Vacunas anti pertussis - Vaccinology Diciembre 2016 Dra. Marcela Potin. S. Pediatra Infectóloga - Sabin Vaccine Institute
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Vacunas anti pertussis
Vaccinology Diciembre 2016
Dra. Marcela Potin. S.
Pediatra Infectóloga
Profesor asociado Pediatría
P . Universidad Católica de Chile
Comité Consultivo Inmunizaciones
Sociedad Chilena de Infectología
Declaración de conflictos de interés • Declaro no tener conflictos de interés en este tema
Temario
• Brotes de coqueluche : razones
• Vacunas acelulares y celulares :
ventajas y desventajas
• Estrategias
• Recomendaciones para
Latinoamérica
• Conclusiones
Courtesy of Thomas Schlenker, MD, MPH, Chief
Medical Officer, Children's Hospital of Wisconsin
Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias • Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones
Brotes
• Países altos ingresos : notables a partir 2011- 2012 en
Canadá, EEUU , Reino Unido , Australia a pesar altas
coberturas en niños
• Países ingresos bajos o medios : menos evidente aunque
confirmados en Argentina , Chile , Colombia , Brasil
• Brote Chile años 2011- 2013 casos reportados
fundamentalmente en menores 12 meses con
lactantes menores 3 meses fallecidos
Muertes en menores de 5 años por pertussis
según region OMS 2015
Sobanjo Ter, Meulen A. CID 2016:63(suppl 4)
Brote Coqueluche en Chile
Tasas incidencia y mortalidad
Casos incluidos: Clínica, epidemiología o labor.
Incidencia
Mortalidad
Años1996-2000 Años 2011-13PCR positivas para Bordetella años 2010 y 2011 Red de
Salud UC Christus
N° de muestras positivas
Año 2010 Año 2011
Potin M y cols Congreso Infectologia 2011Pacientes con Coqueluche con PCR positiva
durante brote 2011-2012
Variables Valor Chile
PCR positivas 8,5% (81/948)
Encuestas realizadas 62,9% (51/81)
Género femenino 65,4% (53/81)
Edad Promedio 12,8 años
(1 mes-54 años)
Mediana 7,3 años
Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100)
Mediana 31 días
Fallecidos Ninguno
Cumplimiento 17,1% esquema incompleto
vacunación (niños)
Restricción actividades 70%; promedio 10 días
Duración síntomas 12 días niños/ 17,4 días adultos
previo diagnóstico
Hospitalizaciones 5 lactantes/ 2 adultos
Potin M y cols Congreso Infectologia 2011Epidemiología del Coqueluche en Latino américa
Limitaciones para su caracterización
• Falta reconocimiento de casos en adolescentes y
adultos
• Manifestaciones pueden ser inespecíficas en lactantes
• Sub reporte de casos y muertes por Coqueluche
• Escasa disponibilidad de test diagnósticos sensibles y
específicos (PCR)Brote de Coqueluche : causas posibles • Menores coberturas : se requieren coberturas > 95% para evitar brotes e interrumpir transmisión (1) • Bolsones con coberturas mas bajas : demostrado en California , Michigan EEUU (2) • Protección vacunas se reduce desde 3 - 5 años y.. escasa evidencia de inmunidad 10 -12 años post vacuna (3). • Declinación inmunidad vacunas acelulares es mas rápida (1)Anderson RM. Lancet 1990, 335: 641-45, Fine P. CID 2011: 52 (7) 911-16 (2) Omer SB. A J Ep 2008, 168:1389-96 (3) Witt MA CID 2012 :54: 1730, Klein NP . NEJM 2012 : 307, 1012 Von Konig W. Lancet ID 2002:2:774-750
Coberturas para DTP3 Latinoamérica
Importantes diferencias geográficas
• Entre 2005 -2013 : 90% en la región
• Año 2014 cae a 88%
• Tendencia sostenida a la baja en últimos 4 años
• En 2014, 20 de 40 países coberturas 80 - 95% y 3 de
20 entre 50 y 84%
• Inequidad : solo 42% municipios LA con coberturas sobre
95%
TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015Brotes de Coqueluche : causas posibles
• Impacto vacunas en erradicación nasofaríngea de B.
pertussis es limitado, en especial acelulares
• Impacto vacunas para casos leves es menor : no
interrumpe la circulación
• Disponibilidad ex laboratorio mas sensibles (PCR)
• Cepas B pertussis mutantes sin pertactina resistentes
a vacunas? en Francia, EEUU , Japon, Australia y
Finlandia (1)
(1) Bouchez V Vaccine 2009:27:6034-41Australia : aumento cepas B pertussis sin
pertactina a 10 -80% en dos regiones
Lam C Emerging Inf Dis 2014Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias • Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones
Tipos de vacunas Células enteras (Pw)* Disponibles desde 1940 Célula completa inactivada apx 3000 antígenos Acelulares (Pa y pa) Se desarrollan década 70 por temor asociación vacunas células enteras con convulsiones y espasmos masivos Primeras comercializadas en Japón 1981 , EEUU 1991 Solo 3 a 5 antígenos Menos reacciones (locales y generales) aunque las dosis de refuerzo con mas edema eritema extenso * del ingles whole cell
Comparación vacunas pertussis
Celulares Acelulares
Variabilidad +++ +
componentes
Numero antígenos Apx 3000 3-5
Eficacia Cercana 80% Cercana 80%
Duración protección Mayor apx 10 años Mas breve apx 5
años
Necesidad refuerzos + +++
Reacciones +++ +
adversas locales
Reacciones ++ +
adversas generales
Uso en mayores 6 Contraindicada Indicada
años y adultos
Potin M, elaboración propiaRespuesta inmune vacuna acelular vs celular es
diferente
• Ambas producen altos niveles de anticuerpos(Acs)
• No clara correlación entre niveles de Acs y protección
• Reducción mas rápida Acs post vacuna acelular
• Acs circulantes : rol en inhibir adhesión a epitelio
respiratorio y neutralización toxinas pero…
• B. pertussis también es intracelular ( macrófagos
alveolares)
• Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 (
celular)memoria + IFN gama , rol en protección
• Vacunas acelulares : Th2 (humoral) con pobre inmunidad
de memoria
Ryan M. Immunology 1998 , 93 : 1-10AUSTRALIA :Adolescentes(%) solo DTPa en primer año de vida
: 6 veces mas riesgo de Coqueluche VS solo DTPw
Solo DTPa
Mezcla
Solo DTPw
Klein N Pediatrics 2013 , 131(6)Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de infección ni portación • Mandriles 2 , 4 , 6 meses: un grupo vacuna acelular y otro celular , luego expuestos a B.pertussis a 7 meses • Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación B pertussis en nasofx • Vacuna acelular protegió contra infección severa, NO contra infección ni colonización – • Demoró como mandriles naive en eliminar la bacteria de nasofx y transmitió infección a primates no vacunados • Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias en inmunidad células T : – Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria – Vacuna acelular Th 1/Th2 Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA. 2014 Jan 14;111(2):787-92.
Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias • Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones
Posibles estrategias control • Optimizar las coberturas en la región +++ • Vacunación embarazadas II y III trimestre en países con brotes y alta letalidad en lactantes • Estrategia “capullo” : vacunación madre puerperio y otros contactos del RN • Vacunación adolescentes • Vacunación personal salud que atiende niños Ninguna ha logrado controlar los brotes……
Vacunación de la embarazada
Vacunacion de la embarazada EEUU
Racionalidad
• Protege madre de la infección
desde antes del parto
• Traspaso de anticuerpos por
placenta y vía leche materna*
• Alta adherencia madre
• Requisitos : asegurar seguridad
madre y niño y no interferencia
con vacunas lactante
• Recomendada Israel , N Zelanda,
EEUU, Reino Unido, Argentina
*Abu Raya Vaccine 2014:32:5632-37Vacunación de embarazada EEUU con dTpa • ACIP Octubre 2012 : 27 y 36 sem en cada embarazo independiente número de dosis previas • Sino se logra lo anterior, vacunar en puerperio inmediato • Indicación no será sometida a registro FDA • Medida costo efectiva( en países con altos ingresos)
Inglaterra : programa vacunación de la
embarazada con pertussis acelular(dTpa-IPV)
Muertes 2012 :14
Cobertura aproximada: 60%
Muertes 2013 : 3
Buena aceptación
Efectividad 91% : menores 3
meses
No aumento casos coqueluche
niños 6 - 11meses (no
interferencia).
Numero casos Coqueluche se
mantuvo estable en edades
mayores
Amirthalingam, Lancet 2014Vacunación embarazada con dTpa
Seguridad e inmunogenicidad
Estudio EEUU NIH fase 1- 2
Vacuna dTpa embarazo 30 -32 sem ( n 48) o placebo( n 15) a 30-32
sem gestación , y vacuna a mujeres no embarazadas( n 32)
• Ningún EA grave asociado a la vacuna en madres o niños
• Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento
• Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones
significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a
los 2 meses
• A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor
concentración de Ac anti FHA , diferencia que desaparece
después de 4 dosis DTPa
Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17), 1760-9Temario • Brotes de coqueluche : razones • Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas • Estrategias • Recomendaciones para Latinoamérica • Conclusiones
Brotes coqueluche en latinoamérica (LA):
Recomendaciones grupo técnico asesor OMS/TAG
• Mejorar sistemas vigilancia y la confirmación diagnóstica
• Paises usan vacunas celulares no cambiar a acelulares
• Mantener vacunación oportuna y coberturas sobre 95%
• Adelantar primera dosis de vacuna a las 6 semanas vida
• Uso de vacuna en la embarazada en situación de brotes ( más
costo efectiva)
TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba
2015Estrategias para proteger al recién nacido y lactante
menor de 6 meses del Coqueluche
Posición del Comité Consultivo de Inmunizaciones de la
Sociedad Chilena de Infectología
Potin M, Fica A, Veliz L, Moreno G, Wilhelm J, Cerda J.
… La relevancia de estos brotes queda subrayada por el hecho de que en Chile
el año del inicio del brote el 2011 se registraron 16 muertes por coqueluche,
todas ellas en lactantes menores de 6 meses . Sin embargo en períodos no
epidémicos como los años 2014 y 2015 igualmente fallecieron 7 y 8 lactantes
cada año, respectivamente .
En espera de mejores vacunas, este comité considera que la
inmunización de la embarazada idealmente entre las 27 y 36
semanas, con vacuna de pertussis acelular debiera ser incluida en
nuestro país en forma programática.
Rev Ch Infectol 2016 (en prensa)Vacunas anti pertussis mejoradas (candidatas)
31Conclusiones Reemergencia de Coqueluche requiere nuevas estrategias : Mejorar coberturas en toda la región sobre 95% para DTP3 Mantener uso de vacunas celulares en niños Si se utilizan acelulares asegurar suficientes refuerzos (costos++) Implementar mejores técnicas de laboratorio para dg Vacunar a la embarazada en II y III trimestre en situación brotes Estudios costo efectividad de uso rutinario dTpa en embarazadas Desarrollo de vacunas que induzcan inmunidad de mayor duración .
Gracias por su atención
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