PROPOSTAS DO CONASS AOS CANDIDATOS À PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA EM 2018
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ano VIII, número 28
julho, agosto e setembro de 2018
www.conass.org.br/consensus
ISSN 2594-939X
ENTREVISTA SAÚDE EM FOCO
Mônica Viegas: como a economia Ajuste fiscal e seus
da saúde afeta a gestão efeitos na saúde
PROPOSTAS DO CONASS AOS
CANDIDATOS À PRESIDÊNCIA
DA REPÚBLICA EM 2018
consensus
REVISTA DO CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE
Ano VIII | Número 28 | Julho, Agosto e Setembro de 2018
ENTREVISTA SAÚDE EM FOCO
Mônica Viegas: como a economia Ajuste fiscal e seus
da saúde afeta a gestão efeitos na saúde
PROPOSTAS DO CONASS AOS
CANDIDATOS À PRESIDÊNCIA
DA REPÚBLICA EM 2018
A revista Consensus traz em suas páginas códigos que remetem a conteúdos complementares. Acesse e confira.
consensus entrevista
Mônica Viegas: particularidades dos mercados da
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saúde, eficiência, qualidade e investimento público
e privado em saúde no Brasil
matéria de capa
Propostas do Conass aos candidatos à Presidência
da República em 2018
14
saúde em foco
18 O ajuste fiscal e seus efeitos para a saúde
institucional
26 Programa Nacional de Imunizações – redução das
desigualdades sociais
30 Boas práticas na gestão de parceria com o terceiro setor
na saúde
36 Banco Mundial apresenta relatório sobre o setor saúde
no Brasil
41 Conass trabalha pelo fortalecimento das Escolas Estaduais
de Saúde Pública
42 Oficina Tripartite sobre Mortalidade Materna e na Infância
opinião
44 Análise Descritiva da Mortalidade Materna e na Infância
no Brasil, 2007 a 2016
50 curtas
editorial
A presentamos, nesta edição da Revista Consensus, as Propostas do Conass aos candidatos
à presidência da República em 2018, documento no qual os gestores estaduais expressam
os principais desafios do Sistema Único de Saúde (SUS) no intuito de contribuir com os pro-
gramas de governo dos presidenciáveis para a área da saúde. O documento, entregue a alguns
candidatos, foi lançado na assembleia do Conass do mês de agosto e apresentado à Comissão
Intergestores Tripartite (CIT) no dia seguinte. Foi encaminhado a partidos políticos, a parla-
mentares e a instituições da saúde em geral, além de veículos de comunicação.
Por meio do documento, o Conass reitera sua luta constante pelo aprimoramento e for-
talecimento do SUS, que muito realizou nos seus recém completados 30 anos, mas que ain-
da carece de muitos avanços e melhorias. As propostas são apresentadas em 10 eixos que de-
monstram que, em sua trajetória, o SUS foi capaz de se estruturar e de se consolidar como um
sistema público de saúde de relevância inestimável para a população brasileira, uma conquis-
ta sem precedentes que hoje se configura como a principal política pública do país. Entende-
mos, no entanto, que alguns problemas, muitos deles estruturais, atrapalham sua evolução,
por isso, as propostas seguem os viéses técnico e político e o consenso dos secretários estadu-
ais de saúde, que são os pilares da atuação do Conass.
A realidade econômica e financeira do SUS não está desatrelada dos seus desafios e con-
quistas. Pelo contrário, o financiamento da saúde e todo o seu contexto histórico e operacional
são de extrema relevância para a reflexão e tomada de decisões em prol do SUS. Diante dessa
realidade, convidamos a economista Mônica Viegas, da Universidade Federal de Minas Ge-
rais, para esclarecer como a economia da saúde afeta a gestão. Ela falou a respeito de temas
relevantes no que concerne à economia da saúde e abordou questões como a regionalização,
as particularidades dos mercados da saúde, eficiência, qualidade e investimento público e pri-
vado em saúde no Brasil.
Ainda na perspectiva econômica, a seção Saúde em Foco traz os impactos do ajuste fiscal
na saúde. Apuramos, junto a gestores e especialistas, como as medidas de disciplinar os gastos
impostas pela Emenda Constitucional n. 95 podem afetar a saúde dos brasileiros.
Eventos importantes marcaram a gestão da saúde nos últimos meses. Relatados na se-
ção Institucional, seminários e oficinas promovidos pelo Conass e parceiros que fomentaram
discussões fundamentais para o SUS. As Boas práticas na gestão de parceria com o terceiro se-
tor na saúde, fruto de parceria entre o Conass, o Instituto Brasileiro das Organizações Sociais
de Saúde (Ibross) e o Tribunal de Contas da União (TCU); a oficina tripartite para discutir a
Mortalidade Materna e na Infância, que, aliás, é tema do artigo assinado por especialistas das
secretarias de Vigilância em Saúde (SVS) e de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde.
O Conass também realizou oficina de trabalho em que estados elaboraram planos de ação
para enfrentamento da queda das coberturas vacinais e participou na audiência pública: Pro-
grama Nacional de Imunizações, realizada pelo Ministério Público Federal (MPF). Também
esteve presente no seminário E agora Brasil?, promovido pelo Banco Mundial e pelo jornal
Folha de S. Paulo, no qual gestores e especialistas debateram o relatório apresentado pelo banco
com a finalidade de contribuir com medidas que tornem o SUS mais eficiente.
Desejamos a todos uma ótima leitura!
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consensus entrevista
ENTREVISTA
Mônica Viegas
Andrade
M ônica Viegas Andrade é doutora em Economia pela Fundação Ge-
túlio Vargas, fez pós-doutorado no Centro de Investigação em Eco-
nomia da Saúde (CRES) da Universidade Pompeu Fabra (2008-2009) e no
Departamento de Saúde Global e População da Universidade de Harvard.
É professora Associada do Departamento de Ciências Econômicas da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Centro de Desenvolvi-
mento e Planejamento Regional (Cedeplar).
Ela é coordenadora do Grupo de Estudos em Economia da Saúde e
Criminalidade abrigado no Cedeplar, do programa de pós-graduação em
Economia e Demografia da Universidade Federal de Minas Gerais, consti-
tuído principalmente por professores, pesquisadores e alunos dos progra-
mas de pós-graduação em Economia e Demografia do Cedeplar. O grupo
desenvolve pesquisas acadêmicas e trabalhos, sobretudo na área de plane-
jamento e avaliação de políticas em saúde e criminalidade envolvendo os
setores público e privado.
Nesta entrevista concedida à Consensus, a economista falou sobre
temas relevantes para o SUS, contemplados em suas áreas de interesse:
economia da saúde, economia do bem-estar social e avaliação econômica,
abordando questões como a regionalização, as particularidades dos mer-
cados da saúde, eficiência, qualidade e investimento público e privado em
saúde no Brasil.
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consensus | terceiro trimestre 2018 Foto: Beto Monteiro/Secom UnB 7
consensus entrevista
Consensus Como surgiu a economia da saú- aproveitadas; essas oportunidades não apro-
de no Brasil? veitadas são os trade-offs. E por que a econo-
Mônica Viegas A economia da saúde como mia da saúde importa para a gestão? O papel
ciência tem início na década de 1960, no pós- do gestor é estar rotineiramente lidando com
-guerra, quando são formados os estados de essas decisões. Ele precisa entender bem o
bem-estar. Nesse momento, se forma a ideia contexto e o que está envolvido em cada esco-
da saúde como um bem meritório e funda- lha. A economia da saúde é a ferramenta que
mental a ser ofertado. Nos departamentos pode oferecer para o gestor esse instrumen-
de economia, principalmente nos Estados tal para essa tomada de decisão diária. Mas
Unidos da América e na Inglaterra, os pro- é importante que o economista tenha um
blemas associados à provisão e organização entendimento dos problemas específicos da
dos serviços de saúde passam a ser perguntas saúde e tenha sensibilidade para isso. Não é
relevantes a partir do final dos anos 1960. O suficiente utilizar o instrumental econômico
Brasil demorou muito para entrar neste deba- sem entender as particularidades e as com-
te de maneira organizada. A criação do SUS plexidades envolvidas na provisão, financia-
se dá a partir do movimento sanitarista, com mento e organização dos serviços de saúde.
a participação majoritária de médicos. Os
economistas do bem-estar social no Brasil se Consensus E quais são as particularidades e
concentraram por muito tempo estudando as complexidades do mercado de bens e ser-
somente as temáticas da educação, trabalho viços de saúde? O que diferencia esse mer-
e desigualdade. Além disso, os primeiros eco- cado de outros?
nomistas que se debruçaram sobre a temática Mônica Viegas São muitas as particularida-
da saúde no Brasil estavam muito preocupa- des e as complexidades. Um primeiro aspec-
dos com a questão do financiamento. A eco- to que diferencia a saúde, inclusive da edu-
nomia da saúde no Brasil é recente e surge, cação, é a natureza da demanda por bens e
oficialmente, no Ministério da Saúde com a serviços de saúde; essa é uma demanda deri-
implementação do Departamento de Econo- vada, e não uma demanda direta. O que isso
mia da Saúde. quer dizer? Na verdade, o objetivo primário
das pessoas é obter um nível mais elevado de
Consensus Qual a importância da econo- estado de saúde, mas não existe um merca-
mia da saúde para a gestão? do de saúde disponível onde possamos tran-
Mônica Viegas De maneira simplista, pode-se sacionar saúde: o que existe é um mercado
dizer que a economia é uma ciência que anali- de bens e serviços de saúde que as pessoas
sa a tomada de decisões dos agentes. A decisão demandam esperando que esses possam res-
primordial, digamos a base da ciência econô- taurar o seu estado de saúde. Em segundo
mica, é a decisão de alocação de recursos. Os lugar, nem sempre o consumo dos bens e
economistas existem porque os recursos são serviços de saúde se traduz em saúde. Existe
escassos, sendo, portanto, necessário entender incerteza associada ao consumo desses bens,
todos os trade-offs associados a cada escolha. incerteza sobre quando iremos ficar doentes
e precisar dos serviços, incerteza sobre o que
Consensus O que são os trade-offs? é preciso consumir (diagnóstico) e incerteza
Mônica Viegas Em todas as situações de esco- sobre a efetividade desse consumo. Por fim,
lha, a opção por determinado caminho impli- ainda em relação à escolha de bens e serviços
ca que outras possibilidades não possam ser de saúde, aspecto importante é que o consu-
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www.conass.org.br/consensus
midor, nesse caso, diferentemente dos de-
mais bens, não é soberano. Isso significa que
o consumidor não sabe o que é melhor para Não é suficiente
ele. Para todos os bens que consumimos, par-
timos de um pressuposto importante que é a utilizar o instrumental
ideia de que o consumidor sabe o que é mais econômico sem
relevante para ele e, portanto, tem capacida-
de de escolher o que consumir observando entender as
os preços de mercado e suas preferências. No
caso da saúde, o consumidor não tem essa
particularidades e
soberania: quem faz a escolha do que ele vai as complexidades
consumir, na maior parte das vezes, são os
médicos e outros profissionais de saúde. O
envolvidas na provisão,
fato e do médico tomar a decisão para os pa- financiamento e
cientes tem muitas implicações do ponto de
vista do bem-estar individual e social. Todas organização dos
essas particularidades geram problemas no serviços de saúde
consumo e na provisão dos bens e serviços
que não são observadas em outros mercados
e que precisam ser levados em consideração
pelos gestores.
Consensus A quais gestores você se refere?
Mônica Viegas Me refiro a todos os gestores.
Desde o Ministro da Saúde, ao diretor-presi- muito grande ao ter de garantir a provisão
dente da Agência Nacional de Saúde, que são
dos serviços de saúde de forma integral para
gestores máximos de nosso sistema, aos secre-
os seus habitantes. Essa centralidade do mu-
tários de saúde estaduais e municipais... até os
nicípio nem sempre pode ser atendida, tanto
gerentes de Unidades Básicas. Todos os gesto-
por limitação da capacidade de gestão muni-
res precisam entendem um pouco dessa com-
cipal como por inviabilidade de escala.
plexidade para conseguir lidar com os proble-
A estrutura de produção de alguns cuidados,
mas associados ao provimento dos serviços
principalmente o cuidado de média e alta
de saúde, entender a complexidade da saúde
complexidade, não é compatível para ser
e tomar as melhores decisões para o coletivo.
ofertada em nível municipal, e uma resposta
Consensus Do ponto de vista econômico, para esse impasse entre a estrutura federati-
como as diferenças regionais impactam na va e a organização do SUS é a regionalização.
regionalização da saúde? Regionalizar para permitir que, com o agru-
Mônica Viegas A descentralização do SUS pamento de municípios, seja possível ofertar
em conformidade com o pacto federativo em um raio de distância acessível a produção
estabelecido na Constituição de 1988 coloca de cuidados com economias de escala e esco-
questões e dilemas complicados para a orga- po, ou seja, de forma mais eficiente.
nização do nosso sistema de saúde. No SUS, A grande dificuldade que se coloca atualmen-
o município assume uma responsabilidade te no SUS é como estabelecer esses arranjos de
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consensus entrevista
regionalização de forma viável e que de fato to relevante, por outro lado, estados como
sejam implementados. O Brasil já avançou Minas Gerais, que têm um número muito
muito do ponto de vista normativo, já tem vá- elevado de municípios pequenos, a regionali-
rios anos que estamos tentando estabelecer a zação tem papel estruturante. Dessa maneira,
regionalização por meio da via normativa, e pensar a regionalização de maneira uniforme
esse arranjo não tem decolado. Hoje os incen- para todos os municípios do Brasil talvez seja
tivos à regionalização ainda não são suficien- um equívoco que tem impedido a criação de
tes para compensar os incentivos para que os instrumentos mais efetivos.
prefeitos sigam a sua gestão de forma indivi-
dual. Do ponto de vista do gestor municipal, Consensus Quais as principais considera-
importa a ele que os seus habitantes tenham ções relacionadas à eficiência e à qualidade
da saúde e como a regionalização pode aju-
a percepção do acesso associada ao seu muni-
dar o sistema nesse sentido? Ainda nessa
cípio. A possibilidade de viabilizar o serviço
lógica, qual a sua opinião em relação aos
por meio da regionalização, ou seja, por meio
hospitais de pequeno porte?
de um serviço realizado em outro município,
Mônica Viegas A regionalização é fundamen-
muitas vezes, não dá ao prefeito a visibilida-
tal na organização e provisão dos serviços de
de que esse espera ou deseja. O prefeito, lá na
média e alta complexidade, em geral oferta-
ponta, tem interesse imediato em oferecer
dos no ambiente hospitalar. Nesses casos, há
serviços mais próximos da população. A po-
presença de economias de escala e de escopo,
pulação, por sua vez, muitas vezes escolhe além dos ganhos de qualidade nos serviços
um hospital que não é resolutivo por conta ofertados. As economias de escala ocorrem
da proximidade. Se essa decisão for apenas do porque os eventos são raros na população,
prefeito, teremos um desenho ineficiente na enquanto as economias de escopo estão asso-
maioria dos casos. Por outro lado, hoje já exis- ciadas à complexidade dos diagnósticos que
te um nível de percepção dos prefeitos de que necessitam de cuidado multiprofissional. Na
a instalação de um hospital municipal tam- verdade, em uma internação, o paciente rece-
bém não é a solução do problema. be volume grande de serviços ofertados por
Outro aspecto importante e que está direta- profissionais diversos, em uma mesma inter-
mente associado à sua pergunta diz respeito nação, são múltiplos os produtos associados.
às disparidades regionais existentes no Bra- A forma de conseguir garantir essa equipe
sil. De fato, a regionalização tem resultados multiprofissional, assim como a oferta de
e importância muito diferenciada dependen- equipamentos diagnóstico, é com a amplia-
do da região. A regionalização está associada ção da população de influência desse hospi-
à estrutura de urbanização e de distribuição tal. Além dos ganhos de escala e escopo, são
demográfica da população nas regiões, e cer- importantes os ganhos de qualidade associa-
tamente esses aspectos vão impactar positiva dos à maior realização desses procedimentos
ou negativamente a sua implementação e efi- que permite um aprendizado dos profissio-
ciência. As características da região são fun- nais. Nesse sentido, hão há dúvidas de que a
damentais para se pensar inclusive a necessi- regionalização é fundamental para o sistema
dade de regionalização. Em um estado como público sendo caminho possível para alcan-
São Paulo, onde a maior parte das cidades çar essa gestão com maior eficiência.
tem porte médio com densidade demográfica A outra questão importante, que você men-
elevada, o papel da regionalização não é mui- ciona, diz respeito aos Hospitais de Pequeno
10www.conass.org.br/consensus
Porte. No escopo da regionalização, de fato, Já o setor privado tem lógica muito diferen-
é necessário repensar esses hospitais, mas, te do setor público, é a lógica de mercado e,
como já mencionamos, esse papel é distinto nesse caso, o investimento tem papel fun-
dependendo da região e de suas característi- damental. Se observarmos a distribuição da
cas. Existem regiões em que, devido à baixa oferta de serviços de saúde públicos e priva-
densidade demográfica, mesmo com uma dos no Brasil, chama a atenção a concentra-
regionalização, não será alcançada escala ção dos serviços privados nas regiões de ren-
suficiente em um raio de distância razoável. da per capita mais elevada. O investimento
Nesses casos, é importante que exista pelo privado vai se localizar nas regiões onde há
menos alguma porta de entrada para acolher expectativa de ganhos. Além disso, outro as-
o paciente em um primeiro momento. Em al- pecto importante é que a competição no se-
gumas regiões, o único acesso possível talvez tor privado ocorre muitas vezes por meio da
seja realizado pelo Hospital de Pequeno Porte, incorporação tecnológica. A incorporação
ainda que este tenha baixa resolubilidade. Por tecnológica é fator positivamente observa-
outro lado, na maior parte das localidades, é do tanto pelos profissionais de saúde como
preferível um transporte sanitário eficiente pelos pacientes. Do ponto de vista tanto dos
e uma rede organizada e regulada do que ter pacientes como dos profissionais, há, mui-
Hospital de Pequeno Porte não resolutivo. tas vezes, uma percepção de maior acurácia
do diagnóstico e do tratamento associada a
Consensus Em seminário recente promovi- equipamentos/procedimentos mais novos e
do pelo Banco Mundial e pelo jornal Folha mais modernos. Nesse sentido, há incentivo
de S. Paulo, você disse que é preciso repensar a investimento em tecnologias. Um hospital
o investimento em saúde por parte do setor pouco modernizado, por exemplo, tende a
público, que é menor que o do setor pri- perder a concorrência pelos melhores pro-
vado? Qual é a explicação econômica para fissionais, perdendo, portanto, importância
essa questão e como ela questão impacta na no mercado. Então, é natural ocorrer uma
assistência aos usuários do SUS? discrepância entre os níveis observados de
Mônica Viegas Primeiro temos de entender investimento privado e o investimento pú-
que gasto é diferente de investimento. Eu blico em saúde. No caso do Brasil, temos ain-
posso ter um gasto para remunerar o que da uma particularidade que são os hospitais
está sendo produzido, para pagar profissio- filantrópicos, que recebem volume impor-
nais, medicamentos, entre outros, esse é o tante de incentivos financeiros tributários
gasto corrente de custeio. Hoje o gasto pú- que financiam, sobretudo o investimento.
blico no SUS é majoritariamente gasto de
custeio, ou seja, não existe investimento. Consensus Em sua opinião, quais estraté-
O investimento que o Brasil faz em saúde é gias adotadas pelo sistema público de saú-
realizado principalmente pela rede privada de devem ser adotadas pelo setor privado e
tanto por meio da compra de equipamentos, vice-versa?
ou modernização e construção de novos hos- Mônica Viegas Está claro que o modelo de
pitais. O gasto público em investimento em cuidado mais eficiente é a Atenção Primária à
saúde tem sido historicamente muito baixo Saúde, que, quando bem feita, é capaz de res-
e nos últimos anos essa questão ficou ainda ponder à maior parte dos problemas de saú-
mais agravada, uma vez que o financiamen- de da população. Se é assim, porque o setor
to da saúde está estrangulado. privado não começou pela APS? Obviamente
11consensus entrevista
porque ela é menos lucrativa. Agora o setor ser um impeditivo definitivo. O importante
privado brasileiro começa a se organizar para é entendermos que o modelo de cuidado não
fortalecer essa atenção, tendo em vista o esgo- depende da forma de financiamento. Como
tamento do modelo vigente à medida que as a lógica que determina a organização dos
pessoas vão envelhecendo. O setor de saúde serviços e o que será ofertado é diferente nos
suplementar é um sistema de seguros que de- setores público e privado, existem processos
pende da possibilidade de se realizar um pool que não são experimentados no setor privado
de risco entre indivíduos com riscos diferen- porque o sistema é mercantil, o que interessa
ciados. Com o envelhecimento da população, é vender o serviço.
maior prevalência de doenças crônicas, incor-
poração tecnológica intensiva e um sistema Consensus Qual a sua opinião a respeito das
Emendas Parlamentares para a saúde?
de pagamento por procedimento, a tendência
Mônica Viega São duas discussões: uma dis-
é aumentar o risco e os gastos esperados re-
cussão se refere ao financiamento do investi-
sultando em prêmios de seguro cada vez mais
mento, o qual certamente não deveria ocorrer
elevados. Se, em vez de organizar o cuidado
por meio de emendas parlamentares. A deci-
com base na APS, o setor foca na compra de
são de investimento financiada por emenda
serviços curativos, o resultado é um cuidado
parlamentar dificilmente será tomada em
muito caro para toda a população beneficiá-
prol do bem-estar coletivo e, sim, focada em
ria, que em situação de restrição orçamentá-
ações locais e, frequentemente, naquelas que
ria tende a sair desse segmento. No Brasil, te-
geram mais votos para o político. Nesse sen-
mos excelente moderador do sistema privado
tido, não tenho muitas dúvidas de que, como
que é o SUS. Assim, se o seguro privado ficar
instrumento de decisão de investimento, ela
caro demais, a sociedade migra totalmente
é absolutamente equivocada. A outra discus-
para o SUS. são é a emenda parlamentar como instru-
Em termos de modelo de cuidado, tudo que mento legislativo, que, na minha opinião, é
serve para um sistema serve para outro, seja um resquício do Brasil colônia.
um prontuário eletrônico, um sistema de refe-
rência e contrarreferência, uma organização Consensus Considerando a Proposta de
em rede. É óbvio que a implementação desses Emenda à Constituição (PEC) n. 95, que li-
processos tem custos e depende da definição mita os gastos públicos com a saúde e o fi-
de protocolos de cuidado. Em sistemas públi- nanciamento da saúde por parte da União,
cos centralizados é mais fácil definir protoco- estados e municípios, como você analisa
los e processos, ao contrário do setor privado, essa distribuição no orçamento da saúde e
no qual a questão da autonomia médica pode quais problemas ela acarreta?
Mônica Viegas A PEC foi proposta para disci-
plinar o gasto fiscal do Brasil, sob o argumento
De fato, a de que, sem essa medida, em algum momen-
regionalização tem to, a inflação vai voltar a assombrar o Brasil,
acarretando problemas lá na frente como os
resultados e importância que estamos vivenciando atualmente. Esse é
muito diferenciada claramente um trade off. Além disso, a PEC n.
95 estabelece o teto para os gastos federais e
dependendo da região não para o gasto de estados e municípios.
Em relação aos impactos da PEC nos gastos
12www.conass.org.br/consensus
com saúde, a meu ver, em primeiro lugar, é de atenção secundária, mais filas de espera,
necessário reconhecer que as dificuldades or- menos profissionais.
çamentárias da saúde antecedem à determi- Outro efeito da reforma da previdência se
nação da PEC. O subfinanciamento público refere à relação entre o sistema público e o
da saúde está presente desde a criação do SUS privado. Se a idade mínima para o tempo de
quando não foi definida uma fonte financiado- aposentadoria for aumentada, haverá mais
ra específica para a saúde. Dentro do orçamen- gente no mercado de trabalho, e essas pessoas
to da seguridade social, a saúde sempre perdeu em geral têm acesso a planos de saúde, o que
para a previdência. Nesse sentido, a minha in- significa menos usuários exclusivos do SUS.
terpretação acerca dos impactos da PEC para a Há ainda um efeito secundário difícil de ser
saúde é que ela explicita o conflito distributivo mensurado atinente à saúde do trabalhador.
vivenciado no Brasil há pelo menos três déca- Existem evidências de piora do estado de saú-
das. Precisamos estabelecer com clareza que de quando os indivíduos se aposentam, devi-
SUS que queremos. Se queremos de fato um do, por exemplo, a problemas de depressão.
sistema universal e integral, temos de estabe-
lecer formas claras de financiar esse sistema. Consensus Em sua opinião como economis-
Com a determinação da PEC, quando o país ta da saúde, o que podemos esperar para o
voltar a crescer, teremos de resolver como alo- futuro do SUS?
car esse crescimento. Mas, mesmo no cenário Mônica Viegas A sociedade brasileira fez a
de crescimento, se não houver a reforma da opção de um desenho de sistema de saúde
previdência, a saúde vai continuar perdendo misto, onde tornamos possível tanto que os
– o que já era observado antes da PEC. Agora indivíduos tenham livre escolha de cuidado,
estou me referindo ao impacto específico na podendo obtê-lo no sistema privado, como
saúde, existem outras áreas, como a educação também garantimos a todos os indivídu-
superior, por exemplo, em que a PEC impacta os um sistema público universal e integral.
de forma definitiva no curto prazo. Esse desenho misto existe em outros países,
mas não na forma duplicada e complexa que
Consensus Como a reforma da previdência
observamos no Brasil. Esse desenho coloca
impactaria no setor saúde, principalmente
se considerarmos o aumento da expectati- desafios que outros sistemas que são majo-
va de vida dos brasileiros? ritariamente públicos não atravessam, uma
Mônica Viegas Reitero que se não resolver- vez que os dois sistemas são concorrentes o
mos o problema da previdência, com PEC ou tempo todo.
sem a PEC, a saúde ficará esprimida e o SUS A meu ver, o futuro da saúde no Brasil está no
continuará subfinanciando. A previdência SUS, pois eu realmente acredito que a saúde
irá aumentar cada vez mais a sua participa- deve ser financiada através de um modelo
ção nos gastos da seguridade social, impac- público! Um país com tantas desigualdades
tando no financiamento da saúde. No cenário como o Brasil só vai avançar de forma sus-
de subfinanciamento, em que há um princí- tentável se garantir acesso a bens e serviços
pio constitucional da integralidade, não há de saúde para sua população. Nesse sentido,
outro caminho que não reduzir a qualidade o grande desafio dos nossos gestores é avan-
do cuidado ofertado. Nesse caso, a redução çar na consolidação do SUS, ultrapassando
da qualidade representa estrangulamento na os problemas de gestão e eficiência e mudar a
oferta de vários serviços, principalmente os percepção da população sobre esse sistema.
13especial
Propostas do
Conass aos
candidatos à
Presidência da
República
em 2018
14consensus | terceiro trimestre 2018
C omo de praxe, nos anos em que ocorrem
as eleições para presidência da República,
o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
questões tão importantes para a saúde pública
de forma unificada. É disso que precisamos
para a defesa do SUS”, afirmou.
(Conass) elabora uma agenda de propostas Geraldo Alckmin, do Partido da Social
para a área da saúde, a fim de auxiliar os pro- Democracia Brasileira (PSDB), ressaltou que
gramas de governo dos candidatos. Este ano, o saúde não é um favor que o governo faz à
documento Propostas do Conass aos candidatos população, mas um direito conquistado le-
à presidência da República apresenta 10 eixos gitimamente e que enfrenta muitos desafios.
estruturantes para o Sistema Único de Saúde Ele elogiou a iniciativa do Conass e disse que
(SUS), a fim de garantir o fortalecimento e a colocaria atenção às propostas em seu progra-
sustentabilidade do sistema. ma de governo.
As propostas do Conass foram entre- Marina Silva, da Rede Sustentabilidade,
gues às coordenações de campanha de todos recebeu o presidente do Conass em seminá-
os candidatos à presidência da República, rio promovido pela Fundação Rede Sustenta-
acompanhadas de ofício solicitando audiên-
bilidade com o objetivo de reunir reflexões,
cia com os presidenciáveis para que Leonardo
experiências e alternativas para os desafios
Vilela, presidente do Conass, fizesse a entrega
do Brasil. Segundo a candidata, a política não
pessoalmente. O ofício foi protocolado pelos
pode ser um “espaço mesquinho”, mas um
partidos políticos e coligações.
ambiente onde todos podem contribuir com
O candidato do Partido Democrático Tra-
a melhoria da qualidade dos serviços públi-
balhista (PDT), Ciro Gomes, recebeu o docu-
mento em audiência com Vilela. “Acato inte- cos e sua gestão.
gralmente o documento, pois sei da seriedade O Conass considera este movimento
e competência desse Conselho”, disse, desta- uma afirmação do trabalho dos gestores es-
cando que não abre mão da revogação da EC taduais de saúde, fruto da constante troca
n. 95, que limita os gastos públicos. de experiências entre eles, conforme destaca
Em nota oficial enviada como resposta às Leonardo Vilela. “A atuação dos secretários
propostas, Fernando Haddad, do Partido dos em todo Brasil fomenta o trabalho do Conass
Trabalhadores (PT), destacou a responsabilida- para além da gestão e da contribuição com as
de do Conass ao elaborar o documento. “Sabe- políticas públicas da saúde e transcende para
mos da diversidade política na composição do o campo político a luta constante pelo forta-
Conselho. Apenas um órgão com o compro- lecimento do SUS”.
metimento com a saúde pública e com a ma- Leia a seguir a íntegra do documento en-
turidade que tem o Conass é capaz de elaborar tregue aos presidenciáveis.
Candidatos à presidência da República recebem as Propostas do Conass aos candidatos à presidência da República
Acesse a
íntegra da
resposta
encaminhada
pelo candidato
Fernando
Haddad em
goo.gl/Z6Nd1f
15especial
O Brasil vive uma quadra em que a se- ao povo brasileiro: estabilidade democráti-
gurança social está ameaçada. A fragilidade ca, políticas sociais inclusivas, retomada do
Acesse a íntegra política e econômica mergulhou o país em crescimento econômico, fortalecimento das
do documento uma rota não sabida que desperta, em cada políticas educacionais, de segurança, de sane-
também na
internet, em
cidadão, a preocupação com o futuro e, nas amento básico e, sobretudo, de saúde, por ser
goo.gl/W9t6eq famílias, a angústia do desemprego, o medo garantidora da qualidade e manutenção da
da violência e da desassistência. O Sistema vida da totalidade do povo brasileiro. A sus-
Único de Saúde (SUS), entidade nacional
tentação do SUS para além do discurso deve
das mais respeitadas, nos seus 30 anos, sen-
ser um compromisso de qualquer governante
te-se ameaçado.
que entenda ser dever evitar o sofrimento e as
O SUS, é produto de ideias de sanitaris-
ameaças à vida humana como compromisso
tas, acadêmicos, gestores, estudantes, tra-
balhadores, forjadas nos movimentos de constitucional. Afinal, saúde é direito de to-
resistência à rotura democrática de 1964, dos e dever do Estado (art. 196 da CF/1988).
acolhidas no Congresso Nacional durante a O Conass apresentou aos candidatos a
Constituinte e cravado nas letras da Consti- governador e a presidente a agenda de pro-
tuição de 1988 (CF/1988). Por isso, seus prin- postas estruturantes para a área da saúde, que
cípios coincidem com as bandeiras levanta- visa garantir o fortalecimento e a sustentabi-
das pelo movimento de redemocratização do lidade do SUS e da saúde de qualidade para a
país e sua implantação reflete fortemente o população brasileira.
processo de descentralização política e teve
como consequências a abertura de espaços Propostas do Conass aos candidatos à
de participação da sociedade organizada em Presidência da República em 2018
Conselhos e Conferências.
Nos seus 30 anos, o SUS tem sido capaz
de estruturar e consolidar um sistema públi- 1. Compromisso com as diretrizes
co de saúde de enorme relevância e apresen- constitucionais do SUS –
tar resultados inquestionáveis para a popula- Universalidade e Integralidade
ção brasileira, fazendo a segurança sanitária As bases constitucionais do Sistema Úni-
da população de maneira universal e integral. co de Saúde – universal, integral e gratuito –
No entanto, problemas cruciais retardam sua estão assentadas em princípios de justiça e
evolução e ameaçam sua existência. de inclusão social, e a população assim o re-
O Conselho Nacional de Secretários
conhece. Pesquisa realizada demonstra que
de Saúde (Conass, Lei n. 8.080/1990 e Lei n.
‘88% dos brasileiros querem que o SUS seja
12.466/2011, art. 14A e 14B) tem sido ator im-
mantido’. Isso demonstra a necessidade de
portante na formulação, na implantação e
na consolidação do SUS, contribuindo efeti- sua afirmação como política de Estado pelos
vamente para o fortalecimento da gestão do governantes e não sua subscrição como sis-
sistema, com atuação destacada na Comissão tema segmentado, submetido ao sistema su-
Intergestores Tripartite (CIT), Conselho Na- plementar. A concepção do sistema expressa
cional de Saúde e demais espaços onde a dis- na Constituição Federal e o perfil socioeco-
cussão se faça. nômico do povo brasileiro – 75% da popula-
O momento político exige dos candida- ção são usuários exclusivos do SUS – exigem
tos o compromisso com o que é mais caro esse compromisso.
16www.conass.org.br/consensus
gráfica da população brasileira nos últimos
2. Novo Pacto Federativo anos, é urgente implantar no SUS um modelo
e Reforma Tributária de atenção adequado, com base nas necessi-
O modelo de federalismo brasileiro inter- dades da população e não na oferta de servi-
dita a discussão e os esforços para o aprimora- ços, tendo a Atenção Primária como coorde-
mento da governança exigida, ao tempo em nadora do cuidado e ordenadora da Rede de
que é determinante de crise. O padrão de ofer- Atenção à Saúde. As principais intervenções
ta do atendimento social em um país desigual desse modelo de atenção à saúde devem levar
e de dimensão continental como o Brasil exi- em consideração os determinantes sociais da
ge colaboração consequente entre os entes saúde e desenvolver ações intersetoriais de
federados. O ordenamento institucional deve enfrentamento de agravos; fortalecer ações
ser ajustado e os recursos federais repartidos de promoção da saúde, mudança de estilo de
de forma justa entre as esferas para propiciar vida, autocuidado apoiado; as intervenções
a execução das políticas descentralizadas. No preventivas estritas como vacinações, cuida-
Brasil, essa distribuição é fator gerador de do contínuo e monitoramento da atenção na
iniquidade. É preciso estabelecer equilíbrio população de risco. É preciso definir uma Po-
entre as responsabilidades assumidas pelos lítica Nacional que amplie o acesso e reduza o
entes federados e o repasse da arrecadação. tempo de espera ao atendimento especializa-
do ambulatorial e hospitalar, para fazer fren-
3. Fortalecimento da Gestão do SUS te a necessidades relacionadas a consultas,
exames e cirurgias eletivas.
O Brasil vive momento de desafios para a
gestão do Sistema Único de Saúde. O momen-
5. Modelo de Financiamento do SUS
to atual nos impõe desafios como a crise polí-
tica, fiscal e econômica. Diante desse quadro
O subfinanciamento do SUS é crônico e
de crise, é preciso aproveitar a oportunidade
tende a perdurar em função da crise fiscal es-
para melhorar a gestão e aumentar a eficiên-
tabelecida e o advento da Emenda Constitu-
cia do SUS, por meio de Agenda de mudanças
cional (EC) n. 95 de 2016, que institui o Novo
no modelo de atenção à saúde, no modelo de
Regime Fiscal e impossibilita o aumento do
gestão e no modelo de financiamento.
seu financiamento, ao congelar por 20 anos
É necessário ofertar e dar acesso à po-
pulação a serviços organizados em redes de recursos financeiros federais destinados ao
atenção à saúde, nas macrorregiões, onde se sistema. Para dar suporte a um sistema públi-
garante a integralidade da atenção. Para me- co universal de qualidade, é preciso garantir
lhorar a gestão, é preciso reduzir a burocracia financiamento regular e suficiente. É neces-
normativa federal, dando mais autonomia sário, portanto, revogar a EC n. 95/2016. É
para estados e municípios; promover efetiva preciso, também, definir novas formas de re-
regionalização; aprimorar a administração muneração de serviços no SUS que contem-
pública; e promover parcerias entre a socie- plem custos efetivos e desempenho e estabe-
dade e o poder público. lecer o critério de rateio dos recursos federais
para custeio e investimento, conforme a Lei
4. Modelo de Atenção à Saúde Complementar n. 141/2012, com transferên-
cia fundo a fundo a estados e municípios, a
Considerando as profundas mudanças serem utilizados conforme os respectivos
do perfil epidemiológico e da transição demo- planos de saúde.
17especial
recursos humanos na área da saúde, visando
6. Governança Regional preparar profissionais com o perfil voltado
às suas necessidades. Entretanto, os gesto-
Visando aprimorar a gestão e aumentar res enfrentam dificuldades para o adequado
a eficiência, é necessário organizar as redes provimento e a fixação de profissionais, es-
de atenção à saúde nas macrorregiões, de for- pecialmente médicos em áreas mais carentes.
ma a garantir a integralidade. Para promover Portanto, é preciso garantir a implementação
a governança das redes de atenção à saúde, é do Programa Mais Médicos em todos os seus
preciso que haja o equilíbrio das relações in- eixos e fortalecer a Política Nacional de Edu-
tergovernamentais das três esferas de poder cação Permanente em Saúde e o pleno funcio-
autônomas e de outros atores como a socieda- namento das Escolas de Saúde Pública e das
de e as organizações envolvidas nos processos Escolas Técnicas dos SUS.
decisórios no território macrorregional. Essa 9. Complexo industrial e
governança deve ser diferenciada, própria de inovação em saúde
ambientes colaborativos, com mecanismos
de coordenação e monitoramento das ativi- Incrementar a capacidade de produção e
dades, buscando ganhos de escala, redução de de inovação do Complexo Industrial da Saúde,
riscos e dos custos envolvidos. para a realização das atividades de pesquisa, de-
senvolvimento e inovação, produção, compra e
venda de insumos de saúde, de serviços, assim
7. Judicialização da Saúde
como de novos conhecimentos e tecnologias.
Para além dos debates que levem em con- Melhorar as condições de produção dos
ta o conflito entre direitos individuais e cole- laboratórios oficiais, de modo a atender a de-
tivos, a judicialização desorganiza a atividade manda por medicamentos e imunobiológicos
administrativa, obriga a alocação de recursos estratégicos, sobretudo para doenças negligen-
ciadas. Portanto, se faz necessário tanto a defini-
(humanos, logísticos, financeiros) de forma
ção estratégica de que medicamentos e imuno-
não planejada, estabelece um paralelismo
biológicos produzir, quanto o financiamento
entre quem acessa o SUS por suas portas de
necessário para expansão e adequação das plan-
entrada e quem abrevia o caminho, pela deci-
tas de produção dos laboratórios oficiais.
são judicial. Por isso é necessário atuar junto
ao Poder Legislativo para regulamentar que o
10. Participação da Sociedade
financiamento público para a saúde destinar-
-se-á exclusivamente aos itens incorporados
Os Conselhos de Saúde atuam na formu-
pelo SUS; atuar junto ao Poder Legislativo e lação de estratégias e no controle da execução
o Judiciário para minimizar a criminalização da política de saúde e são importantes para
da gestão do sistema de saúde e de seus gesto- o fortalecimento do SUS. As Conferências
res; estimular os diálogos institucionais entre de Saúde, convocadas pelo Poder Executivo,
o sistema de saúde e o de justiça que garan- composta com representação de vários seg-
tam o direito do cidadão e preservem a sus- mentos sociais, avaliam a situação de saúde e
tentabilidade do sistema. propõem diretrizes para a formulação de polí-
8. Gestão do trabalho e ticas de saúde. Portanto, é importante fortale-
da educação na saúde cer a participação da sociedade na governança
do Sistema Único de Saúde por meio dos Con-
O artigo 200 da Constituição Federal de- selhos de Saúde e aprimorar os mecanismos
fine que o SUS deve ordenar a formação de de avaliação de satisfação dos usuários.
18O livro Conass Debate – O Futuro
dos Sistemas Universais de Saúde,
é fruto das ricas discussões
ocorridas em dois dias de debates
com especialistas brasileiros e
internacionais, com objetivo de
discutir estratégias e ações que
possibilitem o fortalecimento do
SUS em um cenário de grave crise
política e econômica que ameaça
não apenas o sistema, idealizado e
construído para atender a todos de
maneira igualitária e equânime,
mas o direito à saúde, conquistado
e estabelecido pela Constituição
Federal de 1988.
Disponível gratuitamente
https://goo.gl/kztdWYsaúde em foco
Os efeitos do
ajuste fiscal
na saúde
TATIANA ROSA
Como as medidas adotadas pelo governo federal
para conter a crise econômica têm afetado o
sistema de saúde brasileiro
O alerta tem sido feito de todas as manei-
ras: por meio de pesquisas, artigos, dis-
cursos, jornais: as medidas de austeridade
de austeridade fiscal adotadas pela Emenda
Constitucional (EC) n. 95, o professor condu-
ziu o trabalho a partir da crise econômica e o
fiscal implantadas no Brasil já impactam ne- efeito das reduções na cobertura do Programa
gativamente a saúde pública brasileira e cha- Bolsa Família e da Estratégia Saúde da Famí-
mam a atenção para o retrocesso em alguns lia, comparando este cenário com outros em
indicadores importantes. que esses programas mantêm os níveis de
Recentemente, um estudo coordenado proteção social.
Acesse o estudo pelo professor do Instituto de Saúde Coleti- Segundo a conclusão do estudo, publi-
na íntegra em va da Universidade Federal da Bahia (UFBA) cado na revista Plos Medicine, a austeridade
goo.gl/nY1L4X
Davide Rasella apresentou prospecção as- fiscal no Brasil pode ser responsável por uma
sustadora e chamou a atenção para indica- morbidade e mortalidade substancialmente
dor específico e que será o mais impactado maiores na infância diferentemente do que
com a situação: o aumento da taxa de morta- seria esperado em um cenário com a devida
lidade infantil. manutenção da proteção social.
Utilizando um modelo de microssimu- Para saber mais sobre como a pesquisa foi
lações sobre os possíveis efeitos na saúde conduzida e quais as impressões do professor
dos brasileiros com a vigência das medidas a respeito da situação, a revista Consensus
20consensus | terceiro trimestre 2018
conversou com Rasella, que explicou que a Ela observou que a EC n. 95 não apenas
metodologia utilizada é a mais adequada e ro- congelou o gasto mínimo com saúde e com
busta para projetar cenários futuros quando educação, mas estabeleceu um teto para as
há grande quantidade de dados disponíveis chamadas despesas primárias, que são as des-
sobre o passado. Além disso, foram ouvidos pesas com as políticas públicas. “O teto de
gestores, economistas e pesquisadores, que gasto e as aplicações mínimas com saúde e
falaram a respeito das expectativas em rela- educação serão corrigidos apenas pela infla-
ção ao impacto da crise econômica e fiscal na ção. Ficaram de fora do teto de gasto as despe-
saúde pública brasileira. sas com pagamento de juros e com a amorti-
Questionado sobre a relação entre o pa- zação da dívida pública”, explicou.
cote de austeridade fiscal e as condições de Sulpino explica que a literatura científi-
saúde no Brasil, Rasella afirmou que a pobre- ca evidencia que a austeridade fiscal agrava os
za é forte determinante social da saúde, tendo efeitos negativos das crises sobre as condições
grande influência sobre a morbidade e mor- sociais e de saúde das populações. No entan-
talidade da população. “Mesmo tendo saído to, o Brasil carece de mais estudos sobre essas
oficialmente da recessão (o Produto Interno implicações. “O que se observa como conse-
Bruto (PIB) em 2017 e 2018 será positivo), a quência da recessão econômica, agravada a
pobreza continua aumentando, e isso afeta partir de 2014, e sobre a austeridade que vem
fortemente a mortalidade, sobretudo nas fai- sendo implantada desde então, é grande cor-
xas mais vulneráveis da população”, afirma. te dos investimentos públicos, incluindo em
Ele argumenta que cortes na assistência saneamento básico, queda real do gasto com
social e na assistência à saúde deixam a po- o SUS e cortes de gasto com políticas sociais.”
pulação ainda mais vulnerável aos efeitos do
A pesquisadora do Ipea Fabíola Sulpino observa que a
aumento da pobreza. “A ESF [Estratégia Saú- austeridade fiscal agrava os efeitos negativos das crises
de da Família] comprovadamente contribuiu sobre as condições sociais e de saúde das populações,
mas reiterou que o Brasil carece de mais estudos sobre
para reduzir a morbidade e mortalidade na essas implicações
população brasileira nos últimos anos, facili-
tando o acesso à saúde, sobretudo pelos mais
pobres, e é fator importante de resistência à
crise econômica”, observou o professor.
A pesquisadora do Instituto de Pesquisas
Econômicas Aplicadas (Ipea) Fabíola Sulpino
reitera que o tema em questão foi e está sen-
do bastante estudado em todo o mundo. Para
ela, a austeridade fiscal significa severidade
quanto ao gasto público e tem resultado em
aumento da cobrança de impostos e em cor-
tes de despesas com programas sociais. “Ela
desempenha papel central no agravamento
dos efeitos negativos das crises econômicas,
porque reduz a proteção social no momento
em que os indivíduos mais precisam (perda de
emprego, aumento das dívidas, aumento dos
quadros de depressão e ansiedade etc.)”, disse.
Foto: Arquivo pessoal
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