Acuerdo y Evidencia Individual de Cobertura Molina Healthcare of Idaho. Marketplace Molina Healthcare of Idaho 7050 Union Park Center ...
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Marketplace
2022 |
Acuerdo y Evidencia
Individual de Cobertura
Molina Healthcare of Idaho.
Marketplace
Molina Healthcare of Idaho
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, Utah 84047
v1.0 5/8/20
1
MHID01012022GUÍA DE REFERENCIA DE MOLINA
Servicio Necesidad Dónde Ir
Llame al 911 o vaya a la sala de
• Tratamiento de Una emergencias de cualquier hospital,
Servicios de
Condición Médica de incluso si se trata de un proveedor no
Emergencia participante o que se encuentra fuera
Emergencia.
del área de servicio.
Llame a su Proveedor de Cuidados
• Exámenes y chequeos
Primarios
médicos anuales
Línea de Consejos de Enfermería
• Consejos de atención médica disponible las 24 horas
las 24 horas del día, los 1 (888) 275-8750 (inglés).
365 días del año. 1 (866) 648-3537 (español).
Cómo Obtener
Atención Centros de Cuidado Urgente
• Cuidado Urgente:
Encuentre un proveedor o un centro de
o Enfermedades Leves.
cuidado urgente.
o Lesiones Menores.
MolinaHealthcare.com/ProviderSearch.
Atención Médica Virtual
• Atención Médica Virtual www.teladoc.com/molinamarketplace.
1-800-TELADOC.
• Encontrar o cambiar a su Ingrese en MyMolina.com.
médico.
• Ver los beneficios y el Manual Descargue la aplicación
Acceso en del Miembro. Molina Mobile.
Línea • Ver o imprimir tarjeta de
identificación (ID). Consulte el Directorio de
• Realizar un seguimiento de Proveedores:
los reclamos. MolinaHealthcare.com/ProviderSearch.
• Respuestas sobre el plan, los
programas, los servicios o los Centro de Apoyo al Cliente de
medicamentos recetados. Molina
• Solicitar materiales para 833-657-1981
miembros de Molina
Detalles del • Ayuda relacionada con la De lunes a viernes,
Plan tarjeta de identificación. de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora de la
• Acceso a la atención médica. montaña.
• Cuidado prenatal.
• Consulta preventiva para Ingrese en MyMolina.com.
bebés. Ingrese en MolinaPayment.com.
• Preguntas sobre pagos
• Preguntas de elegibilidad. Your Health Idaho
Elegibilidad e • Agregar un Dependiente. 855-944-3246
Inscripción • Informar el cambio de www.yourhealthidaho.org
dirección o ingresos.
2
MHID01012022Servicios de Intérprete: Molina ofrece servicios de intérprete para cualquier Miembro
que necesite ayuda lingüística a la hora de comprender y obtener información sobre la
cobertura médica conforme a este Acuerdo. Estos servicios se ofrecen sin costo
adicional para el Miembro. Molina proporcionará servicios de interpretación oral y
servicios de traducción por escrito de cualquier material fundamental para que un
Miembro comprenda su cobertura para atención médica. Los miembros sordos o con
problemas de audición pueden utilizar el servicio de retransmisión de
telecomunicaciones llamando al 7-1-1.
Emisión del Acuerdo: Molina Healthcare of Utah, Inc. emite este Acuerdo y Evidencia
Individual de Cobertura (“Acuerdo”) de Molina Healthcare of Idaho, en nombre de
Molina Healthcare of Idaho (“Molina”), para el Suscriptor o Miembro, cuyas tarjetas de
identificación se emiten junto con este Acuerdo. En virtud de las declaraciones hechas
en cualquier solicitud requerida y el pago oportuno de las Primas, Molina se
compromete a proporcionar los Servicios Cubiertos tal como se describen en este
Acuerdo.
Incorporación por Referencia: Este Acuerdo, sus enmiendas y cláusulas adicionales,
el Programa de Beneficios aplicable a este plan y cualquier solicitud presentada a
Health Benefit Exchange o a Molina con el fin de acceder a la cobertura
correspondiente a este Acuerdo, incluida la hoja de tarifas aplicable a este producto, se
incorporan en este Acuerdo como referencia y constituyen el contrato legalmente
vinculante entre Molina y el Suscriptor.
Cambios en el Contrato: Ninguna enmienda, modificación u otro cambio realizado a
este contrato legalmente vinculante entre Molina y el Suscriptor será válido hasta que
reciba la aprobación de Molina y se genere una evidencia por medio de un documento
escrito firmado por un miembro del equipo ejecutivo. Ningún agente de Molina tiene la
autoridad necesaria para modificar este Acuerdo y sus documentos incorporados ni
para renunciar a ninguna de sus disposiciones.
Zona Horaria: A menos que se indique expresamente lo contrario en el presente
documento, todas las referencias a una hora específica del día se refieren a la hora
específica del día en la zona horaria de la montaña de los Estados Unidos de América.
Derecho a Devolución: Los Suscriptores recién inscritos tienen derecho a devolver
este Acuerdo hasta la medianoche del décimo día desde la fecha en que el Suscriptor
recibe el Acuerdo, mediante la devolución del Acuerdo a Molina o a un agente de
Molina. No es necesario indicar el motivo de la devolución. Molina tratará este Acuerdo
como si nunca hubiera sido emitido y devolverá todos los pagos de las primas al
Suscriptor. Si el Suscriptor devuelve el Acuerdo bajo esta disposición, será
responsable del pago de cualquier servicio de atención médica que él o un
Dependiente hayan recibido antes de devolver el Acuerdo.
Aviso de Servicios Dentales Pediátricos: Este Acuerdo no incluye la cobertura de la
atención dental pediátrica, que se considera un beneficio de salud esencial en virtud de
la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La atención dental pediátrica está disponible
en el mercado y se puede comprar como producto independiente. Comuníquese con su
agente de seguros, un proveedor independiente de seguros dentales, o con Your
Health Idaho si desea comprar un producto de cuidado dental independiente.
3
MHID01012022TABLA DE CONTENIDOS
CONTENIDO
GUÍA DE REFERENCIA DE MOLINA ......................................................................................................... 2
TABLA DE CONTENIDOS ........................................................................................................................... 4
DEFINICIONES ............................................................................................................................................. 9
INSCRIPCIÓN Y ELEGIBILIDAD ............................................................................................................... 16
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA ............................................................................................................ 16
PERÍODO ESPECIAL DE INSCRIPCIÓN .......................................................................................................... 16
COBERTURA SOLO PARA NIÑOS ................................................................................................................. 16
DEPENDIENTES ......................................................................................................................................... 16
ESPOSO(A) ............................................................................................................................................... 16
NIÑO O NIÑOS ........................................................................................................................................... 16
NIÑO CON UNA DISCAPACIDAD: .................................................................................................................. 17
PAREJA DOMÉSTICA: ................................................................................................................................. 17
ADICIÓN DE DEPENDIENTES NUEVOS.......................................................................................................... 17
ESPOSO(A) ............................................................................................................................................... 17
NIÑOS (MENORES DE 26 AÑOS) .................................................................................................................. 17
NIÑO RECIÉN NACIDO ................................................................................................................................ 18
INTERRUPCIÓN DE LA COBERTURA DE DEPENDIENTES ................................................................................. 18
CONTINUACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD ........................................................................................................... 19
PAGO DE LA PRIMA ................................................................................................................................. 19
CRÉDITO FISCAL ANTICIPADO PARA LA PRIMA (APTC) ................................................................................ 19
PAGOS...................................................................................................................................................... 19
AVISO DE PAGO ATRASADO ....................................................................................................................... 19
PERÍODO DE GRACIA ................................................................................................................................. 20
NOTIFICACIÓN DE TERMINACIÓN POR FALTA DE PAGO ................................................................................. 20
REINTEGRACIÓN LUEGO DE LA TERMINACIÓN .............................................................................................. 20
REINSCRIPCIÓN LUEGO DE LA TERMINACIÓN POR FALTA DE PAGO ............................................................... 21
RENOVACIÓN DE LA COBERTURA ................................................................................................................ 21
ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA ........................................................................................................ 21
REQUISITOS DE LA RED ............................................................................................................................. 21
DIRECTORIO DE PROVEEDORES ................................................................................................................. 22
SERVICIOS DE TELESALUD ......................................................................................................................... 23
AUTORIZACIÓN PREVIA .......................................................................................................................... 24
PROCESO DE AUTORIZACIÓN PREVIA ......................................................................................................... 24
REVISIÓN DE LA UTILIZACIÓN...................................................................................................................... 25
REVISIÓN CONCURRENTE DEL PACIENTE INTERNADO .................................................................................. 26
SEGUNDA OPINIÓN .................................................................................................................................... 26
SERVICIOS DE EMERGENCIA....................................................................................................................... 26
SERVICIOS DE EMERGENCIA FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS ..................................................................... 27
TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA...................................................................................................... 27
ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA PARA MIEMBROS CON DISCAPACIDADES.................................................... 28
COSTO COMPARTIDO .............................................................................................................................. 28
SERVICIOS CUBIERTOS .......................................................................................................................... 29
BENEFICIOS DE SALUD ESENCIALES ........................................................................................................... 29
LEY DE PARIDAD EN LA SALUD MENTAL E IGUALDAD EN LA ADICCIÓN ........................................................... 30
4
MHID01012022SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS ........................................................................................................... 30
ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS ............................................................................................................... 31
SERVICIOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA ................................................................................. 32
TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER ............................................................................................................ 33
ATENCIÓN QUIROPRÁCTICA ....................................................................................................................... 33
SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA ................................................................................................... 33
SERVICIOS PARA LA DIABETES ................................................................................................................... 34
SERVICIOS DE DIÁLISIS .............................................................................................................................. 34
PLANIFICACIÓN FAMILIAR ........................................................................................................................... 34
SERVICIOS DE RECUPERACIÓN DE HABILIDADES ......................................................................................... 35
SERVICIOS DE AUDICIÓN ............................................................................................................................ 35
ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR ............................................................................................................... 35
SERVICIOS DE LOS CENTROS DE CUIDADO PALIATIVO ................................................................................. 36
SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS ......................................................................... 36
ANÁLISIS DE LABORATORIO, SERVICIOS DE RADIOLOGÍA (RADIOGRAFÍAS) Y SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE
EXPLORACIÓN ........................................................................................................................................... 36
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PARA PACIENTES INTERNADOS Y AMBULATORIOS) ........................................ 36
TRANSPORTE MÉDICO DE NO EMERGENCIA (NON-EMERGENCY MEDICAL TRANSPORTATION, NEMT ............ 37
FENILCETONURIA (PKU) Y OTROS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO ................................................... 38
SERVICIOS DE MÉDICO .............................................................................................................................. 38
EMBARAZO Y MATERNIDAD ........................................................................................................................ 38
INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO .................................................................................................................... 39
SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS ........................................................................................................... 39
DISPOSITIVOS PROTÉSICOS Y ORTÓTICOS, IMPLANTADOS INTERNA O EXTERNAMENTE ................................. 40
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA........................................................................................................................ 41
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN (LÍMITE DE 20 CONSULTAS) ......................................................................... 41
CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA (LÍMITE DE 30 DÍAS)..................................................................... 42
TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS.............................................................................................. 42
CIRUGÍAS .................................................................................................................................................. 43
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE ............................................................................................... 44
MEDICAMENTOS RECETADOS: .............................................................................................................. 45
FÁRMACOS, MEDICAMENTOS Y EQUIPO MÉDICO DURADERO ....................................................................... 45
FARMACIAS ............................................................................................................................................... 45
FORMULARIO DE MOLINA ........................................................................................................................... 46
ACCESO A MEDICAMENTOS FUERA DEL FORMULARIO .................................................................................. 46
SOLICITUD DE UNA EXCEPCIÓN .................................................................................................................. 46
COSTOS COMPARTIDOS ............................................................................................................................. 47
COSTO COMPARTIDO EN LAS EXCEPCIONES DEL FORMULARIO .................................................................... 48
ASISTENCIA CON EL COSTO COMPARTIDO Y LOS GASTOS DE SU PROPIO BOLSILLO PARA MEDICAMENTOS .... 48
MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS DE VENTA LIBRE ..................................................................................... 49
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME): ......................................................................................................... 49
SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS ................................................................................................................ 49
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA DEJAR DE FUMAR ................................................................................. 49
LÍMITE DE SUMINISTRO DIARIO ................................................................................................................... 49
PRORRATEO Y SINCRONIZACIÓN ................................................................................................................ 49
ANALGÉSICOS CON OPIOIDES PARA EL DOLOR CRÓNICO ............................................................................. 49
MEDICAMENTOS CONTRA EL CÁNCER ......................................................................................................... 50
TRATAMIENTO DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) ........................................................... 50
DISPONIBILIDAD DE PEDIDOS POR CORREO DE MEDICAMENTOS DEL FORMULARIO: ...................................... 50
MEDICAMENTOS PARA USO FUERA DE LO INDICADO .................................................................................... 51
MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS ................................................................................................................ 51
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN ........................................................................................................... 51
TRANSICIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA ............................................................................................................ 52
5
MHID01012022EXCLUSIONES .......................................................................................................................................... 53
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL Y CONCEPCIÓN POR MEDIOS ARTIFICIALES.......................................................... 53
CIRUGÍA BARIÁTRICA ................................................................................................................................. 53
CIERTOS EXÁMENES Y SERVICIOS .............................................................................................................. 53
SERVICIOS COSMÉTICOS ........................................................................................................................... 54
DIETISTA ................................................................................................................................................... 54
MEDICAMENTOS PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL .......................................................................................... 54
SERVICIOS EXPERIMENTALES O EN FASE DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 54
TRATAMIENTO PARA LA PÉRDIDA O EL CRECIMIENTO DEL CABELLO .............................................................. 55
SERVICIOS HOMEOPÁTICOS Y HOLÍSTICOS.................................................................................................. 55
SERVICIOS PARA LA INFERTILIDAD: ............................................................................................................. 55
ATENCIÓN MÉDICA A LARGO PLAZO Y CUIDADO DE CUSTODIA DE ENFERMERÍA ............................................ 55
ELEMENTOS Y SERVICIOS NO RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN MÉDICA.................................................... 55
SERVICIOS QUE NO SON DE EMERGENCIA RECIBIDOS EN UNA SALA DE EMERGENCIAS ................................. 56
NUTRICIÓN ORAL....................................................................................................................................... 56
ATENCIÓN RESIDENCIAL ............................................................................................................................ 56
ELEMENTOS Y SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA DE LOS PIES ............................................ 57
SERVICIOS NO APROBADOS POR LA FDA ................................................................................................... 57
SERVICIOS PRESTADOS FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO .............................................................................. 57
SERVICIOS PRESTADOS POR PERSONAS SIN LICENCIA ................................................................................ 57
SERVICIOS RELACIONADOS CON UN SERVICIO NO CUBIERTO ...................................................................... 57
DISFUNCIÓN SEXUAL ................................................................................................................................. 57
SUSTITUCIÓN ............................................................................................................................................ 57
GASTOS DE VIAJE Y ALOJAMIENTO ............................................................................................................. 58
RECLAMOS ................................................................................................................................................ 58
PRESENTACIÓN DE UN RECLAMO................................................................................................................ 58
PROCESAMIENTO DE FACTURAS Y RECLAMOS ............................................................................................ 58
PAGO DE MOLINA ...................................................................................................................................... 59
PAGO DE FACTURAS .................................................................................................................................. 59
AVISOS LEGALES..................................................................................................................................... 59
RESPONSABILIDAD DE UN TERCERO ........................................................................................................... 59
INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR ................................................................................................................ 60
TERMINACIÓN DE LA COBERTURA ....................................................................................................... 60
EL DEPENDIENTE O NIÑO NO REÚNE LOS REQUISITOS DEBIDO A SU EDAD .................................................. 61
EL MIEMBRO NO REÚNE LOS REQUISITOS .................................................................................................. 61
FALTA DE PAGO DE LAS PRIMAS ................................................................................................................. 61
FRAUDE O TERGIVERSACIÓN INTENCIONAL ................................................................................................. 61
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE INSCRIPCIÓN POR PARTE DEL MIEMBRO ..................................................... 61
INTERRUPCIÓN DE UN PRODUCTO EN PARTICULAR ...................................................................................... 61
INTERRUPCIÓN DE TODA LA COBERTURA .................................................................................................... 61
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS .......................................................................................................... 62
DEFINICIONES ........................................................................................................................................... 62
DETERMINACIÓN DEL ORDEN DE BENEFICIOS.............................................................................................. 64
EFECTO SOBRE LOS BENEFICIOS DE ESTE PLAN........................................................................................... 66
DERECHO A RECIBIR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN NECESARIA................................................................... 67
FACILIDAD DE PAGO .................................................................................................................................. 67
ACTOS MÁS ALLÁ DEL CONTROL DE MOLINA............................................................................................... 67
RENUNCIA ................................................................................................................................................. 68
NO DISCRIMINACIÓN .................................................................................................................................. 68
INFORMACIÓN GENÉTICA ........................................................................................................................... 68
ACUERDO VINCULANTE PARA LOS MIEMBROS ............................................................................................. 69
6
MHID01012022ASIGNACIÓN .............................................................................................................................................. 69
LEY VIGENTE............................................................................................................................................. 69
FALTA DE VALIDEZ ..................................................................................................................................... 69
AVISOS ..................................................................................................................................................... 69
LÍMITE DE TIEMPO PARA CIERTAS DEFENSAS .............................................................................................. 69
ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD: .................................................................................................................. 70
EXÁMENES FÍSICOS Y AUTOPSIA: ............................................................................................................... 70
RECLAMOS Y APELACIONES ................................................................................................................. 71
RECLAMO (QUEJA): .................................................................................................................................... 71
REVISIÓN DE LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE BENEFICIOS ........................................................................ 72
REVISIÓN INTERNA DE LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE BENEFICIOS........................................................... 72
REVISIÓN ACELERADA DE LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE BENEFICIOS...................................................... 73
EXAMEN EXTERNO DE LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE LOS BENEFICIOS...................................................... 75
7
MHID01012022¡Bienvenido a Molina Healthcare!
Como parte de una organización que se dedica a cuidar de niños, adultos y familias
desde hace más de 40 años, en Molina nos entusiasma ser su plan.
Le brindamos este Acuerdo y Evidencia Individual de Cobertura de Molina Healthcare
of Idaho del 2022 (“Acuerdo”) con el fin de informarle lo siguiente:
• La manera de obtener servicios cubiertos a través de Molina.
• Los términos y condiciones de cobertura según este Acuerdo.
• Sus beneficios y cobertura como Miembro de Molina.
• La manera de comunicarse con Molina.
Lea este Acuerdo con atención. En él, encontrará información sobre la amplia gama de
necesidades de salud que se cubren y los servicios de atención médica que se
proporcionan. Comuníquese con nosotros si tiene preguntas o inquietudes, o si
necesita más información sobre los siguientes servicios:
• Obtener el servicio de un intérprete.
• Revisar el estado de una Autorización Previa.
• Escoger a un Proveedor de Cuidados Primarios (Primary Care Provider, PCP).
• Pagar una prima o un Servicio Cubierto.
• Hacer una cita.
• Obtener información sobre los beneficios o su Plan.
Visite MolinaMarketplace.com o llame al 833-657-1981 para comunicarse con el Centro
de Apoyo al Cliente.
¡Estamos a su disposición!
Brandon Hendrickson
Presidente del Plan
8
MHID01012022DEFINICIONES
Algunas de las palabras o términos utilizados en este Acuerdo no tienen su significado
habitual. En los planes de salud, estas palabras se usan de una forma especial. Si una
palabra tiene un significado especial que se utiliza en una sola sección de este
Acuerdo, se explica dentro de la sección en cuestión. Las palabras con un significado
especial utilizadas en más de una sección de este Acuerdo se explican en esta sección
de “Definiciones”.
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio: La ley integral de reforma de la atención
médica, promulgada en marzo del 2010 (en ocasiones conocida como “ACA”, “PPACA”
u “Obamacare”).
Cantidad Autorizada: El monto máximo que Molina pagará por un Servicio Cubierto,
menos cualquier Costo Compartido requerido del Miembro. Según corresponda:
1. Para servicios cubiertos prestados por un proveedor participante: Estos servicios
se reembolsarán según la tarifa contratada con el proveedor participante para
dichos servicios cubiertos.
2. Para ciertos servicios cubiertos prestados por un proveedor no participante:
Sujeto a excepciones expresamente permitidas por la ley, los servicios descritos
a continuación se reembolsarán de acuerdo con la tarifa fuera de la red, según
se defina ese término y se determine según la ley federal aplicable:
• Servicios de emergencia prestados por un proveedor no participante.
• Servicios posteriores a la estabilización prestados por un proveedor no
participante cuando dichos servicios cubiertos se tratan, con fines de
reembolso, como servicios de emergencia según la ley estatal o federal
aplicable.
• Servicios de avión ambulancia prestados por un proveedor no participante.
• Servicios cubiertos prestados por un proveedor no participante durante una
consulta a un proveedor participante que puede ser un hospital, un hospital
de acceso crítico, un centro de cirugía ambulatoria u otro centro requerido
por la ley.
En el caso de excepciones expresamente permitidas por la ley, la cantidad
autorizada se determinará de acuerdo con los procedimientos (incluidos los
procedimientos de resolución de disputas) u otros requisitos estipulados por la
ley estatal aplicable, cuando la ley federal defiere a la ley estatal para
determinar los montos de reembolso a los proveedores no participantes, o la ley
federal, cuando la ley federal controla el monto del reembolso a proveedores no
participantes.
3. Para todos los demás servicios cubiertos prestados por un proveedor no
participante de conformidad con este Acuerdo: Salvo que la ley aplicable exija
expresamente lo contrario, el monto reembolsable por estos servicios será la
menor de (a) la tarifa mediana contratada por Molina para dichos servicios
9
MHID01012022cubiertos, (b) el 100% de la tarifa publicada de Medicare para dichos servicios
cubiertos, (c) el método usual y habitual de Molina para determinar el pago de
dichos servicios cubiertos o (d) una suma acordada por el proveedor no
participante y Molina.
Máximo Anual de Gastos de Su Bolsillo (también conocido como “OOPM” [Out-
of-Pocket Maximum]): El máximo que un Miembro debe pagar por los Servicios
Cubiertos en un año del Plan. Después de que un Miembro gasta este monto en
Deducibles, Copagos y Coseguros, Molina paga el 100% de los costos de los Servicios
Cubiertos. Los montos que pagan el Suscriptor o los Dependientes por los servicios no
cubiertos por este Plan no se cuentan para el OOPM. El Programa de Beneficios puede
incluir un monto OOPM por cada persona inscrita bajo este Acuerdo y un monto de
OOPM por separado para toda la familia cuando hay dos o más Miembros inscritos.
Cuando dos o más Miembros están inscritos en virtud de este Acuerdo:
1. Se alcanzará el OOPM individual con respecto al Miembro, cuando esa
persona alcance el monto del OOPM individual.
2. Se alcanzará el OOPM familiar cuando el Costo compartido de un miembro de
la familia se sume al total del OOPM familiar.
Una vez que los Costos Compartidos totales para el Miembro se sumen al total del
OOPM individual, Molina pagará el 100% de los cargos por los Servicios Cubiertos para
esa persona durante el resto del año natural si sigue inscrito en este Plan. Una vez que
el Costo Compartido de dos o más Miembros de la familia se sume hasta llegar al
monto OOPM familiar, Molina pagará el 100% de los cargos por Servicios Cubiertos
para el Miembro y cada integrante de su familia por el resto del año natural si siguen
inscritos en este Plan.
Factura del Saldo o Facturación del Saldo: Cuando un Proveedor emite una factura
a un Miembro por la diferencia entre el monto del cargo del Proveedor y la Cantidad
Autorizada. Un proveedor participante de Molina no puede facturar un saldo a un
miembro por servicios cubiertos.
Coseguro: Es un porcentaje de los cargos por Servicios Cubiertos que el Miembro
debe pagar cuando recibe ciertos Servicios de ese tipo. Si corresponde, los Coseguros
se indican en el Programa de Beneficios.
Copago: Un monto fijo que el Miembro pagará por un Servicio Cubierto. Si
corresponde, los Copagos se indican en el Programa de Beneficios.
Costos Compartidos: La cuota de los costos que un Miembro pagará de su propio
bolsillo por los Servicios Cubiertos. Por lo general, este término incluye los deducibles,
el coseguro y los copagos, pero no incluye las primas, los montos de facturación del
saldo de proveedores no participantes ni el costo de los servicios no cubiertos.
10
MHID01012022Servicio Cubierto o Servicios Cubiertos: Los servicios médicamente necesarios,
incluidos algunos suministros médicos, equipo médico duradero y medicamentos
recetados, que los Miembros son elegibles para recibir de Molina en virtud de este plan.
Deducible: El monto que los Miembros deben pagar por los Servicios Cubiertos antes
de que Molina comience a pagar por estos. Consulte el Programa de Beneficios para
ver qué Servicios Cubiertos están sujetos a Deducibles y cuáles son esos montos
Deducibles para el Plan del Miembro.
Dependiente: Un Miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como
Dependiente, tal como se describe en este Acuerdo.
Sitio Distante: El sitio en el que un médico u otro proveedor autorizado, que ofrece un
servicio profesional, está físicamente ubicado en el momento en que el servicio se
proporciona a través de la telemedicina.
Formulario de Medicamentos o Formulario: Una lista de los medicamentos que
cubre este Plan de Molina. Además, en el formulario de medicamentos, se ordenan los
medicamentos en distintos niveles o categorías de costo compartido.
Equipo Médico Duradero o DME: El Equipo Médico Duradero (Durable Medical
Equipment, DME) constituye el equipo médico y los suministros solicitados por un
Proveedor para uso diario o extendido. Algunos ejemplos de DME pueden incluir
equipos de oxígeno médicamente necesarios, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas
de sangre para diabéticos.
Emergencia o Condición Médica de Emergencia: Una enfermedad, una lesión, un
síntoma (incluido el dolor intenso) o una afección tan grave que, si no se proporciona
atención médica inmediata, podría esperarse, razonablemente, uno de los siguientes
resultados:
1) Poner la salud de la persona (o, con respecto a una mujer embarazada, la
salud de la mujer o del niño en gestación) en grave peligro.
2) Causar daños graves en las funciones corporales.
3) O provocar una falla grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Surtido de Emergencia: Una cantidad limitada dispensada de un medicamento
recetado que da tiempo a la tramitación de una solicitud de autorización previa. El
surtido de emergencia solo se aplica a aquellas circunstancias en las que un Miembro
se presenta en una farmacia contratada con una necesidad terapéutica inmediata de un
medicamento prescrito que requiere una autorización previa.
Servicios de Emergencia: Servicios destinados a evaluar, tratar o estabilizar una
Condición Médica de Emergencia. Estos servicios pueden prestarse en una sala de
emergencias autorizada u otro centro que proporcione tratamiento por Condiciones
médicas de emergencia.
11
MHID01012022Beneficios de Salud Esenciales o EHB: Un conjunto de diez (10) categorías de
planes de servicios de seguro médico que se deben cubrir conforme a la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estas categorías incluyen los servicios médicos, la
atención hospitalaria de pacientes internados y ambulatorios, la cobertura de
medicamentos recetados, la atención del embarazo y el parto, los servicios de salud
mental y más.
Experimental o de Investigación: Cualquier servicio médico, incluidos
procedimientos, medicamentos, instalaciones y dispositivos, sobre el cual Molina ha
determinado que no se ha demostrado su seguridad o eficacia en comparación con los
servicios médicos convencionales. Al determinar si los servicios son experimentales o
de investigación, Molina considerará si los servicios están en uso general en la
comunidad médica en el estado de Idaho, si están bajo pruebas científicas e
investigaciones continuas, si muestran un beneficio demostrable para una enfermedad
en particular, y si se ha demostrado que son seguros y eficaces.
FDA: La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos.
Género X: Un género que no es exclusivamente masculino o femenino, que incluye, sin
carácter limitativo, intersexo, agénero, amalgagénero, andrógino, bigénero,
demigénero, femenino a masculino, género fluido, género “queer”, masculino a
femenino, neutro, no binario, pangénero, tercer sexo, transgénero, transexual, Dos
Espíritus y no especificado.
Intercambio de Beneficios de Salud y Marketplace: Un organismo gubernamental o
una entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables de la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio y ayuda a los residentes del estado de Idaho a adquirir
coberturas de planes de salud aprobados de compañías de seguros o planes de salud,
como los que ofrece Molina. El Intercambio de Beneficios de Salud se puede
administrar como un Marketplace basado en el estado, como un Marketplace facilitado
federalmente o como un Marketplace asociado. A los efectos del presente Acuerdo, el
término se refiere a Health Benefit Exchange que opera en el estado de Idaho,
cualquiera sea la forma en que se organice y ejecute. Health Benefit Exchange en
Idaho es Your Health Idaho (YHI).
Médicamente Necesario: Servicios o suministros de atención médica necesarios para
diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas,
siempre que se cumplan los estándares médicos aceptados.
Miembro: Una persona que es elegible y se encuentra inscrita conforme a este
Acuerdo, y para quien Molina recibió el primer pago de la Prima correspondiente
(vinculante). El término incluye un Dependiente y un Suscriptor, a menos que el
Suscriptor sea un adulto responsable (el padre, la madre o el tutor legal) que solicite la
Cobertura solo para niños en virtud de este Acuerdo, en nombre de un niño menor de
edad que, al comienzo del año del plan, no haya cumplido los 21 años. En ese caso, el
Suscriptor será responsable de realizar los pagos de la Prima y del Costo Compartido
12
MHID01012022para el Miembro y actuará como representante legal del Miembro conforme a este
Acuerdo, pero no será un Miembro.
Servicios de Salud Mental: Servicios médicamente necesarios para pacientes
ambulatorios o internados que se proporcionan con el fin de tratar los trastornos
mentales cubiertos por las categorías de diagnóstico que se indican en la versión más
actual del manual de diagnóstico y estadísticas de los trastornos mentales, publicado
por la Asociación Americana de Psiquiatría y cualquier ley estatal o federal asociada.
Molina Healthcare of Idaho (Molina): La compañía autorizada en Idaho como
organización de atención médica administrada y contratada con Health Benefit
Exchange.
Acuerdo y Evidencia Individual de Cobertura de Molina Healthcare of Idaho
(Acuerdo): Este documento, que contiene información sobre la cobertura de este Plan.
Proveedor No Participante: Un Proveedor que no tiene un contrato con Molina para
prestar Servicios Cubiertos a los Miembros. Los proveedores no participantes también
pueden denominarse proveedores fuera de la red.
Sitio de origen: La ubicación física de un paciente que recibe servicios de atención
médica a través de la telemedicina. Esto incluye los siguientes lugares:
• Hospital.
• Clínica de salud rural.
• Centros de salud autorizados a nivel federal.
• Consultorio de un médico u otro proveedor de atención médica.
• Centro comunitario para la salud mental.
• Centro de enfermería especializada.
• Casa o cualquier ubicación determinada por el individuo que recibe el servicio.
• Centro de diálisis renal, excepto un centro de diálisis renal independiente.
Otro Proveedor Médico: Los proveedores que brindan servicios cubiertos a los
Miembros según el alcance de su licencia, aunque no sean proveedores de cuidados
primarios o especialistas.
Servicio Fuera del Área: Un servicio que se proporciona fuera del Área de Servicio,
por lo que no es un Servicio Cubierto, excepto cuando se indique lo contrario en este
Acuerdo.
Proveedor Participante: Un Proveedor que proporciona cualquier servicio de atención
médica y que está autorizado de otro modo para proporcionar dichos servicios, además
de los contratos con Molina, y que aceptó proporcionar Servicios Cubiertos a los
Miembros. Los proveedores participantes también pueden denominarse proveedores
dentro de la red.
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MHID01012022Plan: Cobertura de seguro médico emitida para una persona y sus dependientes, si
corresponde, mediante la que se proporcionan beneficios para los servicios cubiertos.
Según los servicios, se puede aplicar el Costo Compartido para los Miembros.
Servicios Posteriores a la Estabilización: Artículos y servicios que se brindan
(independientemente del departamento del hospital en el que ocurra) después de que
el Miembro se estabilice y como parte de la observación ambulatoria o de una estadía
hospitalaria o ambulatoria con respecto a la consulta en la que se prestan los Servicios
de Emergencia.
Médico de Cuidados Primarios (también un “Médico de atención primaria” y
“Médico particular”): Un proveedor que ha identificado su designación profesional
principal como proveedor de cuidados primarios ante Molina y es el médico que se
ocupa de las necesidades de atención médica del Miembro. Un Proveedor de cuidados
primarios tiene acceso a los antecedentes médicos del Miembro. Un médico de
atención primaria se asegura de que el Miembro obtenga los servicios de atención
médica necesarios. Un médico de atención primaria puede enviar a los Miembros a un
especialista para recibir otros servicios. Un médico de atención primaria incluye los
siguientes tipos de médicos, entre otros:
• Médico de familia o de medicina general que normalmente puede ver a toda la
familia.
• Médico de medicina interna, que por lo general solo atiende a adultos y niños de
14 años o más.
• Pediatra, que atiende a niños desde recién nacidos hasta los 18 o 21 años.
• Obstetras y ginecólogos (OB/GYN).
Proveedor de Cuidados Primarios (PCP): Un Proveedor que califica de la siguiente
manera:
• Médico de atención primaria.
• Una asociación de práctica individual (individual practice association, IPA) o un
grupo de médicos autorizados que hayan identificado su designación profesional
principal ante Molina como cuidados primarios.
• Otro proveedor médico que, dentro del alcance de su licencia, esté autorizado a
proporcionar servicios de cuidados primarios.
Autorización Previa: Aprobación por parte de Molina que se puede requerir antes de
que un Miembro reciba un servicio o surta una receta médica para que se cubra dicho
servicio o receta médica.
Proveedor: Cualquier profesional de la salud, Hospital, otra institución, organización,
farmacia o persona que preste servicios de atención médica y que esté autorizado de
alguna manera para proporcionar dichos servicios.
Plan de Beneficios: Una lista completa de los servicios cubiertos y los costos
compartidos correspondientes de los miembros.
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MHID01012022Área de Servicio: El área geográfica en la que Molina, conforme a la autorización
otorgada por el estado de Idaho, puede comercializar productos individuales a través
del Marketplace, inscribir a los Miembros que obtienen cobertura a través del
Marketplace y proporcionar beneficios mediante planes de salud individuales
aprobados que se venden a través del Marketplace.
Resumen de Beneficios y Cobertura: Un resumen de los servicios cubiertos y los
costos compartidos correspondientes de los Miembros.
Especialista: Un proveedor que se centra en un área específica de la medicina o un
grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de
síntomas y enfermedades.
Ley Estatal: El cuerpo de leyes de Idaho. Se compone de la constitución del estado,
los estatutos, las reglamentaciones, las directivas de la guía subregulatoria del
organismo regulador estatal y el derecho consuetudinario.
Servicios de Telesalud: Prestación de servicios cubiertos a través de la tecnología de
conferencias de audio y video que permite la comunicación entre un Miembro en un
sitio de origen y un proveedor en un sitio distante, lo que permite el diagnóstico o
tratamiento de los servicios cubiertos. Además, para la comunicación, no se requiere el
contacto cara a cara entre el Miembro y un proveedor. Durante la consulta virtual, el
Miembro puede recibir apoyo en persona en el sitio de origen por parte de otros
miembros del personal médico con el equipo técnico y las comunicaciones con el
proveedor.
Entre los servicios, pueden incluirse la transmisión y la evaluación digital de la
información clínica del paciente cuando el proveedor y el paciente no se encuentren en
la red al mismo tiempo. El proveedor puede recibir la información médica del Miembro a
través de las telecomunicaciones sin interacción en vivo, que se revisará en un
momento posterior (a menudo denominada tecnología “Almacenamiento y reenvío”).
Los costos compartidos correspondientes a los Servicios cubiertos prestados a través
de los servicios de telemedicina se facturarán a los costos compartidos del servicio de
atención médica primaria o servicio de atención médica especializada, según el tipo de
Proveedor.
Cuidado Urgente o Servicios de Atención Médica Urgente: Atención de un paciente
con una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una
persona razonable busque atención médica inmediata, pero no tan grave como para
requerir atención en la sala de emergencias.
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MHID01012022INSCRIPCIÓN Y ELEGIBILIDAD
Una persona debe estar inscrita como Miembro de este Plan para que los Servicios
Cubiertos estén disponibles. Para inscribirse y convertirse en Miembro de este plan,
una persona debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad que establece Health
Benefit Exchange. La persona que cumple con los requisitos de elegibilidad y con los
de pago de la Prima, y, además, se encuentra inscrita en Molina es el Suscriptor de
este Plan.
Período de Inscripción Abierta: Cada año, Health Benefit Exchange establecerá un
período en el que las personas elegibles podrán solicitar e inscribirse en un plan de
seguro médico para el año siguiente. El Health Benefit Exchange determinará la fecha
de vigencia de la cobertura.
Período Especial de Inscripción: Si una persona no se inscribe durante un Período
de Inscripción Abierta, puede hacerlo durante un período Especial de Inscripción. Si
una persona desea recibir los beneficios del programa para un Período Especial de
Inscripción, debe haber experimentado ciertos cambios en su vida, llamados “eventos
vitales calificatorios”, establecidos por Health Benefit Exchange. Health Benefit
Exchange determinará la fecha de vigencia de la cobertura de un Miembro.
Las personas tienen 60 días a partir de la fecha de su evento para hacer lo siguiente:
• Informar el evento vital calificatorio.
• Proporcionar la documentación que acredite el evento y la elegibilidad para la
inscripción.
• Seleccionar un plan e inscribirse.
Para obtener más información sobre la Inscripción Abierta, los Períodos Especiales de
Inscripción y los eventos vitales calificatorios, visite www.yourhealthidaho.org.
Cobertura Solo Para Niños: Molina ofrece cobertura solo para niños en casos de
personas que, al comienzo del año del plan, no han cumplido los 21 años y un padre o
tutor legal solicita la cobertura en nombre de la persona. Para obtener más información
sobre la elegibilidad y la inscripción, comuníquese con Health Benefit Exchange.
Dependientes: Los Suscriptores que se inscriban durante el período de inscripción
abierta establecido por Health Benefit Exchange también pueden solicitar la inscripción
de personas elegibles como dependientes. Los dependientes deben cumplir con los
requisitos de elegibilidad establecidos por Health Benefit Exchange. Además, deben
vivir en el Área de Servicio para acceder a este producto y están sujetos a los términos
y condiciones de este Acuerdo. Las siguientes personas se consideran Dependientes:
Esposo(a): La persona casada legalmente con el Suscriptor conforme a la Ley Estatal.
Niño o Niños: El hijo(a), niño(a) adoptivo(a), hijastro(a), hijo(a) adoptado(a) o
descendiente de cualquiera de ellos(as), como un nieto(a) del miembro. Cada niño es
elegible para solicitar la inscripción como dependiente hasta los veintiséis (26) años.
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MHID01012022También puede leer
