Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis estenosante de De Quervain
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis
estenosante de De Quervain
Surgical treatment of De Quervain´s stenosing tendovaginitis
Arroyo J., Delgado P. J., Fuentes A., Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior
Abad J. M. Hospital FREMAP. Centro de Prevención y
Rehabilitación. Majadahonda. Madrid
RESUMEN ABSTRACT
Objetivos: El objetivo del trabajo es presentar los resulta- Objective: A presentation is made of the clinical results
dos clínicos y la repercusión laboral del tratamiento quirúr- and occupational repercussions of the surgical manage-
gico de la tenosinovitis de De Quervain. ment of De Quervain’s tenosynovitis.
Material y métodos: Se estudiaron retrospectivamente 93 Material and methods: A retrospective study was made
pacientes con tenosinovitis de De Quervain tratados quirúrgi- of 93 patients with De Quervain’s tenosynovitis subjected
camente, entre los años 2004 y 2007, con un seguimiento to surgical treatment between 2004-2007, and with a
medio de 17 meses y mínimo de 1 año. La edad media era mean follow-up of 17 months (minimum 1 year). The me-
38 años (21-59 años) y el 75% eran mujeres. En el 69% se an patient age was 38 years (range 21-59), and 75% we-
afectó la muñeca dominante. En el 92% el test de Finkelstein re women. The dominant wrist was affected in 69% of ca-
fue positivo y el 40% recibieron infiltraciones de corticoides ses. The Finkelstein test proved positive in 92% of cases,
previas a la cirugía. Se valoraron las complicaciones, reinter- and 40% received corticoid infiltrations prior to surgery. An
venciones, resultado funcional y reincorporación laboral. evaluation was made of the complications, reinterven-
Resultados: La recuperación completa se consiguió en el tions, functional outcome and occupational reinsertion.
96% de los pacientes. El 7% presentaron recaídas y el 38% Results: Complete recovery was recorded in 96% of the pa-
complicaciones, de las que 12 casos necesitaron una rein- tients. Relapses were recorded in 7% of cases, complications
tervención. El 97% de los pacientes se reincorporaron a su in 38%, and reintervention proved necessary in 12 patients.
puesto de trabajo con el mismo nivel de actividad, a los 97 A full 97% of the patients were able to return to work with
dias de media (rango, 21-330 dias). Tres pacientes presen- the same level of activity, after an average of 97 days (range
taban secuelas incapacitantes que les obligaron a cambiar 21-330 days). Three patients suffered disabling sequelae re-
su puesto de trabajo por uno de menor demanda funcional quiring a change in workplace to an occupation with lesser
o con restricciones de hasta el 33%, tras su paso por tribu- functional demands or with restrictions of up to 33%, follo-
nal médico de valoración de incapacidades. wing the evaluation of disability by a medical board.
Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis Conclusions: The surgical management of De Quervain’s
de De Quervain presenta unos resultados clínico-laborales a tenosynovitis offers satisfactory clinical-occupational re-
medio plazo satisfactorios. Los pacientes tratados preopera- sults over the middle term. Patients subjected to preope-
toriamente con infiltraciones tuvieron menor número de com- rative infiltration had fewer complications, reinterventions
plicaciones, reintervenciones y recaídas y los que presenta- and relapses, while those with anatomical variants showed
ban variantes anatómicas se asociaron con peor evolución. a poorer course.
Palabras clave: Key words:
Tenovaginitis, tenosinovitis, de Quervain, tratamiento qui- Tenovaginitis, tenosynovitis, De Quervain, surgical treat-
rúrgico. ment.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 88-93
Correspondencia:
P. J. Delgado Serrano
Hospital FREMAP
Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid)
pedrojose_delgado_serrano@fremap.es
INTRODUCCIÓN un seguimiento medio de 17 meses. La edad me-
dia de los pacientes fue de 38 años (rango 21-59
La tendinitis del borde radial de la muñeca ha años), encontrando un 75% de mujeres y en el
recibido diversas denominaciones, tales como es- 97% de los casos la mano intervenida fue la iz-
tiloiditis radial o esguince de las lavanderas quierda. En el 69% se trató el miembro domi-
(Gray, 1893), pero fue Fritz De Quervain (1868- nante y el 3% mostraron afectación bilateral.
1940) en 1895 el primero en definir la tenosino- El 18% de los casos presentaban patologías
vitis estenosante del primer compartimento ex- asociadas, como síndrome del túnel carpiano
tensor de la muñeca que recibe su nombre (1). (8,6%), epicondilalgia (5,3%) y síndrome hom-
El primer compartimento dorsal del carpo está bro-codo-mano (4,3%).
formado por un túnel osteofibroso por el que Se dividió a los pacientes en tres grupos según
transcurren los tendones de los músculos abduc- su actividad laboral, trabajadores de alta (29%),
tor pollicis longus (APL) y extensor pollicis bre- media (52%) y baja (20%) demanda funcional,
vis (EPB). La realización de actividades que im- atendiendo a sus necesidades de fuerza. El 50%
pliquen movimientos repetitivos en abducción del realizaban movimientos repetitivos en su puesto
primer dedo produce fuerzas de fricción sobre el de trabajo.
retináculo dorsal que condicionan su engrosa- Según la definición de la Ley de Seguridad So-
miento y el consecuente estrechamiento del com- cial de 21 de abril de 1966 y Texto Refundido de
partimento subyacente. En su estudio inicial de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de
cinco casos, De Quervain describió la ausencia de mayo de 1974, artículo 84 (3) que define la con-
inflamación de la sinovial tendinosa de los pa- tingencia de los procesos asistenciales, el 62% de
cientes, en los que apreciaba la existencia de un los pacientes fueron tratados por accidente de
engrosamiento estenosante del retináculo (1). Es- trabajo, el 31% por enfermedad profesional, y el
te hallazgo ha sido posteriormente confirmado 7% por enfermedad común.
por otros autores (2), por lo que el término más Todos los pacientes señalaron dolor, crepita-
apropiado para definir este proceso sería el de te- ción y tumefacción del primer compartimento
novaginitis estenosante más que el de tendinitis. dorsal y el 92% de los casos presentaban un test
El cuadro clínico se caracteriza por dolor e infla- de Finkelstein positivo. Se realizaron radiografías
mación en la cara dorso-radial de la muñeca que en todos los pacientes y a la mitad de ellos solici-
aumenta con los movimientos del pulgar. Es un taron otras pruebas complementarias, resonancia
trastorno frecuente y se ha asociado con la realiza- magnética (RNM) (24%), ecografía (26%) y
ción de movimientos repetitivos, por lo que es im- electromiograma (EMG) (20%). El 20% de las
portante su relación con la actividad profesional. RMN y ecografías fueron negativas y sólo 4
El tratamiento inicial debe ser conservador me- EMG fueron positivos.
diante férulas e infiltraciones de corticosteroides Todos los pacientes fueron tratados inicialmen-
del primer compartimiento dorsal, reservándose la te de forma conservadora mediante antiinflama-
liberación quirúrgica para los casos que no mejo- torios e inmovilización (92%) y rehabilitación
ran con el tratamiento conservador. (76%), realizandóse infiltraciones con corticoides
El objetivo del presente estudio es valorar los en la primera corredera dorsal entre 1 y 3 veces,
resultados clínicos y la repercusión laboral del en el 40% de los casos.
tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De El tiempo medio de evolución hasta la cirugía
Quervain en pacientes en edad laboral activa. fue de 130 días (43-380 días). Todos los procedi-
mientos terapeúticos fueron realizados tras la ob-
MATERIAL Y MÉTODOS tención de un consentimiento informado por par-
te del paciente.
Se realizó un estudio retrospectivo de 93 pa- Tras anestesia troncular distal o locorregional y
cientes diagnosticados de tenosinovitis del primer manguito de isquemia en el tercio medio del bra-
compartimento extensor intervenidos quirúrgica- zo, se realizó la liberación del primer comparti-
mente entre junio de 2004 y enero de 2007, con mento extensor mediante una incisión transversal
(85%) o longitudinal (15%). Se identificaron las
ramas sensitivas del nervio radial que se protegie-
ron, liberando el compartimento mediante una
incisión dorsal para evitar la subluxación palmar
de los tendones con la flexión de la muñeca.
En nuestra serie, 17 pacientes presentaban ano-
malías anatómicas (Figura 1). En 9 casos se halló
un tendón accesorio del APL y en 7 casos se apre-
ció la existencia de un septo que separaba el APL
del EPB. No se utilizó profilaxis antibiótica y se
inmovilizó la mano con un vendaje algodonado
compresivo, por 2 semanas, seguido de moviliza-
ción precoz y progresiva. El 84% de los pacientes
realizó tratamiento rehabilitador tras la cirugía
hasta el alta laboral.
Fig. 2. Adherencias entre los tendones de EPB y APL en una
RESULTADOS reintervención tras fracaso de la liberación de la primera
corredera extensora en un paciente con tenosinovitis
estenosante de De Quervain.
El tiempo medio transcurrido desde la cirugía
hasta el alta laboral fue de 97 días (rango 21-390
días). El 96% de los casos presentaron una recu-
peración completa y el 98% se reincorporaron a 12 pacientes que presentaron complicaciones,
su puesto de trabajo. precisaron una segunda cirugía a los 125 dias de
Un 7% de los pacientes presentaron recaídas y media.
como complicaciones encontramos la persisten- Los hallazgos intraoperatorios en la reinterven-
cia del dolor (25%), disestesias sobre la cicatriz ción fueron fibrosis cicatricial del compartimento
(12%) y parestesias del nervio radial (3%). Hu- (11%), liberación incompleta (2%) y un caso de
bo un caso de neuroma del nervio radial y otro neuroma de la rama sensitiva del radial (figura 2).
de subluxación indolora del APL. Las complica- Los pacientes con mejor evolución no requirie-
ciones prolongaron 100 días el tiempo de baja y ron tratamiento rehabilitador posterior y fueron
dados de alta tras la cirugía a los 28 días de media.
Los pacientes tratados preoperatoriamente con
infiltraciones (40% de los casos) tuvieron menor
número de complicaciones, reintervenciones y re-
caídas. Los casos que presentaban variantes ana-
tómicas se asociaron con peor evolución. Los pa-
cientes con actividad laboral clasificada como de
alta demanda funcional tuvieron el mayor núme-
ro de complicaciones. Los de baja demanda fun-
cional tuvieron peor evolución respecto a los de
media demanda funcional, si bien no se aprecia-
ron diferencias estadísticamente significativas.
Un 13% de los pacientes pasaron tribunal mé-
dico para la valoración de incapacidad. Se conce-
dieron dos incapacidades permanentes totales
que precisaron cambio del puesto de trabajo por
otro de menor demanda funcional, dos incapaci-
Fig. 1. Variante anatómica de la primera corredera; dades permanentes parciales con reincorporación
inserción distal del APL en la base del primer metacarpiano. al mismo puesto de trabajo con restricciones de
hasta el 33% y dos baremos (secuelas no incapa- escafoidea. Chien et al. (8) demostraron altera-
citantes) que retornaron a su mismo puesto de ciones radiográficas en la estiloides radial (ero-
trabajo sin restricciones. siones en la cortical, esclerosis, aposición periós-
tica) asociadas a la enfermedad de De Quervain.
DISCUSIÓN La RNM y la ecografía son pruebas de imágen
directa que confirman el diagnóstico clínico pro-
En la enfermedad de De Quervain hay que pre- porcionando ésta última ventajas en cuanto al
guntar al paciente por la coexistencia de otros coste, el tiempo y la posibilidad de la exploración
procesos asociados. Arons (4) comprobó una in- dinámica. La RNM sería una prueba más sensi-
cidencia alta de «reumatismos no articulares ge- ble para la demostración de las variantes anató-
neralizados de las extremidades superiores», co- micas. No obstante, en nuestra revisión el 60%
mo fascitis, tendinitis, bursitis y esguinces en de los casos tenían estudios complementarios de
diversas localizaciones del mienbro superior. En imagen o EMG pero en su mayoría no fueron
nuestro trabajo, 17 de 93 pacientes presentaban útiles para el diagnóstico.
trastornos similares asociados, que no influyeron Las variantes anatómicas también han sido des-
en el resultado final. critas. Lacey et al. (9) en 18 cadáveres encontra-
Clásicamente se ha utilizado el test de Finkels- ron sólo 7 inserciones simples del APL en la cara
tein (5) como maniobra específica de la tenovagi- anterolateral de la base del primer metacarpiano,
nitis estenosante (figura 3). Sin embargo, presen- apreciando hasta 3 fascículos aberrantes del ten-
ta un alto porcentaje de falsos positivos y dón cuyas inserciones se dirigían hacia el tendón
negativos (6). Brunelli (7) ha descrito un test más del abductor pollicis brevis, trapecio, ligamento
específico para reproducir el dolor por la fricción anular del carpo y tendón del opponens pollicis.
de los tendones contra el retináculo realizando la Giles (10), en una serie de 50 disecciones de mu-
abducción del primer dedo con la muñeca en des- ñeca, encontró un 56% con tendones accesorios
viación radial. Como confirma nuestro estudio, del APL, 2% con tendón accesorio de EPB, 20%
el diagnóstico de la enfermedad es principalmen- con APL y EPB en compartimentos separados y
te clínico. La radiografía es la prueba comple- 34% con tendones de EPB en un canal separado
mentaria más útil en el diagnóstico diferencial en la parte distal del compartimento principal.
con otros procesos dolorosos a nivel radio-car- También se ha descrito la separación de los ten-
piano dorsal, como son la artrosis trapecio-meta- dones en dos compartimentosque se ha relaciona-
carpiana, la escafo-trapecio-trapezoide y la radio- do con el fracaso del tratamiento conservador.
Alexander et al. (11) citan una prevalencia del
40% de compartimentos separados para APL y
EPB. Harvey et al. (12) encontraron variantes
anatómicas en el 91% de los pacientes en los que
había fracasado el tratamiento conservador. Ale-
xander et al. (11) aportan datos similares con in-
cidencias del 67%. Los casos asociados a varian-
tes anatómicas presentaron una peor evolución y
precisaron más reintervenciones. Identificar co-
rrectamente las características anatómicas del
compartimento incluidas las relaciones con las
ramas sensitivas del nervio radial reduce la posi-
bilidad de errores y futuras complicaciones.
En nuestra serie la incisión más utilizada ha sido
la transversal por ser más estética y producir menos
adherencias cicatriciales al compartimento extensor
Fig. 3. Test de Finkelstein: flexión cubital forzada de la mano y las ramas sensitivas del radial. Gundes et al. (13)
con el puño cerrado y el pulgar bajo los dedos trifalángicos. proponen la utilización de una incisión longitudinalen lugar de la clásica incisión transversal y publican
un estudio con resultados favorables en todos los
pacientes, además permite una mejor visualización
del compartimento, evita la posible subluxación del
APL y resulta estéticamente aceptable. En nuestra
serie, solo se utilizó en el 15% de los casos, con un
38% de complicaciones sin encontrar trabajos que
comparen los resultados de ambas vías de abordaje.
Ostric et al. (14) han descrito recientemente una
técnica para una incisión transversal segura y fiable,
pero es necesario ampliar el estudio para poder de-
mostrar si existen o no diferencias con la utilización
de distintas incisiones.
Las complicaciones tras la cirugía, fundamental-
mente el dolor persistente y las disestesias se resol- Fig. 4. Atrofia cutánea tras infiltración con corticoides en la
vieron a corto-medio plazo, precisándose reinter- primera corredera extensora.
venciones en la mitad de ellas. La fibrosis del
compartimento fue el principal hallazgo operatorio.
La subluxación volar de los tendones del primer La enfermedad de De Quervain es una causa
compartimento extensor es una complicación des- importante de dolor e incapacidad temporal. Está
crita por While y Weiland (15). En la serie presen- clasificada como enfermedad profesional en tra-
tada, hemos encontrado una subluxación no do- bajadores expuestos a movimientos repetidos de
lorosa del APL, que no precisó reintervención. la mano. Este estudio no demuestra una mayor
Littler et al. (16) describen una técnica para la re- incidencia en los trabajadores de alta demanda
construcción del compartimento tras la libera- funcional respecto a los de media y baja. Tampo-
ción del EPB con buenos resultados. co los resultados del tratamiento se relacionaron
El tratamiento previo a la intervención con in- directamente con el nivel de actividad. La rela-
filtraciones de corticoides se asoció con mejores ción con la actividad realizada, aunque influye,
resultados postoperatorios en el grupo estudiado. no es el único pues la patogenia y evolución de la
Distintos trabajos avalan la indicación de las in- enfermedad también están relacionadas con fac-
filtraciones locales en el tratamiento conservador tores personales.
(17) pero deben ser limitadas para evitar efectos La cirugía es una técnica eficaz para el tratamien-
indeseables. Jirarattanaphochai et al. (18), en 80 to de la enfermedad de De Quervain en pacientes
muñecas tratadas con triamcinolona, obtuvieron jóvenes laboralmente activos. Los resultados clíni-
un 16% de complicaciones, principalmente dolor co-laborales a medio plazo son satisfactorios. El
residual. La hipopigmentación y la necrosis cutá- tiempo de recuperación tras la cirugía oscila entre
nea en nuestra serie fueron poco frecuentes, es- los 28 y los 95 días de media y aunque puedan
tando relacionados con una mala técnica de infil- existir complicaciones, éstas no suponen limitacio-
tración, cuando el corticoide queda subcutáneo y nes funcionales en la mayoría de los casos. Un tra-
origina atrofia cutánea (figura 4). Yuen et al. (19) tamiento correcto y una buena técnica quirúrgica
han descrito dos casos de rotura del APL asocia- aseguran la desaparición del dolor y la reincorpora-
dos al uso de corticoides locales. ción laboral en el 96% de los pacientes.
Referencias bibliográficas
1. De Quervain F. Concerning a form of chronic teno- 2. Yuen A, Coombs CJ. Abductor pollicis longus
vaginitis (trans. by Pevsner D). Korresp Bl Schweiz tendon rupture in De Quervain's disease. J Hand
Arz 1895; 25:389-94. Surg 2006; 31B:72-5.3. Hevia-Campomanes E, Miranda F, Vivanco MC, 12. Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. De
Gomez F. Los accidentes de trabajo y las Quervain's disease: surgical or nonsurgical
enfermedades profesionales. Gestión, prestaciones, treatment. J Hand Surg 1990; 15A:83-7.
procedimiento y jurisprudencia. Madrid: Colex, 1990.
13. Gundes H, Tosun B. Longitudinal incision in
4. Arons MS. De Quervain´s release in working surgical release of De Quervain disease. Tech Hand
women: a report of failures, complications, and Up Extrem Surg 2005; 9:149-52.
associated diagnoses. J Hand Surg 1987;12A:540-4.
14. Ostric SA, Martin WJ, Derman GH. Intersecting
5. Finkelstein H. Stenosing tendovaginitis at the radial the intersection: a reliable incision for the
styloid process. J Bone Joint Surg 1930; 12:509-40. treatment of deQuervain's and second dorsal
6. Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, compartment tenosynovitis. Plast Reconstr Surg
Tanaka T, An KN. Finkelstein's test: a 2007; 119:2341-2.
biomechanical analysis. J Hand Surg 2005; 15. While GM, Weiland AJ. Symptomatic palmar
30A:130-5. tendon subluxation after surgical release for de
7. Brunelli G. Finkelstein's versus Brunelli's test in De Quervain´s disease: a case report. J Hand Surg
Quervain tenosynovitis. Chir Main 2003; 22:43-5. 1984; 9:704-6.
8. Chien AJ, Jacobson JA, Martel W, Kabeto MU, 16. Littler JW, Freedman DM, Malerich MM.
Marcantonio DR. Focal radial styloid abnormality Compartment reconstruction for De Quervain's
as a manifestation of de Quervain tenosynovitis. disease. J Hand Surg 2002; 27B:242-4.
AJR Am J Roentgenol 2001; 177:1383-6. 17. Witt J, Pess G, Gelberman RH. Treatment of de
9. Lacey T, Goldstein LA, Tobin CE. Anatomical and Quervain tenosynovitis. A prospective study of the
clinical study of the variations in the insertions of results of inyection of steroids and immobilization
the abductor pollicis longus tendon, associated with in a splint. J Bone Joint Surg 1991; 73A:219-21.
stenosing tendovaginitis. J Bone Joint Surg (Am)
18. Jirarattanaphochai K, Saengnipanthkul S,
1991; 33-A:347-50.
Vipulakorn K, Jianmongkol S, Chatuparisute P,
10. Giles KW. Anatomical variations affecting the Jung S. Treatment of de Quervain disease with
surgery of De Quervain´s disease. J Bone Joint Surg triamcinolone injection with or withoutnimesulide.
1960; 42-B:352-5. A randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. J Bone Joint Surg 2004; 86-A:2700-6.
11. Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel
SZ. The extensor pollicis brevis entrapment test in 19. Yuen A, Coombs CJ. Abductor pollicis longus
the treatment of de Quervain's disease. J Hand Surg tendon rupture in De Quervain's disease. J Hand
2002; 27A:813-6. Surg 2006; 31A:72-5.También puede leer
