Enfermedades Zoonóticas: Epidemiología y diagnóstico - Silvina Ruvinsky Jefa de Clínica Médica Servicio de Epidemiología e Infectología Hospital ...
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Enfermedades Zoonóticas:
Epidemiología y diagnóstico
Silvina Ruvinsky
Jefa de Clínica Médica
Servicio de Epidemiología e Infectología
Hospital de Pediatría Dr Juan P. Garrahan
Buenos Aires, Argentina
CASO CLÍNICO
15 AÑOS, sexo masculino
MOTIVO DE CONSULTA:
SINDROME FEBRIL DE 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN.
DOLOR LUMBAR ESPORÁDICO Y ASTENIA LEVE.
ANTECEDENTES
VACUNAS COMPLETAS
ORIUNDO DE VILLA SOLDATI, CABA
PREVIAMENTE SANO.
PREGUNTAS??
SÍNTOMAS
EX. FÍSICO • 2 perros (uno cachorro) y 2
• Fiebre: 2-3 registros por día gatos. Estuvo en contacto
de 38-39ºC de 15 días de con búhos, teros, reptiles y
evolución. EPIDEMIOLOGÍA cobayos.
• BEG Dolor lumbar. • Consumo de quesos no
pasteurizados de ferias.
• Niegan enfermos en la
familia y contactos.
CÚAL SERÍA SU PLAN DE ESTUDI
Citan a control 24 hs
INICIALES
-Laboratorio: HMG GB 6680 Ecografía: HIGADO, VIA BILIAR, PANCREAS, RIÑONES, VEJIGA
(37/54), Hb 12.4, plaquetas sin alteraciones. BAZO: heterogéneo a expensas de algunas
150.000. PCR 69 imágenes hipoecoicas, redondeadas, sin flujo al examen
-OC normal. Doppler color. No se detectaron adenomegalias. No se observó
-Rx de tórax sin signos de líquido libre en cavidad. Se sugiere descartar enfermedad por
consolidación. arañazo de gato.
-Se solicitan serologías : EBV,
CMV, HIV, Parvovirus, HBV, HCV,
Sífilis y Mycoplasma, bartonella
,chagas
HCx 2
HMC del 9/8 1:2
positivos para un
cocobacilo gram
EVOLUCIÓN
negativo
INTERNACIÓN. Huddleson
Se medica POSITIVA 1/800. Bacteriemia 2 ecocardiogramas
inicialmente con Se rota esquema persistente por sin vegetaciones; FO
CFT y Gentamicina a TMS, CBGN del 9/8, normal; ecografía
EV Rifampicina y RMN de 12/8, 17/8 control con lesiones
Gentamicina EV. columna Se agrega al esplénicas estables;
sin esquema negativización de la
alteracione Doxiciclina 100mg bacteriemia del 21/8;
s cada 12hs VO. en BEG EGRESA
con Doxiciclina y
Rifampicina VO.
Tipificación del Inst. Malbrán:
Brucella melitensis.
Curso crónico. Afecta tanto al hombre
como a los animales domésticos, la fauna silvestre y los
mamíferos marinos.
Brucelosis Reservorio: especies domésticas de ganado vacuno, porcino,
caprino y ovino. También bisontes, camélidos americanos, alces,
algunas especies de ciervos y
de animales silvestres (liebre, zorro, comadreja etc).
Patrones epidemiológicos:
• patrón rural-laboral, por exposición profesional al ganado infectado o sus
productos, sea por contacto o inhalación (laboratorio),
• patrón urbano-alimentario, por consumo de leche y quesos no pasteurizados,
• contacto con animales domésticos enfermos.
De importancia para la salud pública debido a los costos
generados por la
incapacidad física que produce en el enfermo y a las pérdidas
secundarias ocasionadas por la
afectación del ganado.
Brucelosis. Guía para el equipo de salud Nro. 12. Nov 2013-ISSN
1852-1819
Epidemiología en Argentina
Casos Acumulados hasta
la 50ª semana
epidemiológica, por
Provincia, años 2016-
2017.
Fuente: SNVS -C2/SIVILA.
2017
TOTAL PAÍS: 85
PCIAS CENTRO: 46
Boletín Integrado de Vigilancia | N° 395– SE 03 2018| Página 65 de 93.
Boletín epidemiológico periódico. Nº33.Brucelosis. M.Salud de la Nación
B. suis y B. abortus tienen mayor incidencia en la región de la Pampa Húmeda donde predomina la explotación de ganado vacuno y porcino. B. melitensis se encuentran en el ganado caprino , localizado en el centro, oeste y norte del país.
Período de incubación: de 1 a 3 semanas, pero
CLINICA puede llegar a varios meses.
Asintomática o subclínica., Signos y síntomas %
Fiebre 70-90
Aguda con un comienzo Sudoración profusa,
brusco o insidioso. 40-90
maloliente
Crónica: persistencia de
Anorexia, náuseas, 70
manifestaciones clínicas
Formas más allá de un año del
vómitos, BP
clínicas episodio inicial aún luego del Artromialgias
tratamiento
Recaídas: 10% adecuado .
de los casos, y artritis 20-70
comúnmente en el 1er año Las alteraciones hematológicas:
Hepatoesplenomegal 20-30
después de la infección tto • Leucopenia
ia con linfocitosis
La reinfección es frecuenta
inadecuado.c relativa.
en la brucelosis de origen Linfadenopatías 10-20
• Trombocitopenia.
laboral: exposición continua y • Anemia leve.
Brucelosis. Guía para el equipo de salud Nro. 12. Nov 2013-
ISSN 1852-1819
escasa adherencia a medidas Consenso sobre Enf.Infecc.Regionales en Arg. SAP-
preventivas. Comité Nacional de Infectología.2012-13
Embarazo
COMPLICACIONES %
Osteoarticular: 20-30
Aumenta el riesgo de aborto
sacroileítis Rara en niños y frecuente
en adultos en los primeros trimestres o
parto prematuro y de
Orquiepididimitis 2-49 transmisión intrauterina
al bebé.
Neurobrucelosis: meningitis MORTALIDAD
1-2 2%
BRUCELOSIS
Endocarditis 1
NEONATALtransmisión
transplacentaria, contacto
Absceso hepático 1
con secreciones infectadas
Neumonía, neumonitis, 16 en
derrame
el canal del parto o por
Menos comunes: Abscesos transfusiones sanguíneas.
en bazo, tiroides y epidural,
uveítis, peritonitis,
Presentación clínica variada:
aneurismas de aorta y de hepatoesplenomegalias o
Consenso sobre Enf.Infecc.Regionales en Arg. SAP-
vasos simular
Comité Nacional de cuadros de sepsis.
Infectología.2012-13DIAGNÓSTICO
Métodos directos: aislando el microorganismo a partir
de cultivos de sangre (hemocultivos 70-85%), médula
ósea ( GOLD ESTÁNDAR, 90%) u otros tejidos. A
medida que progresa la enfermedad disminuye la El aislamiento
posibilidad de positividad de los hemocultivos (15-20%). bacteriológico tiene una
PCR (S 100%, E 98,5%)útil en pacientes con sola interpretación pero
neurobrucelosis (pruebas serológicas negativas) se da en un bajo
Métodos indirectos: serológicos. porcentaje.
Resultado positivo puede indicar:
• Infección activa
Los resultados
• Anticuerpos que persisten después de la recuperación
serológicos deben
• Contacto accidental con el germen no necesariamente
seguida de enfermedad estudiarse en conjunto
• Exposición a un microorganismo que presente reacción con los datos clínicos
cruzada con Brucella spp. y epidemiológicos
Brucelosis. Guía para el equipo
de salud Nro. 12. Nov 2013-
ISSN 1852-1819TRATAMIENTO
Guía del Ministerio de Salud:
◂ >8 a: Doxiciclina 2 a 4 mg/k/día VO (máx 200 mg/día) durante 6 sem + Estreptomicina 1g/día
IM durante 2 sem o Gentamicina 3 a 5 mg/k/día c/8 hs IM o IV, durante 1 sem.
Otras opciones: Doxiciclina VO durante 6 sem + Rifampicina 15 a 20 mg/k/día c/12 hs VO (máx
600-900 mg/día) durante 6 sem.
◂Medidas de Prevención y control NO EXISTE VACUNA
DE USO HUMANO
Enfermedad de denuncia obligatoria , cuyas
medidas de
control se basan en:
El objetivo de la VIGILANCIA de brucelosis es alertar en
Educación a laforma temprana
población acerca
general de la ocurrencia de
y expuesta
casos eevitar
laboralmente: identificar posibles
consumo de fuentes
lácteosde contagio en el
medio laboral,
elaborados parano
con leche implementar acciones
pasteurizada y manipulacióncorrectivas y de animales
de productos control.
infectados.
El personal expuesto debe realizar adecuada
protección
individual y controles serológicos periódicos
(semestralmente) para la detección temprana de
casos
subclínicos y tratamiento apropiado para evitarCaso clínico 2 • Edad: 14 años • Oriundo de Rafael Calzada, partido de Almirante Brown • Motivo de consulta: SFP y mialgias en miembros inferiores de 15 días de evolución, calambres, impotencia funcional y vómitos. • Antecedentes: Previamente sano sin antecedentes • AEA: Consulto en varias oportunidades • Realizan laboratorio con: • HMG con GB 21000 Hto 31% • FR urea 88/ Creatinina 3.9 • HEP 2.6/1.3/392/163/363, AMILASA 92 • Orina completa normal.
Examen físico al Ingreso Evolución Inmediata
• Mal estado general , Internación en guardia por 24hs
ictericia de piel y mucosas. Shock séptico – SDR
• Taquicardia, taquipnea UCI
• Hipoventilación en
Soporte ventilatorio
hemicampo pulmonar
izquierdo. Inotrópicos
Diuresis
• Dolor a la palpación de
músculos tibiales
posteriores
• Vigil, reactivoEstudios complementarios I
• HMG: GB15320 (N86/ L8), Hb9.2, PLT 65000, Coag N, CPK11866
• Función renal: U175 / Cr7.8
• HPT:5/3.9/349/177/132, Amilasa108, lipasa74, LDH 1463
• PCR157. VSG > 120
• Serologías: HAV, HBV, HCV, VIH, VDRL, CHAGAS -, CMV IgM -IgG+.
EBV VCA IgM -, VCA IgG+. Toxo -.
• HMC por dos - Otros
• OC AN. UC negativo
• Ecografía Abdominal: Hígado y bazo normal. Ambos riñones con
diagnósticos
diferenciales?
aumento de ecogenicidad y escasa diferenciación corticomedular.
• 2/3 proximales de músculos psoas iliacos de ecoestructura
conservada. No se logra visualizar tercio distal. ??
• Ecodoppler MI: normal
• Ecocardiograma: Disfunción leve de VI, derrame pericárdico anterior
de 5mm, pericardio posterior refringente. FA 37%
• VSNF y PCR adenovirus, influenza, micoplasma NEG
CEFTRIAXONA-VANCOMICINADiagnósticos diferenciales
Bicitopenia
LDH
alta
Hepatitis y
colestasis
Fallo
CPK alta
renalEstudios complementarios II
• Hemocultivos x 2 negativos
• Dengue PCR y NS1- serologia
NEGATIVO
• Serología para Hantavirus
• Serología para Triquinosis por 2 muestras
• Brucellosis: Huddleson, Rosa de Bengala, BPA,SAT, 2 mercaptoetanol, FC, RSAT
• Serología para Leptospirosis
• Valoración inmunológica: hipergammaglobulinemia
secundaria a probable cuadro infeccioso, linfopenia con
posterior reversión de la misma
• Valoración toxicológica y reumatológica: S/PEvolución
Y EL
• Extubación a VNI- AA
DIAGNOSTICO???
• Retiro de TAPBA
• Suspensión de inotrópicos
• Mejoría de hepatograma, función renal, CPK y
citopenias
• Afebril
• Diuresis +
• Recibio ceftriaxona y clindamicina por 10 días
• Alta buena evolución
Segunda muestra
para LEPTOSPIROSIS:Fisiopatología Epidémica Esporádica Endémica
Ciclo rural
Ciclo urbano
Shieh W et al. Tropical Inf Disease 3° ED 2011. 45(II-B): 303-307Epidemiologia Incidencia de 0.1-1/100.000 hab. en climas
templados y ≥10/100.000 en regiones tropicales
Factores ambientales Factores del Huésped
• Regiones tropicales y • Ocupación
subtropicales húmedas • Actividades recreativas
• Lluvias abundantes, • Actividades habituales
desborde de aguas
residuales durante las • Contacto directo con orina,
inundaciones fluídos corporales o tejidos
• Suelos no ácidos de animales infectados o
• Urbanización no indirectamente mediante el
controlada contacto con agua, suelos u
otros materiales húmedos
Prevalencia
contaminados con orina.
Roedores 25-40%
Perros 60% • Polimorfismo HLA-DQ6
Haake D et al. Curr Top Microbiol Immunol. 2015 ; 387: 65–97Vigilancia de Leptospirosis por el laboratorio en Argentina
Año 2015: 177 confirmados/ Tasas (confirmados/ 100.000 hab)
2379 notificados → 7,4%
Totales y tipos de casos
notificados al SIVILA
Datos obtenidos de Laboratorio de Referencia Nacional de Leptospirosis del INER “Dr. E. Coni” 2015Formas Clínicas Incubación: 2-30 días
90% leves / autolimitadas
Leptospirosis Anicterica Síndrome de Weil
1era fase 2da fase 1era fase 2da fase
3-7 días 0 d – 1 mes 3-7 días 10-30 días
(leptospiremica) (leptospirurica o (leptospiremica) (inmune)
inmune)
Fiebre
Ictericia
Mialgias 5-15% Hipotensión
Cefalea Meningitis Hemorragias
Dolor abdominal Uveítis
Fallo renal
Vómitos Rash
Inyección conjuntival Menor fiebre Miocarditis
Sangre
Sangre LCR
LCR Orina
Orina
Ansdel V. The Travel and Tropical Medicine Manual. 2017; cap 23Laboratorio
DIAGNOSTICO Epidemiologia Clínica general y
especifico
Hematológicos Leucocitosis con neutrofilia,
plaquetopenia, anemia Métodos Específicos
Eritrosedimentacion Acelerada Directos que permiten demostrar el agente
etiológico (Leptospira infectante o su material
Renal Aumento urea y creatinina genético)
Orina: proteinuria, piuria, hematuria 1-Amplificación y detección del ADN
microscópica cilindros hialinos y PCR simple o convencional o PCR en Tiempo Real
granulosos 2-Aislamiento
3-Tipificación Serológica (MAT )
Hepático Aumento leve de TGO-TGP o Molecular (RFLP, ARNr 16S, VNTR/MLVA y MLST)
Bilirrubina directa aumentada
Indirectos o serológicos:
1- ELISA (Enzimoinmunoensayo en fase sólida)
Meníngeo LCR con aumento de la celularidad a 3- TR (Macroaglutinación con Ag, termorresistente)
predominio linfocitario, leve 2- MAT (Microaglutinación con Ags. vivos):
aumento de la proteinorraquia y
método confirmatorio serovar/serogrupo
glucorraquia normal
específico.
Otros CPK aumentada
Disminución niveles factor V
Tiempo de protrombina aumentado
Haake D et al. Curr Top Microbiol Immunol. 2015 ; 387: 65–97.• Evitar la inmersión en aguas estancadas potencialmente contaminadas, y procurar que los niños no jueguen en charcos o barro. • Combatir los roedores (principales agentes de contagio) en domicilios y alrededores. • Utilizar guantes y botas de goma para realizar tareas de desratización, desmalezado o limpieza de baldíos. • Mantener los patios y terrenos libres de basura, escombros y todo lo que pueda ser refugio de roedores. En áreas rurales: • Ante la aparición de abortos en los animales de producción, es necesario consultar al veterinario. • Es importante usar siempre calzado al caminar sobre tierra húmeda, y botas altas en zonas inundadas o al atravesar aguas estancadas. • Usar guantes cuando se realizan tareas de desmalezado y cosecha. • En zonas endémicas, vacunar a los perros y las vacas.
Quimioprofilaxis pre- exposición: Vacuna
Bacterias inactivadas o bacterina trivalente
Quimioprofilaxis post- exposición de células completas
Contiene 3 serovar de L. Interrogans:
canicola serovar canicola • pomona serovar
• Eficaz para prevenir la enfermedad en: mozdok • icterohaemorragiae serovar
copenhageni
En > 15 años con riesgo de enfermar
Personas expuestas durante inundaciones, por exposición a leptospiras:
personal militar, deportistas Veterinarios, trabajadores de granjas /
Personas que sufren accidente de cabañas / haras / criaderos de cerdos /
laboratorio u otra exposición de alto riesgo. establecimientos piscícolas / frigoríficos
Personal de las fuerzas de seguridad
con tareas en campo y de escuelas
• Niños de 8-12 años: doxiciclina 100 agrarias, mineros, manipuladores de
basura, poceros, trabajadores de
mg semanal sistemas cloacales, etc.
• Mayores de 12 años y adultos: Desarrollo de actividades recreativas en
doxiciclina 200 mg semanal agua (natación, canotaje, vadeo,
rafting, snorkeling y kayaking).
• Para niños menores de 8 años no
existe evidencia de la utilidad de 2 dosis separadas por 6-8 semanas
amoxicilina como profilaxis.
IM profunda en región deltoidea
Guía para el equipo de salud Nro 9. MSAL. 2014
Recomendaciones Nacionales de vacunación. Argentina 2012.Caso 3# SPF bicitopenia y hepatoesplenomegalia previamente sanas, oriundas de provincia de Misiones y Corrientes
LEISHMANIASIS VISCERAL EN ARGENTINA
LV 2006-2018: 185
casos 8.1%
L. infantum
letalidad
Lu. longipalpis
¿Mg. migonei?
¿Ev. cortelezzii?
La presencia de perros en el hogar, alta
prevalencia de perros positivos en el area,
bajas condiciones socioeconomicas y alta
vegetación en area se asoció con mayor
URBANA número de casos LV en America (90%
estudios (Metaanalisis LV Americas 2013)Resultados: Manifestaciones clínicas pediatría
Argentina (N=40)
Estudio multicentrico LV Argentina Ruvinsky S, Arce L.. y col.LV Pediátrico- Adultos en Argentina: Características clínicas
Variables Pediatría (N=40) Adultos (N=45)
(Sexo masc. /femenino 1.7:1 14:1
Edad, mediana, RIQ 12.5 meses (8-68m) 47 a(15-80)
Demora al diagnóstico 2 (1-8) 2 (1-14)
mediana, rango ( meses)
Diagnósticos al ingreso Pediatría (n, %)
Leucemia 9 (30)
Sme Hemofagocítico 7 (23)
Hepatitis Autoimmune 2 (6.6)
Enfermedad de Gaucher 1 (3.3)
Ruvinsky S. y col, Mendez G. y colLV Argentina: Laboratorio y test diagnósticos
Variables Pediatría (N=40) Adultos (N=45)
mediana (IQR) mediana (IQR)
Hemoglobina (gr%) 7 (5.2-8) 8.6 (4-10)
Leucocitos(cel/mm3) 4000(3000-4910) 2900 (500-7600)
Plaquetas (cel/mm3) 45,000 (20,000-79000)
Albúmina (gr %) 2.2 (1.81-2.6)
Gammaglobulina (gr %) 1.9 (1.7-1.98)
Rk 39 78% (*) 100%
(*)1 paciente tuvo confirmación por biopsia de duodeno (rk y PAMO negativas)
Co-morbilidades Pediatría (N,%) Adultos (N,%)
Chagas 3 (3)
HIV 1 (0,3) 2 (4)
TBC 15 (33)
Etilismo 14(31)
Tx órganos sólidos 2(4)PNL Ministerio de Salud -CONSENSO SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS REGIONALES EN LA ARGENTINA S SAP 2012-2013
rk39
Evolución clínica: Respuesta clínica al tratamiento dentro de los 7- 10 días, seguimiento clínico- laboratorio a los 3,6 y 12 meses Al final del tratamiento: Clínica: aumento de peso, disminución de esplenomegalia, ausencia de fiebre 1-2 semanas Laboratorio: aumento de la Hb y leucocitos restitución de la relación albúmina / globulinas Recaídas : inmunocompetentes < 5% ( primeros 3 meses post-tratamiento)
UN CASO DE LV SINTOMÁTICO NO DIAGNOSTICADO = > 90 % MORTALIDAD
Muchas gracias por su atención!!!!
PREVENCION Y CONTROLDE LAS LEISHMANIASIS
BASADOS EN EVIDENCIAS PARA LOS PAISES DEL
MERCOSUR
INMeT- PTo Iguazú 2011
1 Congreso Mercosur LV, Salto Uruguay 2019También puede leer
