Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health

Página creada Lucia Escobar
 
SEGUIR LEYENDO
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Qué debe
saber sobre
su plan
Cómo usar sus beneficios
médicos, dentales y
adicionales

2022 Essentials Manatee (HMO)
H1290-032
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
En esta guía
Cómo funciona su plan                  3

Resumen de sus beneficios              7

Medicamentos recetados                13

Dental                                17

Uso de sus beneficios Devoted
Extras                                21
   Crédito para artículos de venta libre
                                       22
   SilverSneakers®                    23
   Wellness Bucks                     24
   Devoted Dollars™                   25
   Productos para la vista            26
   Audífonos                          27
   Traslados al doctor                28
   Dispositivo de alerta médica       29

Anexo

H1290_22M280_C
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Está en
buenas manos
Buenos beneficios. Médicos confiables.
Atención asequible. Más cientos de extras que
le permiten ahorrar dinero y mantenerse en
forma. Con su plan, eso es solo el comienzo.

También cuenta con todo el equipo de
Devoted Health a su lado. Llámenos en
cualquier momento si tiene preguntas.
Responderemos su llamada rápido y con gusto
le ayudaremos.

Veamos cómo puede obtener la atención
adecuada y aprovechar al máximo los extras
de su plan. Siempre que tenga una necesidad
de salud o bienestar, revise primero esta guía
para saber si tiene un beneficio útil.
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
2   Qué debe saber sobre su plan
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Cómo funciona su
plan
Aquí le explicamos cómo obtener la
atención que necesita y evitar costos
imprevistos.

2022 Essentials Manatee (HMO)           3
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Todo comienza con su proveedor de atención primaria (PCP).
Siempre que tenga una inquietud de salud, acuda primero a su PCP. Dado que su
proveedor ayuda a administrar su atención, esta relación es importante para su
salud. Por lo tanto, le recompensaremos por ciertas visitas al PCP (consulte
Devoted Dollars).

¿No tiene un PCP? Llámenos. Le ayudaremos a encontrar uno y programar su
primera visita.

Obtenga un referido antes de consultar a un especialista.
Los referidos son una forma de asegurarse de que su PCP esté al tanto de su salud.
Necesitará uno antes de ver a la mayoría de los especialistas. (Consulte su lista de
referidos para ver qué especialistas necesitan un referido en devoted.com/find-
plan-documents.) La buena noticia es que son fáciles de conseguir.

Simplemente hable con su PCP. Si necesita un especialista, su PCP le sugerirá uno y
se encargará de derivarlo(a). Una vez que tenga un referido para un médico, este
permanece archivado para que no tenga que obtener otro para las visitas de
seguimiento.

Acuda siempre a proveedores dentro de la red.
Nos hemos asociado con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de
confianza en su área. Esta es la red de su plan. Asegúrese de ver solo a estos
proveedores. De lo contrario, es posible que deba pagar el costo total de la
atención que reciba.

Si necesita atención médica de inmediato, está cubierto fuera de la red para:
     • Atención de emergencia
     • Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio de su
       plan
     • Diálisis cuando se encuentre fuera del área de servicio de su plan (diálisis
       fuera del área)

Ahorre dinero eligiendo la ubicación adecuada para su atención.
Tiene un copago más alto, lo que significa que paga más, cuando va a un hospital
para recibir servicios comunes como:
    • Laboratorio
    • Pruebas y procedimientos de diagnóstico para encontrar la causa a un
      problema de salud
    • Imágenes como una radiografía, una ecografía, una resonancia magnética
      (MRI) o una tomografía computarizada (CT)
    • Terapia física para pacientes ambulatorios (es decir, fuera de la
      hospitalización)
4                                                     Qué debe saber sobre su plan
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
• Cirugía ambulatoria (donde regresa a casa el mismo día)

Ahora, aquí está el truco. A veces, un laboratorio, un médico u otro proveedor
facturará como un hospital aunque no le haya visto en un hospital. Eso es porque
son parte de un sistema hospitalario.

¿Qué puede hacer? Llámenos o envíenos un mensaje de texto. Para cualquiera de
estos servicios, le encontraremos una opción dentro de la red que seguramente
mantendrá sus costos bajos.

Para obtener más detalles sobre sus copagos y otros costos, consulte la Evidencia
de cobertura de su plan. Puede encontrarlo en línea en devoted.com/find-plan-
documents.

   ¿PREGUNTAS?
   Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) o envíenos un texto al 866-85.

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                   5
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
6   Qué debe saber sobre su plan
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
Resumen de sus
beneficios

2022 Essentials Manatee (HMO)   7
Qué debe saber sobre su plan - Cómo usar sus beneficios médicos, dentales y adicionales - Devoted Health
BENEFICIOS DE 2022

Essentials Manatee (HMO)
    Prima mensual             $0
                              Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

    Devolución de la          $125
    parte B                   Esta cantidad vuelve a su cheque del Seguro Social
                              cada mes para reducir su prima de la Parte B.

    Desembolso                $3,400
    máximo anual              Este es el monto máximo que pagará en un año por los
                              servicios médicos cubiertos. Los costos de desembolso
                              directo por medicamentos de la Parte D y los beneficios
                              adicionales no cuentan para esta cantidad.

    Visitas al proveedor      copago de $0
    de atención primaria

    Visitas al especialista   copago de $30

    Hospitalizaciones         DEL DÍA 1 AL 6
                              copago de $195 por día
                              DÍA 7+
                              copago de $0

    Visita a la sala de       $120 copago
    emergencias               Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un
                              copago por atención de emergencia.

    Medicamentos              Ver página 13
    recetados (Parte D)

8                                                       Qué debe saber sobre su plan
Insulina y suministros    Copago de $0 para determinadas insulinas
  para diabéticos
                            copago de $0 para suministros para
                            diabéticos

  Crédito para artículos    $50 por mes
  de venta libre

  Devoted Dollars          • $20 de recompensa por visitar a su PCP
                             dentro de los 90 días de la fecha de inicio
                             de su plan
                           • $10 de recompensa por una vacuna contra
                             la gripe para la temporada 2022
                           • $20 de recompensa por un examen de
                             detección de cáncer de mama O cáncer
                             colorrectal (si debe realizarse uno)
                           • $20 de recompensa por exámenes de
                             diabetes de rutina (si tiene diabetes)

  Anteojos                  $125 por año

  Dental                    $750 para su atención dental

  Audífonos                 copago de $599 por audífono para
                            audífonos Advanced
                            copago de $899 por audífono para
                            audífonos Premium

2022 Essentials Manatee (HMO)                                              9
Transporte   VISITAS A SU PRESTADOR PRINCIPAL DE SERVICIOS
                  MÉDICOS
                  $0 copago — ilimitados traslados
                  TRASLADOS A LUGARES APROBADOS POR EL PLAN
                  $0 copago — 24 traslados en una dirección
                  por año

10                                     Qué debe saber sobre su plan
2022 Essentials Manatee (HMO)   11
12   Qué debe saber sobre su plan
Medicamentos
recetados
Conozca cómo funciona su cobertura de
medicamentos y cuánto pagará por los
medicamentos recetados.

2022 Essentials Manatee (HMO)           13
Su plan cubre una amplia gama de medicamentos recetados para ayudarle a ahorrar
dinero. Busque en nuestra lista de medicamentos cubiertos en devoted.com/
search-drugs.

El monto que pagará por los medicamentos recetados depende de la etapa de
cobertura en la que se encuentre. Tenga en cuenta que si recibe ayuda adicional de
Medicare, su deducible y otros costos de medicamentos pueden ser más bajos que
los que se muestran aquí. Conozca sus costos con ayuda adicional en
devoted.com/find-plan-documents.

Etapa 1 — Etapa de deducible
Su plan no tiene deducible, por lo que pasa directamente a la etapa 2.

Etapa 2 — Etapa de cobertura inicial
Permanece en esta etapa hasta que los costos totales de sus medicamentos para el
año alcancen $4,430. Esto incluye montos pagados por usted, su plan, ayuda
adicional y otros. El monto que paga por los medicamentos en esta etapa depende
del nivel del medicamento. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, más tendrá
que pagar de su propio bolsillo.
                                NIVEL 1 NIVEL 2     NIVEL 3     NIVEL 4   NIVEL 5

     Suministro para 30 días      $0       $0        $47          $95       33%
     a través de una
     farmacia minorista

     Suministro para 100          $0       $0      $117.50       $285       N/C
     días por pedido por
     correo

14                                                   Qué debe saber sobre su plan
Etapa 3 — Etapa de interrupción en la cobertura (período sin cobertura)
Permanece en esta etapa hasta que sus costos totales de bolsillo por
medicamentos para el año alcancen $7,050. Esto incluye montos pagados por
usted, ayuda adicional y otros (pero no su plan).
                                 NIVEL 1    NIVEL 2   NIVEL 3    NIVEL 4   NIVEL 5

  Suministro para 30 días         25%        25%        25%       25%        25%
  a través de una
  farmacia minorista

  Suministro para 100             25%        25%        25%       25%        N/C
  días por pedido por
  correo

Etapa 4 — Etapa catastrófica
Una vez que alcanza esta etapa, usted paga el 5 % del costo o $3.95 por
medicamentos genéricos y $9.85 por medicamentos de marca cubiertas, lo que
cueste más.

Ahorre dinero con la farmacia de pedidos por correo
Obtener sus medicamentos recetados a través de pedidos por correo es perfecto
para los medicamentos que toma con frecuencia, como los medicamentos para la
presión arterial. Además, obtener un suministro de pedido para 100 días por pedido
por correo suele ser más económico.

Cómo funciona
    • Un farmacéutico con licencia surte su receta, al igual que en una farmacia.
    • Se le envía por correo a su domicilio un suministro para hasta 100 días de su
      medicamento.
    • Opte por renovaciones automáticas y no se preocupe más por quedarse sin
      medicamentos.

Cómo inscribirse
En línea en www.caremark.com
Por teléfono al 1-800-338-6833 (TTY 711)

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                  15
16   Qué debe saber sobre su plan
Dental
Los beneficios dentales de su plan le
sacarán muchas sonrisas durante todo el
año.

2022 Essentials Manatee (HMO)             17
Los beneficios dentales de su plan le sacarán muchas sonrisas durante todo el año.
Asegúrese de ver solo a dentistas dentro de la red. Y siga estos consejos cuando
reciba atención:
    • Lleve este folleto con usted y dígale a su dentista que su plan Devoted Health
      le brinda cobertura dental a través de Liberty Dental.
    • Solicite un presupuesto antes de recibir atención. Incluso puede compartir los
      códigos dentales que se encuentran en la parte posterior de este folleto; tiene
      códigos de facturación para todos los servicios que cubre su plan.

Así es como funciona su cobertura.
Su plan paga hasta $750 por la atención cubierta. Una vez que alcanza ese límite,
paga el costo total de la atención dental que reciba el resto del año.

No tiene copagos y su plan cubre:
    • Chequeos de rutina                      • Empastes
    • Limpiezas profundas                     • Extracciones
    • Radiografías

Y más (consulte la lista completa de códigos dentales al final de este folleto)

     ENCUENTRE UN DENTISTA DENTRO DE LA RED
     devoted.com/search-providers

18                                                     Qué debe saber sobre su plan
Cómo funciona la
atención dental
Supongamos que solo necesita atención preventiva.
Va al dentista dos veces al año solo para un chequeo.

   USTED OBTIENE                                                    CUESTA *
   2 chequeos de rutina (preventivos)                                     $350
   1 juego de radiografías de su mordida (preventiva)                     $100
   TOTAL                                                                 $450
   Su plan paga $450.
   Paga $0.

* El monto facturado que se muestra arriba son solo ejemplos. Consulte con su
dentista para conocer sus costos reales.

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                   19
20   Qué debe saber sobre su plan
Uso de sus
beneficios
Devoted Extras
Gracias a los extras de su plan, puede
mantenerse completamente saludable.
Aquí le explicamos cómo puede
aprovechar estos beneficios.

2022 Essentials Manatee (HMO)            21
Crédito para artículos de venta libre
La próxima vez que necesite pasta dental, vitaminas y otros
artículos de venta libre (OTC), asegúrese de usar su crédito OTC.

Lo que obtiene
Puede gastar $50 por mes en artículos de nuestro catálogo de artículos de venta
libre.

Cómo funciona
Puede usar su crédito para diversas compras pequeñas o gastar todo el monto de
una vez. En cualquier caso, asegúrese de usar su crédito completo por mes, ya que
no se transferirá al próximo.

En línea
Visite devoted.otchs.com y realice su pedido (esta es la vía más fácil).

Por teléfono
Llame al 1-888-628-2770 y realice su pedido con nuestros socios de OTC Health
Solutions. La mayoría de las personas hacen pedidos al comienzo o al final del mes,
así que intente hacer pedidos a mitad de mes para evitar tiempos de espera
prolongados.

En la tienda
Vaya a una tienda CVS participante y asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
de miembro de Devoted Health con usted. Tenga en cuenta que, si bien los precios
de las tiendas pueden no coincidir con los precios del catálogo de artículos de venta
libre, siempre pagará el precio del catálogo. Usted puede encontrar una tienda
cerca de usted en cvs.com/otchs/devoted/storelocator.

     ¿NECESITA UNA COPIA DE SU CATÁLOGO DE OTC?
     Hay un catálogo de OTC incluido en este paquete. Si lo pierde, puede ver una
     versión digital en devoted.com/otc. O envíe un mensaje de texto con
     OTC2022 al 866-85 y le enviaremos uno nuevo.

22                                                    Qué debe saber sobre su plan
SilverSneakers®
Su membresía gratis de SilverSneakers le ayuda a mantenerse
activo en su casa y en el gimnasio.

Lo que obtiene
SilverSneakers le brinda acceso ilimitado a miles de gimnasios y centros de
acondicionamiento físico en todo el país. Además, puede unirse a clases virtuales
en vivo, o mirar videos gratis de nutrición y ejercicios en línea.

Cómo funciona
Para obtener su identificación de membresía:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione “Check Your Eligibility” (Verifique
      su elegibilidad).
   2. ¡Obtenga su número!

Puede llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener su número de
identificación de SilverSneakers.

Para encontrar e inscribirse en un gimnasio local:
   1. Visite www.silversneakers.com y seleccione Fitness Locations en la barra de
      menú.
   2. Busque un gimnasio en su área.
   3. Muestre su número de identificación de SilverSneakers en la recepción y
      dígales que desea unirse al gimnasio.

Para tomar clases en línea:
   1. Visite www.silversneakers.com.
   2. Toque “Check Your Eligibility” (Verifique su elegibilidad) en la barra del menú
      y siga los pasos para crear una cuenta.
   3. Elija su clase y comience a mover el cuerpo.

Consejo: ¿Ya tiene una identificación de SilverSneakers de su último plan de salud?
Solo siga usando esa identificación. No es necesario obtener una nueva.

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                  23
Wellness Bucks
¿Se propone constantemente llegar a los 10,000 pasos? ¿Disfruta
el estiramiento en una clase de yoga? Por eso tiene disponible
Wellness Bucks.

Lo que obtiene
Tiene $150 al año para usarlo en cosas que le ayudan a hacer un esfuerzo adicional
por su salud, entre ellas:
    • Monitores de actividad física, como un Apple Watch®
    • Clases de acondicionamiento físico, como yoga, Zumba y Spin (en línea o en
      persona)
    • Equipos personales de acondicionamiento físico, como pesas y bandas
      elásticas
    • Programas de control del peso, como Weight Watchers (para costos de
      membresía, pero no para alimentos, suplementos o inyecciones)
    • Clases y programas educativos, que incluyen talleres sobre diabetes y
      asesoramiento nutricional
    • Actividades de acondicionamiento de la memoria, para fortalecer su
      memoria
    • Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o
      Headspace, para respaldar su salud y bienestar.

Cómo funciona
Usted paga por adelantado. Luego, nos envía una copia de su recibo y un formulario
de reembolso completo, y le enviamos un cheque.

     ¿NECESITA UN FORMULARIO DE REEMBOLSO?
     devoted.com/paymeback

24                                                  Qué debe saber sobre su plan
Devoted Dollars™
Queremos ayudarle a detectar a tiempo cualquier problema de
salud o, mejor aún, evitarlos. De manera que le recompensaremos
por recibir la atención preventiva más importante.

Lo que obtiene
Obtendrá tarjetas prepagadas Visa® de Devoted Health para gastar en comestibles
y gasolina cuando reciba cierto tipo de atención:
    • $20 de recompensa por visitar a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de
      inicio de su plan
    • $10 de recompensa por una vacuna contra la gripe para la temporada 2022
    • $20 de recompensa por un examen de detección de cáncer de mama O cáncer
      colorrectal (si debe realizarse uno)
    • $20 de recompensa por exámenes de diabetes de rutina (si tiene diabetes)

Cómo funciona
Le enviaremos una recompensa automáticamente una vez que comprobemos que
ha recibido atención que califica. Esto puede demorar hasta 90 días. Suele llegar
antes, pero depende de cuándo su médico se comunique con nosotros. La tarjeta
viene lista para usar y es válida para comestibles y gasolina, en cualquier lugar
donde se acepte Visa.

   CONOZCA MÁS
   devoteddollars.com/es

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                25
Productos para la vista
¿Busca nuevos anteojos o lentes de contacto? Su plan le ayuda a
pagarlos.

Lo que obtiene
Su examen de la vista anual de rutina es gratis. Y su plan le brinda $125 por año
para accesorios ópticos.

Cómo funciona
Programe una visita con un proveedor de la red. Examinará su visión y le ayudará a
elegir los anteojos o lentes de contacto adecuados para usted. Tenga en cuenta que
algunos proveedores ofrecen accesorios ópticos, pero no un examen. De esta
manera, puede acudir a un proveedor para el examen y a otro para sus anteojos o
lentes de contacto.

     PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR DENTRO DE LA RED CERCA SUYO
     Busque "proveedores de la vista" en devoted.com/search-providers.

26                                                    Qué debe saber sobre su plan
Audífonos
¿Necesita que examinen su audición? Tiene cobertura. Y si
necesita audífonos, su plan le ayuda a pagarlos.

Lo que obtiene
Su examen de audición anual de rutina y el ajuste de los audífonos son gratuitos.
Por los audífonos, paga un copago y su plan cubre el resto. Su copago dependerá
del tipo de audífono que elija:
     • copago de $599 por audífono para audífonos Advanced
     • copago de $899 por audífono para audífonos Premium

Cómo funciona
Programe un examen con un proveedor de nuestro directorio. Examinará su
audición y le ayudará a elegir un audífono que se adapte a sus necesidades y estilo
de vida. También le colocará los audífonos y hará los ajustes necesarios.

   PARA ENCONTRAR UN PROVEEDOR CERCA SUYO
   Busque "audiología" en devoted.com/search-providers.

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                 27
Traslados al doctor
Cuando necesite atención médica que no sea de emergencia y no
tenga un transporte, lo ayudaremos a llegar allí.

Qué obtiene
Su plan incluye traslados gratuitos a médicos, farmacias, hospitales, clínicas y otros
lugares donde recibe atención médica. Consulte la tabla al principio de este folleto
para ver cuántos traslados obtiene o consulte su Evidencia de cobertura.

Cómo funciona
Cuando necesite un traslado, llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) al menos 48
horas antes de su cita. Háganos saber:
    • Adónde va
    • A qué hora debe estar allí
    • Si necesita ayuda especial, como una silla de ruedas
    • Si alguien lo acompañará (tiene un invitado por traslado)

Tenga en cuenta que su conductor puede llegar 15 minutos antes o después de la
hora pautada. Si llega más tarde, llámenos de inmediato.

Después de su cita, llámenos y organizaremos su traslado de regreso a casa.

28                                                    Qué debe saber sobre su plan
Dispositivo de alerta médica
Reciba ayuda de emergencia solo con presionar un botón.

Lo que obtiene
El dispositivo de alerta médica y el servicio de monitoreo mensual son gratuitos. Si
necesita ayuda, simplemente presione un botón y un agente responderá en
segundos. Además, ciertos dispositivos detectan si se cayó y puede configurarlos
para que envíen automáticamente una alerta.

Puede elegir entre algunos estilos. Puede conseguir un reloj o dispositivo portátil
que funciona en su hogar y cuando sale. O puede elegir un dispositivo que sea solo
para uso en el hogar.

Cómo funciona
Llámenos al 1-800-338-6833 (TTY 711) y le ayudaremos a registrarse.

2022 Essentials Manatee (HMO)                                                  29
APÉNDICE

Códigos dentales
SERVICIO       COSTO     DETALLES DE LOS BENEFICIOS

  Cuidado preventivo
  Evaluación     0%      2 cada año
  oral                   Evaluación bucal periódica (D0120)
                         Evaluación bucal limitada (D0140)
                         Examen bucal integral (D0150)
                         Examen oral extenso — enfocado en el problema (D0160)
                         Re-evaluación — enfocado en problemas limitados (D0170)
                         Evaluación periodontal integral (D0180)

  Imagen         0%      1 cada 3 años
                         Intraoral — Serie completa (D0210)
                         Radiografía panorámica (D0330)

                         2 cada año
                         Periapical — 1ra imagen radiográfica (D0220)
                         Periapical — cada imagen radiográfica adicional (D0230)
                         Intraoral Imagen radiográfica oclusiva (D0240)

  Imágenes de    0%      1 cada año
  mordida                Imagen radiográfica única (D0270)
                         Dos imágenes radiográficas (D0272)
                         Tres imágenes radiográficas (D0273)
                         Cuatro imágenes radiográficas (D0274)

  Limpiezas y    0%      2 cada año
  selladores             Profilaxis — adulto (D1110)
  preventivos            Raspado en presencia de inflamación gingival moderada o grave
                         generalizada — boca completa (D4346)
                         Procedimientos de mantenimiento periodontal, después de la terapia activa
                         (D4910)

                         1 cada año
                         Aplicación tópica de fluoruro (D1208)

  Cuidado integral
  Extracciones   0%      1 de por vida por diente
                         Raíz expuesta o erupcionada (D7140)
                         Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere la extracción de
                         hueso y/o sección del diente (D7210)

A-II                                                                                    APÉNDICE
SERVICIO              COSTO     DETALLES DE LOS BENEFICIOS

 Empastes             0%       1 cada 3 años por diente
                               AMALGAMA
                               Una superficie — primario o permanente (D2140)
                               Dos superficies — primario o permanente (D2150)
                               Tres superficies — primario o permanente (D2160)
                               Cuatro o más superficies — primario o permanente (D2161)

                               COMPUESTO A BASE DE RESINA
                               Una superficie — anterior (D2330)
                               Dos superficies — anterior (D2331)
                               Tres superficies — anterior (D2332)
                               Cuatro o más superficies — incluye ángulo incisal (D2335)
                               Corona — anterior (D2390)
                               Una superficie — posterior (D2391)
                               Dos superficies — posterior (D2392)
                               Tres superficies — posterior (D2393)
                               Cuatro o más superficies — posterior (D2394)

 Alisado              0%       1 cada 2 años por cuadrante
 endodontico                   Cuatro o más dientes con enfermedades por cuadrante (D4341)
 y raspado                     De uno a tres dientes con enfermedades por cuadrante (D4342)
 radicular

 Desbridamiento 0%             1 cada año
 de la boca                    Para permitir evaluación integral y diagnóstico (D4355)
 completa

 Tratamiento          0%       1 cada año
 (emergencia)                  Dolor dental — procedimiento menor (D9110)
 paliativo

 Consultas            0%       2 cada año
 y visitas                     Teledentistry, Teleodontología, sincronizado — encuentro en tiempo real
 profesionales                 (D9995)
                               Teledentistry, Teleodontología, no sincronizado — información guardada y
                               enviada al dentista para su posterior revisión (D9996)

Se pueden aplicar limitaciones adicionales. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas
en inglés) para obtener una lista completa de los servicios que están cubiertos. Solo tiene cobertura
para los servicios, códigos y límites enumerados en la Evidencia de cobertura. Devoted Health no
cubrirá los servicios dentales que no estén incluidos en un código cubierto, o si excede el límite
máximo del servicio o el máximo anual, y usted será responsable por el costo total.

2022 Códigos dentales                                                                                A-III
Aviso de no discriminación
Devoted Health cumple con las leyes aplicables de derechos civiles federales y no discrimina por
motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Devoted
Health no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color de la
piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo.

Devoted Health
Provee recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidad para comunicarse
efectivamente con nosotros, tales como:
   • Intérpretes de lenguaje de señas acreditados
   • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
      accesibles, otros formatos)
Provee servicios gratuitos de idiomas para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales
como:
   • Interpretes acreditados
   • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Devoted Health al 1-800-338-6833 (TTY 711).
El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo; y de 8
a.m. a 8 p.m, del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes.

Si usted cree que Devoted Health ha fallado en proveer estos servicios o le ha discriminado de
otra forma por motivos de raza, color de la piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar una queja formal ante:

       Solamente planes HMO D-SNP:                   Todos los demás planes:
       Devoted Health – Appeals & Grievances         Devoted Health – Appeals & Grievances
       PO BOx 21917                                  PO BOx 21327
       Eagan, MN 55121                               Eagan, MN 55121
       1-800-338-6833 (TTY 711)                      1-800-338-6833 (TTY 711)

Puede presentar una queja formal en persona, por correo y por teléfono. Si necesita ayuda para
presentar una queja formal, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medios electrónicos a través del
portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/
portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a:

       U.S. Department of Health and Human Services
       200 Independence Avenue, SW
       Room 509F, HHH Building
       Washington, D.C. 20201
       1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-800-338-6833 (TTY 711).

Arabic: ‫مممم مممممم‬: ‫مممممم ممممممم مممممممم ممممم مممم ممممم ممممممممممم ممممم ممممم ممم ممم‬. ‫مممم‬
‫( مممممم‬1-800-338-6833) >‫ممممم م مممم‬: 711)

您講中文 (Chinese): 注意:如果您講英語,則可免費獲得語言幫助服務。請呼叫 1-800-338-6833
(TTY 711)。

Farsi:
‫ مممم‬: ‫مممم مم ممممم ممم مممم مممممم ممممم ممممم ممممممم ممممممم مممم ممممم مممم مم ممم‬.
‫مممممم مممم ممممم ممم مم‬:  .

Français (French): ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-800-338-6833 (ATS 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-338-6833 (TTY 711).

Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib
gratis pou ou. Rele 1-800-338-6833 (TTY 711).

Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, dei servizi di assistenza linguistica
gratuiti sono disponibili. Chiamare 1-800-338-6833 (TTY 711).

日本語 (Japanese): 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-800-338-6833 (TTY 711) まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean): 주의: 영어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
1-800-338-6833 (TTY 711). 번으로 전화해 주십시오.

Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń
pod numer 1-800-338-6833 (TTY 711).

Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.
Ligue para 1-800-338-6833 (TTY 711).

Pусский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные
услуги перевода. Звоните 1-800-338-6833 (телетайп 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).

Tagalog (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-338-6833(TTY 711).

ไทย (Thai): โปรดทราบ: หากคุณสื่อสารด้วยภาษาไทย บริการช่วยเหลือด้านภาษา ไม่มีค่าใช้จ่าย พร้อมให้
บริการคุณ ที่หมายเลขโทรศัพท์ 1-800-338-6833 (พิมพ์ TTY 711).

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho
bạn. Gọi số 1-800-338-6833 (TTY 711).
Las tarjetas prepagadas Visa de Devoted Health se pueden usar en tipos de comercio de comestibles
y gasolina en cualquier lugar donde se acepten las tarjetas de débito Visa en los EE. UU. La tarjeta no
se puede utilizar en ningún comercio, incluidos los comerciantes de pedidos por Internet y por correo
o por teléfono, fuera de los EE. UU. La tarjeta es emitida por The Bancorp Bank, miembro de la FDIC,
de conformidad con una licencia de Visa U.S.A. Inc. Esta no es una tarjeta de regalo. Esta tarjeta se
emite con fines de fidelidad, premios o promociones. La tarjeta de recompensa no se puede canjear
por dinero en efectivo. Se aplican exclusiones. La tarjeta tiene restricciones y solo se puede usar en
tiendas específicas. Se pueden encontrar más detalles en www.devoteddollars.com/es.

SilverSneakers y SilverSneakers FLEX son marcas registradas de Tivity Health, Inc. © 2020 Tivity
Health, Inc. Todos los derechos reservados. Devoted Health no está afiliado con Apple Inc. Apple
Watch® y todos los otros productos de Apple son marcas comerciales o marcas registradas de Apple
Inc. Para preguntas sobre cómo usar sus Devoted Wellness Bucks puede contactarnos llamando al
1-800-DEVOTED. Para la venta, servicio o asistencia de Apple Watch, visite un distribuidor autorizado
de Apple. Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare. Nuestros planes
D-SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros
planes depende de la renovación del contrato. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la
semana, del 1 de octubre al 31 de marzo; y de 8 a.m. a 8 p.m, del 1 de abril al 30 de septiembre, de
lunes a viernes.
¿Necesita más información?
  CONOZCA DETALLES DEL PLAN
  www.devoted.com/es/documentos-plan
  Desde su Resumen de beneficios hasta su Evidencia de cobertura,
  acceda a todos los documentos de su plan.

  BUSQUE UN MÉDICO
  www.devoted.com/es/buscar-proveedores
  Busque médicos, terapeutas, hospitales, farmacias y otros proveedores
  de la red.

  BUSQUE MEDICAMENTOS
  www.devoted.com/es/medicamentos-receta
  Revise nuestra lista de medicamentos para asegurarse de que su plan
  cubre sus medicamentos.

       ¿Prefiere copias impresas?
       No hay problema; solo llámenos.
       1-800-338-6833 (TTY 711).

¿Necesita ayuda? Llámenos.
1-800-338-6833 TTY 711
1-800-DEVOTED TTY 711
www.devoted.com/es
También puede leer