Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
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Qué debe saber sobre su plan Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales 2022 Essentials Manatee (HMO) H1290-032
En esta guía
Cómo funciona su plan 3
Resumen de sus beneficios 7
Medicamentos recetados 13
Dental 17
Uso de sus beneficios Devoted
Extras 21
Crédito para artículos de venta libre
22
SilverSneakers® 23
Wellness Bucks 24
Devoted Dollars™ 25
Productos para la vista 26
Audífonos 27
Traslados al doctor 28
Dispositivo de alerta médica 29
Anexo
H1290_22M280_C
Está en buenas manos Buenos beneficios. Médicos confiables. Atención asequible. Más cientos de extras que le permiten ahorrar dinero y mantenerse en forma. Con su plan, eso es solo el comienzo. También cuenta con todo el equipo de Devoted Health a su lado. Llámenos en cualquier momento si tiene preguntas. Responderemos su llamada rápido y con gusto le ayudaremos. Veamos cómo puede obtener la atención adecuada y aprovechar al máximo los extras de su plan. Siempre que tenga una necesidad de salud o bienestar, revise primero esta guía para saber si tiene un beneficio útil.
2 Qué debe saber sobre su plan
Cómo funciona su plan Aquí le explicamos cómo obtener la atención que necesita y evitar costos imprevistos. 2022 Essentials Manatee (HMO) 3
Todo comienza con su proveedor de atención primaria (PCP).
Siempre que tenga una inquietud de salud, acuda primero a su PCP. Dado que su
proveedor ayuda a administrar su atención, esta relación es importante para su
salud. Por lo tanto, le recompensaremos por ciertas visitas al PCP (consulte
Devoted Dollars).
¿No tiene un PCP? Llámenos. Le ayudaremos a encontrar uno y programar su
primera visita.
Obtenga un referido antes de consultar a un especialista.
Los referidos son una forma de asegurarse de que su PCP esté al tanto de su salud.
Necesitará uno antes de ver a la mayoría de los especialistas. (Consulte su lista de
referidos para ver qué especialistas necesitan un referido en devoted.com/find-
plan-documents.) La buena noticia es que son fáciles de conseguir.
Simplemente hable con su PCP. Si necesita un especialista, su PCP le sugerirá uno y
se encargará de derivarlo(a). Una vez que tenga un referido para un médico, este
permanece archivado para que no tenga que obtener otro para las visitas de
seguimiento.
Acuda siempre a proveedores dentro de la red.
Nos hemos asociado con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de
confianza en su área. Esta es la red de su plan. Asegúrese de ver solo a estos
proveedores. De lo contrario, es posible que deba pagar el costo total de la
atención que reciba.
Si necesita atención médica de inmediato, está cubierto fuera de la red para:
• Atención de emergencia
• Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio de su
plan
• Diálisis cuando se encuentre fuera del área de servicio de su plan (diálisis
fuera del área)
Ahorre dinero eligiendo la ubicación adecuada para su atención.
Tiene un copago más alto, lo que significa que paga más, cuando va a un hospital
para recibir servicios comunes como:
• Laboratorio
• Pruebas y procedimientos de diagnóstico para encontrar la causa a un
problema de salud
• Imágenes como una radiografía, una ecografía, una resonancia magnética
(MRI) o una tomografía computarizada (CT)
• Terapia física para pacientes ambulatorios (es decir, fuera de la
hospitalización)
4 Qué debe saber sobre su plan
• Cirugía ambulatoria (donde regresa a casa el mismo día) Ahora, aquí está el truco. A veces, un laboratorio, un médico u otro proveedor facturará como un hospital aunque no le haya visto en un hospital. Eso es porque son parte de un sistema hospitalario. ¿Qué puede hacer? Llámenos o envíenos un mensaje de texto. Para cualquiera de estos servicios, le encontraremos una opción dentro de la red que seguramente mantendrá sus costos bajos. Para obtener más detalles sobre sus copagos y otros costos, consulte la Evidencia de cobertura de su plan. Puede encontrarlo en línea en devoted.com/find-plan- documents. ¿PREGUNTAS? Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) o envíenos un texto al 866-85. 2022 Essentials Manatee (HMO) 5
6 Qué debe saber sobre su plan
Resumen de sus beneficios 2022 Essentials Manatee (HMO) 7
BENEFICIOS DE 2022
Essentials Manatee (HMO)
Prima mensual $0
Debe seguir pagando su prima de la Parte B.
Devolución de la $125
parte B Esta cantidad vuelve a su cheque del Seguro Social
cada mes para reducir su prima de la Parte B.
Desembolso $3,400
máximo anual Este es el monto máximo que pagará en un año por los
servicios médicos cubiertos. Los costos de desembolso
directo por medicamentos de la Parte D y los beneficios
adicionales no cuentan para esta cantidad.
Visitas al proveedor copago de $0
de atención primaria
Visitas al especialista copago de $30
Hospitalizaciones DEL DÍA 1 AL 6
copago de $195 por día
DÍA 7+
copago de $0
Visita a la sala de $120 copago
emergencias Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un
copago por atención de emergencia.
Medicamentos Ver página 13
recetados (Parte D)
8 Qué debe saber sobre su planInsulina y suministros Copago de $0 para determinadas insulinas
para diabéticos
copago de $0 para suministros para
diabéticos
Crédito para artículos $50 por mes
de venta libre
Devoted Dollars • $20 de recompensa por visitar a su PCP
dentro de los 90 días de la fecha de inicio
de su plan
• $10 de recompensa por una vacuna contra
la gripe para la temporada 2022
• $20 de recompensa por un examen de
detección de cáncer de mama O cáncer
colorrectal (si debe realizarse uno)
• $20 de recompensa por exámenes de
diabetes de rutina (si tiene diabetes)
Anteojos $125 por año
Dental $750 para su atención dental
Audífonos copago de $599 por audífono para
audífonos Advanced
copago de $899 por audífono para
audífonos Premium
2022 Essentials Manatee (HMO) 9Transporte VISITAS A SU PRESTADOR PRINCIPAL DE SERVICIOS
MÉDICOS
$0 copago — ilimitados traslados
TRASLADOS A LUGARES APROBADOS POR EL PLAN
$0 copago — 24 traslados en una dirección
por año
10 Qué debe saber sobre su plan2022 Essentials Manatee (HMO) 11
12 Qué debe saber sobre su plan
Medicamentos recetados Conozca cómo funciona su cobertura de medicamentos y cuánto pagará por los medicamentos recetados. 2022 Essentials Manatee (HMO) 13
Su plan cubre una amplia gama de medicamentos recetados para ayudarle a ahorrar
dinero. Busque en nuestra lista de medicamentos cubiertos en devoted.com/
search-drugs.
El monto que pagará por los medicamentos recetados depende de la etapa de
cobertura en la que se encuentre. Tenga en cuenta que si recibe ayuda adicional de
Medicare, su deducible y otros costos de medicamentos pueden ser más bajos que
los que se muestran aquí. Conozca sus costos con ayuda adicional en
devoted.com/find-plan-documents.
Etapa 1 — Etapa de deducible
Su plan no tiene deducible, por lo que pasa directamente a la etapa 2.
Etapa 2 — Etapa de cobertura inicial
Permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos para el
año alcancen $4,430. Esto incluye montos pagados por usted, su plan, ayuda
adicional y otros. El monto que paga por los medicamentos en esta etapa depende
del nivel del medicamento. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, más tendrá
que pagar de su propio bolsillo.
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5
Suministro para 30 días $0 $0 $47 $95 33%
a través de una
farmacia minorista
Suministro para 100 $0 $0 $117.50 $285 N/C
días por pedido por
correo
14 Qué debe saber sobre su planEtapa 3 — Etapa de interrupción en la cobertura (período sin cobertura)
Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales de bolsillo por
medicamentos para el año alcancen $7,050. Esto incluye montos pagados por
usted, ayuda adicional y otros (pero no su plan).
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5
Suministro para 30 días 25% 25% 25% 25% 25%
a través de una
farmacia minorista
Suministro para 100 25% 25% 25% 25% N/C
días por pedido por
correo
Etapa 4 — Etapa catastrófica
Una vez que alcanza esta etapa, usted paga el 5 % del costo o $3.95 por
medicamentos genéricos y $9.85 por medicamentos de marca cubiertas, lo que
cueste más.
Ahorre dinero con la farmacia de pedidos por correo
Obtener sus medicamentos recetados a través de pedidos por correo es perfecto
para los medicamentos que toma con frecuencia, como los medicamentos para la
presión arterial. Además, obtener un suministro de pedido para 100 días por pedido
por correo suele ser más económico.
Cómo funciona
• Un farmacéutico con licencia surte su receta, al igual que en una farmacia.
• Se le envía por correo a su domicilio un suministro para hasta 100 días de su
medicamento.
• Opte por renovaciones automáticas y no se preocupe más por quedarse sin
medicamentos.
Cómo inscribirse
En línea en www.caremark.com
Por teléfono al 1-800-338-6833 (TTY 711)
2022 Essentials Manatee (HMO) 1516 Qué debe saber sobre su plan
Dental Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año. 2022 Essentials Manatee (HMO) 17
Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año.
Asegúrese de ver solo a dentistas dentro de la red. Y siga estos consejos cuando
reciba atención:
• Lleve este folleto con usted y dígale a su dentista que su plan Devoted Health
le brinda cobertura dental a través de Liberty Dental.
• Solicite un presupuesto antes de recibir atención. Incluso puede compartir los
códigos dentales que se encuentran en la parte posterior de este folleto; tiene
códigos de facturación para todos los servicios que cubre su plan.
Así es como funciona su cobertura.
Su plan paga hasta $750 por la atención cubierta. Una vez que alcanza ese límite,
paga el costo total de la atención dental que reciba el resto del año.
No tiene copagos y su plan cubre:
• Chequeos de rutina • Empastes
• Limpiezas profundas • Extracciones
• Radiografías
Y más (consulte la lista completa de códigos dentales al final de este folleto)
ENCUENTRE UN DENTISTA DENTRO DE LA RED
devoted.com/search-providers
18 Qué debe saber sobre su planCómo funciona la atención dental Supongamos que solo necesita atención preventiva. Va al dentista dos veces al año solo para un chequeo. USTED OBTIENE CUESTA * 2 chequeos de rutina (preventivos) $350 1 juego de radiografías de su mordida (preventiva) $100 TOTAL $450 Su plan paga $450. Paga $0. * El monto facturado que se muestra arriba son solo ejemplos. Consulte con su dentista para conocer sus costos reales. 2022 Essentials Manatee (HMO) 19
20 Qué debe saber sobre su plan
Uso de sus beneficios Devoted Extras Gracias a los extras de su plan, puede mantenerse completamente saludable. Aquí le explicamos cómo puede aprovechar estos beneficios. 2022 Essentials Manatee (HMO) 21
Crédito para artículos de venta libre
La próxima vez que necesite pasta dental, vitaminas y otros
artículos de venta libre (OTC), asegúrese de usar su crédito OTC.
Lo que obtiene
Puede gastar $50 por mes en artículos de nuestro catálogo de artículos de venta
libre.
Cómo funciona
Puede usar su crédito para diversas compras pequeñas o gastar todo el monto de
una vez. En cualquier caso, asegúrese de usar su crédito completo por mes, ya que
no se transferirá al próximo.
En línea
Visite devoted.otchs.com y realice su pedido (esta es la vía más fácil).
Por teléfono
Llame al 1-888-628-2770 y realice su pedido con nuestros socios de OTC Health
Solutions. La mayoría de las personas hacen pedidos al comienzo o al final del mes,
así que intente hacer pedidos a mitad de mes para evitar tiempos de espera
prolongados.
En la tienda
Vaya a una tienda CVS participante y asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro de Devoted Health con usted. Tenga en cuenta que, si bien los precios
de las tiendas pueden no coincidir con los precios del catálogo de artículos de venta
libre, siempre pagará el precio del catálogo. Usted puede encontrar una tienda
cerca de usted en cvs.com/otchs/devoted/storelocator.
¿NECESITA UNA COPIA DE SU CATÁLOGO DE OTC?
Hay un catálogo de OTC incluido en este paquete. Si lo pierde, puede ver una
versión digital en devoted.com/otc. O envíe un mensaje de texto con
OTC2022 al 866-85 y le enviaremos uno nuevo.
22 Qué debe saber sobre su planSilverSneakers®
Su membresía gratis de SilverSneakers le ayuda a mantenerse
activo en su casa y en el gimnasio.
Lo que obtiene
SilverSneakers le brinda acceso ilimitado a miles de gimnasios y centros de
acondicionamiento físico en todo el país. Además, puede unirse a clases virtuales
en vivo, o mirar videos gratis de nutrición y ejercicios en línea.
Cómo funciona
Para obtener su identificación de membresía:
1. Visite www.silversneakers.com y seleccione “Check Your Eligibility” (Verifique
su elegibilidad).
2. ¡Obtenga su número!
Puede llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener su número de
identificación de SilverSneakers.
Para encontrar e inscribirse en un gimnasio local:
1. Visite www.silversneakers.com y seleccione Fitness Locations en la barra de
menú.
2. Busque un gimnasio en su área.
3. Muestre su número de identificación de SilverSneakers en la recepción y
dígales que desea unirse al gimnasio.
Para tomar clases en línea:
1. Visite www.silversneakers.com.
2. Toque “Check Your Eligibility” (Verifique su elegibilidad) en la barra del menú
y siga los pasos para crear una cuenta.
3. Elija su clase y comience a mover el cuerpo.
Consejo: ¿Ya tiene una identificación de SilverSneakers de su último plan de salud?
Solo siga usando esa identificación. No es necesario obtener una nueva.
2022 Essentials Manatee (HMO) 23Wellness Bucks
¿Se propone constantemente llegar a los 10,000 pasos? ¿Disfruta
el estiramiento en una clase de yoga? Por eso tiene disponible
Wellness Bucks.
Lo que obtiene
Tiene $150 al año para usarlo en cosas que le ayudan a hacer un esfuerzo adicional
por su salud, entre ellas:
• Monitores de actividad física, como un Apple Watch®
• Clases de acondicionamiento físico, como yoga, Zumba y Spin (en línea o en
persona)
• Equipos personales de acondicionamiento físico, como pesas y bandas
elásticas
• Programas de control del peso, como Weight Watchers (para costos de
membresía, pero no para alimentos, suplementos o inyecciones)
• Clases y programas educativos, que incluyen talleres sobre diabetes y
asesoramiento nutricional
• Actividades de acondicionamiento de la memoria, para fortalecer su
memoria
• Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o
Headspace, para respaldar su salud y bienestar.
Cómo funciona
Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque.
¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
devoted.com/paymeback
24 Qué debe saber sobre su planDevoted Dollars™
Queremos ayudarle a detectar a tiempo cualquier problema de
salud o, mejor aún, evitarlos. De manera que le recompensaremos
por recibir la atención preventiva más importante.
Lo que obtiene
Obtendrá tarjetas prepagadas Visa® de Devoted Health para gastar en comestibles
y gasolina cuando reciba cierto tipo de atención:
• $20 de recompensa por visitar a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de
inicio de su plan
• $10 de recompensa por una vacuna contra la gripe para la temporada 2022
• $20 de recompensa por un examen de detección de cáncer de mama O cáncer
colorrectal (si debe realizarse uno)
• $20 de recompensa por exámenes de diabetes de rutina (si tiene diabetes)
Cómo funciona
Le enviaremos una recompensa automáticamente una vez que comprobemos que
ha recibido atención que califica. Esto puede demorar hasta 90 días. Suele llegar
antes, pero depende de cuándo su médico se comunique con nosotros. La tarjeta
viene lista para usar y es válida para comestibles y gasolina, en cualquier lugar
donde se acepte Visa.
CONOZCA MÁS
devoteddollars.com/es
2022 Essentials Manatee (HMO) 25Productos para la vista
¿Busca nuevos anteojos o lentes de contacto? Su plan le ayuda a
pagarlos.
Lo que obtiene
Su examen de la vista anual de rutina es gratis. Y su plan le brinda $125 por año
para accesorios ópticos.
Cómo funciona
Programe una visita con un proveedor de la red. Examinará su visión y le ayudará a
elegir los anteojos o lentes de contacto adecuados para usted. Tenga en cuenta que
algunos proveedores ofrecen accesorios ópticos, pero no un examen. De esta
manera, puede acudir a un proveedor para el examen y a otro para sus anteojos o
lentes de contacto.
PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED CERCA SUYO
Busque "proveedores de la vista" en devoted.com/search-providers.
26 Qué debe saber sobre su planAudífonos
¿Necesita que examinen su audición? Tiene cobertura. Y si
necesita audífonos, su plan le ayuda a pagarlos.
Lo que obtiene
Su examen de audición anual de rutina y el ajuste de los audífonos son gratuitos.
Por los audífonos, paga un copago y su plan cubre el resto. Su copago dependerá
del tipo de audífono que elija:
• copago de $599 por audífono para audífonos Advanced
• copago de $899 por audífono para audífonos Premium
Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor de nuestro directorio. Examinará su
audición y le ayudará a elegir un audífono que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida. También le colocará los audífonos y hará los ajustes necesarios.
PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR CERCA SUYO
Busque "audiología" en devoted.com/search-providers.
2022 Essentials Manatee (HMO) 27Traslados al doctor
Cuando necesite atención médica que no sea de emergencia y no
tenga un transporte, lo ayudaremos a llegar allí.
Qué obtiene
Su plan incluye traslados gratuitos a médicos, farmacias, hospitales, clínicas y otros
lugares donde recibe atención médica. Consulte la tabla al principio de este folleto
para ver cuántos traslados obtiene o consulte su Evidencia de cobertura.
Cómo funciona
Cuando necesite un traslado, llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) al menos 48
horas antes de su cita. Háganos saber:
• Adónde va
• A qué hora debe estar allí
• Si necesita ayuda especial, como una silla de ruedas
• Si alguien lo acompañará (tiene un invitado por traslado)
Tenga en cuenta que su conductor puede llegar 15 minutos antes o después de la
hora pautada. Si llega más tarde, llámenos de inmediato.
Después de su cita, llámenos y organizaremos su traslado de regreso a casa.
28 Qué debe saber sobre su planDispositivo de alerta médica Reciba ayuda de emergencia solo con presionar un botón. Lo que obtiene El dispositivo de alerta médica y el servicio de monitoreo mensual son gratuitos. Si necesita ayuda, simplemente presione un botón y un agente responderá en segundos. Además, ciertos dispositivos detectan si se cayó y puede configurarlos para que envíen automáticamente una alerta. Puede elegir entre algunos estilos. Puede conseguir un reloj o dispositivo portátil que funciona en su hogar y cuando sale. O puede elegir un dispositivo que sea solo para uso en el hogar. Cómo funciona Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) y le ayudaremos a registrarse. 2022 Essentials Manatee (HMO) 29
APÉNDICE Códigos dentales
SERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Cuidado preventivo
Evaluación 0% 2 cada año
oral Evaluación bucal periódica (D0120)
Evaluación bucal limitada (D0140)
Examen bucal integral (D0150)
Examen oral extenso — enfocado en el problema (D0160)
Re-evaluación — enfocado en problemas limitados (D0170)
Evaluación periodontal integral (D0180)
Imagen 0% 1 cada 3 años
Intraoral — Serie completa (D0210)
Radiografía panorámica (D0330)
2 cada año
Periapical — 1ra imagen radiográfica (D0220)
Periapical — cada imagen radiográfica adicional (D0230)
Intraoral Imagen radiográfica oclusiva (D0240)
Imágenes de 0% 1 cada año
mordida Imagen radiográfica única (D0270)
Dos imágenes radiográficas (D0272)
Tres imágenes radiográficas (D0273)
Cuatro imágenes radiográficas (D0274)
Limpiezas y 0% 2 cada año
selladores Profilaxis — adulto (D1110)
preventivos Raspado en presencia de inflamación gingival moderada o grave
generalizada — boca completa (D4346)
Procedimientos de mantenimiento periodontal, después de la terapia activa
(D4910)
1 cada año
Aplicación tópica de fluoruro (D1208)
Cuidado integral
Extracciones 0% 1 de por vida por diente
Raíz expuesta o erupcionada (D7140)
Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere la extracción de
hueso y/o sección del diente (D7210)
A-II APÉNDICESERVICIO COSTO DETALLES DE LOS BENEFICIOS
Empastes 0% 1 cada 3 años por diente
AMALGAMA
Una superficie — primario o permanente (D2140)
Dos superficies — primario o permanente (D2150)
Tres superficies — primario o permanente (D2160)
Cuatro o más superficies — primario o permanente (D2161)
COMPUESTO A BASE DE RESINA
Una superficie — anterior (D2330)
Dos superficies — anterior (D2331)
Tres superficies — anterior (D2332)
Cuatro o más superficies — incluye ángulo incisal (D2335)
Corona — anterior (D2390)
Una superficie — posterior (D2391)
Dos superficies — posterior (D2392)
Tres superficies — posterior (D2393)
Cuatro o más superficies — posterior (D2394)
Alisado 0% 1 cada 2 años por cuadrante
endodontico Cuatro o más dientes con enfermedades por cuadrante (D4341)
y raspado De uno a tres dientes con enfermedades por cuadrante (D4342)
radicular
Desbridamiento 0% 1 cada año
de la boca Para permitir evaluación integral y diagnóstico (D4355)
completa
Tratamiento 0% 1 cada año
(emergencia) Dolor dental — procedimiento menor (D9110)
paliativo
Consultas 0% 2 cada año
y visitas Teledentistry, Teleodontología, sincronizado — encuentro en tiempo real
profesionales (D9995)
Teledentistry, Teleodontología, no sincronizado — información guardada y
enviada al dentista para su posterior revisión (D9996)
Se pueden aplicar limitaciones adicionales. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas
en inglés) para obtener una lista completa de los servicios que están cubiertos. Solo tiene cobertura
para los servicios, códigos y límites enumerados en la Evidencia de cobertura. Devoted Health no
cubrirá los servicios dentales que no estén incluidos en un código cubierto, o si excede el límite
máximo del servicio o el máximo anual, y usted será responsable por el costo total.
2022 Códigos dentales A-IIIAviso de no discriminación
Devoted Health cumple con las leyes aplicables de derechos civiles federales y no discrimina por
motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Devoted
Health no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de la
piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo.
Devoted Health
Provee recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidad para comunicarse
efectivamente con nosotros, tales como:
• Intérpretes de lenguaje de señas acreditados
• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
Provee servicios gratuitos de idiomas para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales
como:
• Interpretes acreditados
• Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Devoted Health al 1-800-338-6833 (TTY 711).
El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo; y de 8
a.m. a 8 p.m, del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes.
Si usted cree que Devoted Health ha fallado en proveer estos servicios o le ha discriminado de
otra forma por motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar una queja formal ante:
Solamente planes HMO D-SNP: Todos los demás planes:
Devoted Health – Appeals & Grievances Devoted Health – Appeals & Grievances
PO BOx 21917 PO BOx 21327
Eagan, MN 55121 Eagan, MN 55121
1-800-338-6833 (TTY 711) 1-800-338-6833 (TTY 711)
Puede presentar una queja formal en persona, por correo y por teléfono. Si necesita ayuda para
presentar una queja formal, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).
También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medios electrónicos a través del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-338-6833 (TTY 711). Arabic: مممم مممممم: مممممم ممممممم مممممممم ممممم مممم ممممم ممممممممممم ممممم ممممم ممم ممم. مممم ( مممممم1-800-338-6833) >ممممم م مممم: 711) 您講中文 (Chinese): 注意：如果您講英語，則可免費獲得語言幫助服務。請呼叫 1-800-338-6833 (TTY 711)。 Farsi: مممم: مممم مم ممممم ممم مممم مممممم ممممم ممممم ممممممم ممممممم مممم ممممم مممم مم ممم. مممممم مممم ممممم ممم مم: . Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-338-6833 (ATS 711). Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-338-6833 (TTY 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-338-6833 (TTY 711). Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, dei servizi di assistenza linguistica gratuiti sono disponibili. Chiamare 1-800-338-6833 (TTY 711). 日本語 (Japanese): 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-800-338-6833 (TTY 711) まで、お電話にてご連絡ください。 한국어 (Korean): 주의: 영어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-338-6833 (TTY 711). 번으로 전화해 주십시오. Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-338-6833 (TTY 711). Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-338-6833 (TTY 711). Pусский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-338-6833 (телетайп 711). Español (Spanish): ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711). Tagalog (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-338-6833(TTY 711). ไทย (Thai): โปรดทราบ: หากคุณสื่อสารด้วยภาษาไทย บริการช่วยเหลือด้านภาษา ไม่มีค่าใช้จ่าย พร้อมให้ บริการคุณ ที่หมายเลขโทรศัพท์ 1-800-338-6833 (พิมพ์ TTY 711). Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-338-6833 (TTY 711).
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