COLABORACIÓN ESPECIAL - Ministerio de Sanidad
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Rev Esp Salud Pública. 2021; Vol. 95: 8 de octubre e1-12. www.mscbs.es/resp
Recibido: 15 de septiembre de 2021
COLABORACIÓN ESPECIAL Aceptado: 4 de octubre de 2021
Publicado: 8 de octubre de 2021
LA FRAGILIDAD, UNA PERSPECTIVA A LO LARGO DEL TIEMPO
Leocadio Rodríguez Mañas [MD, PhD] (1,2)
(1) Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
(2) Director Científico del CIBERFES. Madrid. España.
El autor declara que no existe ningún conflicto de intereses.
RESUMEN ABSTRACT
Los cambios demográficos vividos a lo largo Frailty, a perspective along the time
del siglo XX no solo han condicionado una se- The demographic changes experienced throug-
rie de modificaciones en la estructura de las po- hout the 20th century have not only conditio-
blaciones, sino que se han visto acompañados ned a series of modifications in the structure of
de un cambio en los perfiles epidemiológicos the populations, but have also been accompa-
de la población que han tenido como una de sus nied by a change in the epidemiological profiles
consecuencias principales el cambio en el foco of the population, which have had as one of their
principal de las organizaciones responsables de main consequences the change in the main focus
la salud y de la propia ciudadanía. Al objetivo of the organizations responsible for health and of
principal de retrasar la muerte se ha añadido el the citizens themselves. The main objective of de-
de evitar la discapacidad, principal factor rela- laying death has been added to avoid disability,
cionado con la salud asociado a una mala cali- the main factor related to health associated with a
dad de vida. En este empeño, la fragilidad, una poor quality of life. In this endeavor, frailty, a no-
entidad nosológica con menos de 25 años de sological entity with less than 25 years of history,
historia, ha ido adquiriendo una relevancia y un has been acquiring increasing relevance and pro-
protagonismo crecientes. A lo largo de este artí- minence. Throughout this article, it is reviewed,
culo se revisa, desde una perspectiva histórica, from a historical perspective, how its conceptual
cómo han ido definiéndose y delimitándose sus frameworks have been defined and delimited,
marcos conceptuales, los problemas que plantea the problems posed by its detection, which have
su detección, cuáles han ido apareciendo como appeared as primary factors in diagnostic work
factores primordiales en el trabajo diagnóstico, once frailty is diagnosed, how to manage the en-
una vez que la fragilidad es diagnosticada, cómo tity from a point of view of prevention, individual
manejar la entidad tanto desde un punto de vista treatment and adaptation of the organization of
de prevención, tratamiento individual y adecua- the health and social systems and the efforts that
ción de la organización de los sistemas de salud different national and supranational organizations
y sociales, los esfuerzos que diferentes organis- are making to address the problem, ending with
mos nacionales y supranacionales están realizan- the description of the challenges care and research
do para abordar el problema, finalizando con la that frailty has come to pose.
descripción de los retos asistenciales y de inves- Key words: Frailty, Historical evolution,
tigación que la fragilidad ha venido a plantear. Concept, Approach, Public Health.
Palabras clave: Fragilidad, Evolución his-
tórica, Concepto, Abordaje, Salud Pública.
Correspondencia:
Leocadio Rodríguez Mañas (MD, PhD)
Hospital Universitario de Getafe
Carretera de Toledo, km. 12,500 Cita sugerida: Rodríguez Mañas L. La fragilidad, una pers-
28905 Getafe (Madrid), España pectiva a lo largo del tiempo. Rev Esp Salud Pública. 2021; 95:
leocadio.rodriguez@salud.madrid.org 8 de octubre e202110164.Leocadio Rodríguez Mañas La atención específica a las personas mayo- que crisis epidémicas como la que aún estamos res ha venido adquiriendo mayor protagonismo sufriendo puedan torcer temporalmente esta desde mediados del siglo pasado. Hasta enton- tendencia. Y acompañando a esa disminución ces, los aspectos diferenciales de la enfermedad de la mortalidad por causas no transmisibles en las personas mayores, sus necesidades espe- surgen de manera poderosa las causas no trans- cíficas de atención y la organización de la mis- misibles de muerte, la enfermedad crónica, a la ma no dejaban de ser aspectos anecdóticos den- cabeza de las cuales se encuentran la enferme- tro del problema general de afrontamiento de dad cardiovascular y el cáncer y que van a su- las necesidades de salud en una población que poner un reto en el modo de proveer la atención aún se caracterizaba por una gran natalidad, sanitaria y de hacer su prevención en función una enorme mortalidad infantil y una prevalen- de dos características: una favorable, y es que cia destacada de las enfermedades infecciosas se han identificado sus factores de riesgo y se como causa principal de muerte. En consecuen- pueden prevenir, la segunda no tan favorable, cia, el reto fundamental era la enfermedad agu- y es su prolongada duración, que obliga a los da y evitar la muerte, teniendo la enfermedad servicios de salud a reorganizarse para atender crónica y la discapacidad una importancia pura- a pacientes que lo son durante años y décadas. mente marginal en las preocupaciones de la po- Pero hay otra característica que finalmente se blación, de los planificadores de salud y de los hace patente hace unos 30-40 años, cuando las propios profesionales de la salud, desde gesto- tasas de envejecimiento poblacional empiezan res a personal sanitario. Solo algunos pioneros, a acercarse al 12%-15% y es la tendencia a la auténticos visionarios de lo que en pocas déca- agrupación de estas enfermedades crónicas en das se iba a convertir en el principal reto asis- el mismo individuo conforme éste envejece y, tencial y de salud pública, empezaron a entre- lo más importante, la aparición del deterioro ver a principios del siglo pasado su importancia funcional como principal manifestación clíni- y las características que diferenciaban la aten- ca de estas enfermedades, especialmente cuan- ción a las personas mayores de las prestadas do se agrupan en un mismo sujeto, cuando se a otros grupos de población. Marjorie Warren presentan en forma de comorbilidad(5). Y junto en el Reino Unido, que sienta las bases de la a este fenómeno, el papel que cada uno de ellos atención geriátrica en el Middlessex Hospital (edad, enfermedad, función) juega en el desen- de Londres(1), Ignatz Leo Nascher en Estados cadenamiento de resultados adversos en salud Unidos quien acuña el término de “geriatría”(2) para las personas mayores(6). o el Prof. Beltrán Báguena en España(3), que crea la primera cátedra de geriatría de nuestro Todo ello acaba conduciendo a que el mante- país, no son sino excepciones dentro de la re- nimiento de la autonomía funcional se convier- gla. Han de pasar muchos años y algunas cosas ta en el principal objetivo de la atención a las para que el foco principal cambie(4). La primera personas mayores, tal y como reconoce la propia de ellas, una transición demográfica que ha mo- Organización Mundial de la Salud (OMS) al de- dificado las pirámides poblacionales de todo el finir el envejecimiento saludable como el proce- mundo y que asegura que prácticamente 4 de so que permite mantener una vida autónoma y cada 5 personas alcancen la vejez en el mun- funcional durante dicho proceso(4). Esta defini- do y que ésta dure mucho más. La segunda, la ción viene a cambiar el paradigma sobre el que mejora de la nutrición y de las condiciones de hasta ahora se ha sostenido el objetivo priorita- higiene, junto a la llegada de los antibióticos, rio de las organizaciones de salud. Al poner el reduce a la enfermedad infecciosa en una cau- foco en la función y no en la enfermedad, que sa no principal de muerte, sin que esto suponga ni siquiera se menciona en la citada definición, 2 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 8 de octubre e202110164
LA FRAGILIDAD, UNA PERSPECTIVA A LO LARGO DEL TIEMPO
la autoridad sanitaria mundial está mandando un cuando además la reserva funcional es enorme,
mensaje sobre la transformación de las organi- lo que haría poco prácticos cualquier sistema de
zaciones sanitarias, hasta ahora centradas en la detección clínicamente abordable. Parece pues
enfermedad, para que se centren en el manteni- que ese momento ideal es aquel en el que aún no
miento de la autonomía funcional de los indivi- hemos traspasado la frontera de la discapacidad,
duos, al menos en aquellos que son mayores o se pero estamos en alto riesgo de hacerlo ante estre-
encuentran en edades próximas a la vejez. santes de baja intensidad y en la que aún conser-
vamos cierta reserva funcional que nos permitirá
Cuando uno se acerca a este paradigma, sur- recuperar función si, una vez detectada la situa-
ge rápidamente la cuestión de cómo hacerlo. Si ción, ponemos en marcha las intervenciones per-
asumimos que el proceso de envejecimiento se tinentes. Ese momento, esa etapa en la ruta que
acompaña de una pérdida progresiva de la fun- nos lleva de la capacidad funcional suficiente (lo
ción y de la capacidad intrínseca (aquello que que los sajones denominan “robustez”) a la dis-
podemos hacer en función de nuestras capacida- capacidad absoluta incompatible con la vida, y
des físicas, cognitivas y psicológicas), y que este que se ha definido intuitivamente en este párrafo
proceso se produce de manera pausada y paula- no es otra cosa que la fragilidad(7).
tina (lo que se ha venido en denominar incapa-
citación no catastrófica), es posible seleccionar Según esta idea, no compartida por toda la
el momento en que nuestra detección e interven- comunidad científica, la fragilidad, término
ción sean más eficientes. Más aún si tenemos en acuñado desde finales del siglo XX, es pues
consideración que este proceso de pérdida de la un estado de prediscapacidad dentro del con-
capacidad intrínseca se acompaña de una pérdi- tinuum funcional que va desde la máxima ca-
da de la reserva funcional con dos importantes pacidad intrínseca posible hasta la dependencia
consecuencias: nuestra resiliencia ante agentes absoluta para realizar las actividades básicas
estresantes va a ser cada vez menor y por tanto de la vida diaria (ABVD). La primera defini-
noxas causales cada vez más débiles van a ser ca- ción de fragilidad de la que se dispone es la
paces de llevarnos a la discapacidad o incremen- de Campbell y Buchner(8) que en 1997 la con-
tar la pre-existente y, en segundo lugar, nuestra sideraron “un síndrome biológico de disminu-
capacidad de recuperación, que depende crítica- ción de la reserva funcional y de la resistencia
mente de nuestra reserva funcional, va a ser cada a los estresores, debido al declive acumulado
vez más limitada. La primera consecuencia de de múltiples sistemas fisiológicos que originan
estos hechos es que no podemos esperar a que pérdida de la capacidad homeostática y vulne-
la discapacidad haya aparecido y se haya croni- rabilidad a eventos adversos”. Posteriormente,
ficado para detectar la situación, ya que su trata- J.E. Morley(9) en 2013 la definió como “un sín-
miento no podrá más que centrarse en lo que al- drome médico de causas múltiples caracte-
gunos hemos denominado “medicina protésica” rizado por pérdida de fuerza y resistencia, y
basada en la suplementación de algunas de las disminución de la función fisiológica, que au-
funciones perdidas, pero no en su recuperación, menta la vulnerabilidad individual para de-
al estar agotada la reserva funcional. La segun- sarrollar dependencia o fallecer”, y más re-
da, que habrá que determinar cuál es el momento cientemente la Acción Conjunta de la Unión
apropiado para detectar esa pérdida de función. Europea 724099/ADVANTAGE(10) ha definido
No tendría sentido su detección en edades tem- la fragilidad como “un estado caracterizado
pranas de la vida, donde la capacidad intrínseca por un declinar progresivo de los sistemas fi-
se encuentra aún muy lejos de la línea que marca siológicos relacionado con el envejecimiento,
la alta probabilidad de presentar discapacidad y que resulta en una reducción de la capacidad
Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 8 de octubre e202110164 3Leocadio Rodríguez Mañas intrínseca y que confiere una extrema vulnera- y fragilidad. Asumiendo, de algún modo, que el bilidad a estresores, aumentando el riesgo de propio proceso del envejecimiento puede llevar presentar diversos eventos adversos de salud”. a una situación de pérdida de la función sobre la Todas estas definiciones se enmarcan en lo que que la enfermedad actuaría como coadyuvante se ha venido denominando “fenotipo de fragili- o desencadenante de algunas de las consecuen- dad”, que la concibe como un síndrome bioló- cias de la fragilidad. gico que marca una serie de riesgos concretos. Pero junto a este marco conceptual existe otro Independientemente del marco conceptual en el que la fragilidad se concibe como el efecto utilizado, ambos comparten algunas caracterís- final de la acumulación de déficits que tiene que ticas, entre las que pueden destacarse su con- ver no solo con enfermedades sino también con dición sindrómica, que responde a múltiples algunas situaciones sociales y de dependencia, etiologías, que es heterogéneo, que está rela- siendo la fragilidad un marcador de edad bioló- cionado biológicamente con el envejecimiento, gica del individuo(11). Estos dos modelos tienen que puede presentar múltiples trayectorias, que en común no haber sido objeto de debate en las puede ser fluctuante y reversible y que hay una décadas de los 80 y 90 como lo fueron modelos y multiplicidad de posibilidades de interacción clasificaciones de condiciones de salud como la con factores extrínsecos (desde enfermedades Clasificación Internacional de la Discapacidad, hasta procesos asistenciales como la hospitali- Deficiencias y Minusvalía (CIDDM) (OMS, zación) que funcionarían como factores preci- 1980)(12), o la Clasificación Internacional de la pitantes de las consecuencias de la fragilidad: funcionalidad, discapacidad y la salud publi- mortalidad, discapacidad, ingreso en residen- cada por la OMS veinte años después (OMS, cias o caídas(7). Su patogenia se fundamenta 2001)(13). Como resultado, existen algunas am- en la afectación sincrónica de varios sistemas, bigüedades en lo que abarca el concepto de fra- aunque los más destacados sean la inflamación gilidad, especialmente en lo relacionado con la de bajo grado, el sistema endocrino (hormonas discapacidad y la limitación funcional de los sexuales, sensibilidad a insulina, GH), vitamina procesos de discapacidad(14). De hecho, el mo- D, el sistema cardiovascular y el osteomuscu- delo de Rockwood incluye entre sus compo- lar(7). El papel del sistema nervioso central, aun- nentes la discapacidad mientras que el fenotipo que poco conocido y que incluso ha dado lugar de fragilidad, descrito por Fried en 2001(15), no al acuñamiento del término “fragilidad cogniti- incluye su presencia, aunque tampoco la exclu- va”, parece relevante, y algunos recientes estu- ye. Algo parecido pudiera decirse de cómo con- dios sugieren la participación de determinadas templan estos dos marcos teóricos la relación zonas cerebrales relacionadas con las funciones entre fragilidad y la enfermedad. Mientras que ejecutivas en la generación del síndrome(16). el fenotipo de fragilidad diferencia claramente la fragilidad de la enfermedad aislada o la co- Hasta muy recientemente no existían datos morbilidad, el modelo de la acumulación de dé- de prevalencia de fragilidad en España y ha- ficits incluye explícitamente a la enfermedad. bía que trabajar sobre datos internacionales. La De modo que, tomados en su conjunto, mien- mayoría de los datos disponibles se han obte- tras que el marco conceptual del déficit asume nido utilizando el modelo del fenotipo de fra- que tanto la discapacidad como la comorbilidad gilidad, incluidos los datos nacionales de los son partes sustanciales de la fragilidad, el feno- que ya disponemos. No obstante, algunos es- tipo las distingue explícitamente de lo que es tudios han utilizado el abordaje del Índice de la fragilidad, aunque no rechaza la relación en- Fragilidad derivado del marco teórico del dé- tre las tres entidades: enfermedad, discapacidad ficit acumulado, obteniendo por lo general 4 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 8 de octubre e202110164
LA FRAGILIDAD, UNA PERSPECTIVA A LO LARGO DEL TIEMPO
prevalencias más elevadas. También hay que de que pueda parecer que quedan muchas cosas
considerar que la prevalencia varía ampliamente por hacer, teniendo en cuenta el corto espacio
según las poblaciones y ámbitos seleccionados. de tiempo transcurrido, puede afirmarse que el
Así la prevalencia aumenta de manera exponen- mundo de la salud se ha movido con presteza
cial a medida que se envejece y es más frecuente para abordar el problema. Me referiré a algu-
en mujeres que en hombres, con un ratio aproxi- nos de los hitos que se han ido desarrollando en
mado de 2:1. Una revisión sistemática realizada cada uno de los cuatro apartados mencionados
por Collard et al, con datos de 21 estudios en
mayores de 65 años, resultó en una prevalencia Si bien es cierto que existen casi 100 herra-
global del 10,7%, 9,9% en hombres y 13,6% en mientas para el diagnóstico de la fragilidad,
mujeres en la comunidad(17). Si tenemos en cuen- también lo es que no llegan a la decena las que
ta los datos de los estudios longitudinales reali- se utilizan de manera asidua. También es cierto
zados en España empleando el fenotipo de fragi- que ya disponemos de estudios que han evalua-
lidad, ETES (Estudio Toledo de Envejecimiento do su potencial rendimiento como instrumentos
Saludable) en Toledo, PEÑAGRANDE en de cribado y de diagnóstico. En este punto hay
Madrid, FRADEA (Fragilidad y Dependencia que aclarar que la gran mayoría de estos estu-
en Albacete) en Albacete, LEGANÉS en Madrid, dios se han hecho en cohortes poblacionales y
FRALLE (Fragilidad en Lleida) en Lleida y que sin embargo faltan estudios en cohortes clí-
OCTABAIX en Barcelona, la prevalencia en la nicas. ADVANTAGE(10) recomienda el uso del
franja de 70-75 años es de un 2,5%-6%, entre FRAIL como herramienta de cribado y para el
los 75 a 80 años es del 6,5%-12%, entre los 80- diagnóstico el fenotipo de Fried(15), el Índice
85 años del 15% al 26%, y por encima de los 85 de Fragilidad de Rockwood(11) y el Rasgo de
años del 18%-38%(7). Aunque no todos los estu- Fragilidad (FTS en sus siglas inglesas), una
dios citados han establecido la prevalencia de la herramienta diagnóstica desarrollada en la co-
prefragilidad, ésta se aproxima al 30%-35% de horte de Toledo que ha mostrado algunas ven-
la población. tajas sobre las herramientas tradicionales(19).
Estas recomendaciones no afectan, sin embar-
Siendo pues un síndrome de tan elevada pre- go, a las cohortes clínicas a la luz de recien-
valencia y de consecuencias potenciales tan re- tes hallazgos, algunos de ellos ya publicados y
levantes, no solo en términos de calidad de vida otros en vías de hacerlo, de dos estudios euro-
individual sino de utilización de recursos tanto peos liderados desde España (FRAILCLINIC
sanitarios como sociales de potencial impacto y FRAILTOOLS)(20), donde se ha observado,
en la sostenibilidad de dichos sistemas (a modo junto a una escasa concordancia entre los ins-
orientativo, en España hay cálculos que mues- trumentos de diagnóstico, diferencias en su
tran un coste cercano a los 2.500€ por sujeto y factibilidad y capacidad predictiva de eventos
año, el doble del coste imputable a una perso- (muerte y discapacidad) a corto y medio plazo.
na mayor sin fragilidad, según datos del estudio
FRADEA)(18) cabría esperar que en estos casi Otra cuestión que ha surgido más reciente-
25 años trascurridos desde la descripción del mente es si la fragilidad es una entidad unifor-
Síndrome por Campbell y Buchner se hubieran me o si presenta diferentes subtipos clínicos,
producido significativos avances en su diagnós- con diferentes connotaciones diagnósticas, pro-
tico, su abordaje clínico, las intervenciones en nósticas y terapéuticas. Sin entrar en la discu-
salud pública (incluyendo el desarrollo de pro- sión sobre la pertinencia del concepto de fragi-
gramas y acciones específicas) o el desarrollo lidad cognitiva y centrándonos en la fragilidad
de modelos asistenciales apropiados. A pesar clásica, la que algunos autores denominan
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ahora fragilidad física, datos recientes sugieren de la Salud Pública, la fragilidad reúne varios de
que la presencia de discapacidad asociada(21) los requisitos tradicionalmente asociados a enti-
o de sarcopenia(22) supondrían formas clínicas dades merecedoras de su atención: 1) la fragili-
diferentes, con biomarcadores y pronósticos dad es una entidad prevalente y se socia a even-
distintos. Ello conllevaría la necesidad de es- tos graves como la muerte y la discapacidad; 2)
tablecer vías clínicas, una vez diagnosticada la es prevenible y tratable; 3) plantea problemas
fragilidad, a fin de caracterizar de qué subtipo respecto a la calidad de la atención que los ac-
de fragilidad se trata, con el objetivo de esta- tuales sistemas asistenciales le prestan, según
blecer pronósticos más ajustados e, hipotética- destacaba un informe del Instituto de Medicina,
mente, indicaciones terapéuticas distintas. quien la colocaba como una de las 20 priorida-
des (entre 100 evaluadas) respecto a la necesidad
Durante muchos años no teníamos interven- de mejora de la calidad asistencial (26); 4) según
ciones sobre la fragilidad científicamente con- reconoce la Agencia Europea del Medicamento
trastadas, lo que hacía su diagnóstico un ejerci- (EMA) la presencia de fragilidad debiera modi-
cio que, a lo sumo, conducía a una mejora en la ficar los objetivos del tratamiento de las enfer-
precisión pronóstica, sin posibilidad de modifi- medades concomitantes así como la elección de
carlo. En los últimos años hemos asistido a la los fármacos(27) y 5) la prevención y tratamiento
publicación de grandes estudios que, utilizando de la fragilidad son acciones fundamentales en
la metodología del ensayo clínico aleatorizado, el reto de disminuir la discapacidad, una necesi-
y por tanto aportando información con el ma- dad según reconocían la propia Unión Europea
yor grado de evidencia posible en investigación y su Comité de Política Económica en todos sus
clínica, han demostrado que fundamentalmen- informes anuales sobre el envejecimiento des-
te las intervenciones basadas en programas de de hace años(28). A pesar de todo ello, y según
ejercicio físico son capaces de prevenir y tra- se señalaba en un editorial de la revista Journal
tar la fragilidad, tanto en pacientes externos(23,24) of Epidemiology and Community Health de hace
como en aquellos hospitalizados(25), una pobla- unos años(29) la fragilidad era una cuestión que
ción especialmente relevante teniendo en cuen- había sido prácticamente ignorada por la Salud
ta el enorme impacto que sobre la función tiene Pública. Para explicar este hecho se aducían una
el proceso de hospitalización. Junto a los pro- serie de razones que habría que ir corrigiendo:
gramas de ejercicio físico, es posible, aunque mejora de la precisión diagnóstica, mejora de
faltan aún datos “duros”, que la intervención los instrumentos de cribado, falta de evidencias
nutricional y el ajuste de algunos tratamien- científicamente poderosas de los beneficios de
tos farmacológicos para algunas enfermedades, su detección e intervención. Y si bien no eran
adaptándolos a los objetivos clínicos especí- estas causas todas las causas que explicaban el
ficos para personas mayores, puedan también fenómeno, debe hacerse notar que conforme
contribuir a la mejora de la fragilidad. se han ido resolviendo haciendo que disponga-
mos de herramientas de cribado y diagnósticas
Los párrafos precedentes hacen énfasis en bien asentadas y de evidencia sobre la efectivi-
cómo prevenir la fragilidad, como detectarla y dad (y también de la eficiencia en algunos ca-
como manejarla desde un punto de vista indivi- sos) de los tratamientos de la fragilidad, la Salud
dual. Pero resulta evidente que una entidad que Pública ha ido tomando progresivo protagonis-
afecta a tantas personas y que tiene tantas conno- mo y responsabilidad en el abordaje de la fragi-
taciones económicas y sociales, ha de repercutir lidad. Valgan dos muestras, una a nivel europeo
sobre la Salud Pública, así como sobre los siste- y otra a nivel español. La primera, la creación
mas de atención y prevención. Respecto al área del Partenariado sobre Envejecimiento Activo
6 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 8 de octubre e202110164LA FRAGILIDAD, UNA PERSPECTIVA A LO LARGO DEL TIEMPO
(European Innovation Partnership on Active continuidad de cuidados a lo largo de esos nive-
Healthy Aging-EIPAHA) y la subsiguiente rea- les, dando cauce así a la cobertura de las necesi-
lización de la Acción Conjunta (Joint Action) dades cambiantes de los pacientes en procesos
sobre fragilidad ADVANTAGE(10). La segun- crónicos y potencialmente discapacitantes que
da, la realización del Documento de Consenso requerirán de manera alternante atención en va-
sobre Prevención de Fragilidad y Caídas en la rios de los niveles asistenciales, tanto sociales
Persona Mayor como parte de la Estrategia de como sanitarios.
Promoción de la Salud y Prevención en el SNS,
aprobado por el Consejo Interterritorial de Salud Hemos venido repasando a lo largo de este
en 2014(30), y la posterior creación del Grupo de artículo cómo se han ido sucediendo los acon-
Trabajo de Fragilidad y Caídas en el Ministerio tecimientos relacionados con la fragilidad des-
de Sanidad, que da continuidad a la inicativa. de su aparición en la esfera del envejecimiento.
Quizá ahora es el momento de dejar de mirar
Otro tanto cabría decir en lo tocante a la or- hacia atrás para mirar hacia delante y comen-
ganización asistencial. Los actuales sistemas de tar algo sobre lo que debieran ser las priorida-
salud, no están adecuadamente diseñados para des de investigación clínico-epidemiológica y
proveer los cuidados crónicos derivados de esta de Salud Pública en el área de la fragilidad a
carga compleja de enfermedad y riesgo de de- tenor de los retos aún por resolver. Un campo
terioro funcional. Estas necesidades deben cu- que algunos investigadores y organismos de in-
brirse desde el marco conceptual del cuidado vestigación han tratado de acotar bajo la “nue-
continuo, abarcando desde la prevención a la va disciplina integradora” de la Gerociencia(32),
detección, el diagnóstico temprano, el trata- pero que rebasa ampliamente las fronteras de
miento, la rehabilitación, los cuidados a largo ese término al abarcar otros aspectos, inclui-
plazo y los cuidados paliativos. En muchos si- dos los clínicos y económicos, la ciudadanía,
tios los sistemas necesitarán cambiar su foco la salud, la organización de servicios y uso de
de atención, pasando de un foco centrado en tecnología, o la perspectiva de que la preven-
el desarrollo de intervenciones curativas para ción del deterioro funcional y la discapacidad
un problema agudo particular a un foco cen- ofrece más oportunidades de éxito que inten-
trado en un cuidado continuado y global y que tar recuperar la autonomía perdida, aspectos a
se ocupe de las múltiples morbilidades de ma- los que ya hemos hecho referencia en los pá-
nera integrada. Tanto la Organización Mundial rrafos precedentes. En conjunto, estos factores
de la Salud como iniciativas europeas como han hecho de la esperanza de vida autónoma, la
ADVANTAGE propugnan un cambio sustan- vida en salud o, en términos de la OMS, el “en-
cial en el modo en que se provee la atención a vejecimiento saludable” el objetivo prioritario
las personas mayores por parte de los sistemas a perseguir en la investigación sobre el enveje-
de salud y servicios sociales. El concepto más cimiento, y los avances en el conocimiento de
novedoso a desarrollar es lo que la OMS deno- la fragilidad la herramienta más importante y
mina cuidados integrales (Integrated Care for fiable para lograr ese objetivo.
Older People-ICOPE)(31), que supone el abor-
daje global de las necesidades de cada paciente Cuando se trabaja con cuestiones tan com-
en riesgo de desarrollar fragilidad o de presen- plejas como el envejecimiento y la fragilidad,
tarla y, por supuesto, una vez que ha desarrolla- los enfoques de investigación tradicionales a
do discapacidad. Este modelo de organización menudo fallan porque son demasiado simplis-
precisa de dos factores esenciales, la coordina- tas. Solo desde el enfoque multidisciplinar,
ción entre agentes y niveles asistenciales y la colaborativo y complementario podemos dar
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respuesta a las preguntas de investigación más la precisión diagnóstica y, una vez diagnostica-
relevantes para la fragilidad y para los propios do el paciente, proceder según pautas específi-
ancianos (tabla 1). cas y concretas para el abordaje diagnóstico y
terapéutico. Esta tarea implica afinar los diag-
Dos desafíos principales surgen de los ante- nósticos de fragilidad que, hasta el momento,
cedentes de los conocimientos existentes y las utilizan herramientas que se caracterizan por
necesidades de la población. El primer desafío una modesta sensibilidad y especificidad, y un
se refiere al diagnóstico de fragilidad y al desa- valor predictivo positivo muy bajo(19), lo que los
rrollo de guías y vías clínicas. Debe mejorarse hace de dudosa utilidad en la práctica clínica
Tabla 1
Retos de la investigación sobre fragilidad.
Nosología: Subtipos clínicos de fragilidad
Impacto de la fragilidad en diferentes subpoblaciones/fenotipos
Impacto de la fragilidad en diferentes medios clínicos
Mejoría de la precisión
diagnóstica y generación Riesgos diferenciales a lo largo del espectro de la fragilidad
de vías clínicas
Asociación entre fragilidad y enfermedad aislada o clusters
de enfermedades
Biomarcadores de utilidad clínica.
Fragilidad y geriatría personalizada
Mejoría de la metodología para la validación de procedimientos
(agencias reguladoras)
Cambio en los outcomes de los ensayos clínicos randomizados,
inclusión de outcomes funcionales y utilización de servicios
Validación de tratamientos farmacológicos en población frágil
Mejoria de los abordajes Validación de tratamientos no-farmacológicos en población frágil
terapéuticos y de los (nutrición, ejercicio...)
modelos de atención
Validación de tratamientos en diferentes medios y modelos
de cuidado
Utilidad de las tecnologías, con especial énfasis en las
de información y comunicación
Economía de la salud: coste-efectividad, cambios en
la estructura de costes
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diaria. Además, teniendo en cuenta la baja con- cambiado significativamente en los últimos
cordancia entre ellos en varios entornos clíni- años(35). Las personas mayores muestran algu-
cos(20) más las diferentes características de los nas características particulares, como el mayor
pacientes en esos entornos, necesitamos saber impacto de los desenlaces en salud y las inter-
cuál (o qué grupo) de las herramientas de diag- venciones en la función, además de plantear
nóstico están indicadas en cada entorno. No cuestiones prioritarias como la polifarmacia, la
solo para el diagnóstico, sino también para el necesidad de una mayor duración del tratamien-
cribado, si se van a diseñar e implementar in- to y el impacto de la comorbilidad en la suscepti-
tervenciones basadas en la población. Las he- bilidad a los efectos secundarios. Por ello, extra-
rramientas deben adecuarse a las competencias polar los resultados de estudios realizados en una
de los profesionales implicados (de enfermería, población más joven es una destacable fuente de
medicina general o geriatría), haciéndolas úti- error. El diseño de la mayoría de los estudios clí-
les para insertarse en su práctica habitual. En nicos no tiene en cuenta estos aspectos, inclui-
este mismo esfuerzo, necesitamos establecer da la selección de resultados de interés (p.ej., los
grados de gravedad que probablemente conferi- estudios habitualmente siguen centrándose en la
rán diferentes grados de riesgo para cada uno de mortalidad, y no en los resultados funcionales)
los diferentes resultados de la fragilidad (muer- (24,36)
. Para paliar este problema se ha puesto en
te, discapacidad, hospitalización, caídas, etc.). marcha el estudio PREDICT (Incremento de la
También necesitamos generar conocimiento so- participación de las personas mayores en ensa-
bre el tema recientemente planteado de los di- yos clínicos), con el objetivo de “ayudar a iden-
ferentes subtipos clínicos de fragilidad, que ya tificar, tratar y resolver problemas relacionados
se ha mencionado previamente. Estos diferen- con la exclusión de las personas mayores de los
tes subtipos de fragilidad también conciernen ensayos clínicos”(37).
a las enfermedades acompañantes(33) ya que la
fragilidad adquiere una relevancia pronóstica La atención a las personas mayores frágiles
especial en una multiplicidad de enfermeda- se brinda dentro de los sistemas de atención sa-
des(34), lo que sugiere la máxima necesidad de nitaria y de los servicios sociales. Carecemos
investigación clínica que vincule la fragilidad de información sustancial sobre el desempeño
con grupos específicos de enfermedades cróni- de estos sistemas de atención, por lo que ne-
cas. La respuesta a estas preguntas es de crucial cesitamos mejorar nuestro conocimiento sobre
importancia, ya que de ellas dependerá el es- cómo brindar una atención integrada, continua
tablecimiento de vías clínicas. Finalmente, en y coordinada, cuáles son sus factores de éxito
este mismo sentido, el papel de los biomarca- y cuáles sus barreras, incluyendo los aspectos
dores de laboratorio y de imagen debe estar cla- transculturales. También es necesario evaluar
ramente definido y establecido. los factores predictivos asociados al uso de los
recursos sanitarios y sociales, incluidos los re-
El segundo desafío está relacionado con el ingresos hospitalarios, las visitas a los servi-
manejo preventivo y terapéutico de la fragili- cios de urgencias o el ingreso en residencias
dad. Para ello, debemos mejorar nuestra forma de ancianos. También necesitamos evaluar
de evaluar la eficacia de esas intervenciones. La la utilidad de la tecnología, sus indicaciones
escasa participación de este grupo de edad en los y su rentabilidad. En los últimos años, mu-
ensayos explica la débil evidencia que sustenta chas agencias y organizaciones reguladoras
muchas de las prácticas clínicas habituales en han construido agendas tratando de organi-
las personas mayores y su alto riesgo de efec- zar estas prioridades y se han propuesto varios
tos secundarios. Estos hechos no parecen haber enfoques(38,39,40).
Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 8 de octubre e202110164 9Leocadio Rodríguez Mañas
El pasado diciembre (2020), la Asamblea 8. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the
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Así pues, nos encontramos en un momento que, I et al. State of the art report on the prevention and mana-
con un poco de suerte, brindará iniciativas que gement of frailty. Joint Action ‘724099 / ADVANTAGE’.
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