Malnutrición La Doble Carga de la - La Doble Carga de la Malnutrición Diciembre 2019 - INCAP
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La Doble Carga de la Malnutrición ▪ Diciembre 2019 www.thelancet.com
La Doble Carga de la
MalnutriciónSerie 2019 sobre
la Doble Carga de la
MalnutriciónPCE/085
INCAP. Serie Lancet 2019 Doble Carga Malnutrición, Edición en español.
(Traducido de The Lancet Serie 2019 en inglés). Guatemala: INCAP, 2020
tab, graf 55 p.
ISBN: 978-9929-701-22-9
MALNUTRICION 2. PLANES Y PROGRAMAS 3. ECONOMÍA
Guatemala, julio 2020
© Copyright 2020
Traducido y publicado por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), con autorización expresa de Elsevier
Copyright Clearance Center. Para la traducción al español de la serie The Lancet 2019, se utilizaron los siguientes artículos:
Descripción Licencia No.
Editorial 4786500740379
Comment 478650058637
Double Burden of Malnutrition 1: 4786510169220
Dynamics of the double burden of malnutrition and the
changing nutrition reality
Double Burden of Malnutrition 2: 4786510048326
The double burden of malnutrition: aetiological pathways
and consequences for health
Double Burden of Malnutrition 3: 4786501208889
Double-duty actions: seizing programme and policy
opportunities to address malnutrition in all its forms
Double Burden of Malnutrition 4: 4786501088210
Economic effects of the double burden of malnutrition
La producción de la versión en español es responsabilidad de:
Equipo Técnico de Traducción: Diagramación:
José Renán De León C. MSP Licda. Andrea Sandoval
María Fernanda Kroker, Ph.D.
Mireya Palmieri, MSc. Gestión para la traducción:
Mónica Mazariegos, Ph.D. Carolina Siu, MPH
Norma Carolina Alfaro, MSc. Ana Garcés, MPH
Wilton Pérez, Ph.D. Licda. Walleska Rodriguez
María del Rosario Polo
Cuidado de Edición:
María Fernanda Kroker, Ph.D.
Mireya Palmieri, MSc.
Mónica Mazariegos, Ph.D.
Norma Carolina Alfaro, MSc.
Wilton José Pérez, Ph.D.
Gustavo Arroyo, MAContenido Contenido Presentación 5 José Renán De León Editorial Una futura dirección para abordar la malnutrición 6 The Lancet Perspectivas 7 Perfil- Corinna Hawkes: campeona de la política alimentaria efectiva Corinna Hawkes: campeona de la política alimentaria efectiva Richard Lane Comentario 9 Un nuevo manifiesto nutricional para una nueva realidad nutricional La Doble Carga de la Malnutrición 1 12 Dinámicas de la doble carga de la malnutrición y la realidad cambiante de la nutrición Barry M Popkin, Camila Corvalán, Laurence M Grummer-Strawn La Doble Carga de la Malnutrición 2 23 La doble carga de la malnutrición: mecanismos etiológicos y consecuencias para la salud Jonathan C Wells, Ana Lydia Sawaya, Rasmus Wibaek, Martha Mwangome, Marios S Poullas, Chittaranjan S Yajnik, Alessandro Demaio La Doble Carga de la Malnutrición 3 39 Acciones de doble propósito: aprovechando las oportunidades de programas y políticas para abordar la malnutrición en todas sus formas Corinna Hawkes, Marie T Ruel, Leah Salm, Bryony Sinclair, Francesco Branca La Doble Carga de la Malnutrición 4 55 Efectos económicos de la doble carga de la malnutrición Rachel Nugent, Carol Levin, Jessica Hale, Brian Hutchinson Apéndices 65
Presentación
La situación nutricional en el mundo continúa experimentando
transformaciones críticas, con el crecimiento del sobrepeso y la obesidad
en la población, tanto en la edad temprana como en la adulta, y la
persistencia de altas tasas de deficiencias alimentarias y nutricionales
en niños y adolescentes. Estos desafíos exigen que se diseñe y se aplique
un marco político y estratégico que permita plantear prioridades y
desarrollar medidas que tengan al ser humano en el centro de la acción
a lo largo del curso de su vida.
Entendiendo que la buena nutrición es fundamental para la salud y el
logro del desarrollo de los países, las distintas agencias de cooperación
internacional, entre ellas el INCAP, han apoyado a gobiernos, academia
y sociedad civil en la generación de evidencia y elaboración de
propuestas para poner fin a la malnutrición. Se hace urgente, hoy más
que nunca, fortalecer alianzas y sinergias para pensar, probar y poner en
marcha intervenciones que, de forma simultánea, acaben con el hambre
y aborden, con un enfoque preventivo, promocional y justo, los excesos
que afectan la nutrición y salud de las personas.
Como parte de ese esfuerzo permanente, en esta oportunidad
INCAP pone a disposición de tomadores de decisión, funcionarios y
funcionarias del sector público, investigadores y académicos, activistas
y actores en el ámbito territorial, la traducción de la serie sobre la Doble
Carga de la Malnutrición publicada en la revista The Lancet.
José Renán De León C.
Director del INCAP
5Editorial
Una futura dirección para abordar la malnutrición
La publicación de hoy de la serie de la OMS sobre la los países de ingresos bajos y medios. Previamente
doble carga de la malnutrición se produce después la malnutrición en sus múltiples formas se ha
de 12 meses de los artículos de The Lancet que entendido y abordado como un problema aislado
exploran la nutrición en todas sus formas. En enero de salud pública, pero la nueva realidad emergente
publicamos dos Comisiones complementarias. indica que la desnutrición y la malnutrición por
Alimentos en el antropoceno: la Comisión EAT- exceso están interconectadas y que, por lo tanto, se
Lancet sobre dietas saludables a partir de sistemas deben implementar acciones de doble propósito que
alimentarios sostenibles, y la Sindemia global de la abordan simultáneamente más de una dimensión
obesidad, desnutrición y cambio climático. En mayo para que las soluciones políticas sean efectivas. La
y agosto publicamos dos estudios nutricionales de la serie de hoy también explora los aspectos históricos
Publicado en línea
Carga global de enfermedades en The Lancet y The y biológicos de la doble carga de la malnutrición y 15 de diciembre de 2019
Lancet Child & Adolescent Health. Con estos y otros proporciona un nuevo análisis económico. https://doi.org/10.1016/
artículos en las revistas The Lancet, a lo largo de 2019, La OMS se ha estado reposicionando, S0140-6736(19)33099-5
ha quedado claro que la nutrición y la malnutrición paulatinamente, para adaptarse a esta nueva realidad Ver serie/en línea
deben abordarse desde múltiples perspectivas y nutricional de múltiples metas a lo largo de diversas https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32497-3,
que, aunque los resultados a veces han coincidido, manifestaciones, alejándose de un enfoque aislado. https://doi.org/10.1016/
aún queda trabajo por hacer para comprender las Al convocar esta serie con The Lancet, la OMS ha S0140-6736(19)32472-9,
https://doi.org/10.1016/
múltiples manifestaciones de la malnutrición. unido la voluntad política a las ideas intelectuales S0140-6736(19)32506-1,
La doble carga de la malnutrición es la coexistencia novedosas. Con seis años que faltan para completar y https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32473-0
de la malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad) el Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre
junto con la desnutrición (retraso del crecimiento y la Nutrición, esta serie y el Comentario definen
emaciación), en todos los ámbitos poblacionales: cuál es la dirección futura necesaria para lograr el
país, ciudad, comunidad, hogar e individuo. Los cuatro objetivo mundial de erradicar el hambre y prevenir
documentos y el comentario de la serie publicada la malnutrición en todas sus formas. ■ The Lancet
hoy explora cómo esta coexistencia está afectando a
www.thelancet.com Publicado el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33099-5 6Perspectivas
Perfil
Corinna Hawkes: campeona de la política alimentaria efectiva
Como Directora del Centre for Food Policy de la Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de la
City University of London, Reino Unido, la Profesora OMS, la cual fue adoptada en 2004 por los estados
Corinna Hawkes dirige un equipo que se centra miembros de la OMS. Fue elegida presidenta del
en encontrar formas para lograr que las políticas comité especial de la OMS sobre el tema, que culminó
alimentarias existentes funcionen adecuadamente en 2010 con la adopción de las recomendaciones de
y logren mejorar los resultados en áreas como la la OMS sobre la comercialización de alimentos para
nutrición, la salud, el medio ambiente, los medios niños. El trabajo elevó el perfil de Hawkes y ella se
de vida de las personas y los aspectos económicos convirtió en investigadora y líder del programa en
de la alimentación. «Necesitamos comprender las el influyente Instituto Internacional de Investigación
Andy Merrifield
experiencias vividas por las personas que deben sobre Políticas Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en
beneficiarse de la política alimentaria, así como inglés), con sede en Washington, DC, en los EE. UU.
entender mejor su contexto para su implementación Después de pasar un año en una pasantía de salud
y evaluación, desde la perspectiva de la vida real», pública en la Universidad de São Paulo, Brasil, en 2012 Publicado en línea
15 de diciembre de 2019
explica Hawkes, autora de un artículo en la nueva serie Hawkes regresó al Reino Unido para unirse al Fondo https://doi.org/10.1016/
de The Lancet sobre la doble carga de la malnutrición. Mundial de Investigación en Cáncer (WCRFI, por sus S0140-6736(19)33096-X
Las experiencias de su propia familia han sido una siglas en inglés), llevando sus habilidades políticas Ver serie/en línea
guía para Hawkes. Su bisabuelo, el bioquímico sir a una organización orientada a la investigación https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32497-3,
Frederick Gowland Hopkins, recibió el Premio Nobel enfocada en los vínculos entre dieta y cáncer. https://doi.org/10.1016/
por su investigación pionera sobre las vitaminas. Su «Se trataba de utilizar la abogacía mundial para S0140-6736(19)32472-9,
difunta madre se esforzó por mejorar la comida en las alentar e inspirar a los países a implementar políticas https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32506-1,
escuelas a las que asistió Hawkes. «El hecho de que para reducir las dietas con alto contenido de grasas, y https://doi.org/10.1016/
ella no pudo transmitir su mensaje durante mi infancia sal y azúcar», dice Hawkes. En WCRFI, estableció el S0140-6736(19)32473-0
me estimuló a llevar adelante con determinación su Marco NOURISHING, utilizado para seguir el avance
visión para mejorar la forma en que comemos», dice mundial en el desarrollo de políticas.
ella. Sin embargo, pasaron algunos años antes de que El Informe de la Nutrición Mundial (GNR, por sus
Hawkes ingresara al campo de la política alimentaria. siglas en inglés), copresidido por Hawkes entre 2015
Después de estudiar geografía en la Universidad de y 2018, ha sido fundamental para lograr el cambio
Bristol y completar un doctorado en el King’s College necesario hacia una comprensión más integrada,
de Londres en 1998, fue a los EE. UU. donde descubrió hoy en día, de la nutrición mundial. Constituido para
los mercados de alimentos de Los Ángeles. «Este fue monitorear los avances en el logro de los objetivos
el momento en que me di cuenta del potencial de las mundiales de la nutrición, Hawkes introdujo en el
iniciativas diseñadas para hacer que la comida deliciosa informe el concepto de «acciones de doble propósito»
sea saludable y asequible; sabía que tenía que encontrar con el objetivo de comunicar cómo se podrían
una carrera en política alimentaria», dice ella. abordar las diferentes formas de malnutrición de una
A través de Tim Lang, que más tarde fue colega manera más sinérgica y resaltando la importancia de
de la City University of London, y de otros, Hawkes los determinantes compartidos, especialmente las
estableció relaciones con agencias de la ONU dietas saludables. «En el GNR monitoreamos todas las
y se convirtió en consultora independiente de formas de malnutrición, cuestionando los enfoques
políticas alimentarias a comienzos del milenio. En anteriores que habían separado la desnutrición de
2002, Hawkes escribió un informe detallado de la la obesidad y las enfermedades no transmisibles. Se
OMS sobre la comercialización de alimentos no exigió un cambio en la narrativa al reunir datos de
saludables para niños. «Fue impactante observar diferentes campos», explica Hawkes. La coautora de
la forma descarada en que operaba la industria GNR, Jessica Fanzo, distinguida profesora asociada
alimentaria, especialmente con campañas agresivas Bloomberg de Alimentación Mundial, Política
que promovían las bebidas azucaradas», indica. El Agrícola y Ética en el Instituto Berman de Bioética de
informe, y el trabajo posterior de Hawkes sobre la Universidad de Johns Hopkins, en EE. UU., agrega:
políticas para restringir la comercialización de «Corinna ha influenciado magistralmente a muchos
alimentos a los niños, proporcionaron evidencia de nosotros, involucrados en investigación y políticas
e información para la Estrategia Mundial sobre el de salud pública, para pensar de manera diferente
www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33096-X 7Perspectivas
sobre los sistemas alimentarios y cómo las personas como vicepresidenta y en el proceso de redacción de
interactúan con ellos. Gran parte de la terminología nuestro llamado a la acción para Londres», dice ella.
que utilizamos, y las formas en que este grupo está En cuanto al futuro, Hawkes tiene puntos de vista
trabajando para mejorar la nutrición y el bienestar, claros sobre cómo el sector necesita adaptarse:
fue acuñada por Corinna y desarrollada a través de la «Necesitamos identificar todas las diferentes acciones
teoría, la investigación aplicada y la práctica». que realizan diversos grupos en todo el mundo para
Hawkes también ejerce influencia más cerca mejorar lo que la humanidad está comiendo, reunirlos
de casa, a través de su posición de vicepresidenta y ver cómo están trabajando en diferentes partes
del Equipo de Trabajo sobre Obesidad Infantil del sistema alimentario. Para lograr realmente un
establecido por el alcalde de Londres. «Las ciudades cambio, necesitamos más convergencia: identificar
pueden tener flexibilidad para hacer las cosas de una lo que hace falta, los principios que bloquean el
manera que los gobiernos nacionales no pueden», cambio, cómo podemos trabajar juntos de manera
explica. Fue una de sus publicaciones sobre política más efectiva y los puntos de influencia más decisivos.
alimentaria urbana, ¿Qué hace que la política Si realmente queremos mejorar las dietas para todos,
alimentaria urbana sea una realidad?, la que destacó se requerirá, en el ámbito de la política alimentaria,
una serie de factores facilitadores que pueden marcar de un nuevo liderazgo que sea colaborativo, valiente
la diferencia en las ciudades, incluida la gobernanza y compasivo».
efectiva y el papel de los campeones políticos. «Usé el
reporte para apoyarme con información en mi papel Richard Lane
8 www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)33096-XComentario
Un nuevo manifiesto nutricional para una nueva realidad
nutricional
La malnutrición es un desafío mundial que todos los y del planeta.16,17 Un cambio que trascienda requerirá
países deben enfrentar. A pesar de algunos avances, el del desarrollo de acciones en todos los sistemas Publicado En línea
15 de diciembre de 2019
mundo no va en buen camino hacia el cumplimiento alimentarios, desde la producción y el procesamiento,
https://doi.org/10.1016/
de los objetivos y metas acordados mundialmente pasando por el comercio y la distribución, los precios, S0140-6736(19)32690-X
para la nutrición.1 Mientras más de 149 millones de el mercadeo y el etiquetado, hasta el consumo y el
Ver serie/en línea
niños tienen retraso del crecimiento, el sobrepeso y la desperdicio: acciones impulsadas de abajo hacia https://doi.org/10.1016/
obesidad en la niñez están aumentando en casi todas arriba por las comunidades, ciudades, regiones y S0140-6736(19)32497-3,
https://doi.org/10.1016/
partes,2 y las dietas subóptimas son responsables de naciones. Se debe reexaminar de forma radical todas S0140-6736(19)32472-9,
una de cada cinco (22%) muertes de adultos en el las políticas e inversiones relevantes. https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32506-1, y
mundo.3 La serie The Lancet sobre la Doble Carga Los silos deben romperse. No existen las https://doi.org/10.1016/
de la Malnutrición4–7 destaca esta nueva realidad soluciones mágicas. El mensaje que fue lanzado S0140-6736(19)32473-0
nutricional: ya no podemos caracterizar a los países en un Comentario de Lancet en 2013 ―que solo la
como de bajos ingresos y con desnutrición, o de altos acción colectiva acabará con la desnutrición― hoy
ingresos y únicamente preocupados por la obesidad. continúa siendo cierto.18 Pero, dada la economía
La buena nutrición es fundamental para la salud política de los alimentos, la mercantilización de los
humana y para lograr el desarrollo sostenible. Los sistemas alimentarios y la creciente desigualdad en
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) consagran, todo el mundo, se requiere ahora una respuesta
como principales prioridades mundiales,8 los más amplia. Si el objetivo es terminar con todas las
objetivos duales de poner fin a la malnutrición en formas de malnutrición (tabla),14 los nuevos actores
todas sus formas y garantizar a todas las personas interesados deben unirse a los existentes para
el acceso a alimentos nutritivos para el 2030. Estos impulsar una revolución en el sistema alimentario.
objetivos refuerzan los derechos humanos a tener Entre los actores interesados están los defensores de
alimentación, nutrición y salud adecuadas,9,10 y la salud del planeta, líderes religiosos, innovadores e
aprovechan el impulso creciente que existe para inversores que financian empresas justas y ecológicas,
acabar con el hambre y la malnutrición.11,12 De cara al y los alcaldes de las ciudades con responsabilidad
futuro, el Decenio de las Naciones Unidas de Acción de favorecer el acceso a alimentos nutritivos y
sobre la Nutrición (2016–2025) busca acelerar la asequibles para las poblaciones del mundo, las cuales
acción para lograr estos objetivos. son cada vez más más urbanas. Hay un papel para los
La malnutrición tiene un denominador común productores de alimentos. Los agricultores están más
importante: los sistemas alimentarios que no y más afectados por los fenómenos meteorológicos
proporcionan a todas las personas dietas saludables, extremos, mientras que las pequeñas y medianas
seguras, asequibles y sostenibles. Los costos empresas son fundamentales en los esfuerzos por
económicos, sociales y ambientales de la inacción lograr la sostenibilidad ambiental y un crecimiento
obstaculizarán el crecimiento y el desarrollo más incluyente. Las asociaciones de consumidores
de individuos y sociedades en las próximas también tienen un papel en la exigencia de
décadas.4–7,13,14 transparencia y rendición de cuentas. Obviamente,
Como muestra esta nueva serie, es difícil alterar las la participación significativa de niños, adolescentes y
complejas vías biológicas y sociales interconectadas jóvenes es vital.
de todas las formas de malnutrición a través de Aunque las nuevas alianzas estratégicas
intervenciones aisladas, requiriéndose cambios son esenciales, debemos reconocer el daño
sociales que se puedan ampliar, llevar a escala y y la desconfianza que resultan de las alianzas
mantener durante décadas.4–7 incompatibles con los actores interesados cuyo
La prevención de la malnutrición, especialmente en comportamiento va en contra de la salud de los
los primeros 1000 días, tiene beneficios económicos y humanos o del planeta.16 La industria alimentaria
de salud durante toda la vida.15 Para que los sistemas tiene un papel importante en la implementación
alimentarios ofrezcan dietas saludables, seguras, y ejecución del cambio. Sin embargo, no se puede
asequibles y sostenibles para todos, debemos permitir que las empresas influyan e interfieran en la
abordar los determinantes subyacentes que formulación de políticas públicas, o que introduzcan
incentivan el crecimiento interminable del mercado sesgos en los hallazgos científicos que sustentan este
y el consumo, por encima de la salud de los humanos proceso.17 Si bien es necesario un diálogo constructivo,
www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32690-X 9Comentario
Grupos de actores Rol y responsabilidad
interesados
Gobiernos Priorizar la resolución del problema; regular para establecer estándares y su aplicación; implementar
políticas equitativas, incluyentes y financiadas; recopilar y utilizar datos para fundamentar acciones; y
movilizar inversiones públicas.
ONU Convocar y conectar actores; demostrar soluciones costo-efectivas; supervisar la implementación de los
compromisos y el logro de los objetivos.
Sociedad civil Abogar, organizar, movilizar personas; monitorear los compromisos; y crear una generación de activistas.
Academia Generar una base de evidencia diversa; desarrollar capacidades y realizar investigaciones para resolver
problemas, crear soluciones sostenibles y promover pensamientos e investigaciones sistémicas e
interdisciplinarias.
Los medios Informar a la opinión pública, contar historias, crear debates; facilitar la demanda de rendición de cuentas
en el sistema público; enfocarse en determinantes estructurales, no en individuos, y evitar el estigma.
Filantropía y Fomentar la innovación; abrazar la complejidad; financiar la resolución de problemas basada en el enfoque
multilaterales / de sistemas; y convocar a las partes interesadas.
bilaterales
Sector privado Comprometerse con la empresarialidad responsable mediante la producción y distribución de alimentos
nutritivos asequibles; priorizar la agenda de salud y bienestar de la población sobre las ganancias; asumir
conductas apropiadas mediante la eliminación de influencias indebidas en la política y la investigación
relevantes; y cumplir con los códigos de mercadeo nacional e internacional, y otros códigos y regulaciones.
Plataformas Reformar las políticas comerciales y de inversión de acuerdo con las políticas de salud pública y proteger el
económicas espacio de la política para la nutrición.
regionales
Tabla: Roles y responsabilidades de los grupos de actores interesados que deben crear los cambios sistémicos necesarios
para terminar con la malnutrición
no se debe asumir que los representantes del sector los actores interesados amplíen su compromiso. Es
privado deben tener, porque sí, una silla en la mesa crucial que haya una constante rendición de cuentas
de negociación, y los procesos de desarrollo de para garantizar que estos compromisos se traducen
políticas deben estar siempre resguardados de los en acciones que consigan una buena nutrición para
intereses de ese sector. todos en todas partes. Con promesas vanas se le
Este esfuerzo de múltiples actores clave falla a la población y se corre el riesgo de retrasar el
interesados en poner fin a la malnutrición progreso.
debe priorizar el compromiso, la inclusión y el La nueva realidad nutricional exige una comunidad
empoderamiento de los titulares de derechos, como amplia de actores clave interesados en nutrición que
son las mujeres, los pequeños agricultores, los tengan intereses compartidos, hablen un idioma
jóvenes y los grupos marginados. Cualquier acción común, trabajen con modalidades que se reafirmen
de política o acuerdo de gobernanza debe comenzar y se conecten mutuamente y actúe a escala mundial.
con la pregunta: ¿a quién sirve, en última instancia, Tal trabajo puede inspirarse en las contribuciones
nuestro sistema alimentario y con qué propósito? de los actores de base y de los no estatales, y puede
Más de 60 países se han unido al Movimiento guiarse por las metas, objetivos, marcos de referencia
para el Fomento de la Nutrición (SUN, por sus y planes de acción existentes.9,12,19,20
siglas en inglés), comprometiéndose con acciones En esta década de nutrición está surgiendo un nuevo
responsables y resultados medibles. Los ODS, el movimiento mundial que debe liderar la demanda de
Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre la cambios en los sistemas alimentarios en el ámbito
Nutrición (2016–2025) y la Cumbre de Nutrición local, regional y mundial. Ello está dentro de nuestro
para el Crecimiento, a realizarse en Japón en el año poder colectivo; se lo debemos a nuestros hijos y a
2020, ofrecen oportunidades adicionales para que las generaciones futuras.
10 www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32690-XComentario
Declaramos que no tenemos conflicto de intereses. FB contribuyó al S0140-6736(19)32497-3.
artículo tres de esta serie, por Hawkes y colaboradores. AD contribuyó 5. Wells JC, Sawaya AL, Wibaek R, et al. The double burden of
al artículo dos de esta serie, por Wells y colaboradores. Agradecemos malnutrition: aetiological pathways and consequences for health.
a Genevieve Moseley y Niisoja Torto por su apoyo en la preparación de Lancet 2019; published online Dec 15. https://doi.org/10.1016/
este Comentario. S0140-6736(19)32472-9.
6. Hawkes C, Ruel MT, Salm L, Sinclair B, Branca F. Double-duty
*Francesco Branca, Alessandro Demaio, actions: seizing programme and policy opportunities to address
Emorn Udomkesmalee, Phillip Baker, Victor M Aguayo, Simon Barquera, malnutrition in all its forms. Lancet 2019; published online Dec
Katie Dain, Lindsay Keir, Anna Lartey, Gladys Mugambi, Stineke 15. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)32506-1.
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double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. interventions for the prevention and control of noncommunicable
Lancet 2019; published online Dec 15. https://doi.org/10.1016/ diseases. Geneva: World Health Organization, 2017.
www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32690-X 11Serie
La Doble Carga de la Malnutrición 1
Dinámicas de la doble carga de la malnutrición y la realidad cambiante
de la nutrición
Barry M Popkin, Camila Corvalán, Laurence M Grummer-Strawn
Publicado en línea,
La doble carga de la malnutrición (DCM), definida como la manifestación simultánea de 15 de diciembre de 2019
desnutrición y sobrepeso y obesidad, afecta a la mayoría de los países de ingresos bajos y medios https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(19)32497-3
(PIBM) . Este artículo de la serie describe la dinámica de la DCM en PIBM y cómo ésta cambia por
nivel socioeconómico. Este artículo de la serie muestra que la DCM se ha incrementado en los PIBM Este es el primero de una serie
de cuatro artículos sobre la
más pobres, principalmente debido al aumento del sobrepeso y la obesidad. Indonesia es el país doble carga de la malnutrición.
más grande con una DCM severa, pero también muchos países de Asia y del África subsahariana
enfrentan este problema. También discutimos que el incremento del sobrepeso se debe, Ver Editorial/En línea
https://doi.org/10.1016/
principalmente, a cambios rápidos en el sistema alimentario, particularmente en la disponibilidad S0140-6736(19)33099-5
de comidas y bebidas ultra procesadas de bajo costo en los PIBM y a la reducción importante de la
Departamento de Nutrición
actividad física en el trabajo, transporte, hogar, e incluso durante el ocio debido a la introducción de y Centro de Población de
tecnologías que ahorran actividad. Entender que los PIBM de menores ingresos enfrentan niveles Carolina, Universidad de
Carolina del Norte en Chapel
severos de DCM y que la mayor causa directa es el incremento rápido del sobrepeso, nos permite Hill, Chapel Hill, NC, USA
identificar los determinantes clave y las posibles opciones para abordar la DCM en todos los niveles. (Prof B M Popkin); Instituto
de Nutrición y Tecnología de
alimentos (INTA), Universidad
Introducción realidad nutricional: que existen múltiples formas
de Chile, Santiago, Chile
La comunidad de salud mundial ha sido lenta en de malnutrición que se traslapan en formas y lugares (C Corvalán PhD); y
reconocer el reto que enfrenta una gran proporción de diferentes.13 Además, abordar todas las formas Departamento de Nutrición
países de ingresos medios y bajos (PIBM ) ante la doble de malnutrición requerirá nuevas modalidades para la salud y desarrollo,
Organización Mundial de la
carga de la malnutrición (DCM), que es la coexistencia para diseñar, focalizar e implementar programas y Salud, Ginebra, Suiza, (L M
de la desnutrición (ej. deficiencias de micronutrientes, políticas que aceleren el progreso en la mejora de la Grummer-Strawn PhD)
bajo peso, desnutrición aguda y retraso del crecimiento nutrición a nivel mundial. También reconocemos que
Correspondencia a:
en los niños) y el sobrepeso, obesidad y enfermedades los efectos de la desnutrición en las últimas cuatro o Prof Barry M Popkin, Centro
no transmisibles relacionadas con la dieta. Se estima cinco décadas afectarán nuestra salud por muchos de Población de Carolina,
que 2.28 miles de millones1 o más de niños y adultos años en el futuro. Aunque el retraso del crecimiento ha Universidad de Carolina del
en el mundo tienen sobrepeso y más de 150 millones disminuido significativamente desde 1990, el retraso Norte en Chapel Hill, Chapel
Hill, NC 27516, USA.
de niños tienen retraso del crecimiento.2,3 del crecimiento de las últimas tres a cuatro décadas popkin@unc.edu
Muchos estudios describen que la doble tendrá subsecuentemente un gran efecto, en las
carga por deficiencias nutricionales (deficiencias décadas siguientes en el aumento de la grasa visceral
de micronutrientes y retraso del crecimiento y y mayor riesgo de enfermedades no transmisibles,
emaciación en los niños) y sobrepeso y obesidad como lo discuten Wells y colaboradores25 en el
afecta a los países, hogares e individuos. Se incluyen segundo artículo de esta serie,26 y en los estudios de
los primeros estudios que midieron la DCM a nivel cohorte clave.29
de hogares;4–6 ahora esto es representado por una Esta serie 2019 es oportuna, con el cambio de
creciente literatura que se ha enfocado en entender las enfoque del Decenio de las Naciones Unidas de Acción
dimensiones del problema, sus causas, consecuencias sobre la Nutrición y de los Objetivos de Desarrollo
y posibles soluciones.7–13 El análisis ha señalado varias Sostenible, del predominio de la desnutrición, o
razones para esta crisis de salud, muchas relacionadas de aspectos únicos de la desnutrición, a todas las
a la etapa de la transición nutricional dominada por formas de malnutrición.30,31 Además, las principales
la reducción de la actividad física y el aumento en instituciones de Naciones Unidas, otros organismos
el acceso a comidas y bebidas menos saludables y internacionales y donantes están revisando sus
altamente procesadas.14–21 Sin embargo, no está claro estrategias para reconsiderar las prioridades de
cómo traducir esta evidencia a acciones efectivas. nutrición, desarrollando documentos estratégicos y
Partiendo de la serie Lancet 2013 sobre desnutrición formulando iniciativas para centrarse en el sobrepeso
materna e infantil,22 y complementando otras y la obesidad, así como en la desnutrición.32
iniciativas científicas tales como la Comisión EAT- Los artículos de esta serie llevan la preocupación por
Lancet sobre dietas saludables a partir de sistemas la malnutrición en todas sus formas un paso más allá
alimentarios sostenibles23 y la Comisión Lancet sobre y se centran, no sólo en la epidemiología y en cambios
sociales mayores en el sistema alimentario y otras
la sindemia mundial sobre obesidad, desnutrición
dimensiones demográficas y económicas importantes,
y cambio climático,24 esta serie enfatiza la nueva
sino también en los fundamentos biológicos del
www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3 12Serie
La DCM y su prevalencia: epidemiología de
Mensajes clave
países y hogares
• En países de ingresos bajos y medios (PIBM), la emaciación y el retraso del En este artículo y los subsiguientes de esta serie
crecimiento y la delgadez en mujeres adultas están disminuyendo, mientras usamos la palabra malnutrición para referirnos a la
que el sobrepeso se está incrementando en la mayoría de los grupos de edad. emaciación y al retraso del crecimiento, delgadez,
De acuerdo con las encuestas más recientes, la doble carga severa de la malnu- sobrepeso y obesidad. Aunque la deficiencia por
trición (DCM) que es definida como emaciación en más del 15 % y retraso del micronutrientes es reconocida como un componente
crecimiento en más del 30 % de los niños entre 0-4 años, delgadez en mujeres de la desnutrición, no hemos podido incluir esta
adultas (índice de masa corporal 15%, retraso del
bruto per cápita mucho más bajo, particularmente en Asia del Sur y del Este y crecimiento de >30%, delgadez en mujeres de >20%
África subsahariana. y prevalencia de sobrepeso en adultos y niños de
• El aumento en el sobrepeso es el resultado de los cambios en el sistema >20%, >30%, o >40%). Los puntos de corte para la
alimentario global que hacen que los alimentos menos nutritivos sean más desnutrición son definidos de la siguiente forma: un
baratos y más accesibles, así como de la disminución de la actividad física puntaje Z de peso para longitud/talla de menos de –2
debido a cambios tecnológicos importantes en el lugar de trabajo, el hogar y para emaciación/desnutrición aguda; un puntaje Z de
el transporte. En los países del sur de Asia y África subsahariana, el riesgo de longitud/talla para edad de menos de –2 para niños
sobrepeso y obesidad es mayor entre los hogares de mayor riqueza y en las de 0 a 4 años para el retraso del crecimiento, y un
áreas urbanas, y en muchos otros PIBM el riesgo de DCM está comenzando a índice de masa corporal (IMC) de menos de 18∙5 kg/
concentrarse entre las personas con bajos ingresos y en zonas rurales. m² para delgadez en mujeres adultas. Para sobrepeso,
• Los PIBM enfrentan una nueva realidad nutricional. Los cambios en el sistema los puntos de corte son: un puntaje Z de IMC mayor
alimentario mundial están acelerando el aumento del sobrepeso. Al mismo de 2 en niños menores de 18 años, y un IMC mayor de
tiempo, estos mismos cambios han modificado la dieta de los niños de 0 a 4 25 kg/m² en más del 20%, 30%, o 40% de la población
años, pero el efecto en el retraso del crecimiento necesita más investigación. adulta (mayores de 18 años)35 (figura 1; apéndice págs.
Los PIBM necesitan implementar intervenciones para mejorar la calidad de la 6-11). Usamos la combinación de sobrepeso y obesidad
dieta y abordar la desnutrición y la malnutrición por exceso a lo largo del ciclo porque la extensa investigación epidemiológica asocia
de la vida. el IMC de 25 kg/m² o más (o posiblemente un umbral
aún más bajo) con los riesgos de enfermedades no
transmisibles en los PIBM .36-42
retraso del crecimiento, la posterior adiposidad y
De los 123 PIBM con datos de la década de 1990, el
riesgo de enfermedades no transmisibles.25
número de países enfrentando la DCM fue de 45 (37%)
Los artículos de esta serie también abordan el tema
con base en el límite de prevalencia de sobrepeso del
de la DCM en el área de programas y políticas33 al
20%, 22 (18%) con base en el límite del 30%, y 15 (12%)
aprovechar el trabajo de las intervenciones con doble
con base en el límite de 40% (figura 1A; apéndice págs.
propósito,11 las cuales se centran en reducir tanto la
6-8). De los 126 PIBM con datos del 2010, el número de
desnutrición como el sobrepeso y la obesidad. Esta
países enfrentando la DCM fue 48 (38%) con base en el
serie también muestra cómo ignorar la obesidad en
límite de prevalencia de sobrepeso del 20%, 35 (28%)
programas enfocados en prevenir la malnutrición en
con base en un límite de 30%, y diez (8%) con base en
varias edades ha afectado la obesidad y la DCM33, y
un límite de 40% (figura 1B; apéndice págs. 9-11).
se enfoca en los efectos económicos de programas de
La DCM es prevalente especialmente en África
salud y políticas.34 Esta serie de artículos introduce
subsahariana, Asia del Sur, Asia del Este y el
la epidemiología de la DCM, presenta cambios en
Pacífico. En países con datos en los dos periodos,
estimaciones globales de la DCM y sus componentes,
los incrementos y disminuciones estuvieron más o
y utiliza encuestas repetidas de hogares para explorar
menos balanceados, usando los puntos de corte del
aspectos de la DCM. Luego, proporcionamos
30% y 40%. Se observaron incrementos en la DCM
una visión general de las transiciones del sistema
particularmente en Asia, mientras que en América
alimentario y nutricional que explican el gran
Latina y el Caribe, en el Medio Oriente y el norte de
aumento en la DCM, particularmente entre los PIBM
África se observaron mejoras.
de ingresos más bajos. La sección final de esta serie de
artículos discute las consecuencias del problema y las
posibles soluciones.7,8,12,35–37
13 www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3Serie
Desarrollo económico y la DCM a nivel nacional de ingresos más bajos, mientras que, en el mismo
Examinando los cambios en el estado de la DCM por período, el número de países con DCM ha disminuido
cuartil del Producto Interno Bruto (PIB) per cápita en los tres principales cuartiles de ingresos (figura 2).
en 1990, podemos observar que, entre 1990 y 2010, Los grandes incrementos en el número de países con
los incrementos en el número de países con DCM se DCM se observaron usando los puntos de corte de
registran en los que se encuentran dentro del cuartil prevalencia en sobrepeso de adultos del 20% y 30%.
A Países con DCM en 1990 de acuerdo con datos de peso y talla
DCM a >20% de prevalencia
de sobrepeso
DCM a >30% de prevalencia
de sobrepeso
DCM a >40% de prevalencia
de sobrepeso
No DCM
Países de ingresos altos
B Países con DCM en 2010 de acuerdo con datos de peso y talla
Para más información acerca
de Encuestas Demográficas y
de Salud ver
https://dhsprogram.com/
Figura 1: La DCM global en países de ingresos bajos y medios con base en datos de peso y talla de los años 1990 (A) y 2010 (B)
La DCM a nivel de país fue definida como prevalencia alta de desnutrición (emaciación y retraso del crecimiento en niños de 0-4 años, y delgadez en
mujeres adultas), y sobrepeso y obesidad (definido de acuerdo con tres diferentes umbrales de prevalencia: 20 %, 30 % y 40%) en al menos un grupo
de población. Las fuentes de datos son estimaciones de UNICEF, OMS, World Bank (Banco Mundial) y NCD-RisC, complementados con Encuestas de
Demografía y Salud seleccionadas y otras mediciones directas de los países. DCM=Doble Carga de la Malnutrición.
www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3 14Serie
Esto resalta el rol del sobrepeso en determinar A DCM al 40 % de prevalencia de sobrepeso en adultos
cuáles son los países que ahora enfrentan una alta 20 1990s
2010s
DCM, teniendo un mayor efecto entre los países en el 16
cuartil más bajo del PIB per cápita. La figura 3 destaca
Número de países
estos cambios en la DCM por cuartil de ingresos. Al 12
8
mismo tiempo, el total de países con DCM severa 8
(ej. se define usando el punto de corte de sobrepeso 3
4
4 2 2
de 40%) ha disminuido, relacionado, sobre todo, a la 1 1 1
disminución substancial de la emaciación y el retraso 0
del crecimiento. B DCM al 30 % de prevalencia de sobrepeso en adultos
20
DCM a nivel del hogar 16 14
La DCM a nivel del hogar fue definida como uno o más
Número de países
individuos con emaciación, retraso del crecimiento, o 12 10
8
delgadez, y uno o más individuos con sobrepeso u 8
obesidad en el mismo hogar. La DCM puede ocurrir 3
5 5
4
4
en una de cuatro formas: un niño tiene retraso del 1
crecimiento y sobrepeso; la madre tiene sobrepeso y 0
uno de sus hijos menor de 5 años presenta emaciación; C DCM al 20 % de prevalencia de sobrepeso en adultos
la madre tiene sobrepeso y uno de sus hijos menores 20 19
de 5 años tiene retraso del crecimiento; o la madre
16 15
es delgada y uno de sus hijos tiene sobrepeso. El 13 13
Número de países
12
apéndice págs. 14-15 muestra la prevalencia en cada 12
uno de estos escenarios y la prevalencia total de la 8 7
DCM en hogares. 5
La DCM a nivel del hogar es determinada, 4
1
primordialmente, por la combinación de mujeres 0
Q1 Q2 Q3 Q4
con sobrepeso y niños con retraso del crecimiento Cuartil de ingresos
(la prevalencia más alta de las cuatro combinaciones
en cada país, con el mayor nivel de cambio donde se Figura 2: Países con una alta DCM en los años 1990 y 2010, por umbral de
producen aumentos en la prevalencia de la DCM). prevalencia de sobrepeso y cuartil de ingresos
La DCM a nivel de país fue definida como prevalencia alta de desnutrición,
En contraste, la contribución de la cuarta categoría
(emaciación y retraso del crecimiento en niños entre 0-4 años, y delgadez
de DCM (madre con delgadez y niño con sobrepeso) en mujeres adultas) sobrepeso y obesidad, definido de acuerdo con tres
es extremadamente pequeña, con menos de 1% de umbrales de prevalencia de sobrepeso: 20% (A), 30% (B), y 4 0% (C), en al
prevalencia en la mayoría de los países. menos un grupo de población. Los países fueron incluidos solo si tenían
datos disponibles de DCM para ambos periodos (1990 y 2010). El Q1 es
La prevalencia de la DCM total a nivel del hogar riqueza más baja y Q4 es riqueza más alta, según el producto interno
varía desde menos de 3% a casi 35%, con más de una bruto per cápita (paridad de poder adquisitivo). Las fuentes de datos son
cuarta parte de los hogares que experimentan DCM estimaciones de UNICEF, OMS, World Bank (Banco Mundial), y NCD-RisC,
complementados con Encuestas de Demografía y Salud seleccionadas, así
en Azerbaiyán, Guatemala, Egipto, Comoras y Santo
como otras mediciones directas de los países en 1990. DCM= Doble Carga
Tomé y Príncipe. La DCM total a nivel de hogar se de la Malnutrición. Q= cuartil.
muestra en el apéndice pág. 22 para 22 países con al
menos dos encuestas de más de 15 años de diferencia
DCM a nivel individual
entre ellas. Comparando las encuestas antiguas y
El segundo artículo de esta serie26 aborda la biología
las actuales en estos países, cinco de ellos muestran
de los orígenes subyacentes de desarrollo que pueden
reducción de la DCM y 15 (incluyendo India, China e
llevar a que un niño tenga retraso del crecimiento
Indonesia) mostraron incrementos (apéndice pág. 22).
y sobrepeso. La prevalencia de la DCM a nivel de
individuo para niños de 0-4 años se muestra en el
Desarrollo económico y la DCM a nivel del hogar apéndice (págs. 14-15, 22). La proporción de niños que
En el apéndice págs.12-15, la relación entre el PIB tienen retraso del crecimiento y sobrepeso va desde
per cápita y la DCM a nivel del hogar es similar menos del 1% en Myanmar, Colombia y Nepal a más
en los dos periodos examinados (1990 y 2010), del 15 % en Albania. Entre los 20 países con datos
observándose que los grados de DCM son más del primer al último año que abarcan 15 años o más,
altos en los hogares en el rango medio de ingresos aproximadamente la mitad mostró que la DCM a nivel
(figura 4). Sin embargo, en todas las categorías de individual estaba disminuyendo en los niños y la mitad
ingresos, toda la curva se ha desplazado ligeramente mostró que estaba aumentando (apéndice pág. 22).
hacia arriba (alrededor de 2-3 puntos porcentuales
adicionales) en el período de tiempo más reciente.
15 www.thelancet.com Publicado en línea el 15 de diciembre de 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3Serie
DCM al 20% de prevalencia de No presentaban DCM Empezaron a tener DCM
Cambios en la malnutrición a través del tiempo: sobrepeso en adultos
consideraciones de equidad Q4
Q3 –10
–4
4
Casi todos los países tuvieron disminuciones en Q2 –7 5
emaciación o en retraso del crecimiento de los niños, Q1 –4 11
DCM al 30% de prevalencia de
con un tercio disminuyendo en más de un punto sobrepeso en adultos
porcentual por año (apéndice págs. 16-17). Por el Q4 –3
contrario, casi todos los países vieron un aumento en Q3
Q2
–8
–3
3
6
el sobrepeso entre las mujeres, con más de un tercio de Q1 –2 13
los países mostrando aumentos de más de un punto DCM al 40% de prevalencia de
sobrepeso en adultos
porcentual por año (apéndice págs. 18-19). Q4 –3
Desde la perspectiva de la salud pública, es Q3 –7 1
Q2 –1
importante saber dónde está emergiendo este Q1 –1 1
2
sobrepeso, si la carga está ahora o estará en el futuro,
–15 –10 –5 0 5 10 15
y si es mayor entre las personas que viven en pobreza. Número de países
Para proporcionar cierta sensibilidad sobre dónde se
produce un aumento de sobrepeso, examinamos la Figura 3: Número de países que cambiaron su estado de DCM de 1990 a 2010, por cuartil de ingresos
prevalencia y los cambios anuales en la prevalencia de brutos
todos los países con dos años de datos antropométricos y La DCM a nivel de país fue definida como la prevalencia de desnutrición (emaciación y retraso del
crecimiento en niños de 0-4 años, y delgadez en mujeres adultas), sobrepeso y obesidad (definido de
revisamos las diferencias en los cambios de prevalencia acuerdo con tres diferentes umbrales de prevalencia de sobrepeso: 20%, 30% y 4 0%), en al menos un grupo
en sobrepeso y obesidad entre los quintiles más pobres de población. Los países fueron incluidos solo si tenían datos de DCM disponibles para ambos periodos
y los más ricos en las encuestas más tempranas y las del (1990 y 2010). El Q1 es la riqueza más baja y el Q4 es la riqueza más alta de acuerdo con el producto
periodo más reciente (figura 5). interno bruto per cápita (paridad del poder adquisitivo). Las fuentes de datos son estimaciones de UNICEF,
OMS, World Bank (Banco Mundial) y NCD-RisC, complementadas con Encuestas de Demografía y Salud
Una diferencia anual positiva indica que las seleccionadas y otras mediciones directas de los países para la década de 1990. DCM = doble carga de la
personas en el quintil más pobre enfrentan una mayor malnutrición. Q = cuartil.
prevalencia de sobrepeso y obesidad en comparación
con aquellas en quintiles de mayor riqueza, y sugiere en los cuartiles de ingresos superiores con DCM.
disparidades crecientes entre los quintiles de riqueza Estos resultados reflejan incremento del sobrepeso
más bajos y los más altos. (Ver apéndice pág. 19 para entre países de menores ingresos que no han reducido
datos y apéndice págs. 1-5 para la metodología). el retraso del crecimiento, emaciación o delgadez
Mostramos prevalencias crecientes de sobrepeso y por debajo de los puntos de corte de OMS-UNICEF.
obesidad entre los hogares de menor riqueza en la Enfocamos la siguiente discusión en los sistemas
mayoría de los países en América Latina y el Caribe, alimentarios cambiantes y la nueva realidad de
Europa del Este, Asia Central y del Este (liderado por nutrición que enfrentan los PIBM más pobres.
China e Indonesia). En contraste, África subsahariana y El cambio económico ha sido, ciertamente,
Asia del Sur tienen el mayor incremento de prevalencia crucial en las reducciones de emaciación, retraso del
de sobrepeso y obesidad entre los hogares de más crecimiento y delgadez, así como en la reducción de
riqueza (apéndice pág. 19). No podemos predecir, con actividad física y en los cambios importantes en el
los datos existentes, si estas regiones verán un cambio sistema alimentario que han resultado en el incremento
hacia mayor obesidad entre los hogares de menos de consumo de comida ultraprocesada.16,20,21,44–49 En
riqueza en el futuro. Un estudio muestra en todos los estudios longitudinales en China se encontró que
PIBM, fuera de Asia del Sur y África subsahariana, los aumentos en el sobrepeso fueron impulsados
que el sobrepeso y obesidad rural está creciendo más por una reducción masiva en la actividad física y
rápido que la de las áreas urbanas y resalta la necesidad muy probablemente, también, en el gasto de energía
de soluciones compartidas que cubran tanto las áreas derivado de la introducción de tecnología moderna
rurales como las urbanas.43 en el trabajo de economías de mercado, la producción
La siguiente sección explora los sistemas alimentarios doméstica (ej. arroceras, refrigeradores, estufas) y
mundiales vinculados con la nueva realidad nutricional sistemas de transporte 18–21,48,50
que afecta incluso a los PIBM más pobres. Sin embargo, los rápidos cambios en las dietas y
los sistemas alimentarios en la mayoría de los PIBM
Transiciones que explican los cambios actuales se producen donde se enfoca la mayor parte de los
en la DCM hacia países de bajos ingresos cambios recientes en el desequilibrio de energía que
Encontramos que, de los países que tienen una causa el aumento de peso. Es difícil compensar los
nueva DCM según cualquiera de los umbrales de efectos de cualquier alimento ultraprocesado; por
prevalencia de sobrepeso u obesidad, la proporción ejemplo, al beber una botella de 355 ml de una bebida
más grande estaba en los cuartiles más bajos de PIB azucarada, el consumidor debería caminar 1.5 millas
per cápita por paridad del poder adquisitivo (figura o correr durante al menos 15 minutos.39 Por lo tanto,
3). Al mismo tiempo, disminuyó el número de países más adelante discutimos principalmente los cambios
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