Compromiso neurológico grave por déficit de vitamina B12 en lactantes hijos de madres veganas y vegetarianas
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Pediatría práctica Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e420-e424 / e420
Compromiso neurológico grave por déficit
de vitamina B12 en lactantes hijos de madres
veganas y vegetarianas
Serious neurological compromise due to vitamin B12
deficiency in infants of vegan and vegetarian mothers
Dr. Juan A. Aguirrea, Dra. María L. Donatoa, Dra. Mariela Buscioa,
Dra. Verónica Ceballosa, Dra. Marisa Armenoa, Lic. Luciana Aizpurúaa y Dra. Lucrecia Arpía
RESUMEN
Cómo citar: Aguirre JA, Donato ML, Buscio M,
La deficiencia de vitamina B12 es una de las Ceballos V, et al. Compromiso neurológico grave
complicaciones más graves del vegetarianismo. por déficit de vitamina B12 en lactantes hijos de
Los lactantes hijos de madres veganas tienen madres veganas y vegetarianas. Arch Argent Pediatr
mayor riesgo de deficiencia grave y son más 2019;117(4):e420-e424.
lábiles ante sus efectos.
La deficiencia de B12 no es, por lo general,
sospechada por el pediatra en lactantes
previamente sanos con síntomas neurológicos, INTRODUCCIÓN
ya que las manifestaciones iniciales son La B12 es una vitamina
inespecíficas: apatía, rechazo del alimento y hidrosoluble que cumple un rol
pérdida de pautas madurativas. La anamnesis
fundamental en nuestro organismo:
nutricional es fundamental para detectar riesgo
de déficit de esta vitamina en lactantes. funciona como cofactor esencial para
El objetivo de este trabajo es describir a un grupo dos enzimas, metionina sintetasa
de lactantes, hijos de madres veganas, con déficit (cataliza la metilación de homocisteína
de B12 y compromiso neurológico grave: apneas
a metionina) y la enzima metilmalonil-
centrales, convulsiones, hipotonía, pérdida de
conexión con el medio y de pautas madurativas. CoA mutasa reductasa (cataliza la
Nuestro propósito es alertar sobre la importancia conversión de metilmalonil CoA
de suplir B12 a las madres veganas desde antes en succinil CoA). 1 Ante el déficit
de la concepción hasta el fin de la lactancia.
de B12, los productos intermedios,
Palabras clave: deficiencia de vitamina B12,
vegetarianismo, trastornos neurológicos, pediatría, homocisteína y ácido metilmalónico
lactante. (AMM), aumentan en plasma y orina,
lo que constituye uno de los análisis
ABSTRACT
diagnósticos.
Vitamin B12 deficiency is one of the most serious
complications of vegetarianism and its variants. La deficiencia de B12 se manifiesta
Infants born to vegan mothers are at greater risk en órganos con recambio celular
a. Hospital Nacional
de Pediatría SAMIC
of serious deficiency, being more vulnerable to elevado, como la médula ósea,
their effects.
“Prof. Dr. Juan P. que regula la eritropoyesis y el
B12 deficiency is not usually suspected by the
Garrahan”, Ciudad
pediatrician in healthy infants with neurological sistema nervioso, en el cual afecta
Autónoma de la reparación de axones y la síntesis
symptoms. The manifestations are nonspecific:
Buenos Aires.
apathy, rejection of food and loss of maturational de mielina y neurotransmisores.
patterns. A nutritional history of the mother,
Correspondencia: Los síndromes asociados a
mainly if she is vegetarian, to estimate her
Dr. Juan A. Aguirre:
reserves is fundamental to detect risk of deficiencia de B12 incluyen falla
jaguirrefm@hotmail.com medular, anemia megaloblástica,
deficiency of this vitamin in the small child.
Financiamiento:
The objective of this work is to describe a mielopatía, neuropatía, alteraciones
group of infants, children of vegan mothers,
Ninguno. neuropsiquiátricas y atrofia óptica.
with B12 deficiency and serious neurological
compromise: central apneas, seizures, hypotonia, En los niños con deficiencia congénita,
Conflicto de intereses: el daño del sistema nervioso central
loss of connection with the environment and
Ninguno que declarar.
maturational patterns. (SNC) se caracteriza por la pérdida
Our purpose is to alert about the importance
Recibido: 19-6-2018 de sustancia blanca con mielinización
of supplying vegan mothers with B12 before
Aceptado: 24-1-2019
conception until the end of breastfeeding. retardada.2-5
Key words: vitamin B12 deficiency, vegetarianism, La deficiencia de B12 puede
neurological disorders, pediatrics, infant. deberse a la ingesta insuficiente o ser
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e420 secundaria a otras enfermedades; seCompromiso neurológico grave por déficit de vitamina B12 en lactantes hijos de madres veganas y vegetarianas / e421
absorbe, principalmente, en íleon distal, por lo NUESTRA EXPERIENCIA
que es indispensable el factor intrínseco, secretado Durante los últimos años, se ha observado,
por el estómago. Los niños con resección gástrica, en nuestra Institución, un rápido aumento de la
ileal o patología grave del intestino delgado prevalencia en el diagnóstico de esta entidad.
pueden tener deficiencia por malabsorción, igual Entre 2016 y 2018, siete niños tuvieron
que aquellos con deficiencia de factor intrínseco diagnóstico de déficit de B12. Todos consultaron
de Castle o anemia perniciosa.6 por síntomas neurológicos graves: apneas
La B12 se encuentra en carne, vísceras, aves, centrales, convulsiones tónico-clónicas
pescados, mariscos y yema de huevo; la leche generalizadas, mioclonías generalizadas,
humana es una fuente adecuada cuando los hipotonía axial grave, alteraciones de la
niveles maternos son normales. deglución, pérdida de pautas madurativas, de
Los hijos de madres deficientes en B12 pueden la fijación de la mirada y de la conexión con el
nacer con deficiencia o manifestarla después, si medio. En los estudios por imágenes, se observó
reciben lactancia exclusiva. La adecuada ingesta atrofia cerebral grave (Figura 1); en los niños con
y absorción de B12 durante el embarazo y la convulsiones, el electroencefalograma informó
lactancia son factores protectores más relevantes hipsarritmia o desorganización generalizada con
que el estado de los depósitos maternos. Otras ondas lentas bilaterales.
afecciones maternas de riesgo son la anemia Fueron lactantes previamente sanos, sin
perniciosa, la aclorhidria, el daño ileal y el bypass complicaciones perinatológicas; ninguna madre
gástrico. recibió suplementos ni consejería nutricional
Si bien hay reportes en hijos de madres durante el embarazo, a pesar de haberse
veganas7-9 y se habían atendido casos esporádicos, controlado.
la prevalencia en nuestro Hospital ha aumentado Todos eran amamantados en forma exclusiva.
rápidamente: 6 casos entre 2006 y 2013 10 Ninguno recibía alimentos de origen animal ni
(0,85 casos/año), 2 entre 2014 y 2016 (1 caso/ suplementos. Ninguno realizaba controles de
año) y 7 en el período 2016-2018 (3,5 casos/año). salud y, excepto los menores de dos meses, tenían
El objetivo de este trabajo es describir a un vacunas incompletas.
grupo de lactantes, hijos de madres veganas, con Todos habían realizado consultas previas
déficit de B12 y compromiso neurológico grave: y tenían, en promedio, 2,4 meses de evolución
apneas, convulsiones, hipotonía, desconexión y desde el comienzo de los síntomas. Todos
retraso madurativo. consultaron por síntomas neurológicos graves;
Nuestro propósito es alertar a los obstetras y cuatro tenían anemia megaloblástica grave (dos
a los pediatras sobre la necesidad de suplir a las con pancitopenia); tres tenían desnutrición aguda;
madres veganas desde antes de la concepción y la talla y el perímetro cefálico eran normales.
destacar la importancia de considerar el déficit Se realizó el dosaje de B12 plasmática a los
de B12 como diagnóstico diferencial en los niños pacientes y a sus madres, y se encontraron valores
pequeños con enfermedad neurológica. extremadamente bajos y AMM en orina, que
Figura 1. Atrofia cerebral grave por déficit de vitamina B12e422 / Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e420-e424 / Pediatría práctica
estaba aumentado en todos los pacientes, excepto 4 % de la población es vegetariana, y se declara
en uno. vegana el 0,8 %. Muchos son padres jóvenes que
Se inició el tratamiento con complejo B quieren que sus hijos compartan su estilo de vida,
intramuscular diario, luego semanal, mensual por razones religiosas, éticas o ecológicas.13
y, finalmente, por vía oral. Todos los padres En Estados Unidos, hay una creciente ola
aceptaron incorporar a sus hijos una dieta mixta vegetariana. En 1971, solo el 1 % se describía
y completa; se suplió a las madres B12 oral, como vegetariano, mientras que, en 2013, lo hizo
pero mantuvieron la alimentación vegana. En el 13 %.13
todos los casos, en pocos meses, se observó En Argentina, se estima que el 1-2 % de la
una mejoría clínica, con la desaparición de las población es vegana, según la Sociedad Argentina
convulsiones y las apneas, y la recuperación de Nutrición, aunque no se cuenta con estadísticas
parcial de las pautas madurativas; el hemograma poblacionales.14
y el electroencefalograma se normalizaron con el En la población vegetariana, se estima
tratamiento. que la deficiencia de B12 afecta al 62 % de las
Es importante destacar que, para obtener un embarazadas, al 25-86 % de los niños y al 21-41 %
resultado exitoso, el enfoque multidisciplinario de los adolescentes.11
resulta fundamental. En el equipo de trabajo, La B12 se encuentra en productos animales, no
deben estar presentes neurólogos, hematólogos, de origen vegetal, salvo que estén enriquecidos.
nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales, La población vegetariana tiene limitadas fuentes
que son imprescindibles en todo el proceso de de B12. Las legumbres poseen escasa cantidad con
atención, que incluye el seguimiento. baja absorción. Aunque los veganos tienen mayor
riesgo, quienes consumen carne o pescado menos
DISCUSIÓN de una vez por semana también tienen riesgo de
Existen múltiples variantes de vegetarianismo, deficiencia de B12.11
la dieta ovolactovegetariana, la lactovegetariana y La deficiencia de B12 presenta un amplio
la vegetariana estricta o veganismo, que excluye espectro de manifestaciones. El compromiso
cualquier producto de origen animal. La dieta neurológico se produce por alteraciones
frutariana incluye frutas, frutos secos y semillas. La en la formación de mielina, y se describe la
dieta macrobiótica se basa en alimentos producidos desmielinización de las columnas de la médula
localmente con mínimo procesamiento e incluye espinal, de los nervios craneanos y periféricos, y
aves y pescado en poca cantidad.11 de la sustancia blanca cerebral.2,4,5,11
Las dietas vegetarianas planificadas y La clínica varía desde apatía y rechazo
controladas son adecuadas para todas las etapas del alimento hasta regresión del desarrollo,
de la vida, que incluyen el embarazo, la lactancia, neuropatía con compromiso motor y
la infancia y la adolescencia.12 Los vegetarianos convulsiones. En los adultos, están descritos
pueden incorporar B12 en lácteos y cereales desórdenes neuropsiquiátricos, muchos,
enriquecidos. Según el consumo de alimentos, irreversibles. Las neuroimágenes pueden revelar
el médico nutricionista evaluará la necesidad de atrofia y desmielinización.2,4,5,10,11
suplementos (hierro, fólico, B12). La anemia megaloblástica es la alteración
La popularidad de las dietas vegetarianas clásica, que se produce por asincronía entre
aumentó en los últimos años. En el Reino Unido, la maduración del núcleo y el citoplasma,
el 12 % de los adultos (7,7 millones) y el 20 % de con macrocitosis, núcleo inmaduro e
entre 16 y 24 años son vegetarianos. Entre 2009 hipersegmentación de granulocitos en la sangre
y 2013, se duplicó el porcentaje de productos periférica. En el hijo de la madre vegetariana,
vegetarianos, que alcanzó el 12 % del total. En puede coexistir ferropenia con microcitosis, por
Alemania, hubo un crecimiento de prod uctos lo que el volumen corpuscular medio (VCM)
vegetarianos del 633 % y veganos del 1800 % entre elevado puede no apreciarse. Puede haber
2011 y 2015.13 pancitopenia.8,11,15
Según el Instituto de Investigación Eurispes, Puede existir compromiso neurológico sin
Italia cuenta con más de seis millones de anemia; esta no es imprescindible para sospechar
vegetarianos (el 10 % de la población), lo que la el diagnóstico. Otras manifestaciones son
convierte en el país de la Unión Europea con la glositis, malabsorción, infertilidad, pigmentación
tasa más alta.13 cutánea y trombosis, secundaria al aumento de
En España, un estudio reciente revela que el homocisteína plasmática.Compromiso neurológico grave por déficit de vitamina B12 en lactantes hijos de madres veganas y vegetarianas / e423
El diagnóstico de la deficiencia de B12 es CONCLUSIÓN
complejo y existe controversia sobre cuál es el En los últimos años, el porcentaje de niños
método más sensible y específico. La medición nacidos de madres veganas ha aumentado
de vitamina B12 plasmática tiene falsos positivos, considerablemente por la popularidad de
además de no estar muy claro si el punto de estas dietas. La deficiencia de B12 es una de
corte de 200 pg/ml es correcto para diagnosticar las complicaciones más graves de los hijos de
deficiencia. Todos nuestros pacientes y sus las mujeres que adoptan el vegetarianismo sin
madres tuvieron dosajes muy por debajo de este supervisión. Es un desafío para el pediatra y
nivel. el obstetra observar la alimentación familiar y
El dosaje de AMM en orina tiene alta brindar consejería antes de la concepción para
sensibilidad y bajo costo, pero no está disponible prevenir déficits de micronutrientes esenciales
en todos los laboratorios. Casi todos los pacientes para el desarrollo madurativo. El pediatra debe
con anemia megaloblástica tienen AMM sospechar la carencia de B12 ante un deterioro
> 500 nmol/l. Todos nuestros pacientes, excepto neurológico sin causa aparente o la aparición
uno, tuvieron AMM aumentado en orina.15 La de anemia megaloblástica o pancitopenia.
homocisteína no fue medida en esta serie. La importancia radica en que una pesquisa
Como conclusión, si la anamnesis y la clínica y corrección precoz mejora el pronóstico
sugieren déficit de B12, debe realizarse el dosaje neurológico. n
de B12 a la madre y al niño, y AMM en orina
al niño, dado que la medición de vitamina B12 REFERENCIAS
puede dar falsos positivos.5,11 1. Ludwig ML, Matthews RG. Structure-based perspectives
on B12-dependent enzymes. Annu Rev Biochem. 1997; 66:
El tratamiento consiste en la administración 269-313.
de B12; se inicia cianocobalamina intramuscular 2. Black MM. Effects of vitamin B12 and folate deficiency on
a razón de 1 mg/día de una a dos semanas, brain development in children. Food Nutr Bull. 2008; 29(2
dependiendo de la gravedad, y luego, si hay Suppl):S126-31.
3. Serin HM, Kara AO, Oğuz B. West syndrome due to vitamin
mejoría clínica y de laboratorio, se continúa con B12 deficiency. Turk Pediatri Ars. 2015; 50(4):251-3.
dosis parenterales semanales o mensuales u orales 4. Lücke T, Korenke GC, Poggenburg I, Bentele KH, et al.
en forma diaria.8,5 Mütterlicher Vitamin-B12-Mangel: Ursache neurologischer
Los parámetros hematológicos suelen mostrar Symptomatik im Säuglingsalter. Z Geburtshilfe Neonatol.
2007; 211(4):157-61.
el aumento de reticulocitos en una semana y la 5. Chalouhi C, Faesch S, Anthoine-Milhomme MC, Fulla Y,
curación de la anemia megaloblástica de uno a et al. Neurological consequences of vitamin B12 deficiency
dos meses. Los niveles de B12 se normalizan y and its treatment. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(8):538-41.
los de homocisteína y AMM en orina descienden 6. Rasmussen AS, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12
deficiency in children and adolescents. J Pediatr. 2001;
en 3-4 semanas.5 138(1):10-7.
Se describe la rápida recuperación clínica 7. Shinwell ED, Gorodischer R. Totally vegetarian diets and
durante los primeros días de tratamiento. La infant nutrition. Pediatrics. 1982 Oct;70(4):582-6.
reversibilidad de la apatía, hipotonía, anorexia 8. Guez S, Chiarelli G, Menni F, Salera S, et al. Severe vitamin
B12 deficiency in an exclusively breastfed 5-month-old
y movimientos involuntarios es muy evidente.2,5 Italian infant born to a mother receiving multivitamin
La atrofia cerebral y la desmielinización supplementation during pregnancy. BMC Pediatr. 2012;
suelen revertirse en varios meses. A pesar del 12:85.
tratamiento precoz, puede haber retardo del 9. Roed C, Skovby F, Lund AM. Svaer vitamin B12-mangel
hos spaedbørn brysternaeret af veganere. Ugeskr Laeger.
desarrollo cognitivo y psicomotor a largo plazo.16 2009; 171(43):3099-101.
El único factor pronóstico descrito hasta ahora es 10. Racioppi F, Villamayor G, Serrano N. Manifestaciones
la gravedad y la duración de la deficiencia.10 Neurológicas del Déficit de vitamina B12 en pediatría. Med
Ante la aparición de síntomas neurológicos Infant. 2017; 24(1):27-30.
11. Bravo JP, Ibarra CJ, Paredes MM. Compromiso neurológico
graves, la sospecha es fundamental para orientar y hematológico por déficit de vitamina b12 en lactante hijo
el diagnóstico, que se basa en un correcto de madre vegetariana: Caso Clínico. Rev Chil Pediatr. 2014;
interrogatorio y una anamnesis profunda. 85(3):337-43.
Es importante destacar que debe incorporarse 12. Craig WJ, Mangels AR; American Dietetic Association.
Position of the American Dietetic Association: vegetarian
el déficit de vitamina B12 al algoritmo diets. J Am Diet Assoc. 2009; 109(7):1266-82.
diagnóstico ante cuadros neurológicos de 13. Lantern. The Green Revolution. [Consulta: 15 de junio 2018].
etiología desconocida. El incremento de los casos Disponible en: http://www.lantern.es/papers/the-green-
puede estar relacionado con la popularidad de revolution-entendiendo-el-auge-del-mundo-veggie.
14. Murray Sandro. La Sociedad Argentina de Nutrición
las dietas veganas. fija postura sobre el vegetarianismo. La Gaceta 04-04-e424 / Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e420-e424 / Pediatría práctica
2014. [Consulta: 5 de septiembre de 2018]. Disponible en: Eur J Pediatr. 2011; 170(12):1489-94.
http://lagaceta-digital.com.ar/la-sociedad-argentina-de- 16. Graham SM, Arvela OM, Wise GA. Long-term neurologic
nutricion-fija-postura-sobre-el-vegetarianismo/. consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in
15. Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, Van Biervliet infants. J Pediatr. 1992; 121(5 Pt 1):710-4
S. Clinical practice vegetarian infant and child nutrition.También puede leer
