Falla autonómica asociada a hipoglucemia Hypoglycemia associated autonomic failure - Revista de la ...
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Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
TRABAJO ORIGINAL
Falla autonómica asociada a hipoglucemia
Hypoglycemia associated autonomic failure
Solange Houssay1, Maricel Recalde2, Marcela Giménez Rey3, Concepción García4, Raquel Urdaneta4,
Fernanda Huber5, Claudia Flores6, Carolina Domínguez7, Emilio Nader8
RESUMEN ABSTRACT
La hipoglucemia inadvertida (HI) es una complicación del trata- Hypoglycemia unawereness is a complication of type 1 diabetes
miento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y DM2 tratada con treatment and of type 2 diabetes treatment treated with insulin
insulina o sulfonilureas, que se caracteriza por una capacidad re- or sulfonylureas, characterized by a reduced ability to perceive
ducida para percibir el inicio de los episodios de hipoglucemia. En the onset of episodes of hypoglycemia. In general, it coexists
general, coexiste con una insuficiente respuesta hormonal con- with an insufficient counterregulatory hormonal response to hy-
trarreguladora a la hipoglucemia denominada falla autonómica poglycemia called: hypoglycemia associated autonomic failure
asociada a la hipoglucemia (FAAH). El desarrollo de HI y de falla (HAAF). The development of hypoglycemia unawereness and
contrarreguladora a la hipoglucemia aumentan significativamente counterregulatory failure to hypoglycemia significantly increase
el riesgo de hipoglucemias severas. Se han desarrollado escalas the risk of severe hypoglycemia. Scoring scales have been de-
de puntuación para identificar, en la consulta clínica, a este grupo veloped to identify this group of people at high risk of severe
de personas con elevado riesgo de hipoglucemias severas. La pie- hypoglycemia in the clinic. The cornerstone of treatment is to
dra angular del tratamiento consiste en evitar las hipoglucemias avoid hypoglycemia through a multifactorial intervention of clini-
mediante una intervención multifactorial de cuidados clínicos y cal care and structured education.
educación estructurada.
Palabras clave: hipoglucemia inadvertida; falla autonómica asociada Key words: hypoglycemia unawereness; hypoglycemia associat-
a la hipoglucemia; hipoglucemia severa; diagnóstico, tratamiento. ed autonomic failure; severe hypoglycemia; diagnosis, treatment.
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2021; Vol. 55 (37-51) Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2021; Vol. 55 (37-51)
1
Médica de Planta, Unidad Nutrición y Diabetes, Hospi- 7
Médica especialista en Nutrición, Sanatorio Franchín, inte-
tal José María Ramos Mejía, Coordinadora del Comité de grante del Comité de Neuropatía Diabética de la Sociedad
Neuropatía Diabética de la Sociedad Argentina de Diabetes Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos
(SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Aires, Argentina
2
Médica de Planta, Servicio de Endocrinología, Metabolismo, 8
Médico endocrinólogo, Médico de Planta, Hospital “Zenon
Nutrición y Diabetes, Hospital Británico de Buenos Aires, J Santillán”, integrante del Comité de Neuropatía Diabética
Secretaria del Comité de Neuropatía Diabética de la Socie- de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), San Miguel
dad Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Bue- de Tucumán, Argentina
nos Aires, Argentina
3
Médica especialista en Nutrición, integrante del Comité de Contacto de la autora: Solange Houssay
Neuropatía Diabética de la Sociedad Argentina de Diabetes E-mail: solhoussay@hotmail.com
(SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia: Billinghurst 2143 2º “A” (C1425DTQ),
4
Médica de Planta, Unidad de Nutrición Hospital Carlos G. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Durand, integrante del Comité de Neuropatía Diabética de Fecha de trabajo recibido: 15/03/21
la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma Fecha de trabajo aceptado: 18/05/21
de Buenos Aires, Argentina
5
Médica especialista en Medicina Interna, integrante del Conflictos de interés: la Dra. Solange Houssay ha participa-
Comité de Neuropatía Diabética de la Sociedad Argentina do del Comité asesor del Laboratorio Abbott para su producto
de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Freestyle Libre y ha sido disertante de los laboratorios Sanofi
Argentina Aventis y Novo Nordisk. Los demás autores declaran que no
6
Médica de Planta, Servicio de Endocrinología y Diabetes, existe conflicto de interés.
Hospital Interzonal Dr. José Penna, integrante del Comité de
Neuropatía Diabética de la Sociedad Argentina de Diabetes
(SAD), Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina
37Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
INTRODUCCIÓN suficiente de que el evento fue inducido por un
En 1922, luego de la primera vez que se utilizó valor bajo de glucosa.
la insulina para el tratamiento de la diabetes me- 2) Hipoglucemia documentada sintomática: es
llitus (DM), Elliot Joslin observó que la hipogluce- un episodio donde los síntomas típicos de hipogluce-
mia podía ocurrir sin síntomas de alerta1. mia se acompañan de un valor de glucosa ≤70 mg/dl.
Más de un tercio de los episodios de hipoglu- 3) Hipoglucemia asintomática: es un evento
cemia que sucede en las horas de vigilia, no se que no se acompaña de síntomas característicos
acompaña de síntomas de alerta, y muchas per- de hipoglucemia pero con una glucosa ≤70 mg/dl.
sonas con DM insulinotratada desarrollan un sín- 4) Hipoglucemia sintomática probable. Se trata
drome de severidad variable en el que su habilidad de un evento durante el cual los síntomas típicos
para identificar el comienzo de la hipoglucemia se de hipoglucemia no se acompañan de una determi-
compromete en forma progresiva2. nación de glucosa pero fue presuntivamente pro-
La percepción defectuosa de la hipoglucemia ducido por una concentración de glucosa ≤70 m/dl.
es una complicación adquirida del tratamiento con 5) Pseudohipoglucemia: es un episodio donde la
insulina, en el cual la capacidad de detección del persona con DM refiere los síntomas clásicos de hipo-
comienzo de un episodio de hipoglucemia se en- glucemia con un valor de glucosa medido >70 mg/dl.
cuentra disminuida o ausente. Los criterios diagnósticos de hipoglucemia en
La hipoglucemia iatrogénica es el factor limi- las personas con DM evolucionaron paralelamente
tante del control óptimo de la hiperglucemia en el a los avances en el conocimiento y a la introducción
tratamiento de la DM. Causa una condición clínica de nuevas opciones terapéuticas para el control de
recurrente que en ocasiones puede resultar fatal. la glucemia. En 2017 el Grupo Internacional para el
En general, impide el mantenimiento de la euglu- Estudio de la Hipoglucemia (GIEH) presentó un con-
cemia durante toda la vida de la persona con DM senso conjunto de la Asociación Americana de Dia-
y, por lo tanto, la plena realización de los benefi- betes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio
cios del control glucémico3. de la Diabetes (EASD), donde se definió una nueva
En la actualidad, el control glucémico óptimo no clasificación de los episodios de hipoglucemia4.
se define exclusivamente en términos de lograr una
hemoglobina glicosilada (A1c)Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
DM2 y en mujeres con DM gestacional (DMG) y Las diferencias de incidencia, en los ensayos clíni-
DM pregestacional (DMPG): cos, están influenciadas por dos factores: variadas
• Menos del 5% del tiempo en hipoglucemia manifestaciones clínicas y dificultades diagnósti-
nivel 1 y 2, con menos del 1% del tiempo en hipo- cas. De este modo, un paciente en particular pue-
glucemia nivel 2. de en determinadas condiciones reconocer tem-
O pranamente los síntomas prodrómicos, mientras
• Menos de 75 min del día en hipoglucemia que en otras circunstancias puede estar comple-
nivel 1 y 2, con menos de 60 min del día en hi- tamente inadvertido de un episodio.
poglucemia nivel 1 y menos de 15 min por día en Muchos pacientes tienen una percepción dife-
hipoglucemia nivel 2. rente de la hipoglucemia mientras están despier-
Estos criterios se evalúan cada 15 o más días tos en comparación a cuando duermen o luego
para tomar decisiones clínicas. En los adultos ma- del ejercicio. Por lo tanto, no es un fenómeno de
yores frágiles, se recomienda menos del 1% del todo nada, sino que la mayoría presenta hipoglu-
tiempo en hipoglucemia nivel 1. cemia parcialmente inadvertida7,8.
Los episodios de hipoglucemia nivel 1 (valores El diagnóstico es complejo: los pacientes dicen
de glucosa ≤70 mg/dl) y los episodios de hipoglu- si presentan o no esta complicación. En la prácti-
cemia nivel 2 (valores de glucosa ≤54 mg/dl) que ca clínica, así como en la investigación, se utili-
superan los 120 min se consideran eventos de hi- zan algunas herramientas diagnósticas como los
poglucemia prolongada, asociados a elevado riesgo cuestionarios de Gold y Clark. Los episodios recu-
de mortalidad, y existen métricas como el índice de rrentes de hipoglucemia severa y de hipoglucemia
glucosa baja (LBGI, en inglés, low blood glucose in- clínicamente significativa frecuente en un mismo
dex), que predice el riesgo de hipoglucemias seve- paciente, en particular si está despierto, orientan
ras en los próximos seis meses si su valor es >2,54. a que padece hipoglucemias inadvertidas6.
Los eventos de hipoglucemia en su estadio inicial
(nivel 1: valor glucémico de alerta) se asocian con Falla autonómica asociada a hipoglucemia
activación del sistema nervioso autónomo (SNA) y La HI definida como el comienzo de la neuroglu-
esto resulta en el surgimiento de varios síntomas. copenia antes de la aparición de los síntomas auto-
Estos síntomas permiten a los pacientes detectar la nómicos de alerta, es con frecuencia causada por
hipoglucemia tempranamente. Si la hipoglucemia es hipoglucemia recurrente o severa, que produce falla
más severa (nivel 2), los síntomas objetivables re- subsecuente del sistema nervioso autónomo (falla
sultan de la deprivación de glucosa del sistema ner- autonómica asociada a la hipoglucemia, FAAH). Se-
vioso central (SNC) (síntomas de neuroglucopenia)5. gún este concepto, uno o varios episodios de hipo-
Los síntomas de hipoglucemia pueden ser dis- glucemia reciente producen tanto contrarregulación
tintos en diferentes pacientes, y aún en el mismo disminuida como hipoglucemia inadvertida (princi-
paciente pueden diferir entre episodios de hipoglu- palmente al atenuar la respuesta simpática neural)7.
cemia subsecuentes. La percepción de la intensi-
dad de los síntomas de hipoglucemia evoluciona Epidemiología de la hipoglucemia
en el tiempo. Con la progresión de la enfermedad, Las personas con DM1 experimentan un pro-
más pacientes presentan falta de percepción de medio de uno o dos episodios de hipoglucemia
estos síntomas (hipoglucemia inadvertida)6. leve por semana, y un tercio un episodio severo por
año8,9. El recuerdo retrospectivo de la hipoglucemia
Hipoglucemia inadvertida severa es robusto hasta el año de ocurrido en per-
Se define a la hipoglucemia inadvertida (HI) como sonas con ambos tipos de DM, pero el recuerdo de
la falla en detectar los síntomas de hipoglucemia, o un episodio leve se limita a una semana10,11,12.
como la incapacidad para detectar o percibir un des- Por otra parte, la frecuencia de hipoglucemia
censo significativo del valor de glucosa por debajo inducida por sulfonilureas (SU) está subestimada
de los valores normales, en una persona con DM7. en DM2, y es frecuente con glibenclamida. En un
Los síntomas autonómicos no ocurren o ocu- estudio prospectivo en el Reino Unido, la preva-
rren tardíamente luego del comienzo de la neu- lencia de eventos hipoglucémicos severos asocia-
roglucopenia y el paciente no los advierte. La HI dos a la terapia con SU fue del 7%, comparable a
afecta del 17 al 40% de las personas con DM1. la frecuencia de hipoglucemia severa observada
Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 39Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
en personas con DM2 tratadas con insulina por Epidemiología de la HI
menos de dos años13. La HI se observa en un 40% de los pacientes
con DM1 y con menor frecuencia en DM2, con
Síntomas de hipoglucemia niveles bajos de péptido C. La presencia de HI es
Los síntomas de hipoglucemia se clasifican un factor de riesgo para hipoglucemias severas
en aquellos generados por la activación del sis- (se ha descripto hasta seis veces más frecuencia
tema simpatoadrenal (autonómicos: sudoración, en los pacientes con DM1 y 17 veces más en los
temblor, palpitaciones, calor, escalofríos, visión que tienen DM2). La HI resulta ser más común en
borrosa y ansiedad) y los que ocurren como con- los individuos con larga duración de la DM, con
secuencia de la deprivación cerebral de glucosa historia de hipoglucemias recientes o recurrentes,
denominados neuroglucopénicos (visión doble, con tratamiento intensificado y edad avanzada20.
cansancio, confusión, somnolencia, debilidad, ma- Los factores de riesgo más importantes para
reos, dificultad para hablar, incapacidad para con- el desarrollo de hipoglucemias severas en perso-
centrarse). Los adultos jóvenes también expresan nas con DM1 incluyen: un episodio anterior de hi-
un tercer grupo de síntomas más inespecíficos poglucemia severa, hemoglobina glicosilada (A1c)
como ser: náuseas, cefalea, tristeza, hormigueoRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
Fisiopatología de la HI promete tempranamente la capacidad de secre-
Una disminución de la concentración de glucosa ción de glucagón y más tardíamente la liberación
resulta en la activación de las respuestas contrarre- de catecolaminas en respuesta al descenso de la
guladoras a la hipoglucemia. La contrarregulación, concentración de glucosa plasmática22.
que previene un mayor descenso de la concentra- En algunas personas con DM1, la secreción de
ción de glucosa en sangre, consiste en: la dismi- glucagón puede verse comprometida desde los esta-
nución de la secreción de insulina, el aumento de dios iniciales de la enfermedad y, luego de cinco años
la secreción de glucagón y de catecolaminas, y el del diagnóstico de la DM1, la mayoría de los pacientes
incremento de secreción de cortisol y hormona de presenta esta alteración en la contrarregulación27,28.
crecimiento (growth hormone, GH), que determina Luego de 10 años de duración de la enferme-
una mayor producción de glucosa hepática y me- dad, pueden demostrarse más alteraciones de los
nor utilización de glucosa por los tejidos periféricos. mecanismos contrarreguladores. Los episodios
Esta respuesta contrarreguladora produce un au- de hipoglucemia recurrentes comprometen la res-
mento en la concentración de glucosa26. puesta neural simpática y también la adrenal29.
La activación del SNA, que acompaña a un En este sentido, Phillip Cryer propuso el con-
descenso del valor de glucosa, se manifiesta clí- cepto de falla autonómica asociada a la hipogluce-
nicamente por los síntomas neurogénicos de hi- mia (FAAH), según el cual, una hipoglucemia prece-
poglucemia, por ejemplo, hiperfagia, sudoración y dente compromete la respuesta contrarreguladora
palpitaciones. Las personas con DM1 presentan y también la respuesta sintomática a un episodio
una habilidad fisiológica disminuida para prevenir de hipoglucemia subsecuente. Esto conduce a un
hipoglucemias. Esto es consecuencia de que la círculo vicioso de hipoglucemia recurrente, donde
producción de insulina endógena no disminuye la hipoglucemia genera más hipoglucemia. Desde
ante valores de glucosa en descenso, en virtud de el punto de vista de la ciencia, FAAH es conside-
que la insulina exógena inyectada está presente en rada una adaptación del SNC del tipo “respuesta
la circulación y no descienden sus valores en forma de desensibilización al estrés”, a los episodios de
dependiente de los valores de glucosa, y se com- hipoglucemia recurrente30,31 (Figura 1).
Sensores
periféricos
Glucemia en descenso CEREBRO
Disminuye la secreción de Aumento del flujo simpatoadrenal
insulina
MÉDULA ADRENAL Sistema nervioso simpático
Aumento de noradrenalina Aumento de acetilcolina
PÁNCREAS
Palpitaciones, temblor, Sudoración y
Célula Beta Célula alfa excitación hambre
Aumento de adrenalina
Disminucion de insulina Aumento de glucagón
Ausente en DM1 Ausente en DM1 Aumento de los síntomas
Frecuentemente atenuado en DM1 neurogénicos
Frecuentemente atenuado en DM1
Aumento de glucogenólisis HÍGADO MÚSCULO RIÑÓN TEJIDO ADIPOSO
y de gluconeogenesis
Aumento de lactato, Disminución del
aminoácidos y glicerol aclaramiento de la
glucosa
Aumento de la producción Glucemia Aumento de la ingesta
de glucosa de carbohidratos
Modificado de Cryer PE. Mechanisms of sympathoadrenal failure and hypoglycemias in adults. J Clin Invest 2006; 116:1470-3.
DM1: diabetes mellitus tipo 1.
Figura 1: Defensas fisiológicas y conductuales en la hipoglucemia en humanos.
Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 41Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
Los estudios funcionales de neuroimágenes re- Utilización de fuentes de combustible alternativas
velan que el daño del núcleo hipotalámico ventro- a la glucosa por el cerebro
medial (HVM) contribuye con una reducción de un La glucosa representa el principal combustible
75% de la reacción hormonal a la hipoglucemia. El del cerebro y durante los episodios de hipoglucemia
HVM contiene dos tipos de neuronas estimuladas se utilizan otros combustibles alternativos, incluido
por glucosa: las denominadas GE (neuronas esti- el lactato. La concentración de lactato cerebral se
muladas por la glucosa), que se activan cuando au- encuentra sustancialmente aumentada en los pa-
mentan las concentraciones de glucosa, y las neu- cientes con DM1 con episodios recurrentes de hipo-
ronas GI (neuronas inhibidas por la glucosa), que glucemia en relación con las personas sin DM. Sin
son menos activas cuando las concentraciones embargo, no se ha comprobado que exista una ma-
de glucosa aumentan32. Las neuronas GE están yor oxidación de lactato durante la hipoglucemia32.
activas durante la euglucemia y la hiperglucemia, Las neuronas del SNC tienen su propia fuen-
en forma similar a la célula beta pancreática, e in- te de glucógeno, que las protege contra el estrés
hiben la contrarregulación hormonal mediante la oxidativo durante los episodios de hipoglucemia.
liberación de ácido gamma-aminobutírico (GABA), Estudios cuantitativos revelan que el contenido
mientras que las neuronas GI se activan durante de glucógeno cerebral se encuentra disminuido
la hipoglucemia, al igual que la célula alfa, para ac- en personas con HI, en comparación con aquellos
tivar los mecanismos contrarreguladores hormo- que perciben las hipoglucemias35,36.
nales a través de la liberación de glutamato. En la
hipoglucemia recurrente ocurre una activación pa- Cambios en la actividad de neurotransmisores
radojal de estos dos grupos neuronales del HVM: Los niveles de GABA, el principal neurotrans-
las neuronas GI se vuelven menos activas debido misor inhibitorio del SNC, disminuyen a nivel del
a un umbral de glucosa disminuido para ser esti- HVM durante la hipoglucemia. Ante la recurrencia
muladas y las neuronas GE se vuelven más acti- de episodios de hipoglucemia se produce un au-
vas. Esta hipótesis explica la fisiopatogenia de los mento paradojal sustancial del GABA en el HVM y
mecanismos contrarreguladores disfuncionales este aumento del GABA correlaciona con la altera-
que se observan en la hipoglucemia recurrente33. ción de la secreción de glucagón y catecolaminas
La adaptación del sistema nervioso central a un que normalmente ocurre como consecuencia de
menor umbral de glucosa implica: cambios en el flujo la hipoglucemia37.
sanguíneo cerebral, modificaciones en el transporte Los pacientes con neuropatía autonómica pre-
y el metabolismo cerebral de la glucosa, el uso de sentan falla en la secreción de hormonas contrare-
fuentes alternativas de energía por parte del cerebro guladoras, particularmente de adrenalina, lo que con-
y cambios en la actividad de neurotransmisores32. duce a hipoglucemia inadvertida permanente38,39.
El riesgo de hipoglucemia inadvertida aumenta
Cambios en el flujo sanguíneo cerebral y en el significativamente con el sueño. Durante el reposo
transporte cerebral de glucosa nocturno, la respuesta adrenérgica a la hipogluce-
Estudios con tomografía por emisión de positrones mia disminuye considerablemente, y los síntomas
(positron emission tomography, PET) revelan una de alarma no son lo suficientemente enérgicos
significativa menor captación del análogo de glu- para despertar al paciente. Por la ausencia de sín-
cosa radiomarcado 18-F-fluorodeoxiglucosa (FDG) tomas de alarma y la infrecuente medición de la
en la región hipotalámica durante la hipoglucemia glucemia capilar durante la noche, la hipoglucemia
en pacientes con DM1 con HI en comparación a nocturna casi nunca se detecta y puede ser prolon-
aquellos sin HI33. Diferentes niveles de captación gada (mayor de 120 min)39.
de FDG durante episodios de hipoglucemia en Los resultados de estudios con monitoreo conti-
personas con HI se observaron en varias regiones nuo de glucosa intersticial (MCG) indican que, duran-
cerebrales (amígdala y corteza cortical frontal), lo te el sueño, la hipoglucemia bioquímica ocurre en el
que confirma la hipótesis de que una red cerebral 50% de los pacientes adultos y en la mayoría (80%)
extensa interviene en la patogenia de la FAAH de la de los pacientes pediátricos tratados con insulina39.
DM. Cambios transitorios en la perfusión cerebral Además, las personas con DM1 experimentan
podrían ser responsables de la falta de síntomas de la mayoría de los episodios de hipoglucemia duran-
hipoglucemia en personas con HI34. te el sueño (Figura 2)40.
42 Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo originalRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
DM1 y DM2 avanzada (falla absoluta de célula beta)
Hiperinsulinemia terapéutica absoluta leve a moderada o relativa glucosa en descenso
Falla de célula beta no disminuye la insulina ni aumenta el glucagón
Episodios de hipoglucemia
Ejercicio Sueño
Respuesta simpatoadrenal atenuada a la hipoglucemia (FAAH)
Disminución de la Disminución de la
respuesta de adrenalina respuesta simpática
adrenomodeludar neural
Contrarregulación hipoglucemia
defectuosa de la glucosa inadvertida
Hipoglucemia recurrente
Condiciones clínicas (pérdida de respuesta de insulina y glucagón a la hipoglucemia, episodios de hipoglucemia previos, el sueño y
el ejercicio) contribuyen y generan una respuesta simpatoadrenal atenuada a la hipoglucemia.
Modificado de Cryer PE. Diverse causes of Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 2004; 350:2272-2279.
DM: diabetes mellitus; FAAH: falla autonómica asociada a la hipoglucemia.
Figura 2: Causas de falla autonómica asociada a la hipoglucemia (FAAH).
También se reportaron factores genéticos que en diferentes áreas cerebrales involucradas en la ho-
contribuyen a la falta de percepción de la hipoglu- meostasis de la glucosa. La captación de glucosa en
cemia. La HI se observa tres a cuatro veces más el núcleo HVM, que es un sensor de glucosa clave,
frecuentemente en pacientes DM1 con la variante se encuentra reducida en personas con HI43.
homocigota Gly 16 (GG) del receptor B2 adrenérgico Una hipoglucemia posterior a un evento de hi-
(RB2AD), en comparación con personas con otras poglucemia inducido con anterioridad en personas
variantes del polimorfismo Arg 16 Gly del RB2AD41. sin DM resulta en un aumento de la actividad del
tálamo dorsal medial, que tiene un rol inhibitorio
Estudios de neuroimágenes de las respuestas contrareguladoras44.
El efecto de la hipoglucemia recurrente en la Por otra parte, la activación de la amígdala indu-
actividad sináptica del cerebro puede visualizarse ce una experiencia subjetiva displacentera asocia-
en forma directa con estudios de neuroimágenes da con miedo y ansiedad. Durante la hipoglucemia
como la tomografía PET y la resonancia magnética aguda se observó mayor activación de la amígdala
nuclear funcional (RMN). Con PET, pueden exami- en personas con buena percepción de la hipogluce-
narse los cambios en el metabolismo de la gluco- mia comparadas con aquellas con HI. Por el contra-
sa cerebral, globales y regionales. rio, se reportó una mayor activación de la corteza
En humanos, a diferencia de los modelos anima- orbitofrontal lateral durante la hipoglucemia en per-
les, la extracción cerebral global de glucosa no se sonas con HI. La activación de la corteza orbitofron-
encuentra incrementada por un episodio de hipoglu- tal lateral reduce el apetito y limita la apreciación
cemia antecedente42. Sin embargo, se identifican del peligro asociado con la hipoglucemia. Estos
cambios en el metabolismo regional de la glucosa cambios de actividad cerebral regional ante un epi-
Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 43Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
sodio de hipoglucemia en personas con HI orientan tan a pacientes con pérdida parcial de la percep-
a un efecto de “desensibilización al estrés”, donde ción, que progresarán al síndrome de HI florido49.
la exposición a un estrés específico en reiteradas
oportunidades resulta en una respuesta reducida45. Cuestionario de Clarke para
percepción de la hipoglucemia
Pautas diagnósticas de HI 1) Escoja la categoría que mejor le describe (solo una):
Los estudios con clampeo de glucosa se han a. Siempre tengo síntomas cuando mi azúcar en
utilizado para investigar la percepción de la hipo- sangre está bajo (A).
glucemia y demostrar la jerarquía de las respues- b. Algunas veces tengo síntomas cuando mi azú-
tas que ocurren a medida que la glucosa descien- car en sangre está bajo (R).
de. Los síntomas autonómicos ocurren antes que c. Ya no tengo síntomas cuando mi azúcar en san-
los neuroglucopénicos con una diferencia de um- gre está bajo (R).
bral de aproximadamente 9 mg/dl46,47. 2) ¿Ha perdido alguno de los síntomas que solía pre-
Sin embargo, en la vida real esta pequeña dife- sentar ante un descenso de azúcar? (hipoglucemia)
rencia no es detectada por las personas afectadas, a. Sí (R).
por lo cual el método más útil para su tamizaje es una b. No (A).
historia clínica (HC) cuidadosa. Se ha desarrollado un 3) En los últimos seis meses, ¿con qué frecuencia
cuestionario estructurado de experiencia en hipoglu- tuvo episodios de hipoglucemia grave sin pérdida de
cemia para confirmar los datos de la HC (Escala de conocimiento? (episodios en los que se ha sentido
Clarke), mientras que un método más simple (Escala confundido, desorientado, cansado y sin posibilidad
de Gold) emplea una sola pregunta y le solicita al de tratar la situación de hipoglucemia).
paciente que haga una puntuación de su percepción a. Nunca (A).
en una escala tipo Likert (de 1 a 7), donde un score b. Una/dos veces (R).
bajo representa una percepción normal y uno eleva- c. Una vez cada dos meses (R).
do refleja una pérdida absoluta de percepción. Los d. Una vez al mes (R).
síntomas se dividen en tres grupos: autonómicos e. Más de una vez al mes (R).
(transpiración, temblor, palpitaciones, escalofríos, vi- 4) En el último año, ¿con qué frecuencia tuvo epi-
sión borrosa y ansiedad), neuroglucopénicos (visión sodios de hipoglucemia grave con pérdida de cono-
doble, cansancio, confusión, somnolencia, debili- cimiento? (episodios acompañados de pérdida de
dad, mareo, dificultad para hablar, incapacidad para conciencia o convulsiones que hayan requerido la
concentrarse) y no específicos (náuseas, cefalea, administración de glucagón o glucosa intravenosa)?
tristeza, hormigueo perioral y hambre). Para utilizar- a. Nunca (A). g. Siete veces (R).
se efectivamente el participante deber haber experi- b. Una vez (R). h. Ocho veces (R).
mentado al menos en una ocasión hipoglucemia en c. Dos veces (R). i. Nueve veces (R).
el año precedente, y las respuestas deben basarse d. Tres veces (R). j. 10 veces (R).
en la experiencia en hipoglucemia que ocurre duran- e. Cinco veces (R). k. 11 veces (R).
te las horas de vigilia. Ambos cuestionarios mues- f. Seis veces (R). l. 12 veces o más (R).
tran buena concordancia en la población adulta48,49. 5) En el último mes, ¿con qué frecuencia tuvo lectu-
El método de Clarke et al. fue validado por un ras inferiores a 70 mg/dl con síntomas?
estudio Danés que también utilizó prospectivamen- a. Nunca.
te automonitoreo glucémico y clampeos de gluco- b. De una a tres veces.
sa para evaluar la percepción de la hipoglucemia y, c. Dos o tres veces/semana.
a diferencia del Gold, ha sido validado también en d. Cuatro o cinco veces/semana.
la lengua española50,51,52. e. Casi cada día.
En ambos métodos, el de Clarke y el de Gold, 6) En el último mes, ¿con qué frecuencia tuvo lectu-
un puntaje de preguntas denominadas “R” ≥4 indi- ras inferiores a 70 mg/dl sin síntomas?
ca HI y ≤2 revela buen reconocimiento de la hipo- a. Nunca.
glucemia. Existe un grado de incertidumbre en re- b. De una a tres veces.
lación al rango intermedio, equivalente a un puntaje c. Dos o tres veces/semana.
de 3 en ambas escalas. No es claro si las personas d. Cuatro o cinco veces/semana.
con puntaje de 3 tienen HI definitiva o si represen- e. Casi cada día.
44 Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo originalRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
Si la respuesta a la pregunta 5 es menor que la de un valor bajo de glucosa programado, y ser desper-
la pregunta 6 se considera (R), y si la respuesta a tados por la alarma ante una eventual hipoglucemia
la pregunta 6 es menor que la de la pregunta 5 se de su hijo. La distancia entre el sensor colocado en
considera (A). el tejido celular subcutáneo del paciente y el equipo
7) ¿Hasta cuánto ha de bajar su azúcar en sangre lector tiene un alcance de 2 metros4.
para notar síntomas?
a. 60-69 mg/dl (A). Importancia clínica de la HI
b. 50-59 mg/dl (A). Morbilidad y mortalidad asociadas con HI
c. 40-49 mg/dl (R). Las personas con HI tienen mucho mayor ries-
d. Inferior a 40 mg/dl (R). go de hipoglucemia severa, hasta seis veces más,
8) ¿Hasta qué punto puede decir por sus síntomas con su morbilidad correspondiente. La hipogluce-
que su azúcar en sangre es bajo? mia severa puede causar episodios graves, entre
a. Nunca (R). ellos: convulsiones, coma, fracturas, luxaciones,
b. Casi nunca (R). accidentes, arritmias cardíacas y además puede
c. Algunas veces (R). ser fatal. Un episodio de hipoglucemia severa se
d. Casi siempre (A). asocia con un riesgo aumentado de muerte por to-
e. Siempre (A). das las causas y con mayor incidencia de enferme-
Cuatro o más respuestas R indican HI. Dos o me- dad cardiovascular al año posterior al evento55,56,57.
nos respuestas R indican buen reconocimiento de Alteraciones en la concentración, en la memo-
las hipoglucemias. En el caso de tres respuestas ria y el aumento de los tiempos de reacción, que
R el resultado se considera dudoso52. acompañan a la hipoglucemia, tienen un impacto
negativo en los procesos de aprendizaje, en la vida
Los pacientes sin HI en el trabajo de Gold no ha- profesional o en las actividades deportivas. La acti-
bían presentado cambios en los síntomas de hipo- vidad intelectual y la eficiencia física disminuyen du-
glucemia desde el comienzo de la insulinoterapia, y rante los episodios de hipoglucemia y también más
predominaban los síntomas autonómicos al inicio de tarde, durante el período de recuperación y conva-
la hipoglucemia con un puntaje sintomático ≤2. En lescencia23,30. Los pacientes con DM1 adultos que
cambio, los que presentaban HI, tenían puntajes ≥4, experimentan hipoglucemia deben reclutar más
y referían haber notado cambios subjetivos en los regiones cerebrales para mantener las funciones
síntomas de alerta de hipoglucemia en los últimos cognitivas que aquellos sin la enfermedad, según
dos años habiendo presentado al menos dos episo- recientes estudios avanzados de imágenes32.
dios de hipoglucemia en ese período de tiempo. Tanto la hipoglucemia severa como los episodios
Los estudios con MCG demostraron que mu- recurrentes leves y moderados son factores de riesgo
chos episodios de hipoglucemia no son detecta- de complicaciones vasculares crónicas de la DM (tan-
dos, y que los episodios de hipoglucemia bioquími- to micro como macrovasculares), y afectan la expec-
ca asintomática son cuatro veces más frecuentes tativa y calidad de vida de las personas afectadas58.
en personas con HI en comparación con aquellos Las experiencias de los pacientes en relación a
con buena percepción de la hipoglucemia53,54. la hipoglucemia afectan su calidad de vida e influen-
El MCG-TR (monitoreo continuo de glucosa en cian las decisiones clínicas. El miedo a la hipogluce-
tiempo real) y el MCG-EI (escaneado en forma in- mia es un grave problema que afecta a los pacien-
termitente o sistema Flash) permiten identificar epi- tes, las familias, los cuidadores y al equipo de salud,
sodios de hipoglucemia nivel 2 que ocurren durante incluso impacta en el autocuidado y compromete el
la noche y su duración, en forma retrospectiva, al adecuado control glucémico. Por miedo a episodios
analizar el equipo de salud y la familia la bajada de potenciales de hipoglucemia severa, los pacientes
datos de los sensores. El MCG-TR también brinda la y sus médicos disminuyen o suspenden dosis de
posibilidad de alertar al paciente o a sus familiares, insulina, y puede resultar en hiperglucemia persis-
mediante alarmas sonoras, de la presencia de una tente. El miedo a la hipoglucemia requiere en mu-
hipoglucemia no advertida5. Por lo tanto, los padres chas ocasiones terapia psicológica y psiquiátrica59.
de un niño con un dispositivo de MCG-TR pueden El aspecto económico también reviste impor-
colocar en su mesa de noche el equipo lector del tancia dado que las hospitalizaciones y la ausencia
sistema de MCG-TR con las alarmas activadas ante laboral de los pacientes (los familiares y cuidado-
Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 45Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
res) por la hipoglucemia severa generan costos pina, y la respuesta de adrenalina plasmática tam-
adicionales y constituyen una carga para el siste- bién es de menor cuantía al yacer acostado. Cuan-
ma de salud y la economía del Estado60. do la hipoglucemia acontece durante el sueño, las
La HI es frecuente en los niños menores de 6 años respuestas contrarreguladoras, particularmente de
que no detectan los síntomas de hipoglucemia tem- catecolaminas, están marcadamente atenuadas en
pranamente por sí mismos, y están expuestos a un personas con DM1 en comparación a cuando están
elevado riesgo de hipoglucemia frecuente y severa, despiertos70. Los adultos con DM1 experimentan
que puede ocasionar daño estructural cerebral, disfun- menor disrupción del sueño ante una hipoglucemia,
ción cognitiva, incluso menores habilidades mentales pasando 77% del tiempo del episodio durmiendo,
y desórdenes conductuales más tarde en la vida61. en comparación con 26% del tiempo en los parti-
El control glucémico estricto que se requiere cipantes sin DM (una de 16 personas con DM se
durante el tratamiento de la DMG, donde con fre- despierta en relación a 10 de 16 sin DM, durante
cuencia se requiere insulina, se asocia con frecuen- un episodio de hipoglucemia)71. La hipoglucemia
cia con HI, y con un elevado riesgo de hipoglucemia nocturna no percibida representa una explicación
severa. Las embarazadas con DM tienen riesgo au- plausible de por qué los DM1 desarrollan HI al mo-
mentado de morbilidad inducida por la hipogluce- dificar los umbrales glucémicos a los episodios de
mia, particularmente en el primer trimestre62. hipoglucemia subsecuentes72,73.
La hipoglucemia se asocia a mayor riesgo de En estudios con simuladores de manejo, las
demencia en adultos mayores con DM2, y las per- personas con DM1 con buena percepción de la
sonas con DM2 y deterioro cognitivo tienen ries- hipoglucemia no reconocen con frecuencia el co-
go aumentado de hipoglucemia severa63,64. En los mienzo de la disfunción cognitiva al inducirse hipo-
niños, la hipoglucemia se asoció a un significativo glucemia moderada y fallan en tomar acciones co-
mayor tiempo para resolver ejercicios de matemá- rrectivas. También les ocurre en reconocer tanto
tica y con un mayor tiempo de reacción65. el deterioro en el rendimiento al manejar como en
Muchos pacientes desarrollan miedo a la hipoglu- su estado de hipoglucemia y, a este hecho, se le
cemia luego de un episodio de hipoglucemia severa atribuyen distracciones en momentos cruciales74.
o de episodios recurrentes de hipoglucemia noctur- Aún las personas sin DM refieren menores punta-
na lo que afecta negativamente varios parámetros jes sintomáticos ante un evento estresante, durante
de calidad de vida. Afecta el sueño, conduce a evitar la hipoglucemia aguda inducida por insulina, a pesar
el ejercicio, reducir el tiempo compartido socialmen- de una mayor liberación hormonal contrarreguladora75.
te, comer cuando no se tiene apetito para evitar hi-
poglucemias, saltear dosis de insulina o reducirlas, y El efecto de la HI en la función cognitiva
experimentar ansiedad y preocupación por pedirle a En el Diabetes Control and Complications Trial/
otros que los controlen y asistan66,67. Epidemiology of Diabetes Interventions and Com-
plications (DCCT/EDIC) la exposición del cerebro a
Efectos del alcohol, el sueño y las distracciones episodios reiterados de hipoglucemia a lo largo de
en la percepción de la hipoglucemia varios años no tuvo efecto aparente en la función
El alcohol es un factor de riesgo importante cognitiva76, mientras que las personas con HI desa-
para hipoglucemia. Las características clínicas de rrollaron un menor grado de deterioro cognitivo du-
la hipoglucemia pueden confundirse con la intoxi- rante la hipoglucemia moderada, con una aparente
cación alcohólica y demorar el correcto tratamien- resistencia a los efectos cerebrales de la hipogluce-
to del episodio de hipoglucemia. Las personas mia moderada (el umbral de disfunción cognitiva se
que consumieron alcohol reconocieron con menor resetea a menores valores de glucemia al igual que
frecuencia un episodio de hipoglucemia, inducido el umbral para la aparición de síntomas de alarma y
en forma experimental68,69. de estimulación de la secreción hormonal contrare-
El sueño es un estado fisiológico donde los sín- guladora), y al ser la neuroglucopenia profunda re-
tomas de alerta de hipoglucemia están atenuados lativamente frecuente en las personas con HI, este
y representa un problema para las personas con hecho orienta a que la HI tenga consecuencias adver-
DM1, en quienes muchos episodios ocurren duran- sas significativas a largo plazo en la función cognitiva.
te el sueño nocturno. Las respuestas sintomáticas En un estudio poblacional que utilizó la base de
a la hipoglucemia están reducidas en posición su- datos del Registro Kaiser de DM, Whitmer et al.
46 Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo originalRevista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
encontraron una asociación entre la hipoglucemia El ejercicio, pilar del tratamiento para lograr un
que requiere tratamiento en una guardia médica óptimo control glucémico en personas con DM, pue-
o en el hospital y el riesgo de ser diagnosticado de ser también un desencadenante de episodios de
con demencia entre el año y los 23 años posterio- hipoglucemia en pacientes tratados con insulinose-
res. En ese estudio se incluyeron 17.000 personas cretagogos o insulina. Los episodios de hipogluce-
con DM2 sin deterioro cognitivo o demencia de mia pueden ocurrir durante el ejercicio, después o en
base y en los 23 años posteriores, 250 personas forma tardía dentro de las 24 h posteriores.
(16,95%) que habían sufrido al menos un episodio El ejercicio físico de moderada intensidad -como
de hipoglucemia severa, fueron diagnosticadas parte de un plan de entrenamiento estructurado, de
con demencia y se reportó un riesgo aumentado 150 min semanales de duración, con no más de 24-
de demencia en asociación con antecedentes de 48 h entre sesiones, e idealmente utilizando la mo-
episodios de hipoglucemia severa77. dalidad “combo” (ejercicio aeróbico combinado con
Las personas con HI tienen peor desempeño ejercicios anaeróbicos de fuerza y resistencia mus-
en algunos test de función cognitiva tanto duran- cular)- contribuiría a mejorar el control glucémico y
te la euglucemia como en la hipoglucemia78. Asi- minimizar los eventos de hipoglucemia nocturna.
mismo, se ha observado una disfunción cogniti- Con el ejercicio físico estructurado no se ha repor-
va más severa durante la hipoglucemia aguda en tado aumento de episodios de hipoglucemia81. Cabe
personas con HI en comparación con aquellas con destacar que los ejercicios de fuerza, potencia y re-
buena percepción de la hipoglucemia79. sistencia muscular realizados antes y/o después de
la actividad aeróbica permiten mantener los valores
Prevención y tratamiento de la HI en la DM de glucosa en el rango objetivo personalizado y pre-
Se recomienda la inclusión de las personas con venir hipoglucemias inmediatas y tardías.
DM1 y DM2 tratadas con insulina en dosis múltiples La reducción de la dosis de insulina prandial -en
(MDI, por sus siglas en inglés) y con HI, en progra- un 25% de la dosis recomendada según relación
mas de educación estructurados y personalizados, insulina/carbohidratos y factor de sensibilidad a la
que abarquen todas las facetas involucradas en la insulina pre-ejercicio y la aplicación de un 50% de
gestión de la hipoglucemia. Ejemplos de este tipo la dosis de insulina prandial que correspondería a
de programas estructurados son el Blood Glucose la comida posterior- protegería de la hipoglucemia
Awareness Trainning (BGAT), el Dose Adjustment temprana (dentro de las 8 h de la sesión de ejerci-
For Normal Eating (DAFNE) y el programa estruc- cio) pero no de la tardía (principalmente nocturna,
turado psicoeducativo para restaurar la percepción dentro de las 24 h posteriores)82.
de los episodios de hipoglucemia Dose Adjustment Se suele recomendar en combinación con la
For Normal Eating-Hypoglycemia Awareness Res- disminución de la insulina pre y post ejercicio, la
toration Training (DAFNE-HART). ingesta de alimentos con carbohidratos y proteí-
El objetivo fundamental de un programa de nas antes y después del ejercicio para limitar las
educación para la reversión de la hipoglucemia se- hipoglucemias tanto durante como inmediata-
vera, recurrente e inadvertida, es evitar cualquier mente después de la actividad física82.
tipo de hipoglucemia por al menos cuatro a seis Los análogos de insulina basal de acción pro-
semanas, e incluye contenidos vinculados con: ge- longada de segunda generación (degludec y glargi-
nerar alertas ante períodos y situaciones cotidianas na concentrada: U-300) reducen las hipoglucemias
que implican peligro de hipoglucemia, resaltar la nocturnas, y los análogos de insulina de acción rá-
necesidad de realizar ingestas regulares y ante si- pida disminuyen las hipoglucemias posprandiales y
tuaciones de riesgo, moderar y educar el consumo durante el período posabsortivo (3 a 8 h de las in-
responsable de alcohol, y pautar conductas ante gestas), siendo de suma importancia evitar la sobre-
el ejercicio prolongado y el ejercicio no planificado basalización (utilización de insulina basal superior a
para prevenir hipoglucemias tardías e inesperadas. 0,5 UI/Kg). Las personas con HI en tratamiento con
Estos programas lograron reducir en forma sustan- MDI reducen la tasa de eventos de hipoglucemia a la
cial la incidencia de hipoglucemias tardías e ines- mitad y prácticamente eliminan la tasa de hipogluce-
peradas y permitieron derrumbar el paradigma que mias severas al pasar a ser tratadas con bombas de
asociaba el tratamiento glucémico intensificado perfusión continua de Insulina subcutánea80,30.
con mayor incidencia de hipoglucemias80,23,30. El ensayo controlado aleatorizado para investigar
Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 47Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea) el beneficio de la utilización de MCG en adultos con del tiempo) y el compromiso, capacidad, destreza DM1 con inyecciones múltiples de insulina” (DIA- y actitud proactiva que requiere este tratamiento. MOND, por sus siglas en inglés) demostró que en Otro requisito indispensable es que se acompañe las personas con DM1 tratadas con MDI con mal de un programa de educación y entrenamiento es- control glucémico, el monitoreo continuo de glucosa tructurados. Las evidencias de utilización de MCG escaneado intermitentemente (MCG/EI) mediante en DM2 son limitadas30. sistema flash con el equipo Freestyle Libre, mejo- Los recientemente incorporados sistemas híbri- ra la A1c sin aumento de hipoglucemias83. En pa- dos de asa cerrada (hybrid closed loop systems, en cientes con DM1 bien controlados (A1c
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 55 Nº 2 Mayo-agosto de 2021: 37-51 ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)
pacientes completaron 12 meses de tratamiento escaneado intermitentemente con sistema flash
con una alta adherencia (85%) al modo automá- (MCG/EI). Los sistemas de MCG con alarmas por
tico y lograron reducir la A1c de 8,2 a 6,7% a los umbral glucémico bajo y alarmas predictivas redu-
tres meses, sosteniendo un valor de A1c de 7,1% cen significativamente el riesgo de hipoglucemia
al año. El TIR mejoró de 46,9 a 71,9% al mes, y severa y el miedo a la hipoglucemia al mejorar la
persistió en más de 70% al año de utilizar el siste- calidad de vida de los pacientes y sus familias.
ma híbrido de asa cerrada. No hubo episodios de Las BPI integradas con MCG -que automática-
cetoacidosis, no aumentó el tiempo en hipogluce- mente suspenden la infusión de insulina cuando
mia, ni hubo episodios de hipoglucemia severa90. predicen que la glucosa va a descender en forma
A pesar que la innovación tecnológica resulta inminente a valores en el rango de la hipogluce-
muy útil, no es efectiva en todos los casos, dado mia clínicamente significativa- deben ser de prefe-
que requiere de una participación activa, compro- rencia en las personas con HI.
miso con el tratamiento, y una alta adherencia por La recuperación de la percepción de los sínto-
parte del paciente, además de la capacidad para mas de hipoglucemia es un proceso complejo que
comprender y utilizar correctamente el sistema, puede lograrse, en la gran mayoría de los casos y
y de estar educado y preparado para responder a en ausencia de neuropatía autonómica, mediante
los efectos indeseados que pudieran presentarse una intervención multifactorial de cuidados clíni-
durante el curso del tratamiento91. cos, programas de educación estructurada de los
Para personas con DM1, que son refractarias pacientes, y correcta utilización de las terapéuti-
a todos los tratamientos y persisten con HI y epi- cas y herramientas tecnológicas disponibles.
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Houssay S y col. Falla autonómica asociada a hipoglucemia/ Trabajo original 49También puede leer
