ARTÍCULO ESPECIAL Actualización en el tratamiento del herpes zóster
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ACTAS DERMO 97(2) marzo 24/3/06 13:08 Página 103
ARTÍCULO ESPECIAL
Actualización en el tratamiento del herpes zóster
Agustín España y Pedro Redondo
Departamento de Dermatología. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. España.
Resumen.—El tratamiento sistémico del herpes zóster acorta UPDATE IN THE TREATMENT OF HERPES ZOSTER
el proceso de cicatrización, previene o alivia el dolor y otras
complicaciones agudas o crónicas, especialmente cuando se Abstract.—The systemic treatment of herpes zoster short-
administra en las primeras 72 h de la sintomatología. El tra- ens the healing process, and prevents or alleviates pain and
tamiento está especialmente indicado en pacientes mayores other acute or chronic complications, especially when it is ad-
de 50 años y en aquellos que, independientemente de la ministered in the first 72 hours after symptoms appear. This
edad, tienen afectación de cabeza y cuello, especialmente en treatment is especially indicated in patients over the age of
herpes zóster oftálmico. Los fármacos aprobados en Europa 50 and in those who, regardless of age, have head and neck
para el tratamiento sistémico del herpes zóster son aciclovir, involvement, especially in herpes zoster ophthalmicus. The
valaciclovir, famciclovir y brivudina. La brivudina presenta una drugs approved in Europe for the systemic treatment of her-
mayor potencia antivaricela zóster que el aciclovir y derivados, pes zoster are aciclovir, valaciclovir, famciclovir and brivudine.
y puede darse sólo una vez al día durante 7 días en compara- Brivudine shows greater effectiveness against the varicella-
ción con la dosificación múltiple de estos últimos. Frente a zoster virus than aciclovir and its derivatives, and can be given
los anteriores, la brivudina es un fármaco no nefrotóxico que just once a day for seven days, compared to multiple doses
no debe administrarse en inmunodeprimidos o en pacientes of the latter. As opposed to the others, brivudine is a non-
en tratamiento con 5-fluouracilo. El tratamiento del herpes nephrotoxic drug that should not be administered to immun-
zóster, encaminado a disminuir el dolor, debe combinarse con odepressed patients or to those being treated with 5-fluo-
analgésicos y agentes neuroactivos (amitriptilina, gabapen- rouracil. The treatment of herpes zoster to reduce pain
tina, etc.). Mientras que los corticoides son de dudosa eficacia should be combined with analgesics and neuroactive agents
en el tratamiento de la neuralgia postherpética, con algunos (amitriptyline, gabapentin, etc.). While corticosteroids are of
tratamientos tópicos (capsaicina, parches de lidocaína, etc.) dubious efficacy in the treatment of post-herpes neuralgia, the
se acorta la intensidad y duración del dolor. Finalmente, en intensity and duration of the pain can be reduced with some
esta revisión se especifican guías de tratamiento para locali- topical treatments (capsaicin, lidocaine patches, etc.). Finally,
zaciones especiales (pares craneales) y diferentes subpobla- this review discusses treatment guidelines for special loca-
ciones (niños, embarazadas, inmunodeprimidos, etc.). tions (cranial nerves) and different subpopulations (children,
pregnant women, immunodepressed patients, etc.).
Palabras clave: herpes zóster, tratamiento, neuralgia, aciclo-
vir, brivudina. Key words: herpes zoster, treatment, neuralgia, aciclovir,
brivudine.
INTRODUCCIÓN podremos realizar un enfoque terapéutico adecuado
en cada uno de los pacientes. Además, estos objetivos
El tratamiento del herpes zóster (HZ) debe tener deben adaptarse a las situaciones clínicas de cada su-
presente los siguientes objetivos: delimitar la aparición jeto, ya que dependiendo del estado inmunológico,
de lesiones a zonas anatómicas concretas, evitando su edad del paciente, y de si existen factores clínicos o
generalización; aliviar el dolor que suele acompañar a enfermedades asociadas agravantes, puede condicio-
la infección cutánea; prevenir o disminuir la intensi- nar una actuación médica diferente. A continuación
dad del dolor que se asocia con la neuralgia posther- analizaremos cada uno de estos puntos.
pética (NPH), y evitar las complicaciones agudas o cró- Además, todas las indicaciones terapéuticas que
nicas que puedan surgir durante el transcurso de la se realicen en cualquier enfermedad, deben estable-
infección1. Los fármacos antivirales conseguirán estos cerse según unos niveles de evidencia científica para
efectos mediante un acortamiento del tiempo de re- cada unos de los fármacos. Esta información permi-
plicación del virus2. tirá a los médicos poder actuar con unos niveles de
Es importante tener presente cada uno de estos ob- certeza clínica diferentes en cada caso. Son muchas
jetivos en el tratamiento del HZ, ya que solamente así las clasificaciones creadas con este fin. Proponemos
la aconsejada por algunos autores 3. Pueden estable-
cerse las siguientes categorías según niveles de evi-
Correspondencia:
Pedro Redondo. Departamento de Dermatología. dencia (NE):
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, s/n. 31080 Pamplona. España.
predondo@unav.es 1. NE 1. Evidencia consistente, a través de al menos
Recibido el 12 de diciembre de 2005. un estudio clínico controlado, realizado a doble cie-
Aceptado el 7 de febrero de 2006. go y aleatorizado.
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TABLA 1. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIVIRAL SISTÉMICO SISTÉMICO ANTIVIRAL DEL HERPES ZÓSTER
Indicaciones relativas
HZ en tronco o extremidades en personas de menos
Varios estudios han demostrado que la administra-
de 50 años ción de fármacos antivirales sistémicos en el HZ redu-
ce la inflamación, mejora el proceso de curación, y
Indicaciones urgentes
HZ en cualquier localización en pacientes mayores
reduce las posibles complicaciones, en especial la apa-
de 50 años rición de NPH 6. Estos hallazgos han sido confirma-
HZ en cabeza/cuello en pacientes de cualquier edad dos en varios trabajos, donde se aprecia que en perso-
HZ grave en tronco o extremidades nas más mayores el grado de inflamación y el riesgo
HZ en pacientes inmunodeprimidos de NPH son mayores 7-10. Además, la presencia de do-
HZ en pacientes con dermatitis atópica grave o eczemas lor como parte de los pródromos del cuadro clínico
extensos
antes de la aparición de las lesiones en la piel11, puede
HZ: herpes zóster. predisponer a un dolor neural persistente a los 6 me-
ses de curarse las lesiones cutáneas hasta en el 50-75 %
de los casos12.
En condiciones normales, el HZ suele tener una
2. NE 2. Evidencia clínica basada en al menos un evolución clínica favorable sin tratamiento en perso-
ensayo clínico sin aleatorización, realizado como es- nas inmunocompetentes por debajo de 50 años. En
tudio de cohorte o como estudio clínico-analítico con- estos casos el riesgo de NPH es menor. No obstante, a
trolado (preferiblemente en más de un centro), o pesar de estas consideraciones algunos autores inclu-
también como estudios llevados a cabo por la comu- yen a este grupo de pacientes jóvenes dentro de las in-
nicación de resultados en varios pacientes pero sin ser dicaciones relativas en el tratamiento sistémico del HZ
experimentos controlados. (tabla 1)13.
3. NE 3. Evidencia basada en la opinión de autores El tratamiento del HZ deberá realizarse con fárma-
con experiencia clínica en esa enfermedad o con ese cos antivirales sistémicos en las siguientes situaciones,
fármaco, en la descripción de casos aislados, o en las
consideradas como indicaciones urgentes:
recomendaciones de Comités de expertos en esa área.
4. NE 4. Se requiere más investigación o algunos
1. Cuando el HZ aparezca en pacientes mayores
hallazgos de investigación orientan hacia su utiliza-
de 50 años o que presenten alguna forma de inmuno-
ción en esa enfermedad.
deficiencia (pacientes con procesos linforreticulares,
trasplantados, tratamiento con inmunosupresores, en-
TRATAMIENTO LOCAL fermedades asociadas a inmunosupresión, etc.).
EN EL HERPES ZÓSTER 2. En aquellos pacientes en los que las lesiones cu-
táneas asientan en algún nervio craneal, en especial
Es aceptado en la comunidad dermatológica que la en la primera rama del trigémino (HZ oftálmico) o en
aplicación de antivirales tópicos en las lesiones de pabellón auricular (HZ ótico o asociado a síndrome
HZ no es eficaz (NE 1). Mediante esta forma tera- de Ramsay-Hunt).
péutica no se consiguen los objetivos más importan- 3. En aquellos casos asociados a dermatitis atópica
tes del tratamiento: impedir la replicación del virus graves o a lesiones eczematosas extensas (tabla 1)13.
varicela-zóster (VVZ) y disminuir el riesgo de disemi-
nación posterior 4. Por eso, fármacos como la idoxu- A estas indicaciones incluidas en la tabla 1, el Gru-
ridina hoy en día están descartados en el tratamiento po de Investigación para el HZ de la Sociedad Ale-
del HZ 5. mana de Dermatología, después de establecer qué
De forma complementaria al tratamiento sistémico, pacientes con HZ presentan unas manifestaciones clí-
pueden utilizarse medidas locales, con el fin de acele- nicas más desfavorables, y de evaluar su curso clínico
rar el proceso de curación y cicatrización de las lesio- mediante un sistema de puntuación, concluyen que
nes. Durante la fase aguda, son eficaces las compresas deberían ser tratados los siguientes pacientes con HZ
frías, o lociones de calamina que alivian el dolor neu- con el fin de evitar la aparición de NPH13:
ral. En esta fase son útiles también soluciones antisép-
ticas y secantes como el permanganato potásico a una 1. Mujeres por encima de los 50 años14.
concentración de 1/10.000. Deben evitarse las curas 2. Dolor neurítico antes de aparecer las lesiones cu-
oclusivas, y no deben utilizarse cremas de corticoides. táneas.
Una vez pasada la fase aguda, las lesiones costrosas 3. Cuando están afectados más de un segmento de
pueden ser eliminadas. No es frecuente la sobreinfec- la superficie cutánea.
ción bacteriana de las lesiones ulcerosas con aparición 4. En aquellos casos en los que las lesiones sean he-
de celulitis secundaria. morrágicas.
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Sí
Herpes zóster agudo Herpes zóster oftálmico • Consulta urgente con un oftalmólogo y empezar terapia antivírica
incluso si los síntomas se han presentado hace más de 72 h
No • Evitar corticoides tópicos excepto si lo aconseja un oftalmólogo
Prescribir terapia antiviral durante 7 días y procurar que cumpla el
¿Factores de riesgo? tratamiento completo:
Valorar factores de riesgo por NPH: • Valaciclovir oral 1.000 mg/3 veces al día durante una semana
• Dolor agudo Sí
• Famciclovir oral 250 mg/3 veces al día o 750 mg/1 vez al día durante
una semana
• Edad superior a 50 años
• Aciclovir oral 800 mg/5 veces al día durante una semana
• Erupción severa
• Brivudina oral 125 mg/1 vez al día durante una semana
(Nota: algunas pautas sugieren que los antivirales no son efectivos y no
deberían ser usados si la duración de la erupción es menor de 72 h.
No Esta regla debe ser ignorada en el herpes zóster oftálmico y en casos de
riesgo de NPH o en casos de síndrome de Ramsay-Hunt o con la partici-
pación de nervios motores)
Gestión compasiva:
• Explicar la naturaleza del herpes zóster
Analgésicos:
• Apoyar y consolar
• Subir la dosis desde paracetamol/acetaminofeno codeína o morfina
si es necesario
• Aconsejar sobre el uso de ropa de fibra
natural y una temprana vuelta a las
actividades normales
• Considerar añadir nortriptilina o amitriptilina (25 mg por la noche
incrementando gradualmente cada pocos días hasta el alivio del dolor,
hasta 100 mg o si presenta efectos adversos; puede empezar con 10 mg
en ancianos o pacientes debilitados) durante 4-8 semanas
Revisión a las 3-4 semanas: Sí • Considerar comenzar con gabapentina 300 mg al día aumentando
progresivamente hasta aproximadamente 1.800 mg al día
• Dolor importante
• Si no es efectivo cuando se ha alcanzado la dosis máxima:
No
– Fuertes analgésicos opiáceos como morfina pueden ayudar
Seguir si es necesario – Considerar lidocaína tópica (parche al 5%)
Enviar a un experto en la gestión del
dolor Revisión a las 8-10 semanas Suspender los analgésicos pero
No continuar con terapia tricíclica/
gabapentina hasta 3 meses después
En el síndrome de Ramsay-Hunt o de que desaparezca el dolor o
El dolor se ha Sí alcance un nivel bajo aceptable.
participación de nervios motores está
resuelto con un 2 en una Entonces disminuir el tratamiento
también indicada la consulta en un
escala del 0 al 10
especialista
Fig. 1.—Esquema terapéutico del herpes zóster. (Algoritmos en el manejo del herpes zóster en pacientes inmunocompetentes, basado en
las recomendaciones de la International Herpes Management Forum15, la Sociedad Alemana de Dermatología12 y del Current Management of
Herpes Zoster-The European View 20. NPH: neuralgia postherpética.)
5. Si existe afectación de mucosas. Unidos como en Europa13,15-20 (fig. 1). Aunque básica-
6. Presencia de más de 50 lesiones cutáneas. mente las recomendaciones de cada una de ellas son
7. Lesiones localizadas en polo cefálico o en región las mismas, parece muy útil el esquema propuesto por
sacra. la International Herpes Management Forum (IHMF),
ya que da una serie de pautas según un cuadro de al-
Hoy en día están disponible en internet varias Gui- goritmos. Este mismo esquema ha sido aceptado por
delines de HZ que condensan las indicaciones terapéu- diferentes escuelas europeas 21. Por ello, será el esque-
ticas que se ofrecen en esta revisión, tanto en Estados ma propuesto en esta revisión (fig. 1).
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¿CUÁNDO DEBEMOS COMENZAR Existen algunas ventajas de unos antivirales frente
EL TRATAMIENTO ANTIVIRIAL SISTÉMICO? a otros que deberemos conocer a la hora de indicar
un fármaco u otro:
La acción terapéutica de los antivirales depende del
momento en el que se inicie la administración del fár- 1. Todos ellos pueden administrase por vía oral,
maco. Los antivirales disponibles en el mercado tie- pero solamente el aciclovir puede hacerlo por vía pa-
nen una eficacia mayor si se administran dentro de las renteral.
72 h desde que comienzan los síntomas cutáneos, 2. El valaciclovir y el famciclovir presentan una me-
principalmente el dolor. No obstante, existen situa- jor biodisponibilidad y farmacocinética, comparados
ciones en las que incluso después de 72 h puede ser con el aciclovir.
aconsejable también administrar este tratamiento, ya 3. De todos ellos, la brivudina tiene como ventaja
que los pacientes presentarán todavía un beneficio clí- frente a aciclovir y valaciclovir, y en común con famci-
nico13,16: clovir, la posología más cómoda para el paciente, ya
que se administra en una única dosis diaria.
1. En pacientes con HZ cutáneo diseminado. 4. Todos ellos han demostrado prevenir la apari-
2. En aquellos casos con HZ en los que existe afec- ción de NPH 15,27-34 (NE 1) aunque con la brivudina
tación de órganos internos. este papel preventivo es incluso ligeramente superior
3. También en pacientes con afectación de pares al demostrado por el aciclovir (NE 1) 32,33.
craneales, principalmente del trigémino y cuando 5. Recientemente se ha observado que la brivudi-
existe HZ ótico19. na puede ser ligeramente superior a aciclovir en el
cese de formación de nuevas ampollas (NE 1) 31, y un
efecto clínico similar al famciclovir (NE 1) 34.
¿DE QUÉ FÁRMACOS DISPONEMOS PARA 6. A pesar de lo dicho, la brivudina tiene algunas
TRATAR LOS CASOS DE HERPES ZÓSTER? limitaciones. Este fármaco no puede ser administra-
do en las siguientes situaciones13:
Fármacos sistémicos como interferón o vidarabina
hoy en día están descartados en el tratamiento del HZ, a) Pacientes inmunodeprimidos.
ya que son de limitado valor en esta infección, en es- b) Pacientes en edad pediátrica.
pecial a la hora de prevenir la NPH20. En nuestro país, c) Cuando el paciente está recibiendo 5-fluoroura-
al igual en la mayoría de los países de Europa, dispo- cilo, 5-fluoropirimidinas o derivados, siendo necesario
nemos de 4 moléculas para el tratamiento del HZ, en respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de
condiciones normales: aciclovir (NE 1), valaciclovir iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidí-
(NE 1), famciclovir (NE 1) y brivudina (NE 1)16,21-38 nicos.
(fig. 1). Recientemente, una revisión del tratamiento
del HZ en Europa, llevada a cabo por varios expertos, 7. La dosis de los antivirales deberá adaptarse a la
incluye estos cuatro fármacos para el tratamiento del función renal que presenta el paciente. Únicamente
HZ 21. En cambio, si revisamos otras Guías terapéuticas la dosis de brivudina no está influenciada por el acla-
en el mundo anglosajón, observaremos que no inclu- ramiento de creatinina, lo que lo hace un fármaco
yen la brivudina, debido a que este fármaco no está en ideal en paciente con una función renal deteriorada13.
muchos de esos países, incluido Estados Unidos15-17.
¿QUÉ DOSIS DE ANTIVIRALES
DEBEREMOS UTILIZAR?
TABLA 2. TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN EL HERPES
ZÓSTER En la tabla 2 se detallan las dosis y la duración de
Aciclovir oral 800 mg 5 veces/día 7 días
cada uno de los antivirales. Existen numerosos estu-
dios que demuestran la eficacia del aciclovir en el tra-
Aciclovir intravenoso 5-7,5 mg/kg 3 veces/día 7 días
tamiento del HZ en adultos inmunocompetentes
Aciclovir intravenoso* 8-10 mg/kg 3 veces/día 7-10 días (fig. 1) 35,36. Hoy está establecido que en pacientes ma-
Valaciclovir 1.000 mg 3 veces/día 7 días yores de 50 años, cuando se administra una dosis de
Famciclovir 250 mg 3 veces/día 7 días 800 mg cinco veces al día dentro de las primeras 48 h
750 mg 1 vez/día 7 días de la aparición del eritema y las vesículas, y durante
Brivudina 125 mg 1 vez/día 7 días 7-10 días, se consigue una mejoría significativa de las
Foscarnet 40 mg/kg 3 veces/día manifestaciones clínicas (NE 1). Igualmente, la admi-
50 mg/kg 2 veces/día nistración de valaciclovir 1.000 mg tres veces al día, y
Cidofovir famciclovir 250 mg tres veces al día o 750 mg/día en
una dosis, durante una semana presenta un efecto si-
*Herpes zóster en pacientes inmunodeprimidos. milar o incluso superior al aciclovir a dosis elevadas,
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sin efectos secundarios importantes (NE 1) 36,37. La
dosis diaria de 125 mg de brivudina ha demostrado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ser igual de eficaz que dosis elevadas de aciclovir por
vía oral (NE 1).
TRATAMIENTO DEL HERPES ZÓSTER
EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS Ninguno Leve Moderado Angustioso Severo Insoportable
Tratamiento analgésico Fig. 2.—Medición de la intensidad del dolor en el herpes zóster.
No está claro si la administración de analgésicos de
forma precoz puede disminuir la incidencia de NPH.
No obstante, este tipo de tratamiento al menos alivia paracetamol), o fármacos antiinflamatorios. Pueden
la sintomatología del paciente de forma importante. combinarse con los fármacos incluidos en el grado II, o
Existe una gradación internacional del dolor, que con aquéllos incluidos en el grado III (tabla 3).
puede ayudar a calibrar la situación del paciente en Un grupo especial lo constituyen los pacientes ma-
cada momento, y ayudarnos a utilizar un tratamiento yores, ya que por una parte son los que con más fre-
analgésico u otro (fig. 2) 39. cuencia presentan NPH, pero por otra pueden tener
En términos generales, la administración de fárma- más efectos secundarios con algunos fármacos. En es-
cos antivirales deberá ser un tratamiento que se ins- tos pacientes, el uso precoz de antidepresivos tricícli-
taure pronto a los pacientes con el fin de eliminar la cos (amitriptilina) en las fases iniciales del HZ está
infección herpética, y también minimizar al máximo considerado de gran eficacia al reducir o incluso pre-
el riesgo de daño neural, y de esta manera disminuir venir la NPH 16 (NE 2). A su efecto antidepresivo se
la aparición de NPH. Dependiendo de cómo se pre- añaden propiedades analgésicas importantes. En pa-
sente el dolor neural, y también de cómo sea su evo-
lución en cada caso, deberemos abordarlo de una
forma u otra. En unos casos será únicamente un tra- TABLA 3. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
tamiento que acompañe al tratamiento antiviral, ya DEL DOLOR EN EL HERPES ZÓSTER
que en pocas semanas cederá la sintomatología. En CON ANALGÉSICOS, BASADO
otros casos, puede quedar un dolor neurítico residual, EN LAS RECOMENDACIONES DE LA OMS
como consecuencia del daño en la fibra nerviosa, y
que es propiamente lo que se conoce como NPH. Analgésicos Dosis
Cada una de estas dos circunstancias deberá ser abor-
Grado I
dada de forma diferente. Ia: dolor leve (grado 1-2)
Algunos estudios han recomendado la administra- Aspirina 500 mg/3 veces al día
ción precoz de prednisona a una dosis de 40-80 mg/día, Paracetamol 500 mg/3-4 veces al día
los primeros días. Este tratamiento puede aliviar el Dipironas (metamizol) 500 mg/3 cápsulas día
dolor de los primeros días, pero no parece prevenir la Ib: dolor moderado
aparición de NPH (NE 1) 40,41. Son necesarios más es- (grado 3-4)
Dipironas (metamizol) 2 g/3 veces al día
tudios para conocer no solamente si la utilización de
Naproxeno 500 mg/3 veces al día
corticoides en el HZ previene el daño neural, sino tam- Ibuprofeno 600 mg/3 veces al día
bién en qué grupo de pacientes y en qué localización
anatómica podrían ser más eficaces. El Forum Austra- Grado II (grado 5-8)
Opioides de baja potencia:
liano para el manejo del Herpes Zoster, recomienda Tramadol 200-600 mg/día
la administración de corticoides durante los primeros Naloxona 300-600 mg/día
días de la infección, junto a fármacos antivirales, úni- Codeína 120 mg/día
camente en pacientes mayores de 50 años, ya que en Coanalgésicos:
estos es en los que el riesgo de NPH es mayor15. Amitriptilina 20-150 mg/día
Pueden establecerse 3 pasos en el tratamiento Gabapentina 900-2.400 mg/día
analgésico del HZ, basados en las recomendaciones Carbamazepina 400-1.600 mg/día
Clonazepam 1-3 mg/día
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Levomepromazina 20-150 mg/día
el tratamiento del dolor oncológico, según se observa
en la tabla 3 2,39. La pauta analgésica está basada en la Grado III (grado 9-10)
Opioides de alta potencia
intensidad del dolor que el paciente refiere en cada Morfina 30-360 mg/día
caso, según la escala indicada en la figura 2. Buprenorfina 0,8-4 mg/día
Cuando el dolor es poco intenso, únicamente se ad-
ministrarán analgésicos convencionales (dipironas, OMS: Organización Mundial de la Salud.
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TABLA 4. OTRAS FORMAS DE ANALGESIA 2. Bloqueo de fibras nerviosas (NE 3)16,48,49.
3. Administración intratecal de corticoides (NE 4)50,51.
Antagonistas del receptor del N-metil-D-aspartato: 4. Antagonistas del ácido -aminobutírico, como
ketamina y dextrometorfano
Bloqueo de fibras nerviosas
el baclofeno (NE 4) 52.
Administración intratecal de corticoides 5. Aplicación de electrodos para realizar estimula-
Antagonistas del ácido -aminobutírico: baclofeno ción espinal (NE 4) 53-55.
Estimulación espinal 6. Extirpación quirúrgica del dermatoma afec-
Catéteres epidurales para administrar analgésicos tado 56.
Extirpación quirúrgica del dermatomo afectado 7. Colocación de catéteres epidurales para la ad-
ministración periódica de analgésicos 57.
Por último, hay varias referencias en la literatura
cientes mayores de 60 años, la administración de médica que han estudiado la eficacia de analgésicos
25 mg al día –se puede aumentar hasta 150 mg/día– tópicos en el dolor neural del HZ. Podemos destacar
de amitriptilina junto a aciclovir a la dosis estándar, los siguientes (tabla 5):
y dentro de las 48 h del inicio de los síntomas, reduce
de forma significativa la aparición de NPH 42,43. 1. Capsaicina 58-60. Se ha postulado que su acción es
A su vez, al ser pacientes polimedicados, deberemos debida a una inhibición de la sustancia P, y también a
evitar interacciones medicamentosas, como por ejem- una acción atrofiante de las fibras nerviosas localiza-
plo las que pueden ocurrir cuando utilizamos carba- das en la epidermis 61. Los resultados con esta medica-
mazepina. ción han sido variables, observándose mejoría o in-
Algunos estudios han recomendado la adminis- cluso empeoramiento tras su aplicación (NE 3) 60,62.
tración de gabapentina en la NPH (NE 3) 16. En pa- 2. Aspirina/dietil-éter o benzidamina. Su aplica-
cientes jóvenes puede aumentarse la dosis rápida- ción tópica ha demostrado ser eficaz en el control
mente (300 mg/día el día 1, 600 mg/día el día 2, del dolor neurítico, acelerando además la curación
900 mg/día el día 3), hasta alcanzar una dosis máxi- de las lesiones cutáneas por el HZ 63-67. No obstante,
ma de 3.600 mg/día. Una vez alcanzada la dosis efi- en otros casos no se ha observado beneficio clínico
caz, puede mantenerse una dosis de mantenimiento (NE 4) 68.
hasta 2 meses. En personas mayores este incremento 3. Lidocaína. Es un anestésico con un amplio uso
debe realizarse más lentamente. Además, deberá eva- en cirugía dermatológica. Actúa mediante bloqueo de
luarse la función renal antes de iniciar este tratamien- los canales de sodio de la membrana celular. Inicial-
to, ya que el fármaco activo se excreta por el riñón. mente, su uso en forma de geles al 5 % demostró anal-
Recientemente se ha propuesto que la administra- gesia a los 30 min que duraba hasta 24 h desde su
ción de pregabalina, con una acción farmacológica si- aplicación 69. Posteriormente, se ha empleado este mis-
milar a la gabapentina, es de gran eficacia en el trata- mo medicamento en parches al 5 % (700 mg por par-
miento de la NPH. En una dosis máxima diaria de che) 70-73, con importante analgesia, sin observarse ni-
600 mg/día, reduce de forma significativa el dolor veles tóxicos en sangre tras la administración de
neurítico frente a placebo (NE 4) 44. No obstante, se 4 parches al día, durante 3 días consecutivos. Su uso
necesitan más estudios para confirmar su eficacia de dependerá de las necesidades del paciente, aunque
forma rutinaria en el HZ. se han llegado a utilizar hasta 8 años seguidos, sin ob-
Cuando las lesiones se han resuelto y queda en el pa- servarse efectos secundarios (NE 3) 71.
ciente una NPH, que no se controla con la medicación 4. Clonidina. Su aplicación tópica ha demostrado
anteriormente indicada, pueden existir otras formas de ser útil en pacientes con NPH. A la concentración de
tratamiento del dolor, que podríamos incluir dentro de 150 g/g de crema, produjo un alivio importante en
miscelánea. Aunque en muchos de esos tratamientos se los pacientes que comenzó a los pocos minutos de su
necesita más experiencia para confirmar su eficacia en aplicación (NE 4) 74.
la NPH, podemos destacar los siguientes (tabla 4):
Tratamiento del herpes zóster en pacientes
1. Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato,
inmunocompetentes menores de 50 años
como la ketamina o el dextrometorfano (NE 4)45-47.
No existe unanimidad en la conducta que se debe
seguir en este grupo de pacientes, siempre y cuando
TABLA 5. ANALGÉSICA TÓPICA EN EL HERPES ZÓSTER no existan factores añadidos como dermatitis atópica,
o en aquellos con HZ muy extenso e inflamatorio.
Capsaicina en crema Hasta que dispongamos de estudios a doble ciego en
Aspirina o benzidamina en crema
este grupo de población, la experiencia del médico le
Lidocaína al 5 % en crema o en parche
Clonidina en crema llevará a actuar de una u otra forma. Algunos autores
incluyen a este grupo de pacientes, tal y como comen-
108 Actas Dermosifiliogr 2006;97(2):103-14Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 24/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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España A y Redondo P. Actualización en el tratamiento del herpes zóster
tábamos anteriormente, dentro de las indicaciones rela- Tratamiento del herpes zóster cuando se asocian
tivas para el empleo de antivirales sistémicos 13 (ta- otras complicaciones neurológicas
bla 1).
No existen unos NE definidos en el tratamiento y
manejo de las complicaciones neurológicas del HZ,
Tratamiento del herpes zóster en pares craneales debido al pequeño número de pacientes en este gru-
po. Complicaciones como son meningitis, encefalitis o
Con el fin de evitar complicaciones oculares, todos
mielitis, deberán ser evaluadas por un neurólogo. Se
los pacientes que presenten HZ oftálmico de menos
recomienda la administración de aciclovir intravenoso
de una semana de evolución deberían tratarse con fár-
a una dosis de 10 mg/kg/8 h, durante 7-10 días 83. En
macos antivirales (NE 2)16. Cuando está afectado el V
el caso de hemiparesia contralateral por HZ, además
par craneal, en especial la rama oftálmica y la rama na-
de antivirales a dosis elevadas se recomienda la utili-
sociliar, los pacientes deberían ser evaluados por un zación de corticoides sistémicos, aunque a pesar de
oftalmólogo. En estos casos, la gravedad se centra en este tratamiento la mortalidad es alta (hasta en el
la afectación ocular por el HZ, llegando hasta del 25 % de los casos) y las secuelas importantes 83,84.
50 % de los casos 75. Con tratamiento antiviral este por-
centaje se reduce hasta el 20-30 % 76,77. Colin et al 78 de-
mostraron que a la dosis estándar (tabla 2), aciclovir Tratamiento del herpes zóster en niños
y famciclovir tenían la misma eficacia en prevenir las y adolescentes
complicaciones oculares, aunque proponen que el tra- La aparición de HZ en la infancia no es por lo ge-
tamiento debe ser superior a 7 días, ya que de esta ma- neral una indicación de tratamiento antiviral sistémi-
nera pueden minimizarse las complicaciones clínicas co 85, excepto en aquellos casos en los que está afecta-
secundarias (queratitis, dolor ocular, conjuntivitis). Sin do un par craneal12,86,87.
embargo, otros estudios no han demostrado una efi- También deberían ser tratados con fármacos sisté-
cacia mayor cuando se administran los fármacos du- micos aquellos niños con inmunodeficiencias asocia-
rante 14 días 37,79. El valaciclovir ha demostrado la mis- das, o cuando presentan formas de dermatitis atópica
ma eficacia que los otros dos antivirales (NE 2)16,77. severas13. No obstante, mientras no existan estudios en
Si se demuestra la presencia de uveítis, se recomien- edad infantil con niños con inmunodeficiencias aso-
da la utilización de fármacos midriáticos para preve- ciadas a HZ, únicamente podemos especular que el
nir la aparición de sinequias; si existe dolor pueden ad- tratamiento sistémico del HZ en estos casos podría
ministrarse fármacos antiinflamatorios 80; en caso de prevenir la diseminación, y reducir la severidad 13. Es
queratitis epitelial pueden administrarse agentes vi- también especulativo que la destrucción local de teji-
rostáticos en gotas. Además, será necesaria la medición do, las infecciones bacterianas secundarias y la apari-
de la presión intraocular, y de demostrarse un incre- ción de cicatrices podrían reducirse en estos niños
mento, deben usarse fármacos antihipertensivos 81. So- con la administración precoz de antivirales. El trata-
lamente se administrarán corticoides sistémicos junto miento recomendado es aciclovir intravenoso durante
a agentes antivirales cuando exista endotelitis y trabe- 7-10 días.
culitis oftálmica, y siempre bajo la supervisión de un of-
talmólogo (NE 3)16. No obstante, en estos casos deberá
valorarse el beneficio antiinflamatorio y el daño en el Pacientes inmunodeprimidos
sistema inmunológico 82. Los pacientes inmunodeprimidos son una pobla-
El HZ ótico puede tener complicaciones en el VII ción de riesgo a la hora de presentar HZ. La disfun-
o en el VIII par craneal. Estos pacientes deberán ser ción inmunológica les puede producir una extensión
evaluados por un otorrinolaringólogo. La complica- mayor de la infección por el VVZ, con un número ma-
ción más relevante en el HZ del VII par craneal es la yor de complicaciones, y con presentaciones clínicas
parálisis facial (parálisis de Bell), y del VIII par craneal atípicas en ocasiones. En concreto, en este grupo de
el síndrome de Ramsay-Hunt. Ambas son reversibles pacientes deberemos estar más atentos a complicacio-
en la mayoría de los casos. Aunque existe poca expe- nes graves como la presencia de HZ generalizado, HZ
riencia, algunas Guías de manejo del HZ en estas lo- abdominal antes de manifestarse en la superficie cu-
calizaciones recomiendan administrar corticoides y tánea, y encefalitis crónica después de unos días de
antivirales sistémicos a la dosis estándar (tabla 2) den- presentar HZ cutáneo16.
tro de los 7 días desde el inicio de las lesiones, y pre- Las manifestaciones clínicas del HZ en pacientes
feriblemente por vía intavenosa 35. con infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
Además del tratamiento indicado, en el HZ ótico mana (VIH) son similares a aquéllas observadas en la
será de gran utilidad la utilización de agentes hemo- población general, excepto en que en aquéllos no son
rreológicos que favorezcan la circulación sanguínea infrecuentes las recurrencias, la aparición ocasional
local. Deberá completarse este tratamiento con anal- de lesiones atípicas, y la mayor duración de las lesio-
gésicos y fármacos antivértigo. nes 88. En los pacientes con infección por VIH y terapia
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HAART (tratamiento antirretroviral de alta potencia) En otros casos, se ha realizado tratamiento profilácti-
la aparición de HZ suele considerarse como una con- co con aciclovir intravenoso (250 mg/m 2 tres veces al
secuencia inmunopatológica de la mejoría inmunoló- día), comenzando 5 días antes de trasplante de médu-
gica del paciente 89. Hay suficiente experiencia clínica la ósea, y prolongándolo durante 5 semanas, para pos-
para afirmar que en estos pacientes es eficaz la admi- teriormente disminuir la dosis a 400 mg tres veces al
nistración de aciclovir por vía intravenosa (NE 1) 16. día por vía oral, hasta un periodo de 6 meses. De esta
Cuando los episodios de HZ son recurrentes o pro- manera, se redujo la aparición de HZ frente a place-
gresivos, puede recomendarse, además, tratamiento bo 98. En algunos pacientes inmunodeprimidos el tra-
profiláctico con aciclovir por vía oral durante tiem- tamiento del HZ se ha realizado por vía oral, con aci-
pos prolongados 90. Sin embargo, el tratamiento an- clovir, famciclovir o con valaciclovir, según la pauta
tirretroviral puede ayudar a restablecer el sistema estándar, encontrándose unos resultados similares en-
inmunológico del paciente, de manera que el trata- tre ellos (tabla 2) 99.
miento profiláctico para diferentes enfermedades in- El HZ en pacientes oncológicos aparece con más fre-
fecciosas, incluida el HZ, puede no ser necesaria. Sólo cuencia en aquellos con leucemia, linfomas, y en los so-
casos aislados han sido tratados con valaciclovir, y fam- metidos a trasplantes autólogos o alogénicos100,101. En
ciclovir, demostrándose también su beneficio clínico estos pacientes el tratamiento de elección será la admi-
(NE 3)16,91-93. nistración de aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8 h,
Aunque no es frecuente, se han descrito casos de re- 7-10 días) (NE 1)16,102,103. En aquellos casos con formas
sistencia al VVZ en este grupo de pacientes, principal- localizadas y asociadas a inmunosupresión moderada
mente en casos de síndrome de inmunodeficiencia o leve, puede administrarse aciclovir por vía oral, así
adquirida (SIDA). En esos pacientes deberá utilizarse como valaciclovir o famciclovir (tabla 2) con resulta-
foscarnet (NE 2)16,94,95 (120-200 mg/kg/día, divido en dos terapéuticos similares16.
2 o 3 dosis, evaluando siempre la función renal del Cuando existe daño renal (p. ej., por los propios
paciente). La incidencia y las características de la NPH inmunosupresores, o por rechazo renal en casos de
en pacientes con infección por VIH o SIDA no difie- trasplante) utilizaremos fármacos virostáticos pero
re de lo observado en la población inmunocompe- que no sean nefrotóxicos. De todos los antivirales,
tente 88,91. sólo la brivudina no está influenciada por los niveles
La dosis y régimen de tratamiento con aciclovir en de creatinina13.
estos pacientes estará en función de la gravedad de la
inmunodeficiencia, y en concreto de los valores de
Tratamiento del herpes zóster durante el embarazo
CD4. Si permanecen todavía en límites dentro de la
normalidad (> 400 cél./l), el HZ dermatómico pue- Todos los fármacos antivirales sistémicos están in-
de tratarse a la dosis estándar de 5-7,5 mg/kg/8 h de cluidos en la categoría C según la Food and Drug Ad-
aciclovir, durante 7 días (tabla 2). En aquellos casos ministration (FDA), por lo que en condiciones norma-
con inmunodeficiencia grave, con lesiones cutáneas les su uso no está aconsejado en mujeres embarazadas
extensas, y en especial cuando se acompañe de sínto- (consultar: http:pfarmals.portalfarma.com: 8080/far-
mas neurológicos, la dosis de aciclovir por vía intrave- ma/scripts/bot.dll?accion = 0). Así pues, ante una mu-
nosa será 10 mg/kg/8 h (tabla 2)13. jer embarazada, inmunocompetente, y con HZ locali-
Cuando se administra aciclovir intravenoso hay que zado, debe tratarse sólo con medidas locales, evitando
valorar estrechamente la función renal, y mantener la administración de antivirales sistémicos.
una fluidoterapia adecuada para evitar la formación No obstante, en aquellos casos en los que existan
de cristales del fármaco en los túbulos renales. Si la otros factores de riesgo añadido, como inmunosupre-
función renal está alterada hay que ajustar la dosis del sión (p. ej., pacientes trasplantadas), deberemos optar
fármaco dependiendo del aclaramiento de creatinina, por terapia sistémica siempre y cuando el riesgo de
distanciando las dosis de 8 a cada 12 h, o incluso a una complicaciones secundarias graves por el propio HZ
única dosis al día. pueda poner en peligro la vida de la madre o del feto.
Dentro de los pacientes inmunodeprimidos, un Por otra parte, a diferencia de lo que ocurre con la
grupo importante es el de los receptores de trasplan- varicela, la aparición de HZ en las pacientes embara-
tes de órganos, u otros sujetos sometidos a fármacos zadas no constituye un riesgo para el feto, ya que la vi-
inmunosupresores 93,96. En primer lugar, deberemos remia suele ser pequeña al existir una inmunidad pre-
conocer si existen pautas terapéuticas que disminuyan via de la madre.
el riesgo de HZ en estos pacientes. Se ha demostrado
que la administración de vacunas de VVZ es eficaz en
Tratamiento del herpes zóster en pacientes
los pacientes con trasplante de médula ósea. Cuando
con resistencia a los antivirales convencionales
se administra en los primeros días del periodo pos-
trasplante (administrado en 3 dosis en el primero, se- Pueden encontrarse casos de resistencia del VVZ a
gundo y tercer meses), aumenta la inmunidad celular antivirales como aciclovir, valaciclovir, famciclovir y
frente al VVZ y disminuye la gravedad del HZ (NE 3)97. brivudina, probablemente por mutaciones en el gen
110 Actas Dermosifiliogr 2006;97(2):103-14Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 24/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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España A y Redondo P. Actualización en el tratamiento del herpes zóster
que regula la timidincinasa, o por mutaciones en el
gen polimerasa. Se han aislado cepas de estos virus Declaración de conflicto de intereses
principalmente en pacientes con infección por Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
VIH12,86. En estos casos la infección no se resuelve aun-
que incrementemos la dosis del fármaco. Debe sospe-
charse una resistencia al antiviral empleado cuando la
mejoría clínica no se produce o es solamente parcial13.
Algunos autores prefieren esperar 21 días de trata-
BIBLIOGRAFÍA
miento para confirmar el diagnóstico de resistencia 1. Straus SE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. En:
al aciclovir 104. Suele indicarse entonces foscarnet, a Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, editors. Fitzpa-
una dosis de 40 mg/kg tres veces al día, o 50 mg/kg trick’s Dermatology in General Medicina. New York: Mc-
Graw-Hill; 1999. p. 2427-50.
dos veces al día, durante 2-3 semanas 96. A veces pue-
den encontrarse también resistencias al foscarnet, por 2. Lilie HM, Wassilew SW. The role of antivirials in the ma-
nagement of neuropathic pain in the older patient with
mutaciones en el gen polimerasa. En estos casos la herpes zoster. Drugs Aging. 2003;20:561-70.
única alternativa que tenemos hoy en día es la admi-
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En los últimos años varios estudios están dirigidos a treating herpes zoster with oral aciclovir in preventing
evaluar si la administración de la vacuna de la varicela post-herpetic neuralgia: a metaanalysis. Arch Intern Med.
en niños puede disminuir de forma significativa la 1997;157:909-12.
aparición de HZ en la edad adulta, y por tanto de sus 7. Choo PW, Galil K, Donahue JG, Walker AM, Spiegelman
complicaciones, principalmente la NPH 107. No obs- C, Platt R. Risk factors for postherpetic neuralgia. Arch
tante, la observación de que la inmunidad frente al Intrn Med. 1997;157:1217-24.
VVZ declina con la edad 108, plantea el interrogante 8. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong S-J, Whitley RJ. Oral
acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients
de si a las personas mayores no se les expondría a un
with herpes zoster: a metaanalysis of placebo-controlled
riesgo mayor de padecer un HZ más agresivo al no trials. Clin Infect Dis. 1996;22:341-7.
haber estado en contacto con el virus en la infan-
9. Harrison RA, Soong S, Weiss HL, Gnann JW, Whitley RJ.
cia109,110. A mixed model for factors predictive of pain in AIDS pa-
La vacuna de la varicela incrementa la respuesta tients with herpes zoster. J Pain Symptom Manage. 1999;
citotóxica linfocitaria específica frente al VVZ en 17:410-7.
personas mayores seropositivas previamente frente 10. Whitley RJ, Weiss HL, Soong SJ, Gnann JW. Herpes zos-
a este virus 111. Por este motivo, aunque faltan más es- ter: risk categories for persistent pain. J Infect Dis. 1999;
tudios que lo confirmen, quizá la administración de 179:9-15.
vacunas del VVZ a personas mayores podrá reducir 11. Dworkin RH, Schmader KE. Epidemiology and natural
de forma significativa la aparición de HZ y por tan- history of herpes zoster and post-herpetic neuralgia. En:
to de NPH 112. Watson CPN, Gershon AA, editors. Herpes zoster and
Por último, y como fue comentado anteriormente, post-herpetic neuralgia. 2nd ed. New York: Elsevier Press;
2001. p. 39-64.
se ha propuesto administrar aciclovir intravenoso en
pacientes trasplantados con una inmunodepresión 12. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster
and postherpetic neuralgia. BMJ. 2003;326:748-50.
importante, a una dosis de 500 mg/m 2, tres veces al
13. Gross G, Schöfer H, Wassilew S, et al. Herpes zoster gui-
día, durante un mes, seguido por aciclovir por vía
deline of the German Dermatology Society (DDG). J Clin
oral, a una dosis de 800 mg cuatro veces al día duran- Virol. 2003;26:277-89.
te 6 meses (NE 2)16. Esta pauta se ha indicado princi-
14. Meister W, Neiss A, Gross G, et al. A prognostic score for
palmente en pacientes con trasplante de médula ósea, postherpetic neuralgia in ambulatory patients. Infection.
en quienes la aparición de enfermedad de injerto con- 1998;26:359-63.
tra el huésped, requiere una inmunosupresión impor- 15. Board of the Australian Herpes Management Forum. Dis-
tante añadida. ponible en: http://www.ahmf.com.au
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Este documento ha sido consensuado 17. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia.
y avalado por la Academia Española American Family Physician. Disponible en: http://aafp.org/
de Dermatología y Venereología afp/20000415/2437.html
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