Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid - Aeped
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Osteomielitis y artritis séptica
20 T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández,
M.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,
F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.
Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN na o fúngica, y con menor frecuencia por
Las infecciones osteoarticulares son parásitos o micobacterias.
una patología infecciosa relativamente Generalmente se clasifica en tres tipos
infrecuente en la infancia y que cuando teniendo en cuenta su patogenia y evo-
ocurre afectan generalmente a niños lución(1): 1) osteomielitis aguda hemató-
pequeños, menores de 5 años. Este tipo gena. Es la forma más frecuente de pre-
de infecciones son difíciles de reconocer sentación en la infancia; 2) osteomielitis
en las fases precoces de la enfermedad, y secundaria a un foco contiguo de infec-
en muchos casos plantean problemas tan- ción: después de un traumatismo abierto,
to en el diagnóstico como en el manejo herida penetrante, herida postquirúrgica
terapéutico, médico y quirúrgico. El infectada, tras el implante de una próte-
momento del desarrollo infantil en el que sis, o secundario a una infección subya-
se producen las infecciones osteoarticu- cente como celulitis. Esta es una forma
lares favorece que se puedan lesionar tan- menos frecuente de presentación en los
to el cartílago de crecimiento como las niños que la anterior; y 3) osteomielitis
articulaciones, pudiendo ser causa de secundaria a insuficiencia vascular, pro-
secuelas permanentes. Es por tanto muy ceso muy raro en la infancia(2).
importante que los pediatras reconozcan Las osteomielitis pueden tener una
los signos y síntomas de infección osteo- evolución aguda, subaguda o crónica en
articular para establecer un diagnóstico y función de la virulencia del agente infec-
tratamiento precoces que permitan la cura- tante y de la respuesta inmunológica del
ción sin secuelas de esta patología. huésped.
OSTEOMIELITIS PATOGENIA
La osteomielitis aguda hematógena se
DEFINICIÓN produce en el curso de una bacteriemia
Osteomielitis: es la inflamación del sintomática o asintomática que hace lle-
hueso causada por una infección bacteria- gar el agente infeccioso hasta el hueso,206 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
localizándose generalmente en las metá- ETIOLOGÍA
fisis de los huesos largos (fémur, tibia y La etiología depende de la edad del
húmero) que están muy vascularizadas. El paciente y de si existe algún problema
microorganismo viaja hasta las redes capi- médico de base.
lares de las metáfisis oseas, dónde la cir- Staphylococcus aureus es el patógeno
culación es lenta, con posterior replica- más frecuente en todos los grupos de edad,
ción e inflamación local. Posteriormente siendo la causa del 70 al 90% de las oste-
viaja a través de túneles vasculares adhe- omielitis.
riéndose a la matriz cartilaginosa, donde En recién nacidos: la etiología más
progresa la infección. En niños menores frecuente después de S. aureus, son Esche-
de 18 meses, las metáfisis están vascula- richia coli, Streptococcus agalactiae, otros
rizadas a partir de vasos trans-epifisarios, bacilos gramnegativos y Candida albi-
que atraviesan las epífisis, llegando al cans(7-9).
espacio articular, lo que explica que los En lactantes y niños mayores, debi-
lactantes y niños pequeños tengan mayor do a la drástica reducción del número de
riesgo de desarrollar una artritis aguda infecciones por Haemophilus influenzae
como complicación de una osteomielitis. tipo b tras la introducción de la vacuna(10),
Es interesante saber que el 30% de los las osteomielitis son causadas por S.
niños con osteomielitis refiere un antece- aureus y Streptococcus pyogenes (que sue-
dente de traumatismo en la zona afecta- len tener el antecedente de infección por
da(3), tal como se ha demostrado en mode- varicela, y suponen un 10% de los
los animales. casos)(11).
La osteomielitis, según se ha comen- Kingella Kingae es un cocobacilo
tado previamente, también puede ser gram-negativo de difícil crecimiento en
secundaria a una infección local que se el laboratorio, procedente de la flora res-
extienda hasta el hueso, como sucede en piratoria, que afecta generalmente a niños
las asociadas a sinusitis, mastoiditis, infec- menores de 5 años de edad. En los últi-
ción dentaria, celulitis, mordeduras de ani- mos años parece que su frecuencia está
males o heridas penetrantes infectadas. aumentando, describiéndose brotes en
niños de guarderías, con el antecedente de
EPIDEMIOLOGÍA una infección respiratoria previa(12).
La incidencia exacta de osteomielitis El S. pneumoniae produce osteomie-
en la población infantil es desconocida. litis también en niños menores de 5 años
Sí se sabe, que en las series descritas, (suponen del 1-4% de los casos), y es fre-
aproximadamente el 50% de los casos cuente que se asocie a infección articu-
ocurren en los primeros 5 años de vida, lar(13).
que es más frecuente en niños que en Situaciones especiales: en adolescen-
niñas, y que aunque puede afectarse cual- tes pueden producirse infecciones por
quier hueso de la economía, la localiza- Neisseria gonorrhoeae, y en niños con
ción más frecuente son los huesos largos anemia de células falciformes hay que
de las extremidades inferiores(4-6). considerar la posibilidad de infección porOsteomielitis y artritis séptica 207
TABLA I. Etiología frecuente de osteomielitis y artritis.
Edad Microoganismo
Lactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactie
Bacilos Gram-negativos
Candida
Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella Kingae
Haemophilus influenzae tipo b
(en niños no bien vacunados contra Hib)
Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes B
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella, aunque S. aureus sigue sien- En las tablas I y II se recogen las cau-
do la causa más frecuente de infección en sas frecuentes e infrecuentes de osteomie-
esta población. En niños con inmunode- litis en pediatría.
ficiencias o que viven en zonas endémi-
cas, pueden producirse osteomielitis por CLÍNICA
hongos, parásitos o micobacterias(14). La clínica de osteomielitis puede ser
Las osteomielitis que afectan a los inespecífica, lo que a veces dificulta y
huesos del pie (fundamentalmente meta- retrasa el diagnóstico, especialmente en
tarsianos) suelen ser secundarias a heri- neonatos. Los síntomas más frecuentes
das punzantes que atraviesan las zapati- son fiebre, dolor agudo persistente que se
llas de deporte, y son producidas por flo- va incrementando en el miembro afec-
ra mixta, incluyendo Pseudomonas aeru- to, acompañado de inflamación y enroje-
ginosa, S. aureus, anaerobios, y bacilos cimiento del tejido que está sobre el hue-
gram-negativos(15). so. El niño cojea o se niega a caminar,
Es importante tener en cuenta que en debido al dolor al cargar y a la moviliza-
los últimos años se están describiendo ción. El lactante presenta irritabilidad,
cada vez más casos de infecciones por S. rechazo del alimento, e inmovilidad por
aureus meticilin-resistente adquiridos en el dolor.
la comunidad (SAMR-C), situación a Hay dos situaciones clínicas en las que
tener en cuenta a la hora del abordaje tera- el diagnóstico suele retrasarse por su difi-
péutico(16). cultad:208 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
TABLA II. Etiología infrecuente de osteomielitis y artritis.
OSTEOMIELITIS: factores de riesgo Microorganismos
Herida penetrante en el pie (atravesando Pseudomonas, Staphylococcus aureus
las zapatillas de deporte)
Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anaerobios
Contacto con cachorros Bartonella
Exposición a animales de granjas Coxiella burnetti
Anemia drepanocítica Salmonella, Staphylococcus aureus
Enfermedad granulomatosa crónica Staphylococcus aureus, Aspergillus,
Serratia
Viajeros a zonas endémicas, Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides
inmunocompetentes o inmunodeprimidos immitis, Blastomyces, Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans
ARTRITIS: factores de riesgo Microorganismos
Recién nacido con catéteres intravasculares Candida
Viajes y contactos con enfermos Mycobacterium tuberculosis
Exposición a garrapatas infectadas Borrrelia burgdorferi
Exposición a ratas Streptobacillus, Spirillum minus
Infecciones virales Rubéola, parvovirus B19, varicela
zoster, hepatitis B
Viajeros a zonas endémicas, Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides
inmunocompetentes o inmunodeprimidos immitis, Blastomyces, Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans
Osteomielitis del recién nacido: es Es frecuente que se complique con una
infrecuente, pero es una infección grave, artritis séptica (que debe ser drenada
generalmente debido a una diseminación urgentemente), o que afecte a múltiples
bacteriémica en un neonato con catéteres huesos y articulaciones(17,18).
intravenosos. Los signos y síntomas inclu- Osteomielitis pélvica: afecta general-
yen fiebre (que puede faltar), irritabilidad, mente a niños mayores, y supone del 1-11%
rechazo a mover el miembro (pseudopa- de las osteomielitis en algunas series. Estas
rálisis) y celulitis asociada. A veces la clí- osteomielitis suelen ser hematógenas(19).
nica es inespecífica, y se sospecha una El cuadro clínico es de dolor abdo-
sepsis clínica sin localización anatómica. minal mal localizado, o dolor en cade-Osteomielitis y artritis séptica 209
ras, nalgas, y región lumbar. No suele La persistencia de VSG y PCR eleva-
presentarse con fiebre, y en la explora- das es sugestivo de necesidad de drenaje
ción se encuentra limitación en la movi- quirúrgico por fallo del tratamiento médi-
lidad de las caderas, dificultad para la co(22).
marcha, cojera, inflamación de los hue-
sos pélvicos y dificultad para la sedesta- Diagnóstico microbiológico
ción. Puede afectarse cualquier hueso, Debe intentarse obtener un diagnósti-
siendo el más frecuente el ilion, proba- co microbiológico, que se alcanza en el
blemente por estar muy vascularizado. 50-80% de los casos si se realiza hemo-
En general, el diagnóstico suele retrasar- cultivo y cultivo de tejido óseo.
se por su clínica y localización atípicas, En los pacientes con cultivo negativo
y muchos niños son erróneamente diag- con terapia antibiótica empírica, que no
nosticados de apendicitis o artritis sépti- responden bien al tratamiento, habría que
ca de cadera. considerar la biopsia ósea para estudio his-
topatológico y cultivo para bacterias,
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA micobacterias y hongos. Mejora la renta-
El diagnóstico de osteomielitis se debe bilidad diagnóstica si una parte de la
basar en la sospecha clínica precoz ante muestra obtenida se inocula directamen-
los signos y síntomas de la enfermedad te en un frasco de hemocultivo (de aero-
previamente descritos, buscando la con- bios), lo que permite recuperar microor-
firmación con el apoyo del laboratorio y ganismos de difícil aislamiento como K.
las técnicas de imagen(20). Kingae(12,23). Las nuevas técnicas de PCR
podrían aumentar la rentabilidad diagnós-
Pruebas de laboratorio: son tica de forma muy significativa.
inespecíficas y no siempre están
alteradas Diagnóstico por técnicas de imagen
• El recuento leucocitario puede ser • Radiología simple: suele ser la prime-
normal o estar elevado. ra prueba de imagen que se solicita ante
• La velocidad de sedimentación la sospecha de osteomielitis. En los pri-
(VSG): está elevada en el 80-90% de meros días de la infección la radiolo-
los casos. El pico máximo se alcanza gía puede ser normal, o tener como úni-
entre 3-5 días del ingreso, y vuelve a ca alteración la inflamación de los teji-
la normalidad a las 3-4 semanas de tra- dos blandos (incluso en las primeras
tamiento efectivo(21). 48 horas). Las imágenes característi-
• La proteína C reactiva (PCR) está cas de osteomielitis, alteración del
elevada en el 98% de los casos, aun- periostio e imágenes de osteolisis, apa-
que podría tener menor sensibilidad recen posteriormente, entre los 10-21
que la VSG. Alcanza su pico a las 48 días de evolución(24,25). En algunos
horas del ingreso y desciende a nive- casos en los que se realiza un tratamien-
les normales a los 7-10 días de trata- to muy precoz, no llegan a encontrar-
miento. se alteraciones en la radiología simple.210 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
• Ecografía: es una técnica muy depen- importante y compromete el aporte
diente de la destreza del explorador. vascular, la gammagrafía ósea puede
Aporta la ventaja de estar disponible dar un falso negativo, objetivándose
a la cabecera del enfermo, no radiar, como una “imagen fría” al no captar
y poder realizarse sin sedar al pacien- el isótopo.
te. En manos experimentadas es muy Esta técnica, al hacer un rastreo de
útil, tanto para el diagnóstico de artri- todo el esqueleto, permite detectar
tis, como para el diagnóstico y segui- lesiones en varias localizaciones,
miento evolutivo de osteomielitis. La muy útil en el diagnóstico de osteo-
cronología de las lesiones detectadas mielitis multifocal. Hay que tener en
por ecografía son: en las primeras 48- cuenta que puede dar resultados fal-
72 horas inflamación de los tejidos samente positivos en enfermedades
blandos, seguido de elevación del que no son osteomielitis pero que
periostio por el acúmulo de pequeña cursan con hiperactividad osteclásti-
cantidad de líquido, posteriormente ca, como son fracturas, tumores, trau-
colección subperióstica y, por último, matismos, infartos óseos (como en el
erosión de la cortical que aparece caso de drepanocitosis), lesiones
entre las 2 y 4 semanas de evolu- post-quirúrgicas, infecciones profun-
ción(26). En caso de que se produzca das de partes blandas y artritis(28,29).
una absceso subperióstico importan- • Gammagrafía con leucocitos mar-
te, la ecografía permite dirigir la pun- cados: esta técnica se hace utilizan-
ción evacuadora. do leucocitos marcados cono indio
En general, la ecografía se normali- (In) o galio (Ga) especialmente los
za un mes después de la curación clí- marcados con In-111, ya que un
nica. aumento de la captación refleja la
• Gammagrafía ósea: es la técnica más migración de células activadas hacia
sensible para la detección de osteo- áeras de inflamación, y puede ayu-
mielitis en las primeras 48-72 horas, dar al diagnóstico en las osteomie-
en las que la radiología simple puede litis asociadas a trauma, cirugía, úlce-
ser normal. Se realiza un rastreo óseo ras crónicas y prótesis. El mayor pro-
de todo el esqueleto tras la adminis- blema de la gammagrafía de leuco-
tración de isótopos, siendo el más uti- citos marcados con In-111 es la pobre
lizado el tecnecio-99(27). Esta técnica localización, diferenciando mal teji-
permite hacer el diagnóstico en más do óseo de otros tejidos adyacentes
del 87% de los casos. En caso de oste- inflamados. Otras limitaciones de
omielitis, se detecta una hipercapta- esta prueba es la relativa elevada
ción de la zona afectada por existir a radiación y la menor sensibilidad
ese nivel una mayor perfusión, meca- para las infecciones de columna.
nismos activos de inflamación local e • Resonancia Magnética Nuclear
hipermetabolismo óseo. En algunas (RMN): es una técnica muy útil por
ocasiones, si la inflamación es muy su excelente resolución para detectarOsteomielitis y artritis séptica 211
la extensión y localización anatómica además, el infarto inicial puede condicio-
de abscesos de tejidos blandos asocia- nar una infección posterior(1,2).
dos a osteomielitis. El contraste con La osteomielitis crónica recurrente es
gadolinio permite localizar las zonas otro proceso a tener en cuenta. Es una enti-
abscesificadas(32). dad inflamatoria, mal conocida y carac-
Es la técnica de elección para el diag- terizada por fiebre, dolor óseo recurren-
nóstico de osteomielitis vertebral o te e imágenes radiológicas de afectación
pélvica porque aporta mucha informa- osteolítica simétrica de varios huesos,
ción sobre la localización anatómica afectando primariamente a clavículas y
de la lesión y la presencia de abscesos miembros inferiores. Afecta con mayor
que requieran drenaje(3). Sus limita- frecuencia a mujeres y se asocia a psoria-
ciones más importantes son que pre- sis y pustulosis palmoplantar. Tiene una
cisa anestesia en niños pequeños, y histología característica(32) describiéndo-
que no puede utilizarse en pacientes se, en la actualidad, dentro de las enfer-
portadores de dispositivos intracavi- medades autoinflamatorias.
tarios o material protésico metálico.
• TAC: tiene una utilidad limitada en TRATAMIENTO
el diagnóstico de osteomielitis aguda. El éxito depende de una selección anti-
Es más útil para el diagnóstico de biótica y cumplimiento terapéutico ade-
osteomielitis crónica que la RMN, cuados, además del tratamiento quirúrgi-
demostrando la presencia de destruc- co, en los casos en los que esté indicado.
ción cortical y de secuestro óseo(33). El tratamiento antibiótico inicial es
Permite, además, la realización de dre- generalmente empírico, seleccionando el
naje por aspiración y/o biopsia por antibiótico en función de la edad y pato-
punción, con control radiológico. La logía de base del paciente que permiten
principal limitación del TAC es la suponer el agente infeccioso más frecuen-
radiación del paciente y la necesidad te para esa situación (Tabla III).
de anestesia. Cuando se dispone del resultado de los
cultivos se modificará la terapia antibió-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tica en función de la sensibilidad del
Debe establecerse fundamentalmente microorganismo aislado (Tabla IV). En
con aquellos cuadros clínicos que se mani- caso de que los cultivos sean negativos, y
fiestan por dolor óseo y/o alteraciones en si el paciente evoluciona bien con la tera-
las pruebas de imagen. Los más impor- pia empírica, se mantendrá la misma has-
tantes a considerar son: traumatismos, ta completar el tratamiento. Si el pacien-
enfermedades malignas, debut de artritis te evoluciona mal debe considerarse rea-
reumatoide juvenil e infarto óseo en lizar nuevas pruebas diagnósticas: biop-
pacientes con anemia de células falcifor- sia del hueso para histología y cultivos, y
mes. En este último caso el diagnóstico técnicas de imagen buscando la presencia
puede ser difícil porque en ambas situa- de zonas abscesificadas que requieran dre-
ciones el cuadro cursa con dolor y fiebre, naje quirúrgico.212 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
TABLA III. Tratamiento antibiótico intravenoso empírico de osteomielitis y atritis.
Grupo de edad Gérmenes Antibiótico
más frecuentes
Recién nacido S. aureus, SGB, Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina
(0-2 meses) BGN (E. coli)
Niños < 5 años S. aureus, SBHGA Cefuroxima (150 mg/kg/d c/8 h)
H. influenzae En > 2 años: considerar tto. igual > 5 años o
Cloxacilina + cefotaxima o ceftriaxona
Niños > 5 años S. aureus Cloxacilina (100-150 mg/kg/d c/6 h) o
Cefazolina (100 mg/kg/d c/8 h)
Anemia Salmonella Cloxacilina (150 mg/kg/d, c/6 h) +
drepanocítica Cefotaxima (200 mg/kg/d, c/6-8 h)
Postraumatismo Pseudomonas Cloxacilina (150 mg/kg/d, c/6 h) +
Ceftazidima (150 mg/kg/d, c/8 h)
Alérgico Clindamicina (40 mg/kg/d, c/6-8 h)
betalactámicos
Anaerobios Clindamicina (40 mg/kg/d, c/6-8 h)
1Amoxicilina-clavulánico podría ser una alternativa. 2Siempre que estén correctamente
vacunados de HIb.
TABLA IV. Tratamiento intravenoso específico de osteomielitis y
artritis según aislamientos.
S. aureus Cloxacilina (SAMS)
Vancomicina (SAMR) +/- Rifampicina
SGA/S. pneumoniae Ampicilina (200 mg/kg/d) o
Cefotaxima (200 mg/kg/d)
N. gonorrhoeae Ceftriaxona (100 mg/kg/d, c/24 h)
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/8-12 h) o
vancomicina ± rifampicina
En las infecciones causadas por cina y resistentes a eritromicina que pue-
SAMR-C hay que tener en cuenta que den desarrollar resistencias inducidas, por
generalmente son sensibles a clindamici- lo que deben estudiarse en el laborato-
na, pero hay cepas sensibles a clindami- rio(33). En caso de infecciones graves y sos-Osteomielitis y artritis séptica 213
TABLA Va. Tratamiento antibiótico vía oral según resultado de los cultivos.
Microorganismo Antibiótico
S. aureus meticilin sensible Cefadroxilo (60 mg/kg/d, c/8 h) o
Cefalexina (100 mg/kg/d c/6-8 h)
S. aureus meticilin resistente Clindamicina (30 mg/kg/d, c/8 h)
Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/8-12 h)1
SGA, S. pneumoniae Amoxicilina (80-100 mg/kg/d, c/8 h)
Considerar pasar el tratamiento a vía oral ante mejoría de la clínica, desaparición de la fiebre
≥ 48 horas, y disminución significativa (>30%) de PCR.
pecha de resistencia a clindamicina, se tra- TABLA Vb. Tratamiento antibiótico
tará con vancomicina o linezolid intrave- vía oral si cultivos negativos.
nosos(34).
El tratamiento inicial de la osteomie- Edad Antibiótico
litis debe realizarse con antibióticos paren-
< 2-5 años Cefuroxima-axetilo
terales para asegurar una adecuada con-
(60 mg/kg/d, c/8 horas)
centración de antibiótico en el hueso
(Tablas III y IV). > 5 años Cefadroxilo
El tratamiento puede pasarse a vía oral (60 mg/kg/d, c/8 horas)
cuando se cumplan las siguientes circuns-
tancias: el niño esté afebril y los síntomas
y signos de inflamación estén en remisión, clindamicina o trimethoprim-sulfameto-
se haya normalizado la PCR o disminui- xazol, no se precisan dosis mayores a las
do de forma significativa, que sea capaz habituales (Tabla V).
de tolerar la medicación oral, que exista La duración del tratamiento antibióti-
una antibiótico adecuado para el trata- co depende de la extensión de la infec-
miento oral, además de que el medio fami- ción, la respuesta clínica y la presencia de
liar garantice el cumplimiento terapéuti- factores de riesgo o patología asociada.
co y los controles ambulatorios que será En general es de 3-6 semanas, Se ha
necesario realizar hasta la curación. demostrado que tratamientos inferiores a
En la terapia antibiótica oral se tendrá 3 semanas se asocian a un alto índice de
en cuenta que si se utilizan beta-lactámi- recidivas (19%) frente al 2% en los niños
cos la dosificación será 2-3 veces supe- que reciben tratamientos largos(35). Algu-
rior a la dosis pediátrica habitual para ase- nos estudios recientes apoyan tratamien-
gurar su biodisponibilidad. Por el contra- tos más cortos (Peltola H. Ped Infect Dis
rio, en el tratamiento de continuación con J. 2010; 29: 1123).214 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
Tratamiento quirúrgico: está indi- so. En general, debe vigilarse hasta los 12
cado en los niños con osteomielitis hema- meses en los que se realice para el alta un
tógena que desarrollan un absceso subpe- control clínico, analítico y radiológico que
rióstico o intraóseo. Este procedimiento demuestren la curación. La osteomielitis
puede hacerse por punción bajo control de cadera debe vigilarse hasta los 2 años
radiológico o cirugía abierta. En los casos del diagnóstico por su mayor riesgo de
en que el absceso sea secundario a infec- secuelas.
ción contigua, por inoculación directa u
osteomielitis crónica, es obligado realizar ARTRITIS SÉPTICA
cirugía abierta con desbridamiento qui-
rúrgico(2). DEFINICIÓN
Es la infección del espacio articular
PRONÓSTICO, EVOLUCIÓN Y en niños, como complicación, en el cur-
SEGUIMIENTO so de una bacteriemia. Suelen ser infec-
La mayoría de los niños correctamen- ciones bacterianas, aunque hay otras cau-
te diagnosticados y tratados se curan sin sas raras de artritis en niños (Tabla II). Los
secuelas a largo plazo, aunque se descri- niños pueden desarrollar artritis reactiva,
ben recaídas hasta en el 5% de los casos. secundaria a una bacteriemia, en cualquier
Los factores asociados a secuelas son: localización.
retraso en el diagnóstico, tratamiento anti-
biótico inadecuado y/o de corta duración, PATOGENIA
y niños muy pequeños, siendo el mayor Las artritis purulentas se producen por
índice de complicaciones el descrito en infección sinovial, hasta donde llegan los
neonatos que varía del 6 al 50%. microorganismos por vía hematógena. La
Las secuelas más frecuentes son: respuesta inflamatoria e infecciosa que se
lesión del cartílago de crecimiento, coje- produce a ese nivel (migración de polinu-
ra, asimetría de miembros, fracturas pato- cleares, producción de encimas proteolí-
lógicas, artritis secundaria, necrosis asép- ticas y secreción de citocinas por los con-
tica de la cabeza femoral, siendo todas drocitos) es muy rápida, detectándose
más frecuentes en neonatos. La osteomie- degradación del cartílago articular en las
litis crónica es una complicación posible, primeras 8 horas de haber empezado la
hasta en el 5% de los casos y requiere has- infección(37).
ta su resolución tratamiento quirúrgico y En niños menores de 18 meses las
médico prolongado(36). artritis pueden ser secundarias a osteo-
Es muy importante el seguimiento clí- mielitis aguda, por extensión de la infec-
nico y multidisciplinar (traumatólogos, ción desde la metáfisis ósea a la articula-
pediatras, infectólogos, rehabilitadores si ción a través de los vasos trans-epifisa-
es preciso) de los pacientes con osteomie- rios, que puede infectar la placa de cre-
litis, para asegurar el mejor seguimiento cimiento, la epífisis y el espacio intraar-
y adecuado cumplimiento del tratamien- ticular. Las infecciones proximales de
to antibiótico hasta la curación del proce- húmero y fémur suelen afectar al hombroOsteomielitis y artritis séptica 215
y cadera, respectivamente, debido a que • Recién nacidos: son poco sintomá-
la metáfisis proximal tiene localización ticos. Puede predominar la irritabili-
intracapsular. dad y la clínica de sepsis. En la explo-
ración llama la atención posturas asi-
EPIDEMIOLOGÍA métricas, aspecto pseudo-paralítico del
Su frecuencia es algo mayor que la miembro y dolor a la movilización.
osteomielitis. La edad más frecuente es • Lactantes: predomina la fiebre, irri-
en lactantes y niños menores de 3 años, y tabilidad, llanto y rechazo a la movi-
el 90% de los casos son monoarticulares, lización de la articulación.
afectándose con mayor frecuencia las • Niños y adolescentes: predomina el
extremidades inferiores: cadera, rodilla y dolor en la articulación, rechazo a car-
tobillo. gar peso y a caminar, puediendo haber
signos inflamatorios locales (rodilla,
ETIOLOGÍA tobillo), difícil de evidenciar en la
La etiología de las artritis sépticas es cadera. Puede asociar fiebre elevada,
superponible a las osteomielitis (Tabla aunque no siempre está presente.
I). Hay que recordar que en lactantes
menores de 2 meses además de los APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
microorganismos descritos (S. aureus, S. El diagnóstico debe hacerse precoz-
agalactie, y bacilos gram-negativos), mente para establecer rápidamente el tra-
puede haber artritis séptica por Neisse- tamiento y evitar el daño articular. Es muy
ria gonorrhoeae. importante, antes de iniciar el tratamien-
La repercusión que ha tenido la intro- to, obtener una muestra para estudio bio-
ducción de la vacuna frente a H. influen- químico y microbiológico que confirma-
zae b, con la casi desaparición de estas rán el diagnóstico clínico de sospecha y
infecciones, ha hecho que actualmente sea pueden orientar la terapia antibiótica.
Kingella Kingae la causa más frecuente Pruebas de laboratorio: son super-
de artritis por gram-negativos en niños ponibles a las realizadas para el diagnós-
entre 2 y 5 años(38). Respecto a la artritis tico de osteomielitis. En general, hay sig-
neumocócica que supone del 6-20% de nos de infección aguda: leucocitosis con
los casos(39,40), su frecuencia probablemen- desviación izquierda, aumento de PCR
te se vea influida en los próximos años y VSG, aunque en ocasiones la PCR pue-
tras la introducción de la vacuna heptava- de ser normal.
lente, hecho aun no evaluable. Artrocentesis: esta técnica es de gran
Puede haber otras causas, infrecuen- importancia, y debe realizarse precozmen-
tes de artritis, en caso de exposición a te con fines diagnósticos y terapéuticos
determinados microorganismos (Tabla II). siempre que se sospecha una artritis sép-
tica. Las características bioquímicas y
CLÍNICA microbiológicas del líquido permiten
Las manifestaciones clínicas están en orientar hacia la etiología del proceso sép-
relación con la edad del niño. tico, inflamatorio o traumático (Tabla VI).216 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
TABLA VI. Diagnóstico de diferencial de artritis: características
del líquido articular.
Líquido articular Normal Séptico Inflamatorio Traumático
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 < 200 > 50.000 20.000-50.000 10-25.000
Neutrófilos % < 25 > 90 50-80 10-30
Glucosa mg/ml 80-100 < 20 20-50 > 50
Formación de coágulo Bueno Pobre Pobre Bueno
Diagnóstico microbiológico Permiten excluir otros posibles diag-
Ante la sospecha de artritis séptica es nósticos como traumatismos, enfermeda-
muy importante la toma de muestras des malignas, u osteomielitis.
(hemocultivos y líquido aticular) para Ecografía: es la técnica de elección
buscar el diagnóstico etiológico que per- con alta sensibilidad pero baja especifici-
mita el tratamiento más adecuado. El dad para el diagnóstico de artritis séptica.
líquido articular se analizará en fresco Detecta derrame articular en fases muy
para ver el recuento celular y realización iniciales, pero la técnica no permite dife-
de Gram. Estas dos técnicas dan una renciar entre una artritis infecciosa o no
información provisional de máxima uti- infecciosa. En cambio, la ausencia de
lidad para la orientación terapéutica del derrame articular puede casi excluir que
paciente. Además, debe inyectarse en fras- el paciente tenga una artritis séptica.
cos de hemocultivos para facilitar el cre- Gammagrafía, TC, RMN: son téc-
cimiento de microorganismos de difícil nicas que aportan poco y deben reservar-
aislamiento como Kingella Kingae. Se se para casos especiales o de difícil diag-
podían realizar técnicas de biología mole- nóstico, ya que las anteriores permiten
cular (PCR). diagnosticar la mayor parte de las artri-
tis agudas.
Técnicas de imagen
Rx simple: es la primera técnica a rea- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
lizar. Puede dar signos indirectos de infec- La causa más frecuente de dolor de
ción articular (aumento de tejidos blan- cadera en los niños entre 5 y 10 años, es
dos, desplazamiento de las estructuras la sinovitis transitoria de cadera. Se pre-
musculares, aumento del espacio articu- senta en niños con buen estado general,
lar, luxación de la cadera), que orientan antecedente de infección respiratoria
el diagnóstico. reciente, febrícula, dolor unilateral, coje-Osteomielitis y artritis séptica 217
VSG: no se eleva en 48 horas en 25% casos.
Se normaliza a las 3-4 semanas
PCR: se eleva en las primeras 8 horas (máximo a los dos días).
Se normaliza a la semana de tratamiento
8 mg/ml
PCR
5 mg/ml
50 mm VSG
20 mm
FIGURA 1. Curva relación VSG y PCR. Evolución de ambos parámetros en infección oste-
oarticular.
ra y negación a la deambulación. Evolu- Es importante establecer el diagnósti-
ciona a la curación tras unos días de repo- co diferencial entre artritis séptica y otros
so y antiinflamatorios. Es, en muchas oca- procesos como traumatismos, osteomie-
siones, difícil de diferenciar de la fase ini- litis, artritis reumatoide juvenil, enferme-
cial de una artritis séptica; varios auto- dades malignas y necrosis avascular idio-
res se basan en scores para el diagnósti- pática de la cabeza femoral (enfermedad
co(41,42). Un niño con dolor de cadera, fie- de Legg-Calvé-Perthes).
bre, rechazo a andar, VSG superior a 40
mm/hg y leucocitos > 12.000 tienen gran TRATAMIENTO
probabilidad (60-99%) de padecer una El tratamiento de la artritis séptica de
artritis séptica. cadera es siempre urgente. Es necesario
Existen artritis reactivas a distancia el drenaje de la cadera para descomprimir
secundarias a una infección bacteriana el espacio articular, hacer el diagnóstico,
previa. Estos procesos se producen por instaurar el tratamiento antibiótico y evi-
una reacción inflamatoria reactiva y no se tar la lesión articular secundaria al com-
aíslan microorganismos en la articulación. promiso vascular.
Es secundario a infecciones gastrointes- Tras la punción diagnóstica se instau-
tinales por: Salmonella, Shigella, Campy- rará el tratamiento antibiótico empírico
lobacter y Yersinia enterocolitica; infec- en función de la edad del paciente, etio-
ciones genito-urinarias por Chlamydia tra- logía más probable y patrón de resisten-
chomatis o Neisseria gonorrhoeae; y otras cias en el medio (Tabla III). Con el resul-
infecciones producidas por Neisseria tado de los cultivos se ajustará el trata-
meningitidis y Streptococcus pyogenes. miento empírico, pasando a prescribir la218 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
antibioterapia más indicada en función del janos ortopédicos que puedan hacer la
antibiograma (Tabla IV). punción diagnóstica y tratamiento quirúr-
En caso de artritis séptica de cadera y gico precozmente, pediatras, infectólogos
hombro no es suficiente la aspiración arti- y rehabilitadores implicados en el trata-
cular, es necesario el tratamiento quirúr- miento médico, seguimiento y rehabilita-
gico, haciendo una artrotomía para dre- ción de estos pacientes. Es importante el
nar la articulación. seguimiento ambulatorio de las pacientes
El tiempo de tratamiento antibiótico durante tiempo prolongado (1 año) hasta
depende de la evolución clínica. La pri- la completa resolución y curación del
mera fase del tratamiento será intraveno- paciente. Varios autores han desarrollado
so hasta que mejoren los signos inflama- vías clínicas que ayudan al manejo siste-
torios (fiebre, dolor, PCR) y el paciente matizado de estos pacientes, lo que faci-
tenga buena tolerancia oral. En general lita su seguimiento y puede mejorar su
pueden tratarse por vía intravenosa entre pronóstico a largo plazo(43-45).
3-5 días, pasando posteriormente a anti-
bióticos orales que se mantendrán entre BIBLIOGRAFÍA
2-3 semanas (Peltola H. CID. 2009; 48: 1. Gutiérrez H. Bone and joint infections in
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En casos de que tras 48 horas de medi- 3. Morrisy RT, Haynes DW. Acute hemato-
cación intravenosa no haya mejoría se ree- genous osteomyelitis: a model with trau-
valuará el paciente buscando otras pato- ma as etiology. J Pediatr Orthoped. 1989;
logías (tuberculosa, artritis reactivas, artri- 9: 447-56.
tis reumatoide, etc.), ampliando las prue- 4. Kaplan SL. Osteomyelitis in children.
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