Hay una razón para confiar en el futuro - Blue Cross of Idaho ...
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Hay una razón para
confiar en el futuro
Somos residentes de Idaho y hemos estado ayudando a otros residentes a tomar
decisiones de salud más informadas por más de 75 años. Hemos ofrecido planes
Medicare Advantage desde que el programa comenzó en 1997, por lo que
entendemos las preguntas importantes que usted puede tener sobre Medicare
Advantage. Ya sea que usted sea nuevo en Medicare o que esté de regreso como
afiliado valioso, le mostraremos cómo sacar el máximo provecho de su plan de salud.
Sabemos cuándo dar un paso al lado y permitirle trabajar con su proveedor de
atención médica para tomar el control de su salud. Y con una de las redes de
proveedores más grandes de Idaho, lo más probable es que su proveedor ya se
encuentre trabajando con nosotros.
Período anual de afiliación: del 15 de octubre al 7 de diciembre
Período de afiliación abierta: del 1 de enero al 31 de marzo
Período inicial de afiliación: tres meses antes del mes en que
usted cumpla 65 años de edad, el mes de su cumpleaños
número 65 y los tres meses posteriores al mes de su cumpleaños
Nos beneficiamos de nuestras sólidas raíces locales y estamos comprometidos con cuidar
de las comunidades a las que prestamos servicio. Tendrá experiencia local, junto con el
apoyo que solo una empresa con sede aquí, en Idaho, puede brindarle.
Nuestros defensores locales del Servicio de Atención al Cliente están listos para responder a
sus preguntas y guiarlo a través del proceso. Llámenos al 1-888-492-2583 (TTY: 711), o llame
a un agente local independiente. Si necesita ayuda para ubicar a un agente cercano a usted,
ingrese en bcidaho.com/ma-agents.
Peter Sorensen,
Vicepresidente de Medicare Advantage
©2021 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. (“Blue Cross of Idaho Care Plus”) es una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los afiliados, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de Servicio de Atención al Cliente o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con las leyes federales vigentes en materia de derechos civiles y no discriminan por motivo de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711). Chino 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助 服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY 711)。ATENCIÓN en español: si habla español, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711). H1302_MK22225S_C_Alternate_Format Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-1000S (09-21)
Resumen de benefcios para 2022
Secure Blue® Courage (PPO)
Plan Medicare Advantage
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 1
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-588S (09-21)Índice
Planes Medicare Advantage 2022
CONTENIDO:
Condados con cobertura...............................................4
Términos que debe comprender ..................................4
Tome el control de la atención de su salud................5
Defniciones de más términos.......................................6
Las Partes de Medicare..................................................7
Benefcios del plan ........................................................8
Lista de verifcación previa a la afliación..................12
Benefcios de valor agregado .....................................14
Cómo contactarse ........................................................16
Como afliado, ¿qué sucede después?.......................18
2Período anual de afliación: del 15 de octubre al 7 de diciembre
Período abierto de afliación: del 1 de enero al 31 de marzo
Período inicial de afliación: tres meses antes del mes en que usted cumpla
65 años de edad, el mes de su cumpleaños número 65 y los tres meses
posteriores al mes de su cumpleaños
Es importante encontrar el plan de Medicare adecuado que no solo respalde la continuación
de su buena salud, sino también su billetera. Usted ha trabajado duro toda su vida, por lo
que se merece tranquilidad fnanciera durante su jubilación. Estamos aquí para ayudarlo
a tomar una decisión informada que satisfaga todas sus necesidades y lo mantenga en el
mejor estado de salud posible.
Nos benefciamos de nuestras sólidas raíces locales y estamos comprometidos a cuidar las
comunidades a las que prestamos servicio para mantener saludables a todos los habitantes
de Idaho. Entendemos a los habitantes de Idaho porque su hogar ha sido nuestro hogar
durante más de 75 años. Nuestros planes Medicare Advantage ofrecen una cobertura
amplia, asequible y de calidad. Tendrá experiencia local, junto con el apoyo que solo una
empresa con sede aquí, en Idaho, puede brindarle.
Nuestros defensores locales del Servicio de Atención al Cliente están listos para responder a
sus preguntas y guiarlo a través del proceso. Llámenos al 1-888-492-2583 (TTY: 711), o llame
a un agente local independiente. Si necesita ayuda para ubicar a un agente cercano a usted,
ingrese en bcidaho.com/ma-agents.
Peter Sorensen,
Vicepresidente de Medicare Advantage
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 3CONDADOS DE IDAHO CON Boundary
COBERTURA DE LOS PLANES Bonner
SECURE BLUE® COURAGE (PPO). Kootenai
Para inscribirse en un plan Secure Blue, debe
Shoshone
tener acceso a Medicare Parte A, estar inscripto en Latah
Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nez Perce
CONDADOS CON COBERTURA:
Ada, Adams, Bannock, Bingham, Blaine, Boise,
Bonner, Bonneville, Boundary, Canyon, Cassia,
Adams
Clark, Elmore, Fremont, Gem, Gooding, Jefferson, Valley
Jerome, Kootenai, Latah, Lincoln, Madison,
Washington
Minidoka, Nez Perce, Owyhee, Payette, Power, Clark Fremont
Payette
Shoshone, Twin Falls, Valley y Washington. Gem Boise Jefferson Madison
Canyon
Blaine Bonneville
Ada
Elmore Bingham
Gooding Lincoln
Minidoka
Jerome Power
Owyhee Bannock
Twin Falls Cassia
Defnición de términos del plan de salud
Prima: el costo fjo que paga por mes Monto máximo de gastos de bolsillo: un
por estar afliado al plan de salud. Debe límite anual sobre la cantidad de dinero que
continuar pagando la prima de la Parte B de tiene que gastar de su propio bolsillo para la
Medicare además de la prima del plan que atención médica cubierta. Una vez que alcance
le cobra su compañía de seguro médico. ese límite, no pagará nada por la atención
cubierta durante el resto del año del plan.
Deducible médico: el monto que usted
paga antes de que el plan de salud lo Proveedor de atención primaria (PCP): un
ayude con los gastos médicos. Buenas profesional de la salud (generalmente un
noticias para usted: ninguno de nuestros médico) que es responsable de monitorear las
planes tiene un deducible médico. necesidades generales de atención médica de
una persona.
Copago: un tipo de costo compartido en el
que paga una cantidad fja en dólares por Como afliado a Secure Blue Courage, no se
algunos servicios cubiertos. le solicita que elija a un proveedor de atención
primaria (PCP). Sin embargo, alentamos a todos
Coseguro: un tipo de costo compartido los afliados a seleccionar un PCP para obtener
en el que paga un porcentaje del costo de mejores resultados generales de salud.
algunos servicios cubiertos.
Continúa en la página 6
4Tome el control de la
atención de su salud
Flexibilidad y elección para adaptarse
a su estilo de vida
El plan Secure Blue Courage (PPO) de Blue SU PLAN INCLUYE:
Cross of Idaho Care Plus, Inc. le permite
controlar sus servicios de atención médica. • $0 de prima mensual
Tendrá la fexibilidad de seleccionar su • $0 por consultas al médico de atención primaria
propio médico aprobado por Medicare, dentro de la red
mientras obtiene acceso a más servicios de • Cobertura para la mayoría de las pruebas de
los que ofrece Original Medicare. detección preventivas anuales sin costo para usted
Nuestro plan con $0 de prima le permite • Cobertura odontológica integral
más tiempo para disfrutar de su vida. • Exámenes de audición y audífonos con grandes
Seleccione un médico, especialista u descuentos
hospital aprobado por Medicare sin una
• Exámenes de la vista y asignaciones para lentes
derivación, incluso cuando viaje. Además,
correctivos y anteojos
puede reducir sus gastos de bolsillo
cuando elige un proveedor de la red de • Membresía a gimnasios y ejercicios en casa a
Blue Cross of Idaho Care Plus PPO. través de Silver & Fit, sin costo para usted
• Servicios de telesalud, incluida fsioterapia virtual
Estamos aquí para ayudarlo
cuando nos necesite
La información sobre benefcios que se Si desea obtener más información sobre la
proporciona es un resumen de qué cubrimos cobertura y los costos de Original Medicare,
y qué paga usted. No enumera todos consulte el manual actualizado "Medicare &
los servicios que cubrimos ni todas las You". Puede verlo en línea en medicare.gov
limitaciones ni exclusiones. Para obtener o llamar gratis al 1-800-MEDICARE
una lista completa de los servicios que (1-800-633-4227), TTY 1-877-486-2048 para
cubrimos, solicite la Evidencia de Cobertura. solicitar una copia, las 24 horas del día, los
Puede solicitar una Evidencia de Cobertura siete días de la semana.
comunicándose con Blue Cross of Idaho
Care Plus, Inc. al 1-888-492-2583 (TTY: 711)
o visitando Medicare.bcidaho.com.
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 5Defniciones de más términos
Costos compartidos: son los montos Servicios necesarios de urgencia:
que debe pagar un afliado cuando es la atención proporcionada para
recibe servicios o medicamentos. Incluye tratar una enfermedad, lesión u otra
cualquier combinación de los estos tres afección médica imprevista que no es
tipos de pagos: de emergencia y que requiere atención
médica inmediata. Estos servicios pueden
1. cualquier monto deducible que un plan ser proporcionados por proveedores de
pueda imponer antes de que se cubran la red o por proveedores fuera de la red
los servicios o medicamentos cuando los proveedores de la red no
2. cualquier monto fjo de copago que estén disponibles temporalmente o no se
requiera un plan cuando se reciba un pueda acceder a ellos.
servicio o medicamento específco Atención de emergencia: es para
3. cualquier porcentaje del monto total enfermedades o lesiones potencialmente
pagado por un servicio o medicamento mortales que requieren atención médica
que un plan requiera cuando se recibe inmediata. Los ataques cardíacos, los
un servicio o medicamento específco accidentes cerebrovasculares, las fracturas
expuestas y las lesiones graves en la
Estadía hospitalaria: estadía en el hospital cabeza son ejemplos de problemas que
cuando se ha ingresado formalmente al requieren atención de emergencia.
hospital para recibir servicios médicos
especializados. Aunque pase una noche Organización del mantenimiento de la
en el hospital, usted aún puede ser salud (HMO): los afliados a un plan HMO
considerado un paciente ambulatorio. deben acudir a una red de proveedores
para recibir atención y servicios médicos.
Proveedor de la red: los proveedores
incluyen a los médicos, otros profesionales Organización de proveedores
de atención de la salud, hospitales y preferidos (PPO): los afliados a un plan
otros centros de atención de la salud PPO pueden elegir un proveedor dentro
que tienen el permiso o la certifcación o fuera de su red, pero pagan menos si su
de Medicare y del estado para prestar proveedor está en la red.
servicios de atención de la salud. Nuestros
proveedores de la red tienen un acuerdo
con nuestro plan para aceptar nuestro
pago como pago total y, en algunos casos,
para brindar servicios cubiertos a los
afliados a nuestro plan.
Proveedor fuera de la red o centro fuera
de la red: este plan PPO ofrece cobertura
para proveedores y servicios dentro y
fuera de la red, pero su monto de costo
compartido puede ser menor si utiliza
proveedores que están en la red.
6Las Partes de Medicare
• Original Medicare es un programa de • Original Medicare no ofrece cobertura para
seguro gubernamental. Ayuda a cubrir sus medicamentos recetados. Algunos planes de
benefcios médicos y hospitalarios si tiene Medicare Advantage incluyen la Parte D de
65 años o más. Medicare, por la cual usted paga una prima
mensual, a menos que califque para asistencia
• Original Medicare cubre solo el 80% de fnanciera. Secure Blue Courage no incluye la
sus gastos médicos y hospitalarios. Usted Parte D.
es responsable del otro 20% y de todos los
costos de sus medicamentos recetados. • La Parte D tiene cuatro etapas de cobertura y
usted paga una porción diferente del costo en
• Original Medicare no establece un límite cada etapa. Es probable que pague menos por
para sus gastos de bolsillo, por lo cual deja sus recetas, y a menudo simplemente pagará
en duda su riesgo fnanciero. un copago o coseguro por su medicamento.
Para obtener más información sobre las Partes de Medicare, visite medicare.bcidaho.com
PARTE PARTE PARTE PARTE
A B C D
Parte de Original Parte de Original Medicare Cobertura de
Medicare del Medicare del Advantage de medicamentos
gobierno federal gobierno federal una aseguradora recetados de
privada una aseguradora
privada
AYUDA A PAGAR: AYUDA A PAGAR: AYUDA A PAGAR: AYUDA A PAGAR:
• Atención • Consultas a • Atención hospitalaria • Medicamentos
hospitalaria médicos y otros • Atención en centro recetados
proveedores de enfermería
• Atención en centro • No todos los
especializada
de enfermería • Atención médica planes de Medicare
especializada ambulatoria • Cuidados paliativos Advantage incluyen
• Atención médica cobertura de
• Cuidados • Equipo médico domiciliaria
paliativos duradero medicamentos
• Consultas a médicos recetados
• Atención médica • Servicios y otros proveedores
domiciliaria preventivos • Atención médica • Solo puede
ambulatoria comprar un plan
independiente
• Equipo médico
duradero de la Parte D
si no tiene un
• Servicios preventivos plan Medicare
• Benefcios adicionales a Advantage
bajo costo o sin costo
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 7Primas y benefcios Secure Blue Courage (PPO)
H1302-004-0
Número de plan
Dentro de la red Fuera de la red
Prima mensual del plan
Debe continuar pagando la prima de $0: no se aplican cargos $0: no se aplican cargos
la Parte B de Medicare
Deducible médico
$0: no se aplican cargos $0: no se aplican cargos
Estos planes no tienen deducible médico
Responsabilidad máxima
de gastos de bolsillo
El monto máximo que paga por los $5,000 combinados fuera y
$3,400 dentro de la red
servicios médicos cubiertos de la Parte dentro de la red
A y Parte B –
No incluye la prima mensual
Cobertura de pacientes
hospitalizados $300 por día: días 1 a 5; $300 por día: días 1 a 10;
$0 por día: 6 o más días $0 por día: días 11 a 90
Podría necesitar autorización previa
Cobertura de observación hospitalaria
para pacientes ambulatorios $300 de copago 20% del costo
Podría necesitar autorización previa
Centro de cirugía ambulatoria
$200 de copago 20% del costo
Podría necesitar autorización previa
Visitas al consultorio médico
$0: no se aplican cargos $40 de copago
Atención primaria
Especialistas
$35 de copago $40 de copago
No se necesita derivación
Medicina preventiva $0: no se aplican cargos $0: no se aplican cargos
Atención de emergencia
No se cobra el copago si es $90 de copago $90 de copago
hospitalizado dentro de las 24 horas
Atención de urgencia $30 de copago $30 de copago
Cobertura mundial
de emergencia y urgencia $90 de copago; $90 de copago;
$225 por ambulancia $225 por ambulancia
(benefcio máximo de $25,000)
8Primas y benefcios Secure Blue Courage (PPO)
H1302-004-0
Número de plan
Dentro de la red Fuera de la red
Pruebas y procedimientos
de diagnóstico 10% del costo 25% del costo
Podría necesitar autorización previa
Servicios de laboratorio
$10 de copago 25% del costo
Podría necesitar autorización previa
Radiología diagnóstica
(imágenes por resonancia magnética,
tomografía computarizada, tomografía
$250 de copago 25% del costo
por emisión de positrones
[MRI, CT y PET])
Podría necesitar autorización previa
Radiografías $10 de copago 25% del costo
Servicios audiológicos
$35 de copago $40 de copago
cubiertos por Medicare
$0: no se aplican cargos por
Examen de audición TruHearing® $45 de copago
un examen anual
Hasta dos audífonos
TruHearing cada año (uno por
oído por año). El benefcio
se limita a los audífonos
TruHearing Advanced y
Audífonos TruHearing® Premium con un costo adicional N/C
opcional de $50 por cada
audífono recargable.
Advanced: $699 de copago;
Premium: $999 de copago
Servicios odontológicos
10% del costo 25% del costo
cubiertos por Medicare
Monto máximo del benefcio
$1,000
odontológico complementario
$0 por dos exámenes
preventivos de rutina y
limpiezas; un examen de
50% del costo;
Servicios odontológicos preventivos emergencia; una radiografía de
$100 de deducible
mordida y aplicación de fúor
por año, una radiografía de
boca completa cada tres años
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 9Primas y benefcios Secure Blue Courage (PPO)
H1302-004-0
Número de plan
Dentro de la red Fuera de la red
Servicios básicos con $0
de copago: empastes,
extracciones, raspado y
alisado radicular, una vez por
cuadrante cada dos años;
desbridamiento de toda la
boca, una vez cada tres años 50% del costo;
Servicios odontológicos integrales
$100 de deducible
50% del costo de servicios
complejos : coronas,
tratamientos de conducto,
reparaciones de puentes
cubiertos una vez por diente
cada siete años
Plan odontológico complementario
N/C N/C
opcional
Examen oftalmológico
cubierto por Medicare
$0: no se aplican cargos $0: no se aplican cargos
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
y afecciones médicas de la visión
Examen oftalmológico de VSP® $20 por un examen por año;
$20 de copago
Anual $45 de límite de cobertura
$35 de copago por un par
Después de $35 de copago:
de anteojos (armazones de
asignación de $50 para
la Colección VSP Genesis);
armazones, $30 para cristales
asignación de $50 por armazones
monofocales; $50 para
Anteojos VSP® que no sean de Genesis. En
bifocales; $60 para trifocales;
lugar de anteojos, se ofrece
$75 para lenticulares; $100
una asignación de $100 para
para lentes de contacto en
lentes de contacto. El benefcio
lugar de anteojos
se otorga cada dos años.
Atención de salud mental para $300 por día: días 1 a 5; $300 por día: días 1 a 10;
pacientes hospitalizados $0 por día: días 6 a 90 $0 por día: días 11 a 90
Cuidado de salud mental para
pacientes ambulatorios $0: no se aplican cargos 25% del costo
(terapia individual y grupal)
Centro de enfermería especializada (SNF) $0 por día: días 1 a 20; $100 por día: días 1 a 12;
Podría necesitar autorización previa $188 por día: días 21 a 100 $188 por día: días 13 a 100
10Primas y benefcios Secure Blue Courage (PPO)
H1302-004-0
Número de plan
Dentro de la red Fuera de la red
Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios $35 de copago $40 de copago
Terapia ocupacional/física/del habla
Ambulancia
Traslado terrestre o aéreo $225 de copago $225 de copago
Podría necesitar autorización previa
Transporte Sin cobertura Sin cobertura
Medicamentos recetados
de la Parte B de Medicare
(es decir, quimioterapia, infusiones 20% del costo 30% del costo
intravenosas administradas por
el hospital): se podrá necesitar
autorización previa
Examen físico anual $0: no se aplican cargos 25% del costo
Sigue su copago en
$40 de copago para consulta
el consultorio para los
con PCP y especialista; 25%
proveedores de atención
Servicios de telesalud adicionales del costo para consultas de
primaria, de salud mental,
salud mental y por abuso de
de abuso de sustancias y
sustancias
especialistas dentro de la red.
Insumos médicos
Equipo médico duradero, prótesis,
10% del costo 20% del costo
zapatos/insertos para la diabetes
Podría necesitar autorización previa
Suministros para la diabetes
$0: no se aplican cargos 20% del costo
Membresía para el gimnasio Benefcio solo dentro
$0: no se aplican cargos
Silver & Fit® de la red
Silver&Fit®
$0: no se aplican cargos N/C
Un kit para entrenamiento en el hogar
Artículos de venta libre Asignación de $40
N/C
(OTC) cada tres meses
Atención oportuna Sin cobertura Sin cobertura
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 11Lista de verifcación previa a
la afliación para 2022
Antes de tomar una decisión de afliación, es importante que comprenda por
completo nuestros benefcios y normas. Si tiene alguna pregunta, comuníquese
con un representante de Servicio de Atención al Cliente al número gratuito
1-888-492-2583 (TTY 711) de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes
Entender los benefcios
Revise la lista completa de benefcios que se encuentra en la Evidencia de
Cobertura (EOC), en especial para aquellos servicios para los cuales usted
consulta con un médico de manera habitual. Visite medicare.bcidaho.com o
llame al 1-888-492-2583 (TTY 711) para obtener una copia de la EOC.
Consulte el Directorio de proveedores (o pregúntele a su médico) para
asegurarse de que los médicos con los que se atiende estén en la red. Si no
están en la lista, signifca que probablemente deba seleccionar un nuevo médico.
Consulte el Directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa
para cualquier medicamento recetado esté en la red. Si la farmacia no está en la
lista, es probable que deba seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.
Entender las normas importantes
Además de la prima mensual del plan, debe continuar pagando la prima de la
Parte B de Medicare. Por lo general, esta prima se debita del cheque del Seguro
Social todos los meses.
Los benefcios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de
enero de 2023.
Nuestro plan le permite consultar con proveedores fuera de la red
(proveedores no contratados). Sin embargo, si bien nosotros pagamos los
servicios cubiertos por un prestador no contratado, el proveedor debe
aceptar tratarlo. Los proveedores no contratados pueden negarle la atención,
excepto en una situación de emergencia o urgencia.
Además, tendrá un copago más alto por los servicios que reciba de proveedores
no contratados.
12LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL
Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., que Blue Cross of Idaho no le ha ofrecido estos servicios o lo
(conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con ha discriminado de alguna manera debido a su raza, color,
las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar un
por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o reclamo ante el Departamento de Reclamos y Apelaciones de
sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de Blue Cross of Idaho a la siguiente dirección:
manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, Manager, Grievances and Appeals
incapacidad o sexo. 3000 E. Pine Ave., Meridian, ID 83642
Blue Cross of Idaho: Teléfono: 1-800-274-4018
• Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con Fax: 208-331-7493
incapacidades para que se comuniquen eficazmente con Correo electrónico: grievances&appeals@bcidaho.com
nosotros, tales como: Usuarios de TTY: 711
o intérpretes calificados en lenguaje de señas; Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal,
o información escrita en otros formatos (letra grande, audio, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar
formatos electrónicos accesibles, otros formatos). un reclamo, nuestro equipo de reclamos y apelaciones está
• Ofrece servicios gratuitos de idiomas para las personas cuyo disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja
idioma principal no es el inglés, por ejemplo: de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
o intérpretes calificados; Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles,
por medio del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles
o información escrita en otros idiomas. en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services,
de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building,
al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711) o al Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY).
número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente que se Los formularios de queja están disponibles en
encuentra en la parte posterior de su tarjeta. Si considera http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: Si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, rumano, ruso, serbocroata,
español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY
deben llamar al: 711).
Español: ATENCIÓN: si habla español, tiene a
su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-627-1188 (TTY: 711).
Formulario n.° 3-1187S (09-20)
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 13Benefcios de valor agregado
Nuestros planes le ofrecen todos los benefcios que merece,
además de tranquilidad fnanciera. Muchos benefcios adicionales solo
se proporcionan dentro de la red. Consulte su Evidencia de Cobertura
para obtener más detalles.
Para obtener más información, visite bcidaho.com/medicare-extras.
Membresía de gimnasio o ejercicio físico en el hogar
• Membresía anual de gimnasio o ejercicio físico en el hogar sin
costo para usted
• Incluye entrenamiento individual para personas mayores
Siver&Fit, seguimiento de la actividad y clases de ejercicios
grupales de transmisión virtual
De venta libre (OTC)
• Asignación de $40 para gastar en artículos de venta libre
(OTC) del catálogo de OTC cada tres meses
• Consulte bcidaho.com/OTC para obtener un listado de los
productos cubiertos
Anteojos y cuidado de la vista
• Cobertura integral a través de VSP® Vision Care
• Incluye $20 de copago para un examen de la vista anual, $35
de copago para anteojos, incluidos los lentes y los armazones
dentro de la Genesis Collection, o una asignación de $100 para
lentes de contacto optativos
• Para obtener más información, visite vsp.com
14Ahorre en la cobertura para la audición
• Incluye un examen de audición por $0 y consultas de
seguimiento con el proveedor durante el primer año
• Los productos de audífonos a través de TruHearing incluyen
un período de prueba de 60 días sin riesgos, 80 baterías y tres
años de garantía para los modelos no recargables* (obtenga
más información en TruHearing.com)
*Audífonos recargables disponibles a $50 por audífono.
Asesoramiento médico las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
• La línea de asesoramiento de enfermería está disponible las
24 horas del día, los siete días de la semana, y lista para
responder sus preguntas y preocupaciones médicas
• Sin cargo
Programa de prevención de la diabetes
• Trabaje con su proveedor de atención primaria (PCP) para
determinar si usted es elegible, y afíliese a este programa de
cambio de estilo de vida (valor de $400) sin costo alguno
• Incluye nutrición y clases de ejercicios, un entrenador personal de
salud y una báscula digital o monitor de actividades*
*Debe completar cuatro semanas de actividad que cumplan con los
lineamientos del programa.
Recompensar el comportamiento saludable
• Obtenga una tarjeta de regalo* simplemente por completar
actividades sencillas de salud, como vacunarse contra la gripe
• Las actividades de salud están adaptadas a su afección
(para obtener más información, consulte bcidaho.com/
healthyrewards)
*Se deben completar las actividades y redimir las tarjetas de regalo
antes del 31 de diciembre de 2022.
Cobertura dental
El plan Secure Blue Courage incluyen cobertura odontológica
integral sin costo adicional.
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 15Cómo contactarse
1-888-492-2583
LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos disponibles de
8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
711
TTY Este número requiere equipos telefónicos especiales y solo está
destinado a personas con difcultades auditivas o del habla.
CORREO
MACS@bcidaho.com
ELECTRÓNICO
Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
ESCRIBA A
P.O. Box 8406 Boise, ID 83707
medicare.bcidaho.com
SITIOS WEB ÚTILES
bcidaho.com/FindSecureBlueDoctors
medicare.gov/your-medicare-costs/get-help-paying-costs/
AYUDA ADICIONAL 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227, TTY: 1-877-486-2048)
medicare.gov
CENTROS DE
Obtenga información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare
MEDICARE Y
en el manual "Medicare & You". Puede consultarlo en línea o llamar gratis
MEDICAID
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas
del día, los siete días de la semana. (TTY: 1-877-486-2048).
161-888-494-2583 (TTY: 711)
Si el inglés no es su lengua materna, proporcionamos servicios de intérprete
gratuitos en los siguientes idiomas: árabe, bantú, chino, francés, alemán,
QUIENES NO
japonés, coreano, nepalí, rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo,
HABLAN INGLÉS
vietnamita. Estamos disponibles para atenderlo de 8 a.m. a 8 p.m., los siete
días a la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Entre el 1 de abril y el 30
de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
1-888-494-2583 (TTY: 711)
PARA Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
HISPANOHABLANTES lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711). Del 1 de octubre hasta el
31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la semana. Entre el 1 de
abril y el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
1-888-494-2583 (TTY: 711)
PERSONAS CON
DISCAPACIDADES Proporcionamos información en otros formatos y a través de
intérpretes de lenguaje de señas califcados.
1-888-492-2583 (TTY: 711)
PROVEEDORES Si desea que le enviemos una copia del listado de proveedores dentro
DENTRO DE LA RED de la red por correo, llame al número indicado anteriormente o puede
solicitarla a través de nuestro sitio web (ver el sitio web a continuación).
bcidaho.com/FindSecureBlueDoctors
PROVEEDORES EN LÍNEA El plan Secure Blue tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y
DENTRO DE LA RED otros prestadores. Si usted utiliza los proveedores de nuestra red, pagará
menos por los servicios cubiertos.
bcidaho.com/FindADentist
ENCUENTRE UN
DENTISTA EN LÍNEA Nuestros planes cuentan con una red de dentistas. Si usted utiliza un
proveedor que está fuera de la red, es posible que el plan no pague.
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 17Como afliado,
¿qué sucede después?
Gracias por considerar afliarse a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
Nos complace ayudarlo a aprovechar al máximo su plan Medicare Advantage.
Después de afliarse, tome los siguientes pasos para mantenerse saludable en 2022.
1 2
Carta de confrmación Regístrese en línea e inscríbase para
obtener una cuenta en el celular
Busque una carta de confrmación
que le notifque que su inscripción Ingrese en members.bcidaho.com para
está completa. Si tiene preguntas o crear una cuenta en línea y acceder a la
inquietudes, llámenos al número que información que necesita. Encontrará mucha
aparece a continuación. información y programas sobre salud y
bienestar. Además, podrá obtener sus
1-888-494-2583 (TTY 711)
estados de cuenta e incluso pedir una nueva
Sus tarjetas de identifcación tarjeta de identifcación de afliado.
Recibirá su tarjeta de identifcación de Descargue la aplicación para afliados a
afliado a Blue Cross of Idaho Care Plus, Blue Cross of Idaho desde el Apple App
Inc. Llévela con usted y deje su tarjeta Store o Google Play. Con nuestra aplicación
de identifcación roja, blanca y azul de en su dispositivo móvil, tendrá acceso a su
Medicare en casa para protegerla. Solo cuenta y a valiosa información de salud en
necesitará una tarjeta de identifcación de cualquier lugar.
afliado para todos sus servicios médicos Puede elegir a un proveedor de nuestra
y para obtener sus recetas. red en línea. Recuerde, ahorrará en gastos
de bolsillo al utilizar proveedores y otros
servicios de salud de nuestra red. Puede
encontrar esta información una vez que haya
creado una cuenta en línea o en el celular. O
ingrese directamente en:
• bcidaho.com/FindSecureBlueDoctors
183 4
• Programe sus exámenes de Aproveche los programas y
salud anuales servicios de bienestar que vienen
con su afliación.
• Si es nuevo en Medicare, dentro de los
primeros 12 meses puede programar • Regístrese en Silver&Fit y empiece a
una consulta de atención preventiva entrenar de inmediato.
"Bienvenida a Medicare".
• Lleve un registro de sus productos
• Si es un benefciario de Medicare de venta libre (OTC) para cobrar su
actual, simplemente programe sus asignación trimestral. Asegúrese de
exámenes médicos anuales a principios revisar los productos cubiertos en
del año y aproveche los benefcios. bcidaho.com/otc.
No necesitará una derivación, aunque
puede ahorrar si programa una cita con • Conozca más acerca de otros
un médico en la red Secure Blue PPO. programas de bienestar para ayudarle
a mantenerse saludable ingresando
en su cuenta en bcidaho.com y
seleccionando Health and Wellness
(Salud y Bienestar).
DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. 19Para obtener más información,
encuentre un agente local independiente
en bcidaho.com/ma-agents o llame
a la línea gratuita:
1-888-492-2583
TTY: 711
de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
Blue Cross of Idaho
medicare.bcidaho.com
H1302_MK22172S_M_Alternate_Format
Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan de salud PPO
con un contrato de Medicare. La afiliación a Blue Cross of
Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato.
©2021 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. ("Blue Cross
of Idaho Care Plus") es una licenciataria independiente
de Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios
prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.
Los proveedores fuera de la red o sin contrato no tienen la
obligación de tratar a los miembros de Blue Cross of Idaho
Care Plus, Inc. True Blue Medicare Advantage, excepto en
situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de
Servicio de Atención al Cliente o consulte la Evidencia de
Cobertura para obtener más información, incluido el costo
compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.Formulario de inscripción 2022 Secure Blue® Courage (PPO)
¿Quién puede utilizar este formulario? • Su plan le enviará una factura por la prima del plan;
Personas con Medicare que desean afiliarse usted puede elegir inscribirse para que los pagos
a un plan Medicare Advantage o un plan de de la prima se deduzcan de su cuenta bancaria o de
medicamentos recetados de Medicare. su beneficio mensual del Seguro Social (o Railroad
Retirement Board [Junta de Jubilación Ferroviaria]).
Para inscribirse en un plan, debe:
¿Qué sucede después?
• ser ciudadano estadounidense o tener estatus
Envíe su formulario completo y firmado a:
legal en los Estados Unidos
• vivir en el área de servicio del plan Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
Importante: para inscribirse en un plan Medicare P.O. Box 8406
Advantage, también debe contar con lo siguiente: Boise, ID 83707-2406
• Parte A de Medicare (seguro hospitalario) O inscríbase en línea en medicare.bcidaho.com.
• Parte B de Medicare (seguro médico) Una vez que procesen su solicitud de afiliación, se
comunicarán con usted.
¿Cuándo utilizo este formulario?
Puede inscribirse en un plan: ¿Cómo puedo obtener ayuda con este formulario?
• Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada Llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al
año (para iniciar la cobertura a partir del 1/ENE) 1-888-494-2583. Las personas con dificultades auditivas
• Dentro de los tres primeros meses de haber o del habla (usuarios de TTY) pueden llamar al 711.
obtenido Medicare por primera vez Estamos disponibles para atenderlo de 8:00 a.m. a
• En ciertas situaciones en las que se le permite 8:00 p.m., los siete días a la semana, desde el 1 de
unirse al plan o cambiarlo octubre hasta el 31 de marzo. Nuestro horario de
Visite Medicare.gov para obtener más información atención para el resto del año es de lunes a viernes de
sobre cuándo puede inscribirse en un plan. 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
¿Qué necesito para completar este formulario? 4227). Las personas con dificultades auditivas o del habla
• El número de identificación de Medicare (usuarios de TTY) pueden llamar al 1-877-486-2048.
(el número de la tarjeta roja, blanca y azul Llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al
de Medicare) 1-888-494-2583 (TTY: 711). Estamos disponibles
• Su dirección permanente y número de teléfono para atenderlo de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días a la
Nota: debe completar todos los elementos de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo.
Sección 1. Los puntos de la sección 2 son opcionales, Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, atendemos
no se le puede negar la cobertura si no los completa. de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
O llame a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima
Recordatorios: el 2 (TTY: 1-877-486-2048) para asistencia en español
• Si desea afiliarse a un plan durante el período de y un representante estará disponible para asistirle.
inscripción anual de otoño (del 15 de octubre al 7
de diciembre), el plan debe recibir su formulario 1
completo antes del 7 de diciembre. Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)CONFIRME EL PLAN AL QUE QUIERE AFILIARSE MARCANDO LA SIGUIENTE CASILLA
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados: Ada, Adams, Bannock, Bingham, Blaine, Boise,
Bonner, Bonneville, Boundary, Canyon, Cassia, Clark, Elmore, Fremont, Gem, Gooding, Jefferson, Jerome,
Kootenai, Latah, Lincoln, Madison, Minidoka, Nez Perce, Owyhee, Payette, Power, Shoshone, Twin Falls, Valley
y Washington.
o Secure Blue Courage (PPO) $0
INFORMACIÓN ODONTOLÓGICA
¿Está actualmente inscrito en un plan odontológico de Blue Cross of Idaho? o Sí o No
En caso afirmativo, ¿quiere conservar su plan odontológico actual? o Sí o No
En caso afirmativo, nombre del plan odontológico:_____________________ Número de identificación:_____________________
*Si tuvo 12 meses consecutivos de seguro odontológico antes de inscribirse en este plan, con un intervalo en la
cobertura de 60 días o menos, los períodos de espera odontológica se pueden eximir al presentar la solicitud.
o Sí, tuve 12 meses consecutivos de seguro odontológico y me gustaría que se exima mi período de espera.
Aseguradora anterior: ______________________ Número de identificación/Número de póliza: ____________________
Fecha de entrada en vigencia: ______________________ Fecha de terminación/finalización: ______________________
o No, no tengo 12 meses consecutivos de seguro odontológico.
2
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)Sección 1: todos los campos de esta sección son obligatorios
(a menos que se marquen como opcionales)
PROPORCIONE SU INFORMACIÓN:
Primer nombre Inicial del segundo nombre (opcional) Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Género: Teléfono Teléfono alternativo
o Masculino o Femenino ( ) ( )
Dirección de correo electrónico* Condado
Domicilio de residencia permanente (no se permite una casilla postal) Ciudad Estado Código postal
Domicilio postal (en caso de ser diferente al domicilio anterior) Ciudad Estado Código postal
*OPCIONAL: al proporcionar su dirección de correo electrónico, usted acepta recibir comunicaciones sobre
los beneficios y las actualizaciones de salud y bienestar de su plan.
INFORMACIÓN DE SU MEDICARE:
Número de identificación de Medicare: _____________________
Debe utilizar el Identificador de Beneficiario de Medicare o MBI.
MEDICARE HEALTH INSURANCE
Name/Nombre
JAMIE SAMPLE
Medicare Number/Número de Medicare
1EG4-TE5-MK72
Entitled to/Con derecho a Coverage starts/Cobertura empieza
HOSPITAL (PART A) 01-01-2020
MEDICAL (PART B) 01-01-2020
RESPONDA A ESTA PREGUNTA IMPORTANTE:
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados (como VA, TRICARE) además de
Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.? o Sí o No
Nombre de la otra cobertura: Número de afiliado para esta cobertura: Número de grupo para esta cobertura:
___________________________ ____________________________ ________________________
3
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)CONFIRME SU ELEGIBILIDAD PARA LA INSCRIPCIÓN:
Por lo general, podrá inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el Período de inscripción anual
(AEP), desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que le podrán permitir
inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.
Lea con atención las siguientes declaraciones y, si la declaración se aplica a usted, marque la casilla.
Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para el período de
inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se podrá cancelar su inscripción. Si
ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con Blue Cross of Idaho Care Plus,
Inc. al 1-888-494-2583 (TTY 711) para verificar si es elegible para la inscripción.
¨ Me inscribiré durante el Período de Inscripción Anual (AEP) del 15 de octubre al 7 de diciembre.
¨ Soy nuevo en Medicare.
¨ Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el Período de inscripción
abierta de Medicare Advantage (MA OEP).
¨ Me mudé hace poco fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una
nueva opción para mí. Me mudé el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Hace poco salí de la cárcel. Me liberaron el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Regresé hace poco a los Estados Unidos luego de vivir de forma permanente fuera de este país. Regresé a los
Estados Unidos el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Hace poco obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve el estatus el
(ingrese la fecha) __________.
¨ Hace poco realicé un cambio en mi Medicaid (contraté Medicaid, realicé un cambio en la categoría de asistencia
de Medicaid o di de baja Medicaid) el (ingrese la fecha)_________________________.
¨ Hace poco realicé un cambio en la Ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare (contraté Ayuda adicional, realicé un cambio en la categoría de Ayuda adicional o di de baja Ayuda
adicional) el (ingrese la fecha)______________.
¨ Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) u obtengo Ayuda adicional
para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he realizado un cambio.
¨ Me estoy mudando, vivo o salí hace poco de un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos).
Me mudé/me mudaré/ingresaré/me iré del centro el (ingrese la fecha) _________________.
¨ Hace poco salí de un programa de Atención integral para las personas mayores (PACE) el (ingrese la fecha) ___________.
¨ Hace poco perdí de manera involuntaria mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura
tan buena como la de Medicare).
Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el (ingrese la fecha) _________________.
¨ Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que brinda mi estado.
¨ Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan
comenzó el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Me inscribí en un Plan de Necesidades Especiales (SNP), pero perdí la calificación de necesidades especiales
requerida para estar en ese plan. Me dieron de baja del SNP el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Me afectó una emergencia climática o una catástrofe, según lo declarado por la Agencia Federal para el
Manejo de Emergencias (FEMA). Una de las declaraciones anteriores se aplica a mi caso, pero no pude
inscribirme debido a la catástrofe natural.
¨ Tuve Medicare antes, pero ahora estoy por cumplir 65 años de edad.
¨ En los últimos 12 meses, me afilié a un plan Medicare Advantage cuando cumplí 65 años.
¨ Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan.
¨ Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso. Creo que un cambio reciente en mi situación me permite
una excepción para la inscripción. Motivo y la fecha en que ocurrió: _____________________________ .
4
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)Sección 2: todos los campos de esta página son opcionales
RESPONDER ESTAS PREGUNTAS ES OPCIONAL.
No se le puede negar la cobertura si no las completa.
En la actualidad, ¿tiene otra cobertura de seguro de salud con Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.?
o Sí o No
¿Continuará con esta póliza? o Sí o No
______________________________ ___________________________________ _______________________________
Nombre del plan Número de identificación del afiliado Número de grupo
Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
Comuníquese con un defensor del cliente si desea finalizar su otra cobertura de salud de Blue Cross of
Idaho Care Plus, Inc.
Marque una de las casillas que aparecen a continuación si prefiere que nosotros le enviemos la información en
un idioma que no sea inglés o en un formato accesible
¨ Español
¨ Otros formatos accesibles (como audio, Braille o letra grande):
Si necesita información en un formato accesible o en un idioma que no esté en la lista anterior, comuníquese
con un defensor del cliente al 1-888-494-2583 (TTY 711).
¿Usted o su cónyuge trabajan? o Sí o No
IMPORTANTE: LEA Y FIRME ABAJO:
• Debo conservar tanto el hospital (Parte A) como el médico (Parte B) para permanecer en Blue Cross of Idaho
Care Plus, Inc.
• Al inscribirme en este plan Medicare Advantage, reconozco que Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
compartirá mi información con Medicare, que puede usarla para hacer un seguimiento de mi inscripción,
para realizar pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autorizan la recopilación de esta
información (consulte la Declaración de la Ley de Privacidad a continuación).
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción
en el plan.
• A mi leal saber y entender, la información de este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que, si
proporciono información falsa de manera intencional en este formulario, se cancelará mi inscripción al plan.
• Entiendo que las personas que contratan Medicare, por lo general, no cuentan con la cobertura de Medicare
mientras están fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
• Entiendo que, cuando inicie mi cobertura de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., debo obtener todos mis
beneficios médicos de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Beneficios y servicios proporcionados por Blue
Cross of Idaho Care Plus, Inc. e incluidos en mi Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. El documento Evidencia
de Cobertura (también conocido como contrato del afiliado o acuerdo del suscriptor) estará cubierto. Ni
Medicare ni Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. pagarán por beneficios o servicios que no estén cubiertos.
Continúa en la siguiente página
5
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)Continúa de la página anterior
IMPORTANTE: LEA Y FIRME ABAJO:
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta
solicitud significa que la he leído y que entiendo su contenido. Si firma un representante autorizado (según
se describió anteriormente), esta firma certifica que:
1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción.
2. La documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.
Firma: ___________________________________________ Fecha de hoy: ___________
Vínculo con el beneficiario: o Beneficiario o Representante autorizado o Otro
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos.
Si corresponde, adjunte un formulario del poder.
Nombre:_____________________________ Relación con el inscrito: __________________________
Dirección:____________________________ Ciudad, estado, código postal: ____________________
Número de teléfono: (_____) ___________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA O AGENTE (ESPAÑOL):
Nombre del agente/intermediario (si lo ayudaron a inscribirse):______________ Identificación del agente: _________
Fecha en que el agente tomó el formulario de inscripción: __________________________________
Número de identificación del plan: ____________
ICEP/IEP: ______________ AEP: ______________ SEP (tipo): _____________ No es elegible: __________
Correo electrónico del agente: ____________________________________
FOR OFFICE OR AGENT USE ONLY (INGLÉS):
Name of Agent/Broker (if assisted in enrollment): __________________ Broker ID: ______________
Date Enrollment Form Taken by Agent: ________
Plan ID Number: _____________________________
ICEP/IEP: ______________ AEP: ______________ SEP (type): _____________ Not Eligible: __________
Broker Email: ____________________________________________________
6
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-592S (09-21)DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recolectan información de los planes de Medicare para hacer
un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes de Medicare Advantage (MA), mejorar la atención
y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley de Seguridad Social y 42 del
Código de Regulaciones Federales, secciones 422.50 y 422.60, autorizan la recopilación de esta información. Los
CMS puede utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica
en la notificación del sistema de registros (SORN) "Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)", Sistema N°
09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la
inscripción en el plan.
H1302_OP22182S_C_Alternate_Format
©2021 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. ("Blue Cross of Idaho Care Plus"), una licenciataria independiente de
Blue Cross Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.
Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen
con las leyes federales vigentes en materia de derechos civiles y no discriminan por motivo de raza, color, nacionalidad,
edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano,
nepalés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo, o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su
propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711). Chino: 注意：如果您使用繁體中文，
您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY：711)。ATENCIÓN: si habla español, dispone de
asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711).
7
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Desarrolladopor
porBlue Cross
Blue of Idaho
Cross CareCare
of Idaho Plus,Plus,
Inc. Inc. | FormNo.
Form No.16-592S
16-592S (09-21)
(09-21)También puede leer
