ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON - JAIRO RAMREZ P.MD.MACC.MASMBS CIRUGIA UNIVERSIDAD DE CALDAS

ENFERMEDAD
   DIVERTICULAR DEL
        COLON

JAIRO RAMREZ P.MD.MACC.MASMBS
            CIRUGIA
     UNIVERSIDAD DE CALDAS
          PROFESOR UTP
               2013

Epidemiología
 1/ 3 de la población se afecta en la
  sexta decada
 50 % en la novena decada de la vida
 Incidencia 10 / 100.000 / año
 Relación Hombre:Mujer 3:2
 Hombres > 50 años
 Mujeres > 70 años
 Colon sigmoides se afecta en el 95 %

Epidemiología

Definiciones
Enfermedad Diverticular
      “ Herniación de la mucosa a través de la
      pared colónica, acompañado de
      engrosamiento muscular “
Diverticulosis
      “ Dicha condición pero ASINTOMATICA “
Diverticulitis
      “ Cuando hay síntomas – Inflamación “

                            Surg.Endos. Abr.1999

Etiopatogenia
Debilidad de la Pared Colónica
Gradientes de Presión del lumen a la serosa
 Los Divertículos son saculaciones
 Hay verdaderos y falsos Divertículos
 Generalmente son de 0.5 cm – 1 cm
 Principalmente a nivel intertenia
 Son Elásticos, compresibles y vacìos
 Elastosis ( Morson )
 Segmentación y acortamiento del colon

Etiopatogenia
 Ley de Laplace
 Distensibilidad Colónica
 Dieta ( Fibra )
 Aspectos Inflamatorios
 Enfermedades Hereditarias
 Cigarrillo

Anatomía Histológica

Etiopatogenia - Segmentación

Diverticulosis

Diverticulosis

Manifestaciones Clínicas
 10% - 20% de las personas con Divertículos
  Colónicos desarrollan síntomas.
 Cólicos recidivantes sin inflamación
 Dolor Abdominal en el Cuadrante
  Inferior Izquierdo
 Diarrea Intermitente o Alternada
  con Constipación
 Nauseas y Vómito
 Síntomas Urinarios
 Fiebre y Leucocitosis

Manifestaciones Clínicas
 Manifestaciones Extraperitoneales
 principalmente en Mujeres mayores
   Inflamación de la Pared Abdominal
   Vagina
   Gluteos
   Escroto
   Caderas

Diagnostico
 Historia con respecto al Tipo, Severidad
  y curso de los Síntomas.
 Estudios con Bario, Colonoscopia,
 Laboratorio, CT, US, Rx
 En casos no complicados está indicado
  Colonoscopia + Biopsia y/o Bario.
 Enfermedad Recurrente sintomática
  Qx  CT y/o Bario

Diagnostico
 Enfermedad Diverticular Complicada
  Excepto en el Sangrado
  CT Sensibilidad > 90 %
  US examinador dependiente
  Colon por enema con medio hidrosoluble a
  muy baja presión
  No Endoscopia Flexible
  MRI no ha sido estudiada en Diverticulitis
 Sangrado Masivo
  Arteriografía, Endoscopia, Gamagrafía

Colonoscopia Normal

Diverticulosis

Diverticulosis

Diverticulosis

Diverticulosis

Diverticulitis

Diverticulosis Pancolónica

Diverticulosis

Diverticulitis

Diverticulitis

Diverticulitis

Diverticulitis

Diagnosticos Diferenciales
 Carcinoma del Colon
 Sindrome del Intestino Irritable
 Apendicitis Aguda
 Colitis Ulcerosa
 Enfermedad de Crohn
 Enfermedad Isquémica del Colon
 EPI
 Pielonefritis

Complicaciones
 Absceso o Flemón
 Obstrucción
 Fístula
 Perforación Libre
 Hemorragia

Absceso
 Usualmente la mas común 10 % - 57 %
 Generalmente comienzan en el mesocolon
 Fiebre, Leucocitosis, Taquicardia, Masa
  Dolor abdominal, Ileus
 Sospecharlo ante la No mejoría
   en 48 - 72 horas
 Ecografía o TC
  - Diagnóstico
  - Manejo ( Drenaje )

Absceso

 Drenaje Quirúrgico
  - No es posible vía Percutánea
  - Cirugía en tres fases
  - Cirugía Electiva en 6 - 8 semanas
  - Mortalidad del 5 %

Obstrucción
 incidencia del 10 %
Fibrosis y Cicatrización recurrente
Absceso, Flemón o Compresión extrinseca
Sintomatología aguda
 - Constipación, distensión, heces pequeñas
 Puede comprometer intestino delgado
 Mayoría es incompleta
  - Mejora Tto médico
  - Preparación colon para cirugía electiva

Fístula
 Por la perforación de un absceso pericólico
 Vejiga, Utero, Vagina, Trompas de Falopio
  Ureter, Intestino Delgado, Pared Abdominal.
 Incidencia del 10 % - 24 %
 En el 50 % de los casos son Colovesicales
 Neumaturia e ITU a repetición
 TC es el mejor estudio
 Tratamiento es resecar el segmento de
  colon comprometido y cierre primario
  de la vjiga. Sonda vesical de 7 a 10 días

Hemorragia
 30 % de los pacientes con Diverticulosis
 El 70 % ceden espontaneamente
 Descartar malignidad
 Arteriografía, Gamagrafía, Colonoscopia
 Cirugía si: Sangrado continuo o Resangrado
 Resección segmentaria, Colonoscopia diferida
 Cuando el sitio del sangrado no se logra
  precisar se debe hacer una
  Colectomía Subtotal.

Perforación
 Ocurre en el 4 % - 5 % de los pacientes
 Mas común en pacientes inmunosuprimidos
  y en los que toman esteroides.
 Son pacientes muy comprometidos
 Resección + Hartman
 Resección + Anastomosis + colostomía
  proximal
 Procedimiento en tres etapas

Clasificación de Hinchey
Estadio I: Absceso pericólico
Estadio IIa: Absceso distantante susceptible
             de drenaje percutáneo
Estadio IIb: Absceso complejo con o sin fístula
Estadio III: Peritonitis Purulenta Generalizada
Estadio IV: Peritonitis Fecal

Tratamiento
Médico.
• Aumentar la cantidad de fibra en la dieta
• Antibióticos de Espectro moderado
  ( Metronidazol, Ampicilina Sulbactam,
    Ciprofloxacina )
• Pacientes con signos y síntomas mas
  severos
       * NVO            * LEV
       * Antibióticos   * Examinación repetida

Manejo Quirúrgico - Criterios
 Paciente que no mejora con tto médico
 Dos o mas episodios de diverticulitis
 Un solo episodio en persona < 50 años
 Un episodio de diverticulitis asociado a;
  perforación dx por medio de contraste,
  síntomas obstructivos o urinarios
 Inhabilidad para diferenciar entre cáncer
  y diverticulitis
 Un episodio en pte inmunosuprimido
 Urgente para las complicaciones

Diverticulitis e
Inmunosupresión
 Esteroides, diabéticos, quimioterapia,
  trasplantados y alcohólicos
 Reto Diagnóstico y Terapéutico
  . Síntomas y signos mínimos
  . Alto índice de sospecha
  . Terapia medica falla
 Alta incidencia de perforación
 Mayor morbimortalidad

Diverticulitis en Jovenes
   Rara en menores 40 años
   2-5 % todas diverticulitis
   Mas agresiva y mayores complicaciones
   Predominante en hombres
   Alta incidencia en Síndrome Marfan
   Jóvenes obesos
   Mayor frecuencia de cirugía inicial
 Resección electiva luego de 1º episodio

Diverticulitis Recurrente
   7% de ptes con resección
   Solo 20 % requerirán cirugía
   Controversia extensión de resección
   Remover toda la lesión
   Tejido sano anastomosis
   Resecar todos diverticulos distales
   Descartar :
     Enfermedad de Crohn
     Colitis isquémica
     1º episodio no fue diverticulitis

Diverticulitis Cecal
 5% de los diverticulos
 Mayor incidencia en el Japon
 Verdaderos : congenitos y solitarios
 Falsos : adquiridos y multiples
 Sintomas : apendicitis
 Diagnóstico incorrecto 60-70%
 Indistinguible de Carcinoma
   hemicolectomia derecha
 Resección ciego o de diverticulo

Procedimientos Quirúrgicos
 Resección del Sigmoides
 Miotomia
 Procedimiento en tres etapas
  ( Colostomía del Transverso y Drenaje )
 Procedimiento en dos etapas
  ( Resección con anastomosis primaria
  y colostomía proximal )
 Procedimiento en una sola etapa
  ( Resección y anastomosis primaria )