Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
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www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 7 No 1 2015
Guía clínica para el manejo
de la faringoamigdalitis aguda del adulto
Josep Maria Cots Yago1, Juan-Ignacio Alós Cortés2, Mario Bárcena Caamaño3, Xavier Boleda Relats4,
José Luis Cañada Merino5, Niceto Gómez Gabaldón5, Ana Mendoza Barbero4, Isabel Vilaseca González6,
Carles Llor Vila1
1. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC). 2. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC). 3. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). 4. Sociedad
Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC). 5. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). 6. Sociedad Española de
Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF).
PALABRAS CLAVE RESUMEN
Faringoamigdalitis La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infec-
aguda, adulto, ciosas más comunes en la consulta del médico de familia. La etiología más frecuente es
diagnóstico, tratamiento. viral. Dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es Streptococcus
Streptococcus pyogenes, pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de
antibióticos los casos. En el manejo diagnóstico las escalas de valoración clínica, para predecir la
posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se
deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. Es conocido
que, en general, sin estas técnicas, se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica,
con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio
espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elabora-
mos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la
resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones
supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de
la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y cla-
vulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. Los macrólidos
ABREVIATURAS tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes
AEBHGA: estreptococo con alergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de
beta-hemolítico del la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible.
grupo A. La implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de
FAA: farigoamigdalitis utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico.
aguda.
NICE: National Institute
for Health and Clinical
Excellence. Clinical guide for the management of acute pharyngotonsillitis in adults
VIH: virus de la
ABSTRACT
inmunodeficiencia
humana. The acute pharyngotonsillitis (APT) in adults is one the most common infectious diseases in the
family physician’s surgery. The most frequent etiology is viral. Within the bacterial etiology, the main
agent responsible is Streptococcus pyogenes or streptococcus β-GROUP A hemolytic (EBHGA), causing
5-30% of cases. In the diagnostic management, to predict the possible bacterial etiology, clinical evalua
tion scales are a good help for selecting which patients should undergo quick detection techniques for
the streptococcic antigen. It is known that, in general, without these techniques streptococcic APT tends
to be overdiagnosed, with the ensuing unnecessary prescription for antibiotics, often broad-spectrum.
Thus, with the management of the steps and the quick diagnosis technique, we can draw up algorithms
for managing APT. The objectives of the treatment are to accelerate the resolution of symptoms, reduce
contagion time and prevent local suppurative and non-suppurative complications. The antibiotics of
choice for treating streptococcic APT are penicillin and amoxicillin. The combination of amoxicillin
KEYWORDS and clavulanic acid is not indicated for the initial treatment of acute infection. Macrolides are not a
Acute pharyngotonsillitis, first-choice treatment either; their use must be reserved for patients with allergy to penicillin. In our
Artículo especial
adult, diagnosis, treatment. country it is important to adapt both the diagnosis of bacterial APT and the prescription of antibiotics
Streptococcus pyogenes, to the scientific evidence available. The implementation of protocols of action in community pharma-
antibiotics cies may be of use in identifying and screening cases that do not require antibiotic treatment.
Recibido: 28/11/2014 Financiación: Ninguna ajena.
Aceptado: 20/1/2015 Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del artículo.
Disponible online: 1-3-2015 Cite este artículo como: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, Mendoza A, Vilaseca I, Llor C. Guía clínica para el
manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Farmacéuticos Comunitarios. 2015 Mar 01; 7(1):20-31. doi:10.5672/FC.2173-9218.
(2015/Vol7).001.04
Autora para correspondencia: Ana Mendoza (amendoza@sefac.org).
FC 20 ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.Cots Yago JM, et al. Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
Introducción nos del paciente (11). En cuanto al sistencia del 10-30%, los de 16 áto-
La faringoamigdalitis aguda (FAA) tratamiento el EBHGA continua sien- mos (midecamicina, josamicina) y las
es una de las infecciones respiratorias do 100% sensible a penicilina y éste lincosamidas se mantienen por deba-
más frecuentes en nuestro medio. La debe seguir siendo el tratamiento de jo del 7% de resistencia (15). En cada
FAA representa una causa no despre- elección (12). zona debe conocerse y actualizarse la
ciable de absentismo laboral, de hasta prevalencia de resistencia a macróli-
6,5 días de media de baja laboral por dos-lincosamidas, para tener disponi-
episodio (1,2). Es también una de las Etiología bles alternativas a las penicilinas.
razones más frecuentes por las que Varios virus y bacterias pueden
se prescribe un antibiótico en nuestro causar FAA en el paciente inmuno-
país, con una tasa aproximada de pres- competente. Entre los virus, los ade- Epidemiología
cripción del 80%. A pesar de ello, la novirus son de los más prevalentes. La infección aguda de la mucosa
causa más frecuente de etiología bac- Otros virus implicados son rinovirus, y tejido orofaríngeo constituye una
teriana, la producida por Streptoccus enterovirus, virus influenza A y B, vi- de las causas principales de las con-
pyogenes o estreptococo β-hemolítico rus parainfluenza, virus respiratorio sultas en Atención Primaria (50% de
del grupo A (EBHGA) causa el 20%- sincitial, coronavirus, metapneumo- los motivos de consulta por infección
30% de todas las faringoamigdalitis en virus humano, virus de Epstein-Barr, respiratoria alta) e incluso en los ser-
niños y el 5-15% en adultos (2,3). virus del herpes simple, citomegalovi- vicios de urgencias tanto hospitala-
Uno de los principales problemas rus y el virus de la inmunodeficiencia rios como extrahospitalarios. Muchas
a los que se enfrenta el médico de humana tipo 1 (VIH-1). de ellas tienen un carácter autolimi-
Atención Primaria ante la FAA es el Las causas bacterianas más fre- tado y el uso de antibióticos en estos
de poder realizar un diagnóstico dife- cuentes son EBHGA, que causa hasta casos no estaría indicado.
rencial etiológico de sospecha en fun- el 30% de los casos en población in- En la práctica médica diaria pre-
ción del cual poder instaurar el trata- fantil, pero es menos frecuente en los ocupa de forma especial aquellas que
miento más adecuado. La prescripción adultos. Es habitual la existencia de se encuentran producidas por el EBH-
antibiótica ante una FAA es, en gene- portadores asintomáticos, principal- GA (1,2). Es muy poco frecuente antes
ral, exagerada ya que la mayoría de mente entre los niños. Otras bacte- de los 3 años, tiene un pico de máxi-
los casos obedece a una causa viral. El rias implicadas en la FAA en nuestro ma incidencia entre los 5 y 15 años,
uso excesivo de antibióticos conlleva medio son Streptococcus dysgalac- para descender posteriormente entre
la posibilidad de producir efectos se- tiae subsp, equisimilis (estreptococos un 5 y un 23% en los adultos jóvenes
cundarios en el paciente, la selección β-hemolíticos de los grupos C y G). y ser finalmente muy poco frecuente
de resistencias y el consiguiente au- Más raramente, la FAA puede estar en mayores de 50 años (16).
mento en el gasto sanitario (4-7). causada por Fusobacterium necro- En lo referente a su presentación,
En la práctica habitual, el diag- phorum, Borrelia vincentii, Arcano- la mayor incidencia de todas ellas
nóstico se realiza en base a criterios bacterium haemolyticum, Neisseria suele ser en las estaciones de invierno
clínicos (fiebre, exudado amigdalar, gonorrhoeae (en adolescentes y adul- y primavera. Existen algunas excep-
adenopatia cervical anterior y ausen- tos que practican sexo oral-genital), ciones como podrían ser las causadas
cia de tos), que tienen una baja sen- Mycoplasma pneumoniae (causa ade- por rinovirus u otros virus que pro-
sibilidad para predecir infeccion por más bronquitis aguda o infección res- ducen infecciones respiratorias de
EBHGA (49-74%), por lo que la indi- piratoria superior) y Chlamydophila vías altas que predominan durante
cación de la prescripción antibiótica pneumoniae (13,14). el final de la primavera o incluso al
aumenta al haber un gran número de Los estreptococos causantes de principio del verano como ocurre con
falsos positivos (8). FAA mantienen hasta la fecha sen- las causadas por las del grupo de los
Para el diagnóstico de la FAA la sibilidad a las penicilinas y a otros adenovirus.
prueba de referencia es el cultivo de antibióticos β-lactámicos, a pesar del El mecanismo de transmisión
exudado amigdalar, cuya sensibilidad uso masivo de éstos. No se ha descrito suele producirse por vía respirato-
y especificidad son muy elevadas (90- ninguna cepa resistente a la penici- ria a través de las pequeñas gotas de
95% y >95% respectivamente) (9). El lina y las concentraciones mínimas saliva que se expelen al toser, estor-
periodo de tiempo necesario para rea- inhibitorias de penicilina G no han nudar o simplemente hablar desde
lizar la lectura del cultivo constituye variado significativamente en los úl- una persona infectada a un huésped
la principal limitación para su uso timos 90 años. Los macrólidos y las susceptible. También en algunos ca-
diagnóstico habitual. Es por ello que lincosamidas (clindamicina) son con- sos se han descrito brotes transmiti-
se han desarrollado técnicas inmuno- siderados el tratamiento de elección dos por contaminación de alimentos
lógicas rápidas de sencilla utilización en pacientes alérgicos o con sospecha o el agua, como también es posible
y de bajo coste, que permiten en unos de alergia a β-lactámicos. En los últi- su propagación a través de las manos.
minutos poder detectar antígeno es- mos años la resistencia a esos grupos Es posible contagiarse una faringoa-
treptocócico (10). La mayoria de estos ha aumentado en distintas partes del migdalitis estreptocócica a través de
tests tiene actualmente una alta espe- mundo, incluyendo España. Sin em- tocar las llagas de las infecciones por
cificidad (>95%), pero su sensibilidad bargo, este problema no afecta de la EBHGA en la piel. Por el contrario,
Artículo especial
es de aproximadamente el 80%, con misma manera a todos; mientras que la transmisión por fómites no parece
un rango que oscila entre el 60% y los macrólidos de 14 átomos (eritro- desempeñar un papel importante en
el 98%, aunque varía según marcas micina, claritromicina) y 15 átomos la transmisión de estos microorganis-
comerciales y según síntomas y sig- (azitromicina) presentan cifras de re- mos causantes de la FAA (17,18).
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Tabla 1 Diferencias clínicas entre faringoamigdalitis viral y bacteriana
Características Viral Bacteriana
Edad 45 años 5-15 años
Estacional Variable Invierno-primavera
Inicio Gradual Brusco
Síntomas Fiebre leve Odinofagia leve Fiebre elevada
Odinofagia importante
Otros síntomas Tos, conjuntivitis, rinitis, mialgias, diarrea Cefalea, náuseas, vómitos, exantema
Faringe Eritematosa Inflamación importante
Exudado (65%) Exudado (70%)
Adenopatías Múltiples y pequeñas o ausentes Dolorosas. Aumento de tamaño
Como factores de riesgo destacan 30% de las bacterianas pueden cursar supuradas durante el primer mes tras
los antecedentes familiares, las condi- sin exudado. el diagnóstico disminuía significati-
ciones de hacinamiento familiar y la vamente, siendo el número de episo-
contaminación ambiental que incluye dios necesarios que deberían tratarse
el tabaquismo crónico. Todos los gru- Complicaciones para prevenir una complicación seria
pos poblacionales están igualmente de la faringoamigdalitis aguda de más de 4.000 casos (24). Little et
expuestos independientemente de su Complicaciones supurativas al. analizaron prospectivamente los
nivel socioeconómico o profesión. Ocurren por afectación de las es- factores predictivos de complicacio-
En el caso de un paciente adulto, tructuras contiguas a la infección, o nes supurativas tras FAA (25). Las
la incidencia de presentación es bas- por extensión de la infección a las zo- complicaciones incluían amigdalitis,
tante más baja, pero también puede nas de drenaje. De entre ellas destacan absceso periamigdalino, otitis media,
ser una causa frecuente de consulta el flemón y el absceso periamigdalino, sinusitis, impétigo, así como la nece-
en Atención Primaria, fundamental- el absceso retrofaríngeo, la otitis me- sidad de nueva consulta por falta de
mente aquellas que son de naturaleza dia aguda, la sinusitis, la mastoiditis resolución de síntomas durante el mes
viral. Si la causa es el EBHGA suele y la adenitis cervical supurativa. Más siguiente al diagnóstico. La presencia
condicionar absentismo laboral que excepcionales son la tromboflebitis de de complicaciones supurativas fue
puede alcanzar hasta los seis días de la vena yugular interna (síndrome de del 1,3% de los pacientes, con inde-
baja por cada episodio. Lemierre), la fascitis necrotizante, la pendencia de si habían sido tratados
meningitis o los abscesos metastási- con antibióticos de forma inmediata,
cos por diseminación hemática. por prescripción diferida, o no ha-
Clínica Las complicaciones supurativas bían sido tratados. Sin embargo, dos
La mayor parte de las FAA son de pueden aparecer en un 1-2% de las FAA terceras partes de las complicaciones
origen viral y ocurren en el contexto bacterianas sin tratamiento o tratadas se presentaron con mayor frecuencia
de un cuadro catarral. Suelen presen- con un antibiótico inadecuado o mal en pacientes con 0 a 2 criterios de
tarse en forma de brotes epidémicos cumplimentado (18). Diversos estudios Centor (25). Un 14,2% requirieron
y se acompañan de síntomas virales publicados en los últimos tres años po- una nueva consulta. La inflamación
como la congestión nasal, febrícula, nen de manifiesto que otros gérmenes amigdalar severa y el dolor ótico se-
tos, disfonía, cefalea, o mialgias. La distintos del EBHGA pueden causar vero fueron factores independientes
FAA bacteriana cursa con un cuadro estas complicaciones mucho más fre- de riesgo de complicación.
brusco de fiebre alta con escalofríos, cuentemente que el EBHGA, como por Desde el punto de vista clínico,
odinofagia y disfagia importantes, ejemplo, el causado por S. anginosus deberíamos sospechar la posibilidad
pero sin síntomas virales generales. (19). También se discute actualmente de una complicación cuando la evo-
En la tabla 1 se reflejan las principa- sobre el posible rol de Fusobacterium lución clínica no sigue un curso sa-
les diferencias clínicas entre la etio- en estas complicaciones (20). tisfactorio. La aparición de dolor in-
logía viral y bacteriana. En la tabla 2 Algunas publicaciones han suge- tenso de predominio unilateral, con
se describen los principales síntomas rido que el descenso en la prescrip- disfagia y trismus de intensidad va-
y signos que sugieren una etiología ción de antibióticos para infecciones riable debe hacer pensar en una celu-
específica en la FAA. respiratorias altas podría estar aso- litis o absceso periamigdalino. La ex-
Clásicamente, se han clasificado ciado a un incremento de las com- ploración muestra en estos casos un
las FAA de origen viral como FAA ro- plicaciones. Sin embargo, estos es- abombamiento del paladar blando y
jas y las bacterianas como FAA blan- tudios no han podido determinar si desplazamiento de la amígdala hacia
cas, en base a la presencia o no de este incremento era más frecuente en la línea media. La infección en estos
Artículo espeical
exudado. Sin embargo, los hallazgos el grupo no tratado que en el gru- casos suele ser polimicrobiana y re-
clínicos muchas veces se superponen po tratado (21-23). Petersen et al. querirá en la mayoría de pacientes el
(8). Así, hasta un 65% de FAA viral describieron que con el uso de anti- drenaje quirúrgico. Excepcionalmen-
cursan con exudado faríngeo y un bióticos el riesgo de complicaciones te el absceso puede extenderse a los
FC 22Cots Yago JM, et al. Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
Tabla 2 Características clínicas específicas en base al germen etiológico de la faringoamigdalitis aguda
Germen Características clínicas
Virus
Rinovirus Resfriado común. Predominio en otoño y primavera.
Coronavirus Resfriado común. Predominio en invierno.
Influenza A y B Resfriado común.
Parainfluenza Resfriado, crup laríngeo.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival. Predominio en verano.
Virus Coxsackie A Suele afectar a niños. Brotes epidémicos en verano.
Fiebre alta. Odinofagia intensa. Hiperemia en pilares amigdalinos. Vesículas
pequeñas, superficiales, con halo rojo. Enfermedad boca-mano-pie.
Virus del herpes simple 1 y 2 Gingivoestomatitis, vesículas y úlceras que afectan a faringe y cavidad oral.
Puede cursar con exudado faríngeo.
Virus de Epstein-Barr (VEB) Mononucleosis infecciosa. Más frecuente en adolescentes.
Fiebre. Malestar general. Astenia. Mialgias.
Importante inflamación faringoamigdalar que puede ser obstructiva y requerir
tratamiento antiinflamatorio intenso.
Exudado amigdalar en 50% de los casos.
Inflamación ganglios cervicales. Esplenomegalia. Alteración hepática.
La toma de antibióticos puede desencadenar un exantema máculo-papular en
tórax y extremidades.
Citomegalovirus Síndrome mononucleósico. Respecto a VEB menos intensa la faringoamigdalitis y
mayor aumento de transaminasas.
HIV Primoinfección: Fiebre. Mialgias. Artralgias.
Exantema cutáneo. Linfadenopatías y ulceraciones mucosas sin exudado.
Bacterias
Estreptococo Grupo A Faringoamigdalitis.
Escarlatina (por cepas productoras de toxinas eritrogénicas). Exantema máculo-
papuloso más acentuado en pliegues. Lengua aframbuesada.
Descamación durante convalecencia.
Posibilidad de fiebre reumática.
Estreptococos grupos C y G Faringoamigdalitis.
Arcanobacterium haemolyticum Faringoamigdalitis. Exantema escarlatiniforme.
Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis.
Corynebacterium diphteriae Exudados faríngeos. Estridor. Alteraciones cardíacas.
Anaerobios Angina de Plaut-Vincent. Gingivoestomatitis.
Fusobacterium necrophorum Tromboflebitis séptica de la yugular interna: dolor intenso, disfagia, tumefacción
y rigidez cervical.
Francisella tularensis Faringoamigdalitis. Con antecedentes de consumo de carne silvestre poco
cocinada.
Yersinia enterocolítica Faringoamigdalitis. Enterocolitis. Puede cursar con exudados.
Mycoplasma pneumoniae Bronquitis. Neumonía.
Hongos
Candida spp. Pacientes inmunodeprimidos, con múltiples tratamientos antibióticos, corticoides
Artículo especial
inhalados o quimioradioterapia. Exudado blancuzco en faringe y cavidad oral.
Afectación superficial, sin fiebre ni adenitis.
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espacios cervicales profundos y más da y sencilla a la vez es la de Centor y Estas técnicas presentan la ventaja de
raramente originar una fascitis ne- es la que debe recomendarse. la disponibilidad del resultado en el
crotizante (26) o una tromboflebitis Los pacientes con ninguno o mismo momento de la consulta. Se
de la vena yugular interna. sólo uno de estos criterios presentan basan en la extracción del antígeno
un riesgo muy bajo de infección por de carbohidratos del EBHGA a partir
Complicaciones no supurativas EBHGA y, por tanto, no necesitan de de los microorganismos obtenidos
Destaca la fiebre reumática agu- ningún abordaje ni diagnóstico ni te- del exudado faríngeo. Son de senci-
da y la glomerulonefritis post-es- rapéutico. Las guías de práctica clí- lla aplicación en la consulta médica,
treptocócica, que ocurre tras un pe- nica más influyentes, tales como la debiéndose recoger la muestra con la
riodo de latencia de unas semanas. de la Infectious Diseases Society of ayuda de un depresor, inmovilizan-
La fiebre reumática es muy poco fre- America o la del National Institute for do la lengua y se realiza la toma del
cuente en los países desarrollados, Health and Clinical Excellence (NICE), área amigdalar y faringe posterior, así
con una incidencia anual inferior a así lo recomiendan (11,28). como de cualquier zona inflamada o
1 caso por cada 100.000 habitantes La mayoría de expertos opinan ulcerada. Es fundamental evitar rozar
(18), pero se mantiene como la prin- que no pueden usarse estas escalas la torunda con la úvula, mucosa bu-
cipal causa de enfermedad cardíaca de puntuación clínica sin una evalua- cal, labios o lengua, tanto antes como
adquirida en niños de países en de- ción adicional para el diagnóstico de después de la toma (30). Los hisopos
sarrollo (14). la FAA por EBHGA porque los médi- son depositados en cubetas a las que
cos suelen sobreestimar la probabili- se añade un reactivo que contiene an-
dad de infección por esta causa (11). ticuerpos antiestreptocócicos.
Diagnóstico Esto está apoyado por dos estudios La validez depende de la técnica
Con la evidencia disponible en que mostraron que los pacientes con de recogida de la muestra (pueden
la actualidad, el médico de Atención cuatro criterios presentan entre el 39 darse resultados falsos negativos
Primaria debe identificar principal- y el 57% de probabilidades de presen- cuando se obtiene poco material),
mente la infección por EBHGA, ya tar un cultivo faríngeo positivo para área donde se recoge (ofrece mejor
que estos casos deben tratarse con EBHGA (tabla 3). Los porcentajes más rendimiento cuando se recoge de
antibióticos. altos se hallan en estudios efectuados amígdalas y/o pared posterior de la
en niños de 5 a 14 años y los más ba- faringe), procedimiento y condiciones
jos, en mayores de 15 años. Por tanto, del cultivo, probabilidad de infección
Manifestaciones clínicas el uso de estas escalas no es suficiente estreptocócica (algunos autores han
El diagnóstico acostumbra a ser para conocer con exactitud si un pa- comprobado un sesgo de espectro, de
clínico en nuestro país. Los hallazgos ciente presenta una FAA causada por forma que la sensibilidad del Strep A
clínicos que suelen acompañar a la EBHGA o no. De hecho, la sensibili- aumenta cuanto mayor es el número
FAA causada por EBHGA son dolor dad del juicio clínico oscila entre el de criterios de Centor que presenta un
de garganta, a menudo con aparición 49 y 74% y la especificidad entre el paciente), presencia de otros gérme-
brusca, fiebre, dolor de cabeza, náu- 58 y 76% (8). Además, los médicos de nes en la faringe (pueden darse re-
seas, vómitos y dolor abdominal, in- Atención Primaria evalúan los distin- sultados falsos positivos si la faringe
flamación y/o presencia de exudado tos criterios de Centor de manera dife- presenta un crecimiento importante
amigdalar y adenopatías cervicales rente; así, en España, los médicos dan
dolorosas, sin tos. Sin embargo, nin- mucho más peso al exudado faringoa- Tabla 3 Criterios de Centor y
guno de estos signos y síntomas es migdalar en una FAA, ya que prescri- probabilidad de infección por
específico de la FAA por EBHGA, ya ben antibióticos 28 veces más si este estreptococo β-hemolítico del grupo A
que los criterios clínicos tienen poca signo está presente que a los otros 3
validez para discernir la causa estrep- criterios (menos de 5 veces más si es- Criterios de Centor
tocócica del resto de causas. tos criterios se presentan) (29). Fiebre o historia de fiebre >38 °C
Exudado o hipertrofia amigdalar
Escalas de predicción Métodos microbiológicos
Diversos estudios han evaluado El cultivo faríngeo es la prueba Adenopatías laterocervicales dolorosas
escalas de predicción clínicas que au- de referencia para conocer la etiolo- Ausencia de tos
mentan las probabilidades de infección gía de la infección. Su principal des-
causada por EBHGA. La más conocida ventaja es el tiempo que se tarda en Número de Probabilidad de
criterios infección por EBHGA
es la de Centor, que usa cuatro crite- obtener resultados. Al mismo tiempo,
de Centor
rios: fiebre, exudado o hipertrofia fa- es muy probable que la etiología por
ringoamigdalar, adenopatías laterocer- anaerobios se haya infraestimado Cuatro 39-57%
vicales dolorosas y ausencia de tos, en hasta ahora ya que su identificación
la que se suma un punto por cada uno requiere de unas condiciones de cul- Tres 25-35%
de los criterios presentes, oscilando la tivo anaerobias estrictas que muchos Dos 10-17%
puntuación global de 0 a 4 (27). Se han laboratorios de microbiología no dis-
Artículo espeical
elaborado otras escalas pronósticas, ponen. En los años 80 se desarrolla- UnoCots Yago JM, et al. Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
de Staphylococcus aureus), uso de nosus, cuyas manifestaciones clínicas En los pacientes con ningún o
pruebas más allá de la fecha de cadu- son similares. Estas pruebas ofrecen un criterio de Centor las recomenda-
cidad y marca comercial. Otro aspec- la ventaja de diagnosticar la FAA es- ciones de los expertos y las guías de
to a considerar es que la positividad treptocócica en unos pocos minutos, práctica clínica coinciden en que no
del Strep A no distingue infección con una especificidad asociada ma- hay que utilizar ningún test ni tratar
aguda de estado de portador, aspecto yor del 95% cuando se utilizan en con antibióticos.
que tampoco hace el cultivo. Los por- pacientes con dos o más criterios de En pacientes con dos criterios de
centajes de portadores asintomáticos Centor (11). No obstante, aparte de Centor la situación es indeterminada
puede llegar al 20%, pero su preva- que estas pruebas no sirven para des- y en la actualidad la guía NICE con-
lencia en adultos no llega al 5% (31). cartar otras causas distintas del EBH- sidera en este grupo la prescripción
Se ha visto que los médicos que GA, en un estudio reciente se observó diferida de antibióticos (28). En un
usan pruebas de detección antigénica que tampoco evitan la aparición de estudio publicado recientemente, Li-
rápidas prescriben menos antibióticos complicaciones cuando sus resultados ttle et al. observaron que los pacien-
en la FAA que aquellos que no las utili- son falsos negativos (33). Por todo tes asignados a la prescripción di-
zan (32). Sin embargo, aunque el valor ello, es necesario seguir investigando ferida de antibióticos consumieron
predictivo negativo es muy elevado, nuevas pruebas de diagnóstico rápido menos de la mitad de antibióticos y
un ensayo clínico reciente demostró más fiables que ayuden al médico de refrecuentaron un 40% menos que
que los médicos españoles prescribie- Atención Primaria a poder tomar de aquellos que fueron tratados de for-
ron antibióticos en un poco más del forma más clara la decisión de tra- ma inmediata con antibióticos (35).
30% de los casos con Strep A negativo tar o no tratar la FAA con antibióti- La estrategia que ha demostrado
(30). Esto puede ser debido a la cos- cos (34). un mejor cociente coste-efectividad es
tumbre de prescribir sistemáticamente la de realizar pruebas antigénicas rápi-
antibióticos en pacientes que presen- das a los pacientes con mayor probabi-
tan al menos dos criterios de Centor. Diagnóstico recomendado lidad de infección por EBHGA y tratar
Las pruebas de detección antigé- La prueba de diagnóstico rápido en base al resultado, los casos positi-
nica rápida empleadas para el diag- a utilizar actualmente en Atención vos (36). Desde este punto de vista la
nóstico etiológico de la FAA son Primaria es el Strep A, su uso se re- mejor recomendación para los pacien-
específicas para el EBHGA y no des- comienda únicamente en los casos en tes con dos o más criterios de Centor
cartan otras etiologías, como las pro- que se sospeche de una probable in- sería realizar técnicas rápidas de detec-
ducidas por S. dysgalactiae y S. angi- fección estreptocócica. ción de antígenos (Strep A) (figura 1).
CLÍNICA DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
¿Hay alguno de los siguientes criterios?
• Existencia de un brote comunitario por EBHGA (ej. escarlatina) Sí
• Inmunodepresión Tratamiento
• Antecedentes de fiebre reumática antimicrobiano inmediato
• Sintomatología grave (MEG, dolor ótico, inflamación severa)
No
¿Cuántos criterios hay?
¿Se dispone de un
• Fiebre superior a 38 °C No
test de detecciónFarmacéuticos Comunitarios. 2015;7(1):20-31. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2015/Vol1).001.04
Esta recomendación coincide con la pero sólo en adultos (un día menos) (40). También puede administrarse
última propuesta de la Sociedad Es- (39). Se ha comprobado también que una cefalosporina de primera gene-
pañola de Medicina Familiar y Co- el estreptococo β-hemolítico del gru- ración, como cefadroxilo 500 mg/12
munitaria (37). po C puede causar glomerulonefritis horas (40). Si hay alergia confirma-
y puede incluso causar algunos casos da a la penicilina se aconseja utilizar
de fiebre reumática aguda. Más dudas clindamicina 300 mg/8 horas durante
Tratamiento existen sobre el beneficio del trata- 10 días o un macrólido de 16 áto-
Objetivos del tratamiento miento antibiótico en la FAA causada mos como josamicina, 1 g/12 horas
Son objetivos de tratamiento an- por el estreptococo del grupo G. Otra durante 10 días puesto que las resis-
tibiótico en la faringoamigdalitis por causa que ha merecido en los últimos tencias del EBHGA, aunque han dis-
EBHGA: años mucha atención es la infección minuido en los últimos años, siguen
•• Acortar el curso de la enferme- por Fusobacterium necrophorum. Sin siendo mayores frente a los macróli-
dad. El tratamiento antibiótico ha embargo, no hay certeza de que la dos de 14 y 15 átomos que a los de 16
demostrado ser efectivo en reducir, antibioterapia pueda disminuir la du- átomos. En caso de FAA estreptocóci-
aunque de forma muy marginal, la ración de la sintomatología de la FAA ca de repetición se puede administrar
duración de la sintomatología de causada por este anaerobio. Como se la asociación de amoxicilina y ácido
la faringoamigdalitis causada por ha comentado anteriormente, la ne- clavulánico 500/125 mg/8 horas du-
EBHGA, concretamente en 16 ho- cesidad de tratar la etiología por S. rante 10 días (tabla 4).
ras (38). Esta diferencia es mayor del grupo anginosus tampoco está
en adolescentes y adultos jóvenes, clara (19).
puesto que el tratamiento antimi- Tratamiento sintomático
crobiano puede reducir en dos días Se recomienda reposo durante el
la sintomatología en estos grupos. Tratamiento antibiótico proceso febril, la toma adecuada de
•• Erradicar el germen. Es importan- Debe administrarse el tratamien- líquidos, evitar irritantes y gárgaras
te en Atención Primaria identificar to antibacteriano durante al menos 8 con agua caliente y sal (41).
la FAA causada por EBHGA, ya días, aunque preferentemente se reco- Como tratamiento farmacológi-
que los pacientes que la presentan mienda administrarlo durante 10 días co no antibiótico, la reciente guía
se benefician del tratamiento anti- ya que la mayoría de estudios se han europea sobre manejo de la FAA
microbiano. efectuado con esta duración. En caso recomienda el uso de analgésicos y
•• Evitar el contagio. El tratamien- de positividad del Strep A debe reco- antiinflamatorios (14). Ibuprofeno
to antibiótico logra negativizar el mendarse la utilización de fenoxime- y diclofenaco son ligeramente más
cultivo en las primeras 24 horas en tilpenicilina o penicilina V (1.200.000 efectivos que paracetamol para el
el 97% de casos, disminuyendo el UI/12 horas por vía oral), ya que el alivio del dolor de garganta. Flurbi-
riesgo de contagio a otras perso- EBHGA ha sido y sigue siendo sensi- profeno, antinflamatorio de acción
nas. ble a este antibiótico en todo el mun- local, ha demostrado ser más eficaz
•• Prevenir las complicaciones. En do (12). que el placebo para disminuir el do-
algunos estudios el tratamiento En caso de intolerancia al trata- lor de garganta (42,43). En este sen-
antibiótico de la FAA causada por miento de elección puede adminis- tido, el uso de antiinflamatorios de
EBHGA ha disminuido la inciden- trarse amoxicilina 500 mg/12horas acción local puede ser una alternativa
cia de complicaciones supurativas
y no supurativas agudas como la
fiebre reumática, aunque este efec- Tabla 4 Tratamiento específico de la faringoamigdalitis aguda por estreptococo β-hemolítico del
to no se ha observado en todas las grupo A
publicaciones. Antibiótico Dosis Duración
•• Mejorar los síntomas. En el pa-
ciente con FAA debemos utilizar Primera elección
fármacos para reducir la sintoma- Penicilina V (fenoximetilpenicilina) 1,2 M de UI/oral/12 h 8-10 días
tología principal que es el dolor de
garganta, con la correcta prescrip- Alternativas
ción de antinflamatorios y/o anal- Penicilina G 1,2 M de UI im 1 dosis
gésicos.
Amoxicilina 500 mg/12 h 8-10 días
En los últimos años se están pu- Cefadroxilo 500 mg/12 h 8-10 días
blicando artículos sobre posibles be-
neficios de tratar con antibióticos Alérgicos a β-lactámicos
otras causas de FAA (20). Existe dis-
Josamicina 1 g/12 h 10 días
cusión sobre la necesidad de tratar la
infección causada por otros estrepto- Diacetil midecamicina 600 mg/12 h 10 días
cocos –hemolíticos, principalmente
Antibióticos en recurrencias
Artículo espeical
los grupos C y G. El tratamiento anti-
biótico de la FAA por el estreptococo Clindamicina 300 mg/8 h 10 días
del grupo C se podría asociar a una
Amoxicilina y ácido clavulánico 500-125 mg/8 h 10 días
ligera menor duración de síntomas,
FC 26Cots Yago JM, et al. Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
para el tratamiento de los síntomas Derivación urgente •• Síntomas persistentes durante al
de dolor de garganta sin fiebre alta. Aquellos casos en los que se pre- menos 1 año.
La evidencia sobre el beneficio de cise ingreso, manipulaciones instru
fitoterapia y acupuntura en la FAA mentales inmediatas o cuando el pro- Además cada episodio debe cum-
es inconsistente (14). Más dudas hay ceso pueda comprometer la buena plir, al menos, uno de los siguientes
sobre el beneficio de los corticoides evolución del paciente (47,48): criterios clínicos:
orales. En una revisión de 8 ensa- 1. Faringoamigdalitis aguda •• Exudado purulento amigdalar.
yos clínicos controlados con pla- •• Casos de más de 2 semanas de du- •• Fiebre >38 °C.
cebo, en el que se incluyeron 743 ración, con mala evolución. •• Linfoadenopatías cervicales ante-
pacientes se observó que una pauta •• Casos con gran componente infla- riores dolorosas.
corta de corticoides por vía oral o matorio que, a pesar del tratamien- •• Cultivo faríngeo positivo para
intramuscular fue más beneficiosa to, impide la deglución normal. EBHGA.
que el placebo para resolver el dolor •• Sospecha de faringoamigdalitis
de la FAA. Este beneficio fue mayor lingual con obstrucción de vía aé- Estos criterios son los denomi-
para los adultos, aquellos con mayor reo-digestiva. nados mínimamente aceptables. No
sintomatología y aquellos con FAA •• Faringoamigdalitis con sospecha obstante, cada caso debe ser evalua-
estreptocócica. No obstante, la cali- de infiltración linfomatosa o de do en particular sopesando factores
dad de los estudios fue pobre y la cualquier otro proceso neoplásico. como lo incapacitante del cuadro, las
mayoría se llevó a cabo en servicios repercusiones sobre el paciente y su
de urgencias. 2. Complicaciones locorregionales (49) familia.
Una variedad de agentes tópicos, •• Adenitis que evoluciona a un ade-
administrados en forma de compri- noflemón. 2. Absceso periamigdalino recurrente
midos, enjuagues o aerosoles, se han •• Flemones y abscesos periamigda- Se indicará cirugía ante dos casos
empleado para aliviar los síntomas de linos. consecutivos de absceso periamigda-
la FAA. Ambroxol 20 mg ha mostrado •• Infecciones del espacio parafarín- lino ipsilateral.
una ligera disminución de síntomas geo.
en un metaanálisis publicado recien- •• Infecciones de los espacios retrofa- 3. Adenitis cervical recurrente
temente, pero la calidad de los cinco ríngeos, con gran riesgo de evolu- Definida como:
trabajos incluido era pobre (42). En cionar a mediastinitis. •• Inflamación aguda de adenopatías
una revisión de la Cochrane Library, •• Tortícolis de gran intensidad, que cervicales múltiples.
el gluconato de zinc ha demostrado pueda corresponder a una sublu- •• Fiebre >38 °C y malestar general.
reducir ligeramente el dolor de gar- xación atlanto-axoidea (síndrome •• Más de 3 días de duración.
ganta comparado con placebo, pero de Grisel). •• Ausencia de infección respiratoria
presentó más efectos secundarios, por baja.
lo que tampoco se recomienda en la 3. Complicaciones a distancia •• Coexistencia de infección respira-
FAA. •• Síndrome de Lemierre: trombofle- toria alta o amigdalitis aguda.
Algunos preparados contienen bilits de la vena yugular interna
anestésicos tópicos como la lidocaí- (empeoramiento con escalofríos, Los criterios de frecuencia y las
na y la benzocaína que producen ali- fiebre alta, dolor y tumefacción consideraciones a la hora de evaluar
vio del dolor rápido de forma precoz, cervical ipsilateral en el ángulo estos casos son las mismas que las
aunque los trabajos realizados pre- de la mandíbula y a lo largo del descritas para la amigdalitis recu-
sentan poca calidad metodológica y músculo esternocleidomastoideo y rrente.
se han utilizado dosis heterogéneas rigidez de nuca).
(43,44). No hay evidencia sobre el uso
de caramelos o la miel. Manejo en la farmacia
Derivación diferida comunitaria
Cuando se precise el manejo en El dolor de garganta es motivo
Derivación el nivel hospitalario. La mayoría de frecuente de consulta en el ámbito sa-
Las FAA son diagnosticadas y tra- las veces será referente a la nece- nitario, muchas de ellas en las farma-
tadas mayoritariamente en el primer sidad de una amigdalectomía. Las cias comunitarias (51). Las farmacias
nivel asistencial (45). En determina- indicaciones para ésta dentro de los comunitarias son centros sanitarios
das ocasiones nos encontramos con procesos infecciosos son las siguien- accesibles a la población; por ello,
la presencia de situaciones en las que tes (50): el abordaje de esta patología debe
hay que derivar al nivel hospitalario, 1. Amigdalitis de repetición realizarse de una manera protocoli-
por lo que se hace necesario definir Amigdalitis de repetición o amigda- zada a fin de decidir si actuar desde
en qué casos el médico de Atención litis recurrentes: situaciones clínicas la farmacia comunitaria o derivar al
Primaria optará por dicha derivación, con las siguientes características: médico.
con la finalidad de solucionar el pro- •• Siete episodios o más de amigdali- La indicación farmacéutica es el
blema del paciente, racionalizar los tis aguda al año en el último año, o servicio profesional prestado ante
Artículo especial
recursos de que se dispone y ser más •• Cinco episodios al año en los últi- una demanda de un paciente o usua-
eficiente (46). mos 2 años, o rio que llega a la farmacia sin saber
Debemos diferenciar entre deriva- •• Tres episodios al año en los últimos qué medicamento ha de adquirir y
ción urgente y diferida. 3 años, o solicita al farmacéutico el remedio
27 FCFarmacéuticos Comunitarios. 2015;7(1):20-31. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2015/Vol1).001.04
DOLOR DE GARGANTA*
Fiebre
No Sí
Faringoamigdalitis aguda NO infecciosa Faringoamigdalitis aguda infecciosa
Signos/síntomas infección bacteriana
• Exudado • Dolor oído
• Ausencia tos • SíntomasCots Yago JM, et al. Guía clínica para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto
Tabla 6 Criterios de derivación al médico desde la farmacia comunitaria Referencias bibliográficas
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Utilizar pañuelos de papel de se tiende al sobrediagnóstico de act. A call to narrow the gap between
un solo uso. FAA estreptocócica, con la consi- multidrug-resistant bacteria in te EU
Lavarse las manos frecuente- guiente sobreprescripción innece- and the development of new antibac-
mente. saria de antibióticos. terial agents. Stockholm. 2009.
Evitar fumar. 3. Para ayudar al diagnóstico etioló- 6. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A,
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Humedecer el ambiente, man- gico son de utilidad las escalas de
tic prescribing in primary care on
teniendo una ventilación ade- valoración clínica, que permiten se-
antimicrobial resistance in indivi-
cuada. leccionar a quiénes se deben prac- dual patients: systematic review and
No forzar la voz. ticar un test de diagnóstico rápido. meta-analysis. Bmj 2010;340:c2096.
Evitar cambios bruscos de 4. Cuando disponemos de test de doi:10.1136/bmj.c2096
temperatura. diagnóstico rápido debe utilizarse 7. World Health Organization. WHO's
Dispensar un tratamiento far- según unos criterios, no en todas first global report on antibiotic re-
macológico que no precise pres- las FAA. sistance - global surveillance report.
cripción médica 5. Se recomienda utilizar el test Strep Virtual Press Conference 2014.
Analgésico-antiinflamatorio A cuando el paciente presenta dos o 8. Andersen JS, Borrild NJ, Hoffmann
no esteroideo de acción local: más criterios en la escala de Centor. S. Antibiotics for sore throats. Po-
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flurbiprofeno. 6. El antibiótico de elección para el
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Analgésico-antiinflamatorio no tratamiento de la FAA estreptocó- bmj.310.6971.58c
esteroideo sistémico: ibuprofeno. cica es la penicilina V o fenoxime- 9. Kellogg JA. Suitability of throat cul-
Analgésicos: paracetamol. tilpenicilina. ture procedures for detection of group
Recomendar tratamiento no far- 7. La efectividad de la penicilina está A streptococci and as reference stan-
macológico demostrada y no se ha descrito, dards for evaluation of streptococcal
Suero fisiológico. hasta el momento, ningún caso antigen detection kits. J Clin Micro-
Derivar al médico si es nece de EBHGA resistente. Su espectro biol 1990;28:165-9.
sario. de acción es reducido y por tanto 10. Llor C, Hernández Anadón S, Go-
Seguimiento farmacoterapéutico selecciona menos resistencias que mez Bertomeu FF, Santamaría Puig
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para maximizar la efectividad y otros antibióticos.
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seguridad de los tratamientos, 8. La asociación de amoxicilina y
antigenic test in the diagnosis of
minimizando riesgos, contri- ácido clavulánico no está indicada pharyngitis caused by group a be-
buir a la racionalización de de forma empírica en el tratamien- ta-haemolytic Streptococcus]. Aten-
los medicamentos y mejorar la to de la FAA estreptocócica no re- cion primaria / Sociedad Espanola de
calidad de vida de los pacien- currente. El EBHGA no produce Medicina de Familia y Comunitaria
tes (53). β-lactamasas. 2008;40:489-94.
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