SEMINARIO 14: EVALUACION ECOGRAFICA Y PRONOSTICO DE TRISOMA 21

SEMINARIO 14:
  EVALUACION ECOGRAFICA Y
  PRONOSTICO DE TRISOMA 21

               Drs. Francisco Castro Lebrero, Lorena Quiroz,
Leonardo Zúñiga Ibaceta, Susana Aguilera Peña Juan Guillermo Rodríguez Arís

             Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
        Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

INTRODUCCION
„   0,1-0,2% del total RN Æ anomalías cromosómicas (1)
„   Prevalencia: 3.7/1000 RN vivos (3.5-3.9, 95% CI).
„   La incidencia aumenta con la edad materna ( > 35 años).
„   Causas:

     ‹   no disyunción meiótica del par 21 (95%)
     ‹   Translocaciones (4 - 5 %)
     ‹   mosaico (1%)

„   Primera causa de retardo mental de grado variable.
„   60% tienen malformaciones asociadas:
     ‹   Cardíacas, craneofaciales, gastrointestinales .(5)

SCREENING TRISOMÍA 21 - PRIMER TRIMESTRE

„   Marcadores Séricos Maternos

    ‹   PAPP-A pregnancy-associated plasma protein A
        (60% más bajo en embarazos con Sd. Down)
    ‹   Subunidad β-hCG libre (aumenta al doble)
    ‹   Juntos detectan 60-74% de los casos, FP 5%. (1-3)

„   Evaluación Ecografica

    ‹   Translucencia retronucal (TRN)
    ‹   Osificación hueso nasal
    ‹   Otros:
          Flujo Reverso en Ductus Venoso, Regurgitación Tricuspídea,

SCREENING TRISOMÍA 21 – SEGUNDO TRIMESTRE

„   Marcadores Séricos Maternos
    ‹   Alfa fetoproteína
    ‹   ß-hCG
    ‹   Estriol no conjugado (E3)
    ‹   Inhibina-A

„   Evaluación Ecografica
    ‹   Pliegue nucal o edema retrocraneaL
    ‹   Braquicefalia
    ‹   Golf balls (imagen hiperecogénica en el ventrículo cardíaco)
    ‹   Intestino hiperecogénico
    ‹   Acortamiento de huesos largos (femur y húmero)
    ‹   Sandal gap (separación anormal del primer ortejo del siguiente dedo
    ‹   Clinodactilia (hipoplasia de la falange media del quinto dedo)
    ‹   Pielectasia

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL PRIMER TRIMESTRE
         TRANSLUCENCIA RETRONUCAL (TRN)

„   Nicolaides y cols Æ colección de fluido que normalmente está
    presente retronucal en el primer trimestre.

„   Fisiopatológicamente Æ múltiples etiologías

„   Sensibilidad de 75% con 5% de FP

„   Uso combinado de TRN y edad materna para screening de T21 es
    mejor que el uso aislado de edad materna como factor de riesgo o el
    análisis triple de marcadores séricos.

                             Dezerega V. Sepulveda W., Sel. de temas en obs. y gin. 2005

CRITERIO ECOGRÁFICO TRN (MFMF)

1.    Personal entrenado
2.    Entre 11+0 y 13+6 sem EG (LCN
      45--84mm)
3.    Plano medio sagital
4.    Cuello fetal en posición neutral
5.    Magnificación suficiente
6.    Feto alejado del amnios
7.    Caliper “+”
8.    Medición en bordes internos del
      bolsillo nucal.
9.    Caliper perpendicular al eje largo
      fetal.
10.   Medición en la porción mas ancha

                                           Todd Rosen,Mary E. D’Alton,Semin Perinatol. 2005

                                                                         Dec;29(6):367-75   .

PRIMER TRIMESTRE - HUESO NASAL

„   La ausencia de osificación del hueso
    nasal fetal es sugerente de T21.

„   El perfil nasal se observa en un corte
    medio-sagital

„   Edad materna, TRN y ausencia
    osificación hueso nasal
     ‹   Sensibilidad 93%
     ‹   FP            4%

„   FASTER
     ‹   9/11 fetos Sd Down con osificación nasal
         presente
     ‹   ¿screening?

                                                                                                        .
                                         Todd Rosen,Mary E. D’Alton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

Obtener en corte medio
 sagital del perfil fetal,
 mostrando la punta de
 la nariz, translucencia
 nucal, cerebro medio,
 forma rectangular del
 hueso maxilar.

                             Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

Es definido por una línea que
  pasa por el borde superior
  del hueso maxilar hasta
  extremo anterior de dicho
  hueso, constituyendo el
  vértice. El otro brazo se
  extiende desde el punto
  precedente hacia la cara
  externa del hueso frontal.

                      Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

„   Un ángulo > 85º identifica al 69% de fetos con
    trisomia 21 con 5% de falsos positivos
„   No está asociada a la LCN, traslucencia nucal
    por la tanto factor independiente que puede ser
    multiplicado con los otros parámetros.

                          Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

PRIMER TRIMESTRE - OTROS MARCADORES

„   Flujo Reverso en Ductus Venoso:
    (Nicolaides, 6 estudios)
    ‹   Sensibilidad 82,4%, FP 5%
    ‹   Aún en investigación

„   Regurgitación Tricuspídea
    (Huggon et al, 2003)
    ‹   Sensibilidad: 26,7%, especificidad: 83%
    ‹   Se requieren más estudios

                                                                                                    .
                                     Todd Rosen,Mary E. D’Alton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL
                       SEGUNDO TRIMESTRE

„   Malformaciones mayores:
    ‹   Siempre se asocian con un aumento de la incidencia de anomalías
        cromosómicas.

„   25% fetos con Sd. Down Æ malformaciones mayores detectables
                             ecográficamente.

    ‹   Craniofacial (Engrosamiento pliegue nucal)
    ‹   Cardiovascular (Especialmente defectos endocárdicos y de tabique
        ventricular).
    ‹   SNC (Ej. Ventriculomegalia moderada)
    ‹   Gastrointestinal (Ej. Atresia Duodenal)
    ‹   Hidrops Fetal
    ‹   Defectos pared anterior y labial

SEGUNDO TRIMESTRE
                        PLIEGUE NUCAL
„   Prevalencia 0,5% fetos
„   Puede Æ no patológica
„   Sensibilidad Sd. Down 40%,
    FP 0.1%

„   Corte axial modificado (DBP
    angulado hacia posterior para
    incluir fosa posterior y hueso
    occipital)

„   Caliper

„   ≥ 5-6 mm
                                     Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
                                                      Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE
 ATRESIA DUODENAL

SEGUNDO TRIMESTRE
                    FÉMUR - HÚMERO

Fémur: (15-23 sem EG)
„ Sensibilidad descrita 40-50%, FP 2.2-6.5%
„ Relación fémur y circunferencia craneana > 1.5 D.S. (Lockwood)
„ Rol actual controversial como marcador aislado
   ‹   Pequeña diferencia Æ 1mm
   ‹   Etnia

Húmero:
„ Sensibilidad 50%
„ Húmero + Pliegue Nucal: sensibilidad Æ 75% Sd Down
„ Húmero + Fémur: < FP
„ Húmero acortado: Riesgo aumenta 11 veces.
                                              Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
                                                               Dec;29(6):386-94

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SEGUNDO
                     TRIMESTRE

„   Otros hallazgos ecográficos se consideran marcadores
    menores para Sd. de Down.

„   Estos marcadores se encuentran con frecuencia en fetos
    normales, por lo que NO deben usarse aisladamente para
    la detección de fetos con Síndrome de Down en población
    de bajo riesgo.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SEGUNDO
                         TRIMESTRE

„   Marcadores menores

    −   Pielectasia

    −   Foco intracardíaco ecogénico

    −   Intestino hiperecogénico

    −   Quistes del plexo coroídeo

    −   Hipoplasia de la falange media del meñique

    −   Separación del primer ortejo (sandal gap toe)

    −   Ángulo iliaco amplio

SEGUNDO TRIMESTRE
                  OTROS MARCADORES

Pielectasia:

„   Marcador menor
„   17-25% Fetos Sd Down
„   Alta incidencia en población normal
    (moderado)
„   Pelvis renal A-P

−       4 mm           14-24 sem
−       6 mm           24- 30 sem
−       7 mm           > 30 sem

                                          Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
                                                           Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE
             OTROS MARCADORES

Intestino Hiperecogénico   Foco ecogénico intracardíaco

                                   Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
                                                    Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE
         OTROS MARCADORES

‹ “Deformidad en espacio de sandalia”
‹ También se puede observar en fetos normales

‹ Difícil su uso como método de screening.

            Brito J.Trisomy 21. www.thefetus.net

SEGUNDO TRIMESTRE
               OTROS MARCADORES

‹   Hipoplasia de falange
    media V dedo

‹   Clinodactilia :
    desviaciones de los
    dedos en el plano
    transverso

‹   60% fetos con Sd Down
    tendrían hipoplasia
    falange media V dedo
    y/o clinodactilia.      Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
                                             Dec;29(6):386-94

Marcadores US para Síndrome de Down

A: Quiste Plexo
   Coroídeo
B: Pliegue Nucal
C: Foco
   Intracardíaco
   Hiperecogénico
D: Pielectasia
E: Intestino
   Hiperecogénico

TRISOMIA 21

Ante la sospecha ecográfica están indicados los siguientes
  procedimientos: ( 1% mortalidad asocida)

       − Biopsia de vellosidades coriales (11-14 sem)

       − Amniocentesis (desde 15 sem)

       − Cordocentesis ( desde 20 sem)

SCREENING PRIMER TRIMESTRE

CARACTERÍSTICAS DEL RN

Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal.
                                                           Editorial Universitaria 2005

COMPLICACIONES
„   Gastrointestinales
    ‹   Atresia duodenal, Hirschprung, estenosis anal, trastorno succión.

„   Crecimiento
    ‹   Talla baja, sobrepeso

„   Neurologicas
    ‹   Hipotonia, retraso del DSM, convulsiones, Alzheimer

„   Endocrinologicas
    ‹  Hipotiroidismos, esterilidad masculina

    „   Oftalmologicas
    „   Cartaratas congénitas, refracciónÆ astigmatismo

„   Auditivas
    ‹  Hipoacusia de conducción

COMPLICACIONES SD. DOWN
„   Carduiovascular
     ‹ 50%

     ‹ CIV perimembranos, Ductus arterioso persistente, CIV, canal AV,
       tetralogía Fallot.

„   Músculo-esqueléticas
     ‹ Inestabilidad atlanto-axial

„   Inmunológicas
     ‹   Trastornos que determinan myaor morbi-mortalidad por enfermedades
         infecciosas

„   Neoplasias
     ‹   Leucemia, reacción leucemoide

„   Sueño, dental, dermatológicos

GUIS DE CONTREOL PARA LA SALUD

Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal.
                                                           Editorial Universitaria 2005

PRONÓSTICO SD. DOWN
„   Expectativa de vida a aumentado debido a :

    „   Tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitas
    „   Adecuado tratamiento de infecciones respiratorias

„   En países desarrollados sobrepasa los 60 años

„   Si bien, Retraso Mental
    „   Son absolutamente educables
    „   Factible integración a programas laborales

FIN

Bibliografía
1.   Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al: First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome: the
     results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 7:1-77, 2003.
2.   Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First and Second Trimester Evaluation of Risk for Fetal Aneuploidy
     (FASTER): Principal results of the NICHD Multicenter Down Syndrome Screening Study. N Engl J Med 353:2001-
     2011, 2005.
3.   Matias A, Montenegro N, Areias JC, et al: Anomalous fetal venous return associated with major chromosomopathies
     in the late first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 11:209-213, 1998
4.   Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN. First-trimester Down syndrome screening: free beta-human
     chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:612-616.
5.    Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al. Screening of maternal serum for fetal Down’s syndrome in the first-
     trimester. N Engl J Med. 1998;338:955-961.
6.   Orlandi D, Hallahan TW, Krantz DA, Macri JN. First-trimester screening for fetal aneuploidy: biochemistry and
     nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:301-386.
7.   Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: An ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet
     Gynecol 2001 Jul; 185(1):204-7
8.   Benacerraf BR. The Role of the Second Trimester Genetic Sonogram in Screening for Fetal Down Syndrome.
     Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
9.   K. H. Nicolaides et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and
     Estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening Ultrasound Obstet
     Gynecol 2005; 25: 221–226

Bibliografía

−   Abscence of fetal nasal bone in fetuses with T21 at 11-14 weeks
    of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358:1665

−   Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down
    Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055

−   Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down
    Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055

Evaluación Ecográfica del Segundo Trimestre

                    Braquicefalia:
                    −     Forma craneal en la
                        que predominan los
                        diámetros transversales
                        respecto a los fronto-
                        occipitales.
                    −      Las estructuras
                        encefálicas se hallan
                        dentro de los límites de
                        la normalidad.

Alteraciones clínicas

Alteraciones Cardiovasculares:
   „ Presentan una incidencia del 46 al 62%
   „ Entre las más frecuentes están:
       − Defecto Septal atrioventricular (59%)
       − Defecto Septal ventricular (19%)
       − Defecto Septal atrial (9%)
       − Tetralogía de fallot (6%)
       − Persistencia de Conducto arterioso (4%)
       − Otras (3%)

Alteraciones clínicas

Anomalias del tubodigestivo
   „   Presentan una incidencia del 5%
   „   Entre las anormalidades más frecuentes están:
        − Atresia Duodenal/Estenosis (50%)
        − Ano imperforado (20%)
        − Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar)
          (10%)
        − Fistula traqueoesofágica (9%)
        − Estenosis pilórica (6%)
        − Malrotación (4%)
        − Otras (páncreas anular) (1%)

Alteraciones clínicas

Alteraciones endocrinológicas

   „   Se presentan con una frecuencia del 14 al 20%.

        − Hipotiroidismo Congénito
        − Hipotiroidismo (El cual puede presentarse conforme la
          edad avanza).
        − Incremento en la incidencia de Diabetes Mellitus (como
          desorden auto inmune).

Alteraciones clínicas

     „ Otras alteraciones:

−   Alteraciones nutricionales
−   Alteraciones musculoesqueléticas
−   Alteraciones oftalmológicas
−   Alteraciones auditivas
−   Alteraciones de la piel
−   Alteraciones dentales
−   Alteraciones hematológicas
−   Alteraciones neurológicas

Alteraciones clínicas

Anomalias del tubodigestivo
   „   Presentan una incidencia del 5%
   „   Entre las anormalidades más frecuentes están:
        − Atresia Duodenal/Estenosis (50%)
        − Ano imperforado (20%)
        − Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar)
          (10%)
        − Fistula traqueoesofágica (9%)
        − Estenosis pilórica (6%)
        − Malrotación (4%)
        − Otras (páncreas anular) (1%)