Intubación prolongada. Alteraciones deglutorias en el paciente neuromuscular. Indicación de PEG - sorecar

Alteraciones de la deglución tras
         intubación prolongada.
 Alteraciones deglutorias en el paciente
              neuromuscular.
            Indicación de PEG.
Helena Bascuñana Ambrós, MD PhD
Médico especialista en MFRHB
Especialista en RHB del Daño Cerebral por SUNY at Buffalo (USA)
Logopeda
Directora del Servicio de MFRHB del Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona

                                                                                   1

Aspectos preliminares.
Índice Alteraciones de la deglución
        tras intubación prolongada.
       Alteraciones deglutorias en el
        paciente neuromuscular.
       Indicación de PEG.

                                         2

ASPECTOS PRELIMINARES

                        3

¿Dónde está el “origen” de la disfagia
           orofaríngea?

                                         4

El hombre adulto es el único animal que puede
                atragantarse

                                                5

DISFAGIA

OROFARÍNGEA.

ESOFÀGICA.

                6

La frecuencia de deglución varía con la
actividad

 Promedio 1 deglución espontánea por minuto.
Logan W. 1967; Lear G 1965.

                                                7

Epidemiología de la disfagia
• Prevalencia estimada en > 50 años:16-22%.
   Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing complaints and clinical findings among 50-79-year-old men and women in an urban
   population. Dysphagia. 1991;6(4):187-92.
   Bloem BR, Lagaay AM, van Beek W, Haan J, Roos RA, Wintzen AR. Prevalence of subjective dysphagia in community residents
   aged over 87. BMJ. 1990 Mar;300(6726):721-2.

• ≈ 13% de pacientes hospitalizados
• ≈ 60-87% de los residentes en residencias de ancianos
  tienen antecedentes de disfagia (la mayoría disfagia orofaríngea).
   Steele CM, Greenwood C, Ens I, Robertson C, Seidman-Carlson R.Mealtime difficulties in a home for the aged: not just dysphagia.
   Dysphagia. 1997;12(1):43.
   Siebens H, Trupe E, Siebens A, Cook F, Anshen S, Hanauer R, Oster G. Correlates and consequences of eating dependency in
   institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc. 1986;34(3):192.

                                                                                                                                 8

Disfagia Orofaríngea

            Malnutrición-Deshidratación                                                                                   Alteraciones respiratorias

       Calidad de vida
       Morbi-mortalidad y asistencia
       Gasto Hospitalario
Martin BJW et al.The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia. Dysphagia 1994; 9(1): 1-6.

Marik P.E, Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly. Chest 2003; 124: 328-36.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. Nº 116. Edinburgh, Scotland (United Kingdom): SIGN; June 2010.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf

Clavé P. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2):119-131.

Duong TT. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004 Aug; 85(8):
1291-7.

                                                                                                                                                                                           9

Relación entre malnutrición y disfagia
• Malnutrition and Dysphagia in long-term care: a
  systematic review. Namasivayam AM, Steele CM, - J Nutr
  Gerontol Geriatr - January 1, 2015; 34 (1); 1-21

• Relationships between oral health, dysphagia and
  undernutrition in hospitalised elderly patients. Poisson
  P, Laffond T, Campos S, Dupuis V, Bourdel-Marchasson I, -
  Gerodontology - June 1, 2016; 33 (2); 161-8

                                                         10

ASPIRACIÓN

             11

Discapacidad y disfagia

Kopey SA et al. Does a 3-sip test detect dysphagia in acute stroke rehabilitation patients? PMR. 2010
Sep;2(9):822-8.

                                                                                                  12

“Rehabilitation nutrition”
Wakabayashi H. Rehabilitation nutrition in general and family medicine J Gen Fam
                            Med. 2017;18:153–154.

                                                                                   13

¿Qué causa disfagia?
Murray & Carrau. Introduction to and Epidemiology of Swallowing Disorders.En: Clinical Management of Swallowing Disorders. Plural
Publising 2006.

 Envejecimiento.

 Enfermedades neurológicas.

 Cirugías ORL y NRL.

 Enfermedades respiratorias.
 Enfermedades autoinmunes.

 Enfermedades sistémicas.
                                                                              Envejecimiento + neuro                          Resto
 Neoplasias.

 Infecciones.
                                                                                                                                    14

MUSCULATURA OROFARÍNGEA

                          15

La musculatura orofaríngea es “única”
 La mayoría de las fibras musculares
  orales son TIPO I.

 La mayoría de las fibras musculares
  faríngeas son TIPO II.

 Las        fibras    del    músculo
      cricofaringeo son TIPO I.
Sciote JJ, Horton MJ, Rowlerson AM, Link J. Specialized cranial muscles: how
      different are they from limb and abdominalmuscles?. Cells Tissues
      Organs. 2003;174(1-2):73-86.
Sciote JJ, Morris TJ.. Skeletal muscle function and fibre types: the relationship
      between Occlusal function and the phenotype of jaw-closing muscles in
      human. J Orthodontics 2000 (27): 15-30.
Mu L, Sanders I. Neuromuscular compartments and fiber-type regionalization
      in the human inferior pharyngeal constrictor muscle. Anatl Rec 2001;
      264 (4): 367-77

                                                                                    16

ALTERACIÓN EN LA DEGLUCIÓN
       TRAS LA IOT
                             17

Alteración en la deglución tras la
                  IOT
• Pocos datos predictores de disfunción deglutoria clínicamente
  significativa que pueda predisponer a un paciente a la aspiración
  después de la extubación.
• En qué momento se puede comer después de la extubación debe
  ser individualizado y depende de:
   1) Duración de la intubación.
   2) Nivel cognitivo.
   3) Comorbilidades que pueden predisponer a la disfagia y la
        aspiración (enfermedades neuromusculares, miopatía del
        paciente crítico, nivel bajo de conciencia,…).

                                                                  18

19

Martins de Oliveira AC, Friche AA, Salomão MS, Bougo GC, Vicente LC. Predictive factors for oropharyngeal
dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2017.

                                                                                                      20

EDAD X 5 disfagia y X 6 aspiración
ALTERACIÓN CALIDAD VOCAL X 45,4 disfagia y X 36,4
aspiración
ALTERACIÓN DE LA VOZ X 6,7 disfagia y X 4,8 aspiración
AUMENTO DEL TIEMPO DE IOT X 5,5 aspiración

Martins de Oliveira AC, Friche AA, Salomão MS, Bougo GC, Vicente LC. Predictive factors for oropharyngeal
dysphagiaafter prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2017.

                                                                                                      21

Alteracion en la deglución tras la IOT:
              ¿Cuándo comer?
IOT < 1 semana; comer dentro de unas pocas horas después de la
extubación; inicialmente, pequeñas cantidades de trozos de hielo o
agua y, si se tolera, se introduce lentamente una dieta sólida durante
los siguientes días.
IOT > 2 semanas; comer de 2 a 24 horas después de la extubación.
Es frecuente solicitar videoendoscopia o una VFC de la deglución antes
de empezar a comer. Pero cuidado que el solicitarlas no retrase una
nutrición adecuada.
•   Peterson SJ et al.. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J
    Am Diet Assoc 2010; 110:427

                                                                                                   22

Johnson KL et al. Validation of a Postextubation Dysphagia Screening Tool for Patients After
        Prolonged Endotracheal Intubation. Am J Crit Care March 2018 27:89-96.
                  Sensibilidad 81%, y especificidad 69%.

                                                                                           23

24

Postextubation dysphagia screening tool

1) Section A: Evaluation
2) Section B: Level of alertness
3) Section C: Respiratory status
4) Section D: Symptoms and tubes
5) Section E: Verification to proceed for trial feedings

                                                    25

EJEMPLO ASPIRACIÓN TRAS IOT prolongada

EJEMPLO ASPIRACIÓN TRAS IOT prolongada

  RX de tórax:
  Contraste hacia
  lóbulo inferior
  derecho.

DISFAGIA EN ENFERMEDADES
    NEUROMUSCULARES
                           28

Algunos números
• Son más de 150 enfermedades neurológicas, de naturaleza
  progresiva, mayoritariamente de origen genético y su principal
  característica es la pérdida de fuerza muscular.
• Generan gran discapacidad.
• No disponemos de tratamientos curativos.
• Más del 50% aparecen en la infancia.
• En toda España hay más de 60.000 afectados por enfermedad
  neuromuscular.
ESTUDIO SOBRE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA Y SU IMPACTO ECONÓMICO Y
SOCIAL . Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad. UCM. Neuroalizanza. Madrid, Febrero 2016

                                                                                                  29

Willig TN et al. Swallowing problems in neuromuscular disorders. -
         Arch Phys Med Rehabil. 1994 Nov;75(11):1175-81.

                        Prevalencia 34,9%
                                                                 30

Willig TN et al. Swallowing problems in neuromuscular disorders. -
         Arch Phys Med Rehabil. 1994 Nov;75(11):1175-81.

                                                                 31

ELA

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA):
               Disfagia 100%
• La disfagia aumenta:

     – Riesgo de insuficiencia calórica y de ingesta de
       líquidos; empeora la debilidad y la fatiga.

     – Riesgo de aspiración y asfixia.

Borasio GD, Voltz R, Miller RG. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Clin.
2001;19(4):829.

Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA):
                                        Disfagia. VFC: aspiración
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Caso clínico: varón 43 con disfagia moderada-severa ya
diagnosticada en VFC previa que reconoce no ser adherente a las
recomendaciones dadas.
•   Refiere que se alimenta con todo tipo de texturas-consistencias.
•   Niega tos con la comida.
•   Tarda unos 15 min o menos en completar una comida.
•   Realiza autoalimentación.
•   Utiliza pajita para beber líquidos.
•   Niega infecciones respiratorias. Niega pérdida de peso.
•   Se desplaza en silla de ruedas eléctrica.
•   Utiliza VNI noctura

                                                                       36

Distrofia muscular: Aspiración

INDICACIÓN DE PEG

                    38

¿Cuándo está indicada una PEG?
 Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes: Uses, patient selection, and efficacy in adults.
UpToDate. Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Oct 25, 2016.

• No existen pautas establecidas.
• Colocación de PEG con Recomendación Grado 2C en:
     – Pacientes con estado mental intacto y disfagia, si se espera que
       la afección persista durante al menos cuatro semanas.
     – Pacientes que requieren descompresión gástrica.
     – Pacientes que están siendo tratados por cáncer de cabeza,
       cuello o esófago.

                                                                                            39

¿Cuándo está indicada una PEG?
 Mark H DeLegge, Gastrostomy tubes: Uses, patient selection, and efficacy in adults.
UpToDate. Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Oct 25, 2016.

 No está claro que la PEG sea beneficiosa para muchos
 pacientes.
  Beneficiosa en pacientes con AVC con disfagia, lesión cerebral,
    enfermedades neurodegenerativas y obstrucción debido a
    cáncer de cabeza, cuello y esófago.
  Más eficaz la PEG en pacientes con riesgo de aspiración que las
    SNG.
  Menos claro el beneficio en demencias.

                                                                                            40

¿Cuándo está indicada una PEG?
Recomendación Grado 2C:
• Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej. cáncer),
• Estado mental alterado y disfagia siempre que se espere la afección
  para durar al menos cuatro semanas.
• Estado respuesta mínima.
• Alto riesgo de aspiración.
 En pacientes con regurgitación significativa, se debe colocar una
  PEJ (a yeyuno).

                                                                 41

¿Cuándo está indicada una PEG?
Recomendación Grado A

• Si nutrición enteral
    durante >28 días
Burgos R et al. ESPEN guideline clinical
nutrition in neurology. Clinical Nutrition Vol 37
(1). February 2018: 354-396

                                                    42

Recordar

1) La alimentación oral podrá aumentar a medida que mejore la
   deglución del paciente.

2) La presencia de SNG o de PEG no excluye una alimentación oral
   terapéutica.

3) Se puede retirar la sonda cuando las necesidades nutricionales
   se completen con la alimentación oral.

                                                                43

GRACIAS
mfrhb@santpau.cat

                    44