Economía y Mortalidad en las Ciencias Sociales: del Renacimiento a las Ideas sobre la Transición Demográfica

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ARTÍCULO / ARTICLE         285

                                                                                                                                 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
                                  Economía y Mortalidad en las Ciencias Sociales:
                                       del Renacimiento a las Ideas sobre la
                                             Transición Demográfica

                                       Economy and Mortality in the Social Sciences
                                         from the Renaissance to the Ideas on the
                                                 Demographic Transition

José A. Tapia Granados1

1Investigador del Instituto      RESUMEN Se presenta el desarrollo histórico, desde el Renacimiento hasta el siglo XX,
para la Investigación de las
Relaciones Laborales e
                                 de las ideas generales sobre la influencia de la economía en la mortalidad. Muchas de
Industriales. Profesor adjunto   esas ideas corresponden a las controversias maltusianas, especulativas hasta comienzos
de la Escuela de Trabajo
Social. Universidad de           del siglo XX, cuando las estadísticas que mostraban la reducción de la mortalidad en
Michigan, Ann Arbor,             muchos países dieron paso a la discusión de diversas teorías sobre la llamada transición
Michigan, EE.UU.
jatapia@umich.edu                demográfica. Se revisan sucesivamente las contribuciones de los fundadores de la medi-
                                 cina laboral o profesional, la aritmética política de Petty, las ideas sobre crecimiento de
                                 la población y mortalidad de Malthus, las contribuciones demográficas y epidemiológi-
                                 cas de Engels y Marx, el movimiento de la medicina social y de los fundadores de la salud
                                 pública a finales del siglo XIX y las ideas modernas sobre la transición demográfica que
                                 tuvieron como foco las controversias sobre la tesis de McKeown. Se excluyen específica-
                                 mente las controversias del siglo XX sobre el efecto a corto plazo de las fluctuaciones
                                 económicas en las tasas de mortalidad.
                                 PALABRAS CLAVE Economía; Mortalidad; Ciencias Sociales; Demografía; Transición
                                 Demográfica.

                                 ABSTRACT This paper discusses the historical development from the Renaissance to the
                                 20th century of general ideas about the influence of the economy on mortality. To a large
                                 extent, this corresponds to the Malthusian controversies, speculative until the start of the
                                 20th century, when statistics showing the diminishing mortality rates in many countries
                                 opened up the discussion of diverse theories on the demographic transition. The article
                                 presents successively the contributions of the founders of occupational medicine, the
                                 political arithmetic of Petty, the ideas of Malthus on growth of the population and mor-
                                 tality, the demographic and epidemiologic contributions of Engels and Marx, the social
                                 medicine movement and the founders of public health at the end of the 19th century,
                                 and the modern controversies on the demographic transition centered on McKeown's
                                 contributions. The 20th-century controversies on the short-term effect of economic fluc-
                                 tuations on mortality rates are excluded from the paper.
                                 KEY WORDS Economics; Mortality; Social Sciences; Demography; Demographic
                                 Transition.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                           I. INTRODUCCIÓN                                       capital y la distribución organizada por el merca-
                                                                                                                                                 do eran los mecanismos que llevaban a la mise-
                                                                                                                                                 ria de las crisis económicas repetidas, las guerras
                                                                                                     El distanciamiento entre las ciencias de    y una creciente polarización nacional e interna-
                                                                                           la salud y las "ciencias económicas" es un fenó-      cional entre quienes tienen casi todo y quienes
                                                                                           meno histórico reciente. En el inicio de las cien-    no tienen casi nada (1).
                                                                                           cias sociales destacan autores como William                      Durante el siglo XX las "ciencias econó-
                                                                                           Petty y John Graunt, hoy considerados a la vez        micas" –lo que en inglés se denomina econo-
                                                                                           como fundadores de la epidemiología, de la            mics– se ocuparon fundamentalmente de elabo-
                                                                                           demografía, de la econometría y de la economía.       rar modelos teóricos de la economía moderna,
                                                                                           François Quesnai, otro de los grandes economis-       una economía en la que lo financiero, lo relativo
                                                                                           tas clásicos, el fisiócrata que primero describió     a flujos de dinero, claramente ocupa cada vez
                                                                                           una economía como flujo circular, probablemen-        más el papel predominante. Surgió así la econo-
                                                                                           te influido por las ideas sobre la circulación san-   mía neoclásica, basada en ideas de Smith,
                                                                                           guínea, fue también médico, como Petty.               Ricardo y Malthus, refinadas y depuradas con las
                                                                                                     En su desarrollo histórico los distintos    adiciones marginalistas de Menger, Jevons y
                                                                                           campos del conocimiento social no solo se sepa-       Walras que, contra Smith, Ricardo y Marx, nega-
                                                                                           raron ocupándose de distintos fenómenos, sino         ron cualquier fundamento objetivo a los precios.
                                                                                           que se escindieron en corrientes y escuelas que a     Hasta el final del siglo XX la economía académi-
                                                                                           menudo se han negado unas a otras el carácter de      ca se ocupó escasamente de los temas de salud,
                                                                                           teorías científicas. Si Adam Smith desarrolló sus     que quedaron en los campos emergentes de la
                                                                                           ideas sobre la bondad del libre comercio para         demografía y la epidemiología.
                                                                                           promover el interés general en contra de los auto-               La debacle de la primera guerra mun-
                                                                                           res mercantilistas, que abogaban por restriccio-      dial, que fue también el fin de los imperios aus-
                                                                                           nes y controles para favorecer al tesoro real y la    tro-húngaro y otomano, abrió una época de ines-
                                                                                           producción nacional, en la primera mitad del          tabilidad revolucionaria en Alemania y otros
                                                                                           siglo XIX Malthus publicó sus ideas demográficas      muchos países centroeuropeos y en Rusia dio
                                                                                           en polémica contra autores socializantes como         lugar al primer Estado basado en ideas anticapita-
                                                                                           Goodwin y Condorcet, que consideraban la pro-         listas. Siguió la estabilización de "los felices años
                                                                                           piedad privada como causa principal de los            veinte" en los que los mercados se recuperaron y
                                                                                           males de la humanidad. Tras las controversias         el comercio mundial se expandió hasta volúme-
                                                                                           maltusianas los economistas académicos negaron        nes que no se han vuelto a dar hasta hace pocos
                                                                                           el carácter científico de las teorías económicas      años. Pero las ideas económicas neoclásicas
                                                                                           socialistas de Engels y Marx. Teorías que, a su       sufrieron un serio desprestigio cuando en 1929 la
                                                                                           vez, se habían desarrollado en gran medida            economía mundial entró en una prolongada rece-
                                                                                           como arremetida crítica contra las ideas de los       sión que hizo que el comercio internacional se
                                                                                           economistas académicos. La economía de Marx           hundiera, que en prácticamente todos los países
                                                                                           tenía sus raíces en Smith y en Ricardo, pero era      el volumen de producción se contrajera drástica-
                                                                                           una negación de la economía política smithiana y      mente, que muchos gobiernos nacionales y
                                                                                           ricardiana en la medida que esta constituía una       empresas dieran en bancarrota y que la desocupa-
                                                                                           ideología apologética del capitalismo naciente.       ción afectara en casi todos los países a cerca de la
                                                                                           Smith presentaba los mecanismos del mercado           tercera parte de la población activa. En esas condi-
                                                                                           movido por los intereses privados como una            ciones era difícil defender la idea según la cual la
                                                                                           mano invisible que garantiza la satisfacción de las   economía de mercado es capaz de garantizar una
                                                                                           necesidades y el progreso social. A su vez,           asignación eficiente de los recursos productivos
                                                                                           Ricardo analizó el libre comercio entre naciones      para suplir las necesidades de la sociedad.
                                                                                           como mecanismo óptimo para que cada país              Economistas como Irving Fisher o Joseph
                                                                                           pudiera aprovechar y hacer progresar sus recursos     Schumpeter hicieron piruetas teóricas para defen-
                                                                                           de la manera más eficiente. Contrariamente, para      der la teoría neoclásica del laissez faire y la nece-
                                                                                           Marx y sus seguidores, la producción sometida al      sidad de que el poder no interfiera en la economía,
ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES   287

                                                                                                                         SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
en circunstancias en las que los gobiernos de          epidemiología y la demografía. Aunque sería
occidente se habían visto ya obligados por el          ingenuo suponer que esas disciplinas no han
desempleo masivo a intervenir activamente,             sufrido en su interior las pugnas ideológicas que
mientras que en la URSS la economía central y          tan intensas han sido en otros campos, lo cierto
autocráticamente planificada lograba tasas de          es que han sufrido mucho menos que la econo-
crecimiento económico sin precedentes. Pero la         mía y la sociología la influencia de las polémicas
economía neoclásica no se ajustaba a la realidad       entre las distintas escuelas del pensamiento eco-
de la gran depresión de los años treinta, ni tam-      nómico y social. La salud pública como discipli-
poco a las políticas económicas intervencionistas      na práctica busca y aplica métodos concretos
que con mano más o menos dura aplicaban ya los         para mejorar la salud de la población, mientras
gobiernos en Suecia, Estados Unidos (Roosevelt),       que la epidemiología y la demografía son disci-
Italia (Mussolini), Alemania (Hitler) o la URSS        plinas más teóricas, aunque en general mucho
(Stalin). Frente a una práctica que no se ajustaba a   más inclinadas a lo empírico que la economía.
la teoría, John Maynard Keynes propuso una teo-        Tanto la salud pública como su base teórica, la
ría que se ajustaba a las nuevas prácticas (2).        epidemiología, nacieron en cierta forma enfrenta-
           La teoría general de Keynes pretendió       das a los economistas, a la ideología del laissez
dar una visión global de cómo funciona el capi-        faire. En la segunda mitad del siglo XIX los sani-
talismo a nivel macroeconómico, agregado, y de         taristas entraron a menudo en conflicto con los
lo que hay que hacer para que dicho sistema no         economistas, pues mientras aquellos enfatizaban
sufra oscilaciones bruscas y recesiones. Durante       la necesidad de controles y regulaciones para evi-
un par de décadas, tras la segunda guerra mun-         tar epidemias y exposiciones de la población a
dial –en cuyo surgimiento había sido evidente la       influencias nocivas, éstos consideraban que cual-
influencia de las luchas por los mercados y las        quier control o regulación tiende a frenar el libre
esferas de influencia en Europa, en África y en        juego de las fuerzas del mercado que es el funda-
Asia–, la influencia keynesiana en el discurso         mento –a su juicio– de una asignación eficiente
económico dominante hizo que se aceptara la            de los recursos productivos (4).
necesidad de la acción estatal para regular y con-                Si la epidemiología estudia la distribu-
trolar la tendencia persistente al estancamiento y     ción poblacional de las enfermedades y las cau-
la inestabilidad que, según Keynes (que tomó           sas de enfermedad o de muerte, la demografía es
muchas de sus ideas de Malthus), son inherentes        fundamentalmente el estudio cuantitativo de las
a la economía de mercado (1,3). Pero en los años       poblaciones, en sus aspectos estáticos y dinámi-
setenta la inflación asociada a cifras altas de des-   cos. En su origen la demografía estuvo intensa-
empleo puso en cuestión las ideas keynesianas,         mente vinculada a las teorías poblacionales mal-
que siempre habían contado con la oposición del        tusianas, a las que es difícil negar su carácter
núcleo duro de la profesión económica. Las ideas       reaccionario; aunque, por otra parte, como se
neoliberales según las cuales el control y la inter-   verá, esas teorías han sido a juicio de algunos
vención estatal son siempre males mayores a evi-       autores muy fértiles para explicar ciertos fenóme-
tar alzaron así otra vez su cabeza para convertirse    nos poblacionales. Dado que la variación de la
en la escuela económica hegemónica en la última        población en un área y período determinados es
década del siglo XX, cuando, además, el hundi-         la diferencia entre "entradas" (nacimientos e inmi-
miento de la URSS y los regímenes aliados euro-        grantes) y "salidas" (defunciones y emigrantes), la
peos y la progresiva conversión de China a un          demografía se ocupa sobre todo de las tasas de
capitalismo "normal" parecieron probar definiti-       fertilidad y mortalidad (en esto último se solapa
vamente que las economías centralmente planifi-        obviamente con la epidemiología), así como de
cadas son incapaces de resistir la competición his-    los fenómenos migratorios, la nupcialidad (íntima-
tórica con las economías de mercado.                   mente relacionada con la fertilidad) y todos los
           En nuestros días la salud y los fenóme-     determinantes de esos procesos biológico-socia-
nos relacionados con ella –la enfermedad y la          les. Ni la epidemiología ni la demografía tienen
muerte–, son campos de estudio de varias disci-        especial relación con lo que actualmente se deno-
plinas, incluidas la medicina, la salud pública, la    mina economía sanitaria, que es la aplicación del
288                                                              JOSÉ A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                           instrumental de la economía neoclásica al merca-        autores se ocuparon de estudiar tanto los fenóme-
                                                                                           do de productos médicos (seguros, atención              nos poblacionales como lo relativo a las activida-
                                                                                           ambulatoria u hospitalaria, medicamentos y otros        des económicas (1,9,10). Pero quizá las observa-
                                                                                           productos de uso sanitario). Aunque el estudio de       ciones más antiguas sobre la relación entre las
                                                                                           las relaciones entre la economía y la enfermedad,       actividades económicas y la enfermedad y la
                                                                                           la muerte y la salud ha estado fundamentalmente         muerte son las de los fundadores de la medicina
                                                                                           ausente de la "ciencia económica" moderna, la           ocupacional o profesional de los siglos XVI y
                                                                                           concesión del seudo-Nobel de economía a                 XVII. Las bases de lo que siglos después sería la
                                                                                           Robert Fogel en 1993 y a Amartya Sen en 1999 y          higiene laboral se asentaron en los tiempos en los
                                                                                           las publicaciones recientes de Christopher Ruhm         que los largos viajes oceánicos –debidos al cre-
                                                                                           (5-7) y otros autores podrían marcar un cambio          ciente comercio y a los recientes descubrimientos
                                                                                           en esa tendencia.                                       geográficos– hicieron del escorbuto, debido a una
                                                                                                     En los apartados siguientes se discuten       dieta deficiente en vitamina C, uno de las princi-
                                                                                           cronológicamente distintos aspectos del desarro-        pales causas de muerte de los marineros europe-
                                                                                           llo histórico de las ideas sobre la relación entre      os, mientras que en tierra firme, el desarrollo eco-
                                                                                           economía y mortalidad, una relación que, si exis-       nómico y tecnológico asociado con el desarrollo
                                                                                           te –y hay quien la niega– es sin duda de interés        del comercio exponían a mineros y trabajadores
                                                                                           primario para los distintos campos de la ciencia        a enfermedades específicas que se convirtieron
                                                                                           social. La exposición llega hasta el siglo XX, hasta    pronto en objeto de estudio. La acuñación de la
                                                                                           las ideas de McKeown, Fogel y Wilkinson sobre           moneda requerida por el creciente comercio
                                                                                           la transición demográfica y la evolución secular        exigía crecientes cantidades de oro y plata, y la
                                                                                           de la mortalidad. Se dejan fuera los autores que        construcción de barcos y edificios y la fabrica-
                                                                                           desde las primeras décadas del siglo hasta el           ción de todo tipo de mercancías generaba una
                                                                                           momento actual (Thomas, Eyer, Brenner, Ruhm,            enorme demanda, siempre en alza, de hierro,
                                                                                           etc.) investigaron el impacto a corto plazo de las      plomo, cobre y piedra. Las minas suplían los
                                                                                           fluctuaciones económicas sobre la salud. Ese            metales, pero la necesidad de profundizarlas
                                                                                           tema quedará para otra ocasión.                         creaba mayores riesgos laborales para aquellos
                                                                                                                                                   que trabajaban en ellas (11). Así, en la segunda
                                                                                                                                                   mitad del siglo XVI, Ulrich Ellenborg, Georgius
                                                                                           II. DE LA MEDICINA OCUPACIONAL Y                        Agricola y Teofrasto Paracelso describieron por
                                                                                           LA ARITMÉTICA POLÍTICA AL SIGLO DE                      primera vez las enfermedades específicas de los
                                                                                           LAS LUCES                                               plateros y los mineros. La importancia creciente
                                                                                                                                                   de la morbilidad y la mortalidad profesional y la
                                                                                                                                                   atención prestada a ellas tuvo su primera plasma-
                                                                                                      Ya en la antigua Grecia, cuando              ción clásica en 1700, cuando el médico italiano
                                                                                           Hipócrates (8) discutió las consideraciones que         Bernardino Ramazini publicó De morbis artifi-
                                                                                           han de guiar el estudio y la práctica de la medici-     cum diatriba, o Discurso sobre las enfermedades
                                                                                           na, se refirió a la necesidad de tener en cuenta el     de los trabajadores. El libro describía las enfer-
                                                                                           efecto de los vientos, las aguas y los lugares de       medades profesionales de más de cincuenta gru-
                                                                                           vivienda sobre la salud de una ciudad y asimismo        pos de oficios, incluidos mineros, plateros, pana-
                                                                                           "el modo de vida que les place a sus habitantes,        deros, molineros, cantantes y soldados.
                                                                                           si son grandes bebedores y comen en exceso y se         Traducido al francés, alemán e inglés, siguió sien-
                                                                                           mantienen inactivos, o si son atléticos, industrio-     do un clásico de la medicina preventiva hasta la
                                                                                           sos y se alimentan bien, bebiendo poco".                revolución industrial (10).
                                                                                           Demostraba así que la preocupación y la con-                      Suele aceptarse que los orígenes de lo
                                                                                           ciencia del efecto de los modos de vida y las con-      que hoy se denominan "ciencias económicas",
                                                                                           diciones de trabajo en la salud de las personas se      así como de la demografía y la epidemiología se
                                                                                           remonta muy lejos al pasado.                            encuentran en la llamada aritmética política, que
                                                                                                      En los orígenes de la ciencia social en el   se desarrolló en Inglaterra durante el siglo XVII.
                                                                                           Renacimiento y en la Edad Moderna diversos              La aritmética política, el cameralismo o "ciencia
ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES   289

                                                                                                                          SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
cameral" y las obras de los administradores con-       conocimiento podía usarse para aumentar el
sultores y autores de panfletos económicos han         prestigio y el poder del Estado (19). Precedentes
sido consideradas precedentes de la economía           de esta idea pueden encontrarse en Italia durante
política (9). El cameralismo, practicado en los        el Renacimiento, cuando Florencia y Venecia
principados alemanes en los siglos XVII y XVIII,       comenzaron a considerar la importancia de regis-
era el arte práctico de gobernar un territorio autó-   trar datos cuantitativos sobre la población y otros
nomo para beneficio del tesoro real. El término        aspectos de la ciudad-Estado. De hecho, el térmi-
está etimológicamente relacionado con el tesoro        no estadística, deriva al parecer del alemán
real (camera principis) y, en opinión de algunos       Statistik, que a su vez vino del italiano statista, el
autores, el cameralismo es una versión específica-     especialista en asuntos del Estado (status en
mente alemana del mercantilismo (12,13).               latín). A través de la ciencia cameral y la aritmé-
Schumpeter (9) se refiere a los administradores,       tica política vemos pues que las raíces históricas
consultores y autores de panfletos económicos          de la estadística y de la economía se remontan
para describir a un grupo heterogéneo de autores       hasta llegar al Estado y el poder monárquico.
que en los siglos XVI y XVII discutían problemas                  La riqueza y el poder de la nación fue-
prácticos inmediatos de política económica rela-       ron siempre consideraciones importantes para
cionados con el naciente Estado nacional. Uno de       Petty, que insistía en la necesidad de recolectar
ellos fue el italiano Giovanni Botero, que en 1589     datos referentes a la población, la educación, las
ya había formulado las ideas del principio maltu-      enfermedades y otros asuntos similares, pues el
siano de población que ganaron popularidad dos         análisis de tales datos podría echar luz sobre
siglos después, cuando Malthus las expuso en su        asuntos importantes de interés político. Petty
Ensayo sobre el principio de población (9 p.255).      consideraba que una población sana es funda-
           William Petty ha sido descrito (14) como    mental para la fortaleza del poder político.
persona "de raras virtudes y versatilidad", "aun-      Aunque Graunt ha sido considerado un autor
que médico de profesión, simultáneamente dedi-         más importante que Petty para la salud pública,
cado a la matemática, la geodesia, la música y la      Petty a menudo escribió sobre temas que son epi-
construcción naval. Hijo de un pequeño artesano,       demiológicos desde un punto de vista moderno.
cuando murió era lord inglés y millonario" (a). La     Por ejemplo, en su plan "De la disminución de
opinión de que William Petty era "una especie de       las pestes de Londres", Petty afirmó que la gente
cameralista inglés" (15) ha sido considerada erró-     pobre que vive hacinada muere más a menudo
nea (16 p.101), pero Petty fue de hecho conseje-       de la peste (18 p.109), lo que constituye una
ro y amigo íntimo del Lord Protector de Inglaterra,    observación precoz de la asociación entre enfer-
Oliver Cromwell, lo que no le impidió tras la res-     medad y clase social.
tauración de la Corona en 1660 participar en las                  En 1662 se publicó el libro Natural and
diversiones del monarca y ser consejero de Carlos      political observations upon the bills of mortality
II, a quien dedicó su Political Arithmetick (17,18     ("Observaciones naturales y políticas sobre los
p.238). Esta cercanía al poder parece probar que,      recuentos de mortalidad"), que ha sido conside-
al menos en este aspecto, Petty tenía algo que ver     rado uno de los grandes clásicos de la ciencia en
con los cameralistas alemanes. En cualquier caso,      general y de la estadística y la demografía en par-
la destacada posición de William Petty y su amigo      ticular (10,15,17 p.37). El libro se publicó como
John Graunt en la historia de las ciencias sociales    si fuera obra de John Graunt, pero la investiga-
es indiscutible. Graunt y Petty fueron "los pione-     ción moderna parece concordar en que Petty fue
ros no solo de la estadística médica y de la esta-     muy probablemente el inspirador de diversas par-
dística demográfica, sino de los métodos numéri-       tes del libro e incluso hay investigadores que
cos aplicados a los fenómenos de la sociedad           consideran a Petty como el verdadero autor de la
humana” (17 p.2).                                      obra. Sea como fuere, el libro incluye diversos
           Petty habló de aritmética política y ana-   comentarios sobre ciertas regularidades referen-
tomía política para referirse a la recolección e       tes a la mortalidad, así como el primer intento de
interpretación de datos cuantitativos básicos          establecer una tabla de mortalidad. Por esto ha
sobre la vida de la nación. A su juicio, dicho         sido considerado como uno de los cimientos de
290                                                              JOSÉ A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                           la demografía. Graunt mostraba que las muertes        contra cualquier intento de modernización,
                                                                                           anuales excedían en Londres los nacimientos           tuvo escaso impacto inmediato pero hoy es con-
                                                                                           anuales, de forma que la población de la ciudad       siderado una de las piedras angulares de la
                                                                                           tenía que mantenerse forzosamente a partir de la      medicina social y la salud (10 p.137-141;12). En
                                                                                           inmigración desde las zonas rurales. El libro         Francia el Dr. Guillotin propuso a la Asamblea
                                                                                           sugería vagamente que la insalubridad londinen-       Constituyente revolucionaria un esquema muy
                                                                                           se podía tener que ver con el hacinamiento urba-      similar al de Frank, pero su plan no fue aceptado
                                                                                           no y con la creciente presencia de humo proce-        y así el Dr. Guillotin pasó a la historia por razo-
                                                                                           dente de la combustión de carbón para calefac-        nes muy distintas (20 p.14). En Inglaterra el teólo-
                                                                                           ción. Concluía preguntándose si el conocimiento       go radical Richard Price, partidario de la inde-
                                                                                           de lo relativo a los nacimientos, muertes, migra-     pendencia de las colonias americanas, publicó
                                                                                           ciones y enfermedades era "apropiado para otros,      en 1777 un libro de estadísticas de población en
                                                                                           además de para nuestro Soberano y sus                 el que comentaba las grandes diferencias de mor-
                                                                                           Ministros" (18 p.367-397; 20 p.13).                   talidad entre las zonas rurales y las grandes ciu-
                                                                                                      Durante la Ilustración del siglo XVIII o   dades, a las que llamaba "tumbas del género
                                                                                           "Siglo de las Luces" muchos intelectuales cuestio-    humano". Según Price, las comparaciones entre
                                                                                           naron las ideas hasta entonces predominantes en       tasas de mortalidad probaban que "de ninguna
                                                                                           Europa sobre la determinación celestial de lo         manera es apropiado considerar nuestras enfer-
                                                                                           relativo a la existencia humana. Todavía en 1741      medades como intenciones originarias de la natu-
                                                                                           un capellán del ejército prusiano, Johan              raleza. Ellas son, sin duda alguna, nuestra propia
                                                                                           Suesmilch, publicó un tratado con un título que       creación [...] En vez de achacar nuestras miserias
                                                                                           podría traducirse aproximadamente como                a nuestro Creador, aprendamos a acusar y a repro-
                                                                                           Demostración del orden decidido por Dios para         charnos nosotros mismos" (citado por Cairns, 20
                                                                                           los cambios en los nacimientos y muertes de           p.14). Las diferencias de enfoque entre Suesmilch
                                                                                           hombres y mujeres y la reproducción de las            y Price eran así las de dos polos enfrentados: quie-
                                                                                           poblaciones humanas. El libro de Suesmilch            nes veían en la pobreza y la enfermedad la volun-
                                                                                           incluía estadísticas de nacimientos y muertes de      tad de Dios que solo cabe aceptar humildemente,
                                                                                           varios países europeos y años después atrajo la       y quienes las consideraban como lacras que pue-
                                                                                           atención de Malthus, que lo citó en su Ensayo         den y deben combatirse.
                                                                                           sobre el principio de población. Muy diferente
                                                                                           era en cambio la orientación filosófica del System
                                                                                           einer vollständigen medicinischen Polizey, obra       III. LAS CONTROVERSIAS MALTUSIANAS
                                                                                           cuyo primer tomo se publicó en 1779 y cuyo
                                                                                           sexto y último tomo se publicó casi cuatro déca-
                                                                                           das más tarde, en 1817. Esta magna obra de                      Thomas Robert Malthus es una de las
                                                                                           Johan Peter Frank describe las funciones genera-      figuras más polémicas en la historia de las ideas.
                                                                                           les de policía médica que ha de cumplir el Estado     Algunos autores modernos consideran que las
                                                                                           en cuanto a política de población, educación          teorías maltusianas sobre las oscilaciones de
                                                                                           infantil, alimentación, sanidad veterinaria, elimi-   población han sido en cierta medida confirmadas
                                                                                           nación de basuras, alcantarillado y prevención de     por el análisis estadístico moderno y afirman que
                                                                                           accidentes. Frank, que estaba bien conectado          no es exagerado considerar a Malthus como
                                                                                           con la corte y ha sido considerado un cameralis-      padre de la demografía (21p.295,305). Otros
                                                                                           ta, tenía serias preocupaciones acerca de la salud    piensan en cambio que Malthus "impulsó la his-
                                                                                           de los campesinos pobres e insistía en la necesi-     teria sobre el crecimiento demográfico sin contri-
                                                                                           dad de eliminar la pobreza para reducir la fre-       buir de ninguna manera significativa al avance de
                                                                                           cuencia de enfermedad. Su obra, publicada en          la demografía" (22 p.316). Tal espectro de eva-
                                                                                           un extenso y turbulento período que incluyó la        luaciones sugiere lo difícil que es resumir la con-
                                                                                           revolución francesa, las guerras napoleónicas         tribución científica de Malthus.
                                                                                           que amenazaban la estabilidad de muchas                         La teoría poblacional de Malthus se
                                                                                           monarquías europeas, y la posterior reacción          desarrolló inicialmente como controversia contra
ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES   291

                                                                                                                           SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
el Marqués de Condorcet y contra William               particularmente desagradables para los ricos, ya
Godwin, ministro calvinista. Dado que Malthus          que ambos proponían mejorar las condiciones
era párroco de la iglesia anglicana, la aparición      sociales manipulando la propiedad privada:
de su nombre junto a los de Suesmilch, Price y         Godwin mediante métodos "comunistoides" (en
Godwin revela cuán intensamente estaba imbri-          términos modernos), aboliéndola; Condorcet
cada la religión en las discusiones demográficas       mediante métodos "socialdemócratas" de redistri-
durante los siglos XVIII y XIX. La importancia de      bución de la propiedad, mediante esquemas de
lo religioso en los puntos de vista de Malthus ha      seguro social e impuestos progresivos (1 p.107-
sido puesta de relieve por diversos autores y así,     108; 25). De hecho, según Waterman (21 p.315),
por ejemplo, se ha dicho que "el Malthus demó-         el blanco principal del Ensayo original de Malthus
grafo no puede separarse del Malthus teólogo"          era "el ataque subversivo de Godwin contra la
(citado por Rashid, 23 p.78). Por otra parte, los      administración de la propiedad establecida", más
orígenes de la salud pública como campo de             que los asuntos demográficos. Esto puede confir-
conocimiento y actividad práctica se han adscrip-      marse claramente en el texto del Ensayo (26 p.
to a menudo a los filósofos de la Ilustración, que     196-199). En sucesivas ediciones del mismo,
fueron "los que convencieron al mundo de que la        Malthus desarrolló sus ideas demográficas junto
condición humana no es sujeto de la Divina             con toda una teorización sobre lo absurdas que
Providencia, sino esencialmente, un asunto sobre       eran las ilusiones sobre la posibilidad de mejorar
el que se puede decidir" (20 p.19). Según              las condiciones de vida de los pobres.
Amartya Sen (24), los puntos de vista laicos y la                El Ensayo de 1798 afirmaba que, sin res-
idea de la perfectibilidad de la condición huma-       tricciones, la población crece en proporción geo-
na asociada con la salud pública estuvieron con-       métrica, como en la Norteamérica del siglo XVIII,
trapuestos desde sus inicios a las ideas religiosas    mientras que la producción agrícola puede
y los puntos de vista pesimistas que Malthus           aumentar solamente a escala aritmética (26 p.74).
conectó con la economía política.                      Se afirmaba también que en los principales esta-
          En 1798 fue publicado anónimamente           dos de la Europa moderna la población solo esta-
en Londres el libro titulado An Essay on the           ba aumentando muy lentamente, o bien era esta-
Principle of Population as it affects the future       cionaria o estaba disminuyendo ligeramente (26
improvement of Society, with remarks on the            p.89). De hecho, esto es verdad hoy, a comienzos
Speculations of Mr. Godwin, M. Condorcet, and          del siglo XXI, pero en la Inglaterra de finales del
other writers ("Ensayo sobre el principio de pobla-    siglo XVIII la población estaba aumentando rápi-
ción en lo que afecta a la futura mejora de la huma-   damente (27 p.70-72). Pero no había datos esta-
nidad, con comentarios sobre las especulaciones        dísticos para probar o refutar las especulaciones
de Mr. Goodwin, M. Condorcet y otros autores").        del autor anónimo, que afirmaba (26 p.89) que la
          El Ensayo de Malthus ha sido descrito        pasión entre los sexos no había disminuido y era
como "una reacción contra la ilustración burgue-       por supuesto una propensión natural que
sa y contra el radicalismo sociopolítico que cerró
el siglo XVIII" (14 p.292). Como indica el título         existe aún en todo su vigor. ¿Por qué no apare-
del Ensayo, la teoría poblacional de Malthus se           cen entonces sus efectos en un rápido aumento
iniciaba con una andanada contra Condorcet y              de la especie humana? Una investigación pro-
                                                          funda del estado de la sociedad en cualquier país
Goodwin, autores que se habían atrevido a suge-
                                                          [...] nos permitirá responder a esa pregunta
rir que la condición humana podía mejorarse.
                                                          diciendo que la contemplación de las dificulta-
Pero desde la publicación de la Fábula de las
                                                          des que conlleva mantener una familia actúa
abejas de Mandeville y La riqueza de las nacio-
                                                          como freno preventivo, mientras que la escasez
nes de Adam Smith, la gente educada –los bur-             de algunas clases inferiores que hace que no
gueses y los aristócratas– "sabía" que el egoísmo         puedan proporcionar la comida y la atención
individual perseguido por vendedores y compra-            adecuadas a sus niños actúa como freno positivo
dores en el mercado lleva al bien común y al              al aumento natural de la población [cursivas aña-
beneficio general de la sociedad. Condorcet y             didas, JATG].
Goodwin contradecían esa idea con argumentos
292                                                              JOSÉ A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                                      Malthus hacía notar que el freno positi-     elemento nuevo en el esquema de la dinámica
                                                                                           vo, "el freno que reprime un aumento que ya ha          poblacional, pero
                                                                                           comenzado, se limita principalmente [...] a los
                                                                                           sectores más bajos de la sociedad”, siendo las             siendo la potencia de la población tan superior
                                                                                           muertes infantiles mucho más frecuentes entre              en cada período, el aumento de la especie huma-
                                                                                           los pobres, tanto en las ciudades como en el               na solo puede mantenerse al nivel de los medios
                                                                                                                                                      de subsistencia por la operación constante de la
                                                                                           campo, aunque en el campo las diferencias eran
                                                                                                                                                      poderosa fuerza de la necesidad, que actúa como
                                                                                           mucho menores (26 p.93). El freno positivo eran
                                                                                                                                                      freno frente a la potencia superior (28 p.15).
                                                                                           simplemente las muertes precoces consecuencia
                                                                                           del hambre, la escasez y las epidemias. El freno
                                                                                                                                                             Al final de su vida, en un pequeño ensa-
                                                                                           preventivo radicaba en la postergación parcial o
                                                                                                                                                   yo titulado A summary view of the principle of
                                                                                           absoluta de la reproducción –es decir, del matri-
                                                                                                                                                   population ("Una visión sumaria del principio de
                                                                                           monio, en la visión eclesial de Malthus–, que
                                                                                                                                                   población"), Malthus admitió que en la moderna
                                                                                           reduce la fertilidad y el crecimiento de la pobla-
                                                                                                                                                   Europa "el freno principal que actualmente mantie-
                                                                                           ción. A los frenos preventivo y positivo Malthus
                                                                                                                                                   ne la población al nivel de los medios existentes de
                                                                                           añadía en una confusa lista "las costumbres vicio-
                                                                                                                                                   subsistencia es la restricción prudente del matrimo-
                                                                                           sas con respecto a las mujeres, las grandes ciuda-
                                                                                                                                                   nio" (29 p.254). Aunque algunos autores conside-
                                                                                           des, las fábricas insalubres, el lujo, la pestilencia
                                                                                                                                                   ran que esto representa una alteración decisiva del
                                                                                           y la guerra", pero todo esto, a su juicio, podía
                                                                                                                                                   argumento maltusiano, Rashid (23 p.62) afirma
                                                                                           resumirse en "vicio y miseria" (26 p.103).
                                                                                                                                                   que esa visión está en contradicción con muchos
                                                                                                      En 1803 apareció una "nueva edición,
                                                                                                                                                   pasajes de las sucesivas ediciones del Ensayo en
                                                                                           muy aumentada" del Ensayo previamente anóni-
                                                                                                                                                   las que la miseria y el vicio siguen siendo las rien-
                                                                                           mo. La segunda edición, cuyo autor constaba
                                                                                                                                                   das que hacen que la población no se desboque. El
                                                                                           ahora como T. R. Malthus, tenía una extensión
                                                                                                                                                   freno preventivo ejercería su efecto de una manera
                                                                                           cuatro veces mayor que la del primer Ensayo e
                                                                                                                                                   tan lenta que la mortalidad elevada debida a la
                                                                                           indicaba (28 p.3) que, con respecto a aquél
                                                                                                                                                   escasez seguiría siendo el mecanismo principal
                                                                                                                                                   que equilibraría las necesidades humanas con los
                                                                                              difiere en principio en que supone otro posible
                                                                                              freno a la población que no puede ponerse
                                                                                                                                                   recursos naturales en la mayor parte de los perío-
                                                                                              estrictamente bajo los encabezamientos de mise-      dos de la historia. Esto y las frecuentes negaciones
                                                                                              ria o vicio; y en la última parte se ha hecho todo   de cualquier posibilidad de mejorar las condicio-
                                                                                              lo posible por moderar algunas de las conclusio-     nes de vida sin generar un aumento de la pobla-
                                                                                              nes más drásticas del primer ensayo. Haciendo        ción que se compensaría posteriormente con un
                                                                                              lo cual espero no haber violado los principios       exceso de miseria y muerte hizo de Malthus un
                                                                                              del justo razonar y no haber expresado ninguna       claro blanco de las críticas de los autores progresis-
                                                                                              opinión respecto del probable mejoramiento de        tas, que generalmente no prestaron demasiada
                                                                                              la sociedad que no esté fundamentada en la           atención a las referencias de Malthus –generalmen-
                                                                                              experiencia pasada. Para quienes todavía pien-
                                                                                                                                                   te en voz baja– al freno preventivo (1).
                                                                                              san que cualquier freno a la población siempre
                                                                                              será peor que los males que ese freno ahorrará,
                                                                                              las conclusiones del ensayo anterior siguen
                                                                                              valiendo en toda su extensión; y si adoptamos        IV. LAS APORTACIONES DEMOGRÁFICAS
                                                                                              esa opinión, nos veremos obligados a aceptar         Y EPIDEMIOLÓGICAS DE ENGELS Y MARX
                                                                                              que la miseria y la pobreza que prevalecen entre
                                                                                              las clases inferiores de la sociedad son absoluta-
                                                                                              mente irremediables.                                          Fiedrich Engels tenía solamente 24 años
                                                                                                                                                   cuando en sus "Apuntes para la crítica de la eco-
                                                                                                     Examinando de nuevo los obstáculos            nomía política", publicados en los Anales franco-
                                                                                           para el incremento de la población, Malthus afir-       alemanes en 1844, criticó al reverendo Malthus,
                                                                                           mó que los frenos preventivo y positivo pueden          que llevaba ya diez años en la tumba. Según
                                                                                           todos ellos "resumirse en contención moral, vicio       Engels (30 p.437), Malthus
                                                                                           y miseria" (28 p.18). La contención moral era un
ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES   293

                                                                                                                           SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
   mantiene que la población siempre presiona         trabajadoras" Engels citó promedios de esperanza
   sobre los medios de subsistencia; que tan pronto   de vida en Liverpool de 35 años para las clases
   como la producción aumenta, la población se        altas, aristócratas y profesionales; de 22 años para
   incrementa en la misma proporción; y que la        los comerciantes y artesanos mejor situados; y de
   tendencia inherente de la población a multipli-
                                                      solo 15 años para los operarios, jornaleros y ser-
   carse más de lo que permiten los medios de sub-
                                                      vidumbre en general. De pasada, citaba la opi-
   sistencia es la raíz de todo vicio y miseria.
                                                      nión según la cual las crisis comerciales o las
                                                      malas cosechas a menudo desencadenaban epi-
           Respecto a la desproporción entre un
                                                      demias de tifus (31 p.118,110-112).
aumento aritmético de los medios de subsisten-
                                                                 Todo parece indicar que Engels no solo
cia y un aumento geométrico de la población,
                                                      convirtió a Marx a las ideas comunistas (32), sino
Engels aceptaba la objeción maltusiana de que la
                                                      que le hizo interesarse también en asuntos de
tierra es un recurso limitado. Pero solo para con-
                                                      salud pública. Solo un año después de la publica-
testar que “la fuerza de trabajo a emplear sobre
                                                      ción de La condición de la clase obrera en
esa superficie de tierra aumenta al aumentar la
                                                      Inglaterra en 1844, Marx publicó en la revista
población” e incluso suponiendo que el incre-
                                                      alemana Gessellschaftspiegel ("Espejo de la socie-
mento en rendimiento agrícola no aumente en
                                                      dad") un artículo titulado "Peuchet sobre el suici-
proporción al trabajo invertido en la tierra, toda-
                                                      dio". El artículo presentaba al público alemán las
vía hay otra variable, la ciencia, “cuyo progreso
                                                      ideas de Peuchet, economista, estadístico y archi-
es tan ilimitado y al menos tan rápido como el de
                                                      vista de la policía parisina que en 1838 causó una
la población” (30 p.440).
                                                      sensación en Francia con unas Memorias de los
           Un año después, en La condición de la
                                                      archivos policiales, póstumamente publicadas
clase obrera en Inglaterra en 1844, Engels escri-
                                                      (33). En esas Memorias, extensamente reproduci-
bió extensamente sobre lo que en nuestra época
                                                      das por Marx en su artículo de 1846, Peuchet afir-
llamaríamos asuntos epidemiológicos. En ese
                                                      maba que el total anual de suicidios
libro es clara la aceptación engelsiana de la lla-
mada teoría miasmática, según la cual "las mate-
                                                         que en cierta medida es normal y periódico, ha
rias vegetales y animales en putrefacción" y "los
                                                         de verse como síntoma del defecto fundamental
basurales y las aguas estancadas en las barriadas        de nuestra sociedad. Porque en tiempos de
donde viven los trabajadores" generan "precisa-          estancamiento industrial y crisis, en tiempos de
mente esos gases que producen la enfermedad"             carestía de la comida e inviernos duros, este sín-
(31 p.108). Engels atribuía la mayor mortalidad y        toma siempre se hace más prominente y toma
morbilidad en las ciudades y especialmente en            carácter epidémico [...] Aunque la privación es
sus distritos industriales comparados con el             el origen más importante del suicidio, encontra-
campo a la falta de oxígeno y al exceso de "ácido        mos éste en todas las clases, entre los ricos ocio-
carbónico gaseoso" (es decir, CO2) debido al             sos igual que entre los artistas y los políticos [cur-
                                                         sivas añadidas, JATG]
hacinamiento y la falta de ventilación apropiada.
Junto a estas atribuciones de causalidad, obvia-
mente erróneas desde el punto de vista de la                    Quizá fue ésta la primera ocasión en la
ciencia moderna, Engels comentaba certeramen-         que fue enunciada la vinculación del suicidio
te las desigualdades de salud entre las clases        con los períodos de recesión económica. Seis
sociales, por ejemplo, la alta incidencia de tuber-   décadas después Emile Durkheim (quien no citó
culosis ("escrófula") y raquitismo entre los hijos    a Peuchet) afirmó en su famosa obra sobre el sui-
de los trabajadores, y la frecuencia y gravedad del   cidio (34) la relación entre la anomia y la conduc-
tifus en las personas desnutridas. Citaba también     ta suicida. Que Peuchet, hace ya casi dos siglos,
estadísticas oficiales que mostraban un claro gra-    hiciera constar el aumento de los suicidios en las
diente de mortalidad en las calles y viviendas cla-   épocas de recesión es notable a la luz de los estu-
sificadas en tres clases, con niveles de mortalidad   dios modernos (5,35-37) que dan pruebas esta-
que en las casas y calles más pobres doblaban los     dísticas muy claras del aumento de la mortalidad
de las casas más ricas (31 p.107,117). De un          por suicidio durante las épocas recesivas en las
"Informe sobre la situación sanitaria de las clases   que aumenta el desempleo.
294                                                              JOSÉ A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                                      Las investigaciones económicas de           es decir, el desempleo, era a su juicio resultado no
                                                                                           Marx dieron lugar a la publicación de la               del vicio o del crecimiento explosivo de la pobla-
                                                                                           Introducción a la crítica de la economía política,     ción, sino del desarrollo capitalista y la inherente
                                                                                           en 1859, y después a la del primer tomo de El          tendencia de éste a hacer superfluos mediante la
                                                                                           capital, en 1867. Que Marx siguió prestando            mecanización sectores enteros de la población
                                                                                           atención a los temas de salud en su investigación      obrera (40). Pero ese pasaje del tomo III de El capi-
                                                                                           lo revelan claramente los manuscritos en gran          tal revela también que con algún retorcimiento
                                                                                           parte elaborados entre 1863 y 1867 y publicados        expositivo ("contrarrestan el decrecimiento de su
                                                                                           mucho después por Engels (38), en 1885 y 1894,         descendencia") Marx veía las fases de expansión
                                                                                           como tomos segundo y tercero de El capital. Así,       del capitalismo asociadas con una disminución de
                                                                                           por ejemplo, al referirse a la minimización de         la mortalidad en la infancia, lo que de alguna
                                                                                           costos en capital fijo en el tercer tomo de El capi-   forma es una idea maltusiana: la prosperidad ami-
                                                                                           tal, Marx comentó (39 p.1043) cómo la econo-           nora el freno positivo –reduce la mortalidad– y
                                                                                           mía de espacio y, por tanto, de edificios, a menu-     hace aumentar la población. Posteriormente, en
                                                                                           do hacina a los obreros hasta límites insospecha-      algunos comentarios sobre temas de salud, Marx
                                                                                           dos. A lo que se añade muchas veces el ahorro en       cuestionó esa idea maltusiana.
                                                                                           medios de ventilación. "Ambas cosas, unidas a la                  En el discurso inaugural de la
                                                                                           larga duración de la jornada de trabajo, producen      Asociación Internacional de Trabajadores que
                                                                                           una gran difusión de las enfermedades de los           pronunció en 1864, Marx citó opiniones médicas
                                                                                           órganos respiratorios y, en consecuencia, un           que afirmaban que la interrupción del trabajo en
                                                                                           aumento de la mortalidad", como muestran los           los distritos textiles de Lancashire durante la cri-
                                                                                           datos de mayores tasas de mortalidad y más             sis algodonera de 1861 había tenido efectos favo-
                                                                                           enfermedades de los órganos respiratorios en los       rables para la salud de los trabajadores (41).
                                                                                           distritos en las que hay muchas industrias locali-     Durante la crisis, provocada por la guerra civil en
                                                                                           zadas en locales cerrados En un apartado titulado      Estados Unidos y el cese de las exportaciones de
                                                                                           "Exceso de capital y exceso de población" (en el       algodón de los estados del sur, la nutrición había
                                                                                           capítulo XV, que discute diversos asuntos relacio-     empeorado por el cierre de las fábricas, pero los
                                                                                           nados con la tendencia decreciente de la tasa de       trabajadores habían dejado de estar expuestos a
                                                                                           ganancia), Marx (39 p.252) demuestra haber teni-       las emanaciones nocivas del ambiente fabril y el
                                                                                           do muy en cuenta las ideas de Malthus, al escri-       trabajo extenuante y, de hecho, su salud estaba
                                                                                           bir lo siguiente:                                      mejorando. La mortalidad infantil estaba dismi-
                                                                                                                                                  nuyendo, porque las madres podían ahora dar el
                                                                                              La paralización de la producción [en épocas de      pecho a sus hijos y ya no adquirían el "cordial de
                                                                                              crisis económica] dejará ociosa a una parte de la   Godfrey", un jarabe "pediátrico" a base de opiá-
                                                                                              clase obrera y, con ello, la parte que trabaja se   ceos. Que Marx no consideraba este episodio
                                                                                              verá colocada en condiciones en que no tendrá       como una mera anécdota lo revela que lo inclu-
                                                                                              más remedio que acceder a una baja de salarios,
                                                                                                                                                  yó en El capital (42 p.324, nota 35). Marx estaba
                                                                                              incluso por debajo del nivel medio [...] Las épo-
                                                                                                                                                  pues refiriéndose a los efectos beneficiosos del
                                                                                              cas de prosperidad favorecen los matrimonios
                                                                                                                                                  amamantamiento materno un siglo antes de que
                                                                                              entre obreros y contrarrestan el decrecimiento
                                                                                              de su descendencia, circunstancias éstas que
                                                                                                                                                  la OMS lanzara sus campañas internacionales
                                                                                              –aunque puedan entrañar un aumento real de          para impulsar la lactancia materna y reducir el
                                                                                              población– no implican, ni mucho menos, un          uso de la mamadera (b). Estaba también refirién-
                                                                                              aumento de la población que realmente trabaja       dose a una mejora de la salud y una reducción
                                                                                              pero que, en la relación entre los obreros y el     de la mortalidad infantil no en una época de
                                                                                              capital, surten los mismos efectos que si aumen-    prosperidad sino en una fase de recesión. Y esto,
                                                                                              tase el número de obreros en activo.                muchas décadas antes de que diversos investiga-
                                                                                                                                                  dores se sorprendieran una y otra vez de los
                                                                                                   Engels y Marx no veían ninguna cone-           resultados que muestran que, una vez excluida
                                                                                           xión necesaria entre el nivel de los salarios y el     la tendencia secular al descenso de la mortali-
                                                                                           tamaño de las familias. El "exceso de población",      dad, ésta tiende a disminuir en los períodos de
ECONOMÍA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES   295

                                                                                                                             SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
recesión y a aumentar en los de expansión de la                   Citando la obra clásica de Ramazzini
economía (5-7, 43-51). Pero este tema ha de que-        sobre las enfermedades de los trabajadores, Marx
dar para otra ocasión.                                  (42 p.296) comenta cómo
           El primer volumen de El capital fue el
único que Marx pudo publicar en vida. Los pasa-            toda división del trabajo en el seno de la socie-
jes referidos a asuntos epidemiológicos que ahí            dad lleva aparejada inseparablemente cierta
aparecen han resistido con notable lozanía el              degeneración física y espiritual del hombre. Pero
paso del tiempo y concuerdan muy bien con lo               el período manufacturero acentúa ese desdobla-
                                                           miento social de las ramas de trabajo de tal
que hoy sabemos sobre el efecto del trabajo en la
                                                           modo y muerde hasta tal punto, con su régimen
salud y sobre las diferencias de salud y mortalidad
                                                           peculiar de división, en las raíces vitales del indi-
según profesión o clase social. Pero las insuficien-
                                                           viduo, que crea la base y da el impulso para que
cias de los conocimientos fisiológicos de la época         se forme una patología industrial.
se hacen notar en algunas de sus afirmaciones y
así, por ejemplo, en un pasaje en el que Marx dis-                 Poniendo de manifiesto su interés por
cute las condiciones de ventilación en las factorí-     las medidas prácticas favorables a los trabajado-
as y su regulación en la legislación fabril inglesa,    res, Marx comentó extensamente en el primer
leemos que "el aire respirado no puede volver a         volumen de El capital el efecto positivo de la
usarse para el mismo proceso antes de ser purifi-       legislación fabril inglesa sobre la salud de los tra-
cado en el gran laboratorio de la naturaleza" (42       bajadores (42 p.397-421), dando numerosas esta-
p.404), lo cual, obviamente, no es cierto (c).          dísticas y citando las tasas de mortalidad de los
           Según Marx (42 p.208), con su tenden-        distritos fabriles, mucho mayores que las de los
cia constante a prolongar la jornada de trabajo         distritos agrícolas de Inglaterra (42 p.233). Tras
                                                        discutir las actitudes de patronos y obreros frente
   la producción capitalista que es, en sustancia,
                                                        al efecto de las condiciones de trabajo en la salud
   producción de plusvalía, absorción de trabajo
                                                        y presentar las opiniones de autoridades médicas,
   excedente, no conduce solamente al empobreci-
                                                        que afirmaban que "[l]os obreros a quienes se
   miento de la fuerza humana de trabajo, despoja-
   da de sus condiciones normales de desarrollo y
                                                        hace trabajar con exceso mueren con asombrosa
   de ejercicio físico y moral. Produce, además, la     rapidez" (42 p.211-212), concluye Marx que al
   extenuación y la muerte prematura de la misma        capital no le importa de ninguna manera "la
   fuerza de trabajo. Alarga el tiempo de produc-       salud y la duración de la vida del obrero, a
   ción del obrero durante cierto tiempo a costa de     menos que la sociedad le obligue a tomarlas en
   acortar la duración de su vida [las cursivas en      consideración"(d).
   ésta y en las citas siguientes, son del original].              Los autores de un trabajo relativamente
                                                        reciente sobre la evolución de la mortalidad en la
         El acortamiento de la expectativa de           Argentina durante los años de ajuste estructural,
vida entre los trabajadores industriales es prueba      comentaban extrañados los resultados que mos-
palmaria de los efectos deletéreos de la produc-        traban que en las provincias argentinas, los años
ción capitalista sobre la salud de los trabajadores     de aumento rápido del producto bruto provincial
(42 p.543-544), ya que:                                 se habían asociado a aumentos de la mortalidad:
                                                        "Esa contradicción aparente podría explicarse por
   el capital consume la fuerza de trabajo con tanta    el hecho de que en la Argentina el crecimiento
   rapidez , que un obrero de edad media es ya, en      económico y el empleo precario han ido toma-
   la mayoría de los casos, un hombre más o menos
                                                        dos de la mano" (48). ¿Hay aquí algo que sugie-
   caduco [..] El Dr. Lee, funcionario de Sanidad de
                                                        ra alguna vigencia de las ideas de Marx?
   Manchester, ha comprobado que en esta ciudad
   la duración media de la vida, en la clase pudien-
   te, son 38 años, y en la clase obrera, solamente
   17. En Liverpool es de 35 años para la primera y
   de 15 para la segunda.
296                                                              JOSÉ A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

                                                                                           V. MEDICINA SOCIAL, SALUD PÚBLICA E                     que la epidemia tenía causas sociales y económi-
                                                                                           IDEAS ECONÓMICAS EN LA EUROPA DE                        cas y acentuó la necesidad de reformas higiénicas
                                                                                           LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL                                y sociales para prevenir nuevos brotes. El reme-
                                                                                                                                                   dio que Virchow recomendaba era la mejora de
                                                                                                                                                   las condiciones de vida, la educación y la liber-
                                                                                                     Virchow, Villermé y Farr son autores          tad basada en una "democracia completa y sin
                                                                                           clave en un movimiento que fue luego denomina-          restricciones”. Para Virchow la medicina es una
                                                                                           do medicina social y que en el siglo XIX creó las       ciencia social "y la política no es otra cosa que
                                                                                           condiciones para la aparición de nuevas discipli-       medicina a gran escala" (52 p.92-93).
                                                                                           nas como la salud pública y la epidemiología.                     En Francia, Louis Villermé mostró con
                                                                                           Mientras, en lo que antes había sido terreno de la      datos estadísticos que la frecuencia de enferme-
                                                                                           economía política tenía lugar la llamada revolu-        dad y las tasas de mortalidad en París estaban
                                                                                           ción marginalista, y surgía una nueva autoprocla-       relacionadas con las condiciones de vida de las
                                                                                           mada ciencia denominada economics, heredera             diversas clases sociales (10 p.189). En su Tableau
                                                                                           de las teorías de Smith, Ricardo y Malthus y ajena      de L'Etat Physique et Moral des Ouvriers
                                                                                           por completo a las teorías económicas socialistas,      Employés dans les Manufactures de Coton (53),
                                                                                           a las que repudiaba de manera tan drástica como         Villermé describió los efectos sobre la salud de
                                                                                           los socialistas la repudiaban a ella. En cuanto a las   las profesiones y del trabajo:
                                                                                           ideas poblacionales de Malthus, generalmente
                                                                                           aceptadas por Ricardo, salieron también del                        La jornada de trabajo es muy larga, excep-
                                                                                           campo de interés de los economistas, cada vez              to en épocas de crisis: los obreros de la industria
                                                                                           más centrados en el funcionamiento de precios y            del algodón y de la lana generalmente trabajan
                                                                                                                                                      de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige
                                                                                           mercados. En cambio, las ideas maltusianas fue-
                                                                                                                                                      que unas 13 horas sean de trabajo efectivo.
                                                                                           ron muy influyentes en la demografía, que se con-
                                                                                                                                                              ...en Roubaix, la jornada de trabajo era
                                                                                           virtió en provincia periférica y autónoma de la
                                                                                                                                                      de 14 horas y media, de las cuales dos se desti-
                                                                                           economía y pronto en un territorio independien-            nan a la comida y el reposo [...] los niños, entre
                                                                                           te, aunque "en buenas relaciones" con su antigua           ellos alguno de seis años y muchos de ocho, tra-
                                                                                           metrópoli. Por su parte, la salud pública y la epi-        bajaban tantas horas como los adultos.
                                                                                           demiología, que se institucionalizaron como cam-                   ...la duración de la jornada de trabajo,
                                                                                           pos profesionales y como disciplinas científicas a         que es aproximadamente la misma en toda
                                                                                           finales del siglo XIX y comienzos del XX, nacieron         Francia, no parece ser más corta en las hilande-
                                                                                           vinculadas a la medicina y a la estadística y su           rías de algodón de Bélgica, al menos en Gante.
                                                                                           relación con la economía fue siempre distante.             Sin embargo, encontré que era más corta en los
                                                                                                     En la primera mitad del siglo XIX la idea        cantones suizos de Zurich...
                                                                                                                                                              Cuando se reciben pedidos grandes o
                                                                                           de que la pobreza y las malas condiciones de
                                                                                                                                                      urgentes, el trabajo se prolonga a veces toda la
                                                                                           vida son causa de enfermedad, había sido popu-
                                                                                                                                                      noche del sábado. Pero eso es una excepción:
                                                                                           larizada por toda una serie de autores. Virchow,
                                                                                                                                                      más a menudo, en vez de exigir a los obreros
                                                                                           Villermé, Snow y Farr fueron figuras clave para la         que trabajen durante la noche, se les hace volver
                                                                                           consolidación de esa idea básica de la medicina            el domingo por la mañana y trabajar hasta el
                                                                                           social, que Chadwick adaptó a las condiciones              mediodía [...]
                                                                                           de la revolución industrial en Gran Bretaña.                       Por más triste que sea la situación de
                                                                                                     Lo que hoy es Alemania era en las pri-           los adultos, la situación de los niños que traba-
                                                                                           meras décadas del siglo XIX un territorio de eco-          jan en las fábricas nos debería conmover espe-
                                                                                           nomía preindustrial dividido en más de treinta             cialmente [...]
                                                                                           pequeños estados semifeudales. Cuando en 1847                      En Alsacia, muchos de esos desafortuna-
                                                                                           tuvo lugar en Silesia un brote de tifus, Rudolph           dos jóvenes pertenecen a familias suizas o ale-
                                                                                                                                                      manas totalmente arruinadas, que atraídas por la
                                                                                           Virchow, considerado hoy como el fundador de
                                                                                                                                                      esperanza de una mejor suerte vienen a compe-
                                                                                           la anatomía patológica, fue enviado para investi-
                                                                                                                                                      tir con los habitantes del lugar. Lo primero que
                                                                                           gar la epidemia. En un informe recibido desfavo-
                                                                                                                                                      hacen después de conseguir trabajo es buscar
                                                                                           rablemente por las autoridades Virchow concluyó            una vivienda, pero los alquileres elevados en las
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