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Utilice este formulario si vive en uno de los siguientes condados:
Ada, Adams, Boise, Canyon, Elmore, Gem,
Owyhee, Payette, Valley, Washington
Formulario de inscripción de True Blue® (HMO) 2022
Sudoeste de Idaho, Montaña centro-oeste
¿Quién puede utilizar este formulario? • Su plan le enviará una factura por la prima del plan;
Personas con Medicare que desean afiliarse a un plan usted puede elegir inscribirse para que los pagos
Medicare Advantage o un plan de medicamentos de la prima se deduzcan de su cuenta bancaria o de
recetados de Medicare. su beneficio mensual del Seguro Social (o Railroad
Retirement Board [Junta de Jubilación Ferroviaria]).
Para inscribirse en un plan, debe:
¿Qué sucede después?
• Ser ciudadano estadounidense o tener estatus legal
Envíe su formulario completo y firmado a:
en los Estados Unidos
• Vivir en el área de servicio del plan Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
Importante: para inscribirse en un plan Medicare P.O. Box 8406
Advantage, también debe contar con lo siguiente: Boise, ID 83707-2406
• Parte A de Medicare (seguro hospitalario) O inscríbase en línea en medicare.bcidaho.com.
• Parte B de Medicare (seguro médico) Una vez que procesen su solicitud de afiliación, se
comunicarán con usted.
¿Cuándo utilizo este formulario?
Puede inscribirse en un plan: ¿Cómo puedo obtener ayuda con este formulario?
• Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada Llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al
año (para iniciar la cobertura a partir del 1 de enero) 1-888-494-2583. Las personas con dificultades auditivas
• Dentro de los tres primeros meses de haber o del habla (usuarios de TTY) pueden llamar al 711.
obtenido Medicare por primera vez Estamos disponibles para atenderlo de 8:00 a.m. a 8:00
• En ciertas situaciones en las que se le permite p.m., los siete días a la semana, desde el 1 de octubre hasta
unirse al plan o cambiarlo el 31 de marzo. Nuestro horario de atención para el resto
Visite Medicare.gov para obtener más información del año es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
sobre cuándo puede inscribirse en un plan. O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Las personas con dificultades auditivas o del habla
¿Qué necesito para completar este formulario? (usuarios de TTY) pueden llamar al 1-877-486-2048.
• El número de identificación de Medicare (el número Llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al 1-888-494-2583
de la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare) (TTY: 711). Estamos disponibles para atenderlo de 8 a.m.
• Su dirección permanente y número de teléfono a 8 p.m., los siete días a la semana, desde el 1 de octubre
Nota: debe completar todos los elementos de la hasta el 31 de marzo. Entre el 1 de abril y el 30 de
Sección 1. Los puntos de la Sección 2 son opcionales. septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
No se le puede negar la cobertura si no los completa. O llame a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima el
2 (TTY: 1-877-486-2048) para asistencia en español y un
Recordatorios: representante estará disponible para asistirle.
• Si desea afiliarse a un plan durante el período de
inscripción anual de otoño (del 15 de octubre al 7
de diciembre), el plan debe recibir su formulario 1
completo antes del 7 de diciembre. Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)MARQUE EL PLAN EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE:
Disponible en los condados de Ada, Adams, Boise, Canyon, Elmore, Gem, Owyhee, Payette, Valley y Washington:
o True Blue Rx (HMO) $65 o True Blue Rx Opción I (HMO) $149
o True Blue Rx Essentials (HMO) $0 o True Blue Rx Opción II (HMO) $110
($30 de reducción del precio de la Parte B)
o True Blue Rx | St. Luke’s Health Partners (HMO) $0
o True Blue Rx Gem (HMO) $19
o True Blue Valor (HMO) $30
Disponible en los condados de Ada y Canyon:
o True Blue Rx Preferred (HMO) $0
COBERTURA COMPLEMENTARIA OPCIONAL:
¨ True Dental: (disponible para True Blue Rx Opción ¨ True Dental Enhanced: (disponible para True
I o True Blue Rx Opción II) Cobertura odontológica Blue Rx) Cobertura odontológica básica integral
básica y preventiva por $23.70 al mes. Los servicios adicional que incluye cobertura básica y principal
odontológicos preventivos no tienen período de por $27.60 al mes. Los servicios odontológicos
espera. Los servicios odontológicos básicos tienen integrales tienen seis meses de período de
seis meses de período de espera, sin evidencia de espera, sin evidencia de cobertura continua
cobertura continua existente.* existente.*
¨ True Blue Rx Essentials: Puede agregar un paquete complementario por $30.90 por mes
• TRUE DENTAL ENHANCED: • VSP® SERVICIOS • TRUHEARING®:
Cobertura odontológica integral: los OFTALMOLÓGICOS: Examen de audición de
servicios odontológicos de diagnóstico no Examen oftalmológico rutina y audífonos con un
tienen período de espera. Los servicios integral y cobertura para copago bajo
dentales integrales tienen un período de lentes y armazones o lentes
espera de seis meses sin evidencia de de contacto
cobertura continua existente*
o Agregue mi plan de beneficios complementario adicional (opcional) a mi cobertura de Medicare Advantage.
¿Está actualmente inscrito en un plan odontológico de Blue Cross of Idaho? o Sí o No
En caso afirmativo, ¿quiere conservar su plan odontológico actual? o Sí o No
En caso afirmativo, nombre del plan odontológico:__________________________________
Número de identificación:________________________
*Si tuvo 12 meses consecutivos de seguro odontológico antes de inscribirse en este plan, con un intervalo en la
cobertura de 60 días o menos, los períodos de espera odontológica se pueden eximir al presentar la solicitud.
o Sí, tuve 12 meses consecutivos de seguro odontológico y me gustaría que se eximan mis períodos de espera.
Aseguradora anterior: _______________________ Número de identificación/Número de póliza: ____________________
Fecha de entrada en vigencia: ____________________ Fecha de terminación/finalización: ____________________
o No, no tengo 12 meses consecutivos de seguro odontológico.
2
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)Sección 1: Todos los campos de esta sección son obligatorios (a menos que
se marquen como opcionales)
PROPORCIONE SU INFORMACIÓN:
Primer nombre Inicial del segundo nombre (opcional) Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Género: Teléfono Teléfono alternativo
o Masculino o Femenino ( ) ( )
Dirección de correo electrónico* Condado
Domicilio de residencia permanente (no se permite una casilla postal) Ciudad Estado Código postal
Domicilio postal (en caso de ser diferente al domicilio anterior) Ciudad Estado Código postal
*OPCIONAL: al proporcionar su dirección de correo electrónico, usted acepta recibir comunicaciones sobre los
beneficios y las actualizaciones de salud y bienestar de su plan.
INFORMACIÓN DE SU MEDICARE:
Número de identificación de Medicare: ________________________
Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI).
MEDICARE HEALTH INSURANCE
Name/Nombre
JAMIE SAMPLE
Medicare Number/Número de Medicare
1EG4-TE5-MK72
Entitled to/Con derecho a Coverage starts/Cobertura empieza
HOSPITAL (PART A) 01-01-2020
MEDICAL (PART B) 01-01-2020
RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES:
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados (como VA, TRICARE) además de
Blue Cross of Idaho? o Sí o No
Nombre de la otra cobertura: Número de afiliado para esta cobertura: Número de grupo para esta cobertura:
___________________________ ___________________________ ___________________________
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Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)CONFIRME SU ELEGIBILIDAD PARA LA INSCRIPCIÓN:
Por lo general, podrá inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el Período de inscripción anual
(AEP), desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que le podrán permitir
inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.
Lea con atención las siguientes declaraciones y, si la declaración se aplica a usted, marque la casilla.
Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para el período de
inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se podrá cancelar su inscripción. Si
ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con Blue Cross of Idaho Care Plus,
Inc. al 1-888-494-2583 (TTY 711) para verificar si es elegible para la inscripción.
¨ Me inscribiré durante el Período de Inscripción Anual (AEP) del 15 de octubre al 7 de diciembre.
¨ Soy nuevo en Medicare.
¨ Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el Período de inscripción abierta
de Medicare Advantage (MA OEP).
¨ Me mudé hace poco fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una
nueva opción para mí. Me mudé el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Hace poco salí de la cárcel. Me liberaron el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Regresé hace poco a los Estados Unidos luego de vivir de forma permanente fuera de este país. Regresé a los
Estados Unidos el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Hace poco obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve el estatus el (ingrese la fecha)
__________.
¨ Hace poco realicé un cambio en mi Medicaid (contraté Medicaid, realicé un cambio en la categoría de asistencia de
Medicaid o di de baja Medicaid) el (ingrese la fecha)_________________________.
¨ Hace poco realicé un cambio en la Ayuda Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare (contraté Ayuda Adicional, realicé un cambio en la categoría de Ayuda Adicional o di de baja Ayuda
Adicional) el (ingrese la fecha)______________.
¨ Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) u obtengo Ayuda Adicional
para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he realizado un cambio.
¨ Me estoy mudando, vivo o salí hace poco de un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos).
Me mudé/me mudaré/ingresaré/me iré del centro el (ingrese la fecha) _________________.
¨ Hace poco salí de un programa de Atención integral para las personas mayores (PACE) el (ingrese la fecha) ____________.
¨ Hace poco perdí de manera involuntaria mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura tan
buena como la de Medicare).
Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el (ingrese la fecha) _________________.
¨ Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que brinda mi estado.
¨ Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó
el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Me inscribí en un Plan de Necesidades Especiales (SNP), pero perdí la calificación de necesidades especiales
requerida para estar en ese plan. Me dieron de baja del SNP el (ingrese la fecha)_________________.
¨ Me afectó una emergencia climática o una catástrofe, según lo declarado por la Agencia Federal para el Manejo de
Emergencias (FEMA). Una de las declaraciones anteriores se aplica a mi caso, pero no pude inscribirme debido a la
catástrofe natural.
¨ Tuve Medicare antes, pero ahora estoy por cumplir 65 años de edad.
¨ En los últimos 12 meses, me afilié a un plan Medicare Advantage cuando cumplí 65 años.
¨ Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan.
¨ Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso. Creo que un cambio reciente en mi situación me permite una
excepción para la inscripción. Motivo y la fecha en que ocurrió:______________________________________ 4
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)Sección 2: Todos los campos de esta página son opcionales
ES OPCIONAL RESPONDER A ESTAS PREGUNTAS.
No se le puede negar la cobertura si no las completa.
En la actualidad, ¿tiene otra cobertura de seguro de salud con Blue Cross of Idaho?
o Sí o No
¿Continuará con esta póliza? o Sí o No
______________________________ ______________________________ ______________________________
Nombre del plan de Número de identificación del afiliado Número de identificación
Blue Cross of Idaho de Blue Cross of Idaho del grupo de Blue Cross of Idaho
Comuníquese con un defensor del cliente si desea finalizar su otra cobertura de salud de Blue Cross of Idaho
¿Usted o su cónyuge trabajan? o Sí o No
Marque una de las casillas que aparecen a continuación si prefiere que nosotros le enviemos la información en
un idioma que no sea inglés o en un formato accesible.
¨ Español
¨ Otros formatos accesibles (como audio, Braille o letra grande):
Póngase en contacto con un defensor del cliente al 1-888-494-2583 (TTY 711). Si necesita información en un
formato accesible o en un idioma que no está en la lista anterior.
Elija un proveedor de atención primaria (PCP) de la Red de proveedores de True Blue (HMO). Coloque
el número de identificación del PCP tal como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores.
Contiene entre cinco y ocho dígitos (ejemplos: BB123, 12345678). Visite una de las siguientes páginas para
obtener una lista de los prestadores participantes de la red.
bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors
True Blue Rx, True Blue Rx Essentials, True Blue Rx Gem, True Blue Rx Opción I, True Blue Rx Opción II,
True Blue Valor
bcidaho.com/SLHP-doctors
True Blue Rx | St. Luke’s Health Partners
bcidaho.com/Preferred-Doctors
True Blue Rx Preferred
Nombre y apellido del proveedor de atención primaria (PCP): __________________________________
Número de identificación del PCP: _____________________________ ¿Ya es paciente? o Sí o No
Si no especifica un PCP, se le asignará uno.
Fecha de entrada en vigencia del servicio solicitado:____________________________________
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Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)SELECCIONE UNA OPCIÓN DE PAGO DE PRIMA:
Puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga o deba en la
actualidad) al seleccionar una de las siguientes opciones.
Si no selecciona una de las siguientes opciones, mantendremos su opción de facturación actual o le enviaremos
una factura mensual.
¨ Factura mensual
¨ Débito automático de su cuenta bancaria - cámara de compensación automatizada (ACH)
Adjunte un cheque anulado (no un comprobante de depósito). Su firma es obligatoria. Debitaremos de forma
automática su pago el día 5 de cada mes, a menos que elija una fecha diferente.
Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________________
Nombre y dirección del banco (ciudad y estado):_________________________________________________
Número de ruta:________________________________ Número de cuenta:____________________________
Firma(s) del titular de la cuenta: ________________________________________________________________
Día del mes en el que desea que se debite su pago (del 1 al 10): __________________________________
¨ Débito automático del cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de
Empleados Ferroviarios (RRB).
El débito del Seguro Social/RRB podrá tardar dos meses o más en comenzar después de que el Seguro Social o
la RRB apruebe el débito. Deberá abonar la prima hasta que le informemos la fecha de inicio. En la mayoría de
los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de débito automático, el primer débito del cheque de
beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia
de su inscripción hasta el momento en que comience el débito. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su
solicitud de débito automático, le enviaremos una factura en papel por sus primas mensuales.
Recibo beneficios mensuales de: o Seguro Social o RRB
¨ Sistema de jubilación de empleados públicos de Idaho (PERSI): nos comunicaremos con PERSI para obtener
permiso para acceder a sus fondos. Deberá abonar la prima hasta que le informemos la fecha de inicio.
o Soy jubilado del estado de Idaho/Programa escolar estatal
o Solicito el pago de mi cónyuge que es un jubilado de PERSI
Nombre del jubilado: _________________________________________________________________________
Número del Seguro Social del jubilado:_________________________________________________________________
Número de Seguro Social del afiliado (si es diferente del jubilado): _________________________________
Número de distrito escolar estatal:_______________________________________________________________
True Blue Rx Essentials (HMO) ofrece una reducción del precio de la Parte B. Reduciremos su prima mensual
de la Parte B en $30 por mes. Esta reducción la establece Medicare y la gestiona la Administración del Seguro
Social (SSA). Dependiendo de cómo usted pague su prima de la Parte B de Medicare, su reducción puede
acreditarse a su cheque del Seguro Social o a su estado de cuenta de la prima de la Parte B de Medicare. Las
reducciones pueden tardar varios meses en emitirse; sin embargo, recibirá el crédito completo.
Si tiene que pagar una cantidad de ajuste mensual por ingresos de la Parte D (Part D IRMAA), deberá pagar
esta cantidad adicional además de la prima del plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del
Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague a Blue Cross of Idaho Care
Plus, Inc. la Parte D IRMAA. 6
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)IMPORTANTE: LEA Y FIRME ABAJO:
• Debo conservar tanto el hospital (Parte A) como el médico (Parte B) para permanecer en Blue Cross of Idaho
Care Plus, Inc.
• Al inscribirme en este plan Medicare Advantage, reconozco que Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
compartirá mi información con Medicare, que puede usarla para hacer un seguimiento de mi inscripción, para
realizar pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autorizan la recopilación de esta información
(consulte la Declaración de la Ley de Privacidad a continuación).
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en
el plan.
• A mi leal saber y entender, la información de este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que, si
proporciono información falsa de manera intencional en este formulario, se cancelará mi inscripción al plan.
• Entiendo que las personas que contratan Medicare, por lo general, no cuentan con la cobertura de Medicare
mientras están fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
• Entiendo que cuando inicie mi cobertura de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., debo obtener todos mis
beneficios médicos y de medicamentos recetados de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Beneficios y servicios
proporcionados por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. e incluidos en mi Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.
El documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del afiliado o acuerdo del suscriptor)
estará cubierto. Ni Medicare ni Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. pagarán por beneficios o servicios que no
estén cubiertos.
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta
solicitud significa que la he leído y que entiendo su contenido. Si firma un representante autorizado (según se
describió anteriormente), esta firma certifica que:
1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción.
2. La documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.
Firma:___________________________________________ Fecha de hoy: ___________
Vínculo con el beneficiario: o Beneficiario o Representante autorizado o Otro
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos.
Si corresponde, adjunte un formulario del poder.
Nombre:_____________________________ Relación con el inscrito: __________________________
Dirección:____________________________ Ciudad, estado, código postal: ____________________
Número de teléfono: (_____) ___________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA O AGENTE:
Please see the following page for this section in English.
Nombre del agente/intermediario (si lo ayudaron a inscribirse): __________ Identificación del agente: _______
Fecha en que el agente tomó el formulario de inscripción: __________________________________
Número de identificación del plan: ____________
ICEP/IEP: ______________ AEP: ______________ SEP (tipo): _____________ No es elegible: __________
Correo electrónico del agente: ____________________________________
7
Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)FOR OFFICE OR AGENT USE ONLY:
Name of Agent/Broker (if assisted in enrollment):__________________ Broker ID: ______________
Date Enrollment Form Taken by Agent: ________
Plan ID Number:_____________________________
ICEP/IEP: ______________ AEP: ______________ SEP (type): _____________ Not Eligible: __________
Broker Email:____________________________________________________
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recolectan información de los planes de Medicare para hacer
un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes de Medicare Advantage (MA), mejorar la atención y
para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley de Seguridad Social y 42 del
Código de Regulaciones Federales, Secciones 422.50 y 422.60, autorizan la recopilación de esta información. Los CMS
puede utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica en la
notificación del sistema de registros (SORN) "Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)", Sistema N° 09-70-0588.
Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.
H1350_OP22179S_C_Alternate_Format
©2021 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. (“Blue Cross of Idaho Care Plus”), una licenciataria independiente
de Blue Cross Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.
Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen
con las leyes federales vigentes en materia de derechos civiles y no discriminan por motivo de raza, color, nacionalidad,
edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano,
nepalés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su
propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711). Chino: 注意：如果您使用繁體中文，
您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY：711)。ATENCIÓN en español: si habla español, dispone
de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711).
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Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-522S (09-21)También puede leer
