquier momento. Health de Tufts Health Plan no deben intentar usar el enlace
7
La acupuntura se ofrecerá como un beneficio el 1 de enero tuftshealthplan.com/extracarehealth. Este sitio es solo para
para los miembros nuevos y en la fecha de renovación para miembros nuevos. Si necesita reemplazar su tarjeta física
los miembros existentes. existente o transferir recompensas de ExtraCare, llame al
1-888-543-5938 y seleccione la opción 2.
8
El reembolso se aplica solo a los planes que tienen beneficios
fuera de la red. Para planes solo dentro de la red, los miembros
12 Volver al principioLA DISCRIMINACIÓN
ES ILEGAL
Tufts Health Plan cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina por motivo de raza,
color, origen étnico, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma
diferente debido a su raza, color, origen étnico, edad, discapacidad o sexo.
Tufts Health Plan:
• Provee acceso completo e igualitario a los servicios cubiertos en virtud de la Ley Federal sobre Estadounidenses con
Discapacidades de 1990 y la Sección 504 de la Ley Federal de Rehabilitación de 1973. Esto incluye ayudas y servicios
gratis para personas con discapacidades para que se comuniquen de forma eficaz con nosotros, como:
— Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• Provee servicios lingüísticos gratis para personas cuyo idioma principal no es el inglés, como:
— Intérpretes calificados
— Información escrita en otros idiomas
Si necesita alguno de los servicios mencionados anteriormente, tiene preguntas con respecto a la información del
directorio de proveedores o desea informar una inexactitud o un problema de acceso a la red, comuníquese con
Servicios para Miembros de Tufts Health Plan llamando al 800.462.0224. Para informar inexactitudes en el directorio
de proveedores de manera electrónica, visite https://tuftshealthplan.com/find-a-doctor y seleccione su plan. Busque
o seleccione el proveedor cuya información crea que debe actualizarse y haga clic en “Tell us if something needs to
change (Díganos si es necesario cambiar algo)”.
Tenga en cuenta que si tiene quejas sobre inexactitudes en el directorio de proveedores o problemas de acceso a la
red de proveedores, también tiene el derecho de comunicarse en cualquier momento con la División de Seguros de
Commonwealth of Massachusetts llamando al (877) 563-4467, Opción 2 o visitando www.mass.gov/doi.
Si cree que Tufts Health Plan no le proveyó estos servicios o le discriminó de alguna otra manera por motivo de raza,
color, origen étnico, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:
Tufts Health Plan, Attention:
Civil Rights Coordinator Legal Dept.
705 Mount Auburn St, Watertown, MA 02472
Teléfono: 888.880.8699, ext. 48000, [número de TTY — 800.439.2370 o 711]
Fax: 617.972.9048
Correo electrónico: OCRCoordinator@tufts-health.com
Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja,
el coordinador de Derechos Civiles de Tufts Health Plan está disponible para ayudarle.
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en forma electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles,
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services:
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201
800.368.1019, 800.537.7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
tuftshealthplan.com | 800.462.0224
THP-OCR-NOTIFICACIÓN-10/2020
13 Volver al principioFor no cost translation in English, call the number on your ID card.
Arabic . یرج االتصال عىل الرقم المدون عىل بطاقة الھویة الخاصة بكى
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Chinese 若需免費的中文版本，請撥打ID卡上的電話號碼。
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Italian Per richiedere la traduzione in italiano senza costi aggiuntivi, chiamare il numero indicato sulla
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14 Volver al principioCOMUNÍQUESE
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De lunes a jueves, de 8 a.m. a 7 p.m.; viernes,
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