URBAN HEART COLOMBIA Guía práctica
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Guía práctica
URBAN HEART
COLOMBIA
1
Directivos
Dra. Gina Elizabeth Watson Lewis
Representante OPS/OMS Colombia
Lic. Hernán Vásquez
Administrador OPS/OMS
Dr. Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Dr. Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Dra. Martha Lucía Ospina
Directora Epidemiología y Demografía - MSPS
Dr. Elkin De Jesús Osorio
Director Promoción y Prevención – MSPS
Dr. Luis Fernando Correa
Jefe de Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres
Delegados Comité Técnico del Convenio
Por el Ministerio de Salud Por la OPS/OMS
y Protección Social
Dra. Adriana Estrada Ing. Ana Quan
Subdirectora Salud Ambiental Asesora Salud Ambiental y Entornos
Dr. Luis Fernando Correa Dr. Alejandro Santander
Jefe Oficina Emergencias y Desastres Asesor Subregional Emergencias y
Desastres
Dr. Fernando Ramírez Dr. Guillermo Guibovich
Subdirector Enf. No Transmisibles Asesor Evidencias en Salud
Dr. José Fernando Valderrama Dr. Dilberth Cordero
Subdirector Enf. Transmisibles Asesor Familia Género y Curso Vida
Dra. Ma. Mercedes Muñoz Dr. Armando Guemes
Coordinadora del Grupo de VSP Asesor Sistemas de Salud
Dra. Bertha Gómez
Asesora Regional en VIH/SIDA
2
Dr. Elkin Osorio
Supervisor del Convenio MSPS
Dr. César Jaramillo
Supervisor Delegado MSPS
Dra. Lucy Arciniegas Millán
Oficial de Programas y Gestión de Proyectos OPS/OMS
Dra. Patricia Vega Moreno
Administradora del Convenio OPS/OMS
Referentes técnicos de Salud Ambiental
DR. TEÓFILO MONTEIRO
ING. HENRY HERNANDEZ
ING. ANA QUAN
Asesores Salud Ambiental y Entornos –OPS/OMS
GUSTAVO SOLANO FRANCO
Consultor Nacional
DRA. ADRIANA ESTRADA ESTRADA
Subdirectora Salud Ambiental - MSPS
Consultor(es)
Universidad del Valle
Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, CEDETES.
Dr. Iván Enrique Ramos Calderón
Rector Universidad del Valle
Dr. Adolfo Contreras Rengifo
Director CEDETES
Diego Daza Sierra
Ing. Sanitario. Master of Science en Ingeniería Ambiental
Gustavo Bergonzoli
Médico. Magister en Epidemiología.
Diego Victoria
Ing. Sanitario. Master en salud pública
Este documento ha sido elaborado en el marco del Convenio 310 de 2013 suscrito entre el Ministério de Salud y Protección
Social y la Organización Panamericana de la Salud.
Los produtos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos ni reproducidos sin el
consentimento previo expreso de las mismas.
3
Tabla de contenido
1. Introducción ..................................................................................................................6
2. Resumen de las fases del proceso..............................................................................9
3. Fase 1: Crear un equipo incluyente ...........................................................................13
3.1 Objetivo ...................................................................................................................13
3.2 Integración del equipo .............................................................................................14
3.3 Participantes del equipo ..........................................................................................15
3.4 Lecciones aprendidas y buenas prácticas ...............................................................16
4. Fase 2: Definir un conjunto de indicadores locales, con los correspondientes
parámetros y metas ........................................................................................................20
4.1 Objetivo ...................................................................................................................20
4.2 Grupos de indicadores de Urban HEART ................................................................20
4.3 Indicadores fundamentales .....................................................................................21
4.4 En relación con parámetros y metas .......................................................................22
4.5 En relación con participación y duración de la Fase 2 .............................................22
4.6 Lecciones aprendidas y buenas prácticas ...............................................................23
5. Fase 3: Recopilar datos pertinentes y de validez comprobada ...............................25
5.1 Objetivo ...................................................................................................................25
5.2 Lecciones aprendidas y buenas prácticas ...............................................................25
6. Fase 4: Generar datos probatorios............................................................................29
6.1 Objetivo ...................................................................................................................29
6.2 Elaboración de la Matriz ..........................................................................................29
6.3 Desarrollo del Monitor .............................................................................................35
6.4 Recordar .................................................................................................................37
6.5 Modificar el instrumento Monitor de Urban HEART .................................................40
7. Fase 5: Evaluar las deficiencias y los gradientes de equidad en salud y establecer
un orden de prioridad .....................................................................................................41
7.1 Objetivo ...................................................................................................................41
7.2 Priorización .............................................................................................................42
4
8. Fase 6: Identificar la respuesta más idónea .............................................................46
8.1 Objetivo ...................................................................................................................46
8.2 Identificación de la respuesta más idónea ...............................................................46
8.3 Pasos a seguir.........................................................................................................46
8.4 Lecciones aprendidas y buenas prácticas ...............................................................21
9. Referencias bibliográficas ........................................................................................52
Listado de Figuras
Figura 1. Grupo de indicadores de Urban HEART ........................................................20
Figura 2. Indicadores fundamentales ............................................................................21
Figura 3. Gráfico básico ...............................................................................................40
Figura 4. Objetivos para la ciudad en 2010 ...................................................................41
Figura 5. Selección de una cuestión considerada como prioritaria para las comunidades
y el gobierno utilizando los resultados de la evaluación ...............................................43
Figura 6. Se centra la atención en la mortalidad infantil en la ciudad A .........................44
Figura 7. Se descubre que el ámbito de políticas económicas es el más problemático .45
Figura 8. Selección de indicador problema y esfera de política .....................................46
Listado de tablas:
Tabla 1 Estrategias de respuesta de Urban HEART en materia de equidad. Esfera de
políticas. ........................................................................................................................47
Tabla 2 Estrategias de respuesta de Urban HEART en materia de equidad .................49
Tabla 3 Criterios de selección Respuesta Idónea..........................................................50
5
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud OMS, establece que “el disfrute del grado máximo
de salud posible debe estar al alcance de todos, sin distinción de raza, religión, ideología
política o condición económica o social”. La equidad sanitaria implica que todos
deberíamos poder gozar de dicho grado de salud y que nadie debería hallarse en
desventaja para ello.
En todas las ciudades se observan diferencias de salud entre sus habitantes. Las
diferencias genéticas y constitucionales determinan distintos grados de salud entre las
personas. Los mayores tienden a enfermar más que los jóvenes, por el proceso de
envejecimiento. Sin embargo, hay tres características que, cuando coinciden, convierten
una diferencia de salud en una inequidad sanitaria. Una diferencia que sea sistemática,
generada socialmente e injusta es una inequidad sanitaria.
La misma OMS, en una iniciativa de combate a las inequidades en salud, desarrolló la
Herramienta de Evaluación y Respuesta de Equidad en Salud Urbana (Urban HEART por
su sigla en inglés), una iniciativa de planeación orientada hacia tomadores de decisiones
políticas, para guiarlos en el uso de evidencias para desarrollar acciones de respuesta a
las inequidades en salud.
Urban HEART fue diseñada como una guía para analizar inequidades en salud entre
poblaciones que viven en varias partes de las ciudades o que pertenecen a diferentes
grupos socioeconómicos dentro de las mismas. Así mismo, para facilitar decisiones sobre
estrategias viables y efectivas e intervenciones para reducir dichas inequidades.
El proceso a seguir propuesto por Urban HEART ante el complejo problema de la
reducción de las inequidades sanitarias, no establece recetas únicas para todos los
casos. Incluye el análisis de las intervenciones que estén en desarrollo, y es además un
proceso cíclico que depende de la participación de todos los interesados directos locales
en dicha reducción.
6
La aplicación de Urban HEART se basa en tres elementos principales: la evidencia; la
acción intersectorial en pro de la salud; y la participación comunitaria. Los datos utilizados
deben cumplir requisitos de fiabilidad, transparencia y exhaustividad. Un criterio principal
para seleccionar indicadores en Urban HEART es determinar cuáles tienen más
probabilidades de influir en las inequidades sanitarias. Es importante centrarse en
indicadores que dispongan de datos que reflejen la equidad, y determinar la calidad y la
fiabilidad de los datos disponibles. Así mismo debe decidirse qué hacer sobre los
indicadores para los que no existen datos. Las estrategias son el usar en la medida de lo
posible datos ya disponibles y generar datos nuevos solo cuando sea estrictamente
necesario. Generar datos nuevos puede resultar costoso o insostenible, debido a los
conocimientos y recursos requeridos.
La acción intersectorial implica relaciones con organismos externos al sector salud para
influir en los determinantes de la salud. Ello incluye sectores como educación,
transporte, obras públicas, y grupos comunitarios y organizaciones no gubernamentales
que trabajen en temas relacionados.
La naturaleza de las inequidades implica que las acciones no pueden emprenderse
únicamente dentro del sector de la salud. Las raíces de las mismas se hallan
frecuentemente fuera del alcance del sistema de atención de la salud, por lo que es
fundamental que todos los sectores colaboren para que las intervenciones sean efectivas
y eficaces. Adicionalmente, el intercambio de datos es esencial para aplicar con éxito
Urban HEART. Es fundamental obtener lo más pronto posible, el compromiso y la
implicación de todos los interesados pertinentes. Adicionalmente, las intervenciones
mediante la aplicación de Urban HEART exigen una acción intersectorial basada en la
participación de todos los sectores pertinentes.
La participación de la comunidad en Urban HEART debe involucrar a los miembros de la
comunidad en todos los aspectos del proceso de intervención, incluyendo la planificación,
el diseño, la aplicación y el sostenimiento del proyecto. De esta manera las comunidades
pueden colaborar activamente en las decisiones que afectan su salud, a la vez que se
fomenta el uso de los recursos de la comunidad. El proceso Urban HEART debe implicar
enérgicamente a las comunidades afectadas tanto en la identificación de los problemas
7como en el desarrollo y aplicación de medidas, empoderando a las comunidades para que
identifiquen las prioridades a partir de la evidencia, y emprendiendo luego intervenciones
para trabajar en esas prioridades. Esto facilita la sostenibilidad del objetivo general de
combatir las inequidades sanitarias en las zonas urbanas. Las instituciones y los
funcionarios de gobierno tienden a cambiar con el tiempo, pero las demandas bien
informadas de acción por parte de las comunidades permiten aplicar las medidas de
forma sostenida.
La presente Guía Práctica tiene como objetivo guiar al lector a través de las seis fases
del proceso de Urban Heart y dar una orientación basada en las experiencias adquiridas
por las localidades que ya han aplicado el Instrumento en Colombia, complementada con
experiencias internacionales. Ella constituye una adaptación del Manual del Usuario de
la OMS a las condiciones de las inequidades en el país . La guía está dirigida a los
equipos que vayan a poner en marcha, el proceso de Urban Heart. Asimismo, para los
interesados directos que deseen conocer del proceso. Ella incluye una breve descripción
de las seis fases de implementación de Urban Heart, incorporando la creación del equipo
integrado, definición de indicadores locales con los correspondientes parámetros,
recopilación de datos pertinentes de validez comprobada, la generación de datos
probatorios, evaluación de gradientes de equidad de salud, e identificación de la mejor
respuesta.
Algunos elementos están basados en planteamientos del Instrumento de Evaluación y
Respuesta en materia de equidad sanitaria en los medios urbanos1 y el Manual del
Usuario2, publicados por la OPS, en 2010:
82. Resumen de las fases del proceso
Fase 1. Crear un equipo incluyente.
• Lograr el compromiso político necesario en favor de la aplicación de un programa
orientado a lograr la equidad en salud en la ciudad. La creación del equipo, puede
ser la fase que más tiempo requiera dentro del proceso de aplicación de la
herramienta Urban HEART, pero es también la más importante. Las actividades
principales se centran en la creación de alianzas, la educación y la promoción para
combatir las inequidades.
• Fomentar la plena adhesión a la iniciativa Urban HEART de actores y promotores
influyentes para dicho combate.
• Sensibilizar a otros sectores de gobierno diferentes del sector salud sobre la
importancia y pertinencia de Urban HEART para el logro de la equidad.
• Formar un equipo central integrado por sectores de gobierno y personas de la
sociedad civil, que dedicarán parte de su tiempo a la aplicación de Urban HEART.
Promover la utilización sostenible de esta herramienta, integrándola a las
responsabilidades ya existentes.
Fase 2. Definir un conjunto de indicadores locales, con los correspondientes
parámetros y metas.
• Adoptar los indicadores recomendados por la iniciativa Urban HEART, que tras ser
sometidos a un detenido análisis han sido aceptados como indicadores posibles
de construir, válidos y fiables de equidad en salud en los entes territoriales.
También se pueden utilizar otros indicadores para abordar cuestiones específicas
de cada ciudad. Es importante tomar las decisiones pertinentes en consulta con
los interesados directos.
• Identificar las variables de desagregación posibles de construir, idóneas para
evaluar las desigualdades.
9• Determinar los parámetros y metas adecuados para evaluar los resultados
obtenidos en relación con los distintos indicadores.
Fase 3. Obtener datos pertinentes y de validez comprobada
• Encontrar una fuente de datos para cada indicador. Se precisarán datos de
diversos sectores de políticas urbanas.
• Dentro de la iniciativa Urban HEART debe recurrirse, en la medida de lo posible, al
empleo de datos ya disponibles, (información secundaria) sin realizar nuevas
recopilaciones de datos o encuestas. El intercambio de datos puede ser un asunto
delicado desde el punto de vista político. Es conveniente recurrir dentro del equipo
intersectorial a contactos adecuados que apoyen este proceso.
• Evaluar la cobertura, calidad y validez de los datos disponibles, en consulta con
expertos en la materia y las comunidades.
• Asegurarse de que se seleccionen los datos de mejor calidad y cobertura
suficiente para la construcción de la línea basal.
• Negociar acuerdos formales de intercambio de datos con las reservas pertinentes
y crear un servidor para agrupar las bases de datos recopiladas. Puede ser
necesario pedir asesoramiento jurídico e informático.
Fase 4. Generar datos probatorios
• Basándose en el conjunto de indicadores seleccionados, de los datos reunidos y
de programas informáticos sencillos para la creación de gráficos y diagramas,
preparar representaciones visuales de fácil interpretación (MATRIZ y MONITOR)
que ilustren las inequidades en salud imperantes en la ciudad.
• Empezar por preparar la herramienta MATRIZ, con miras a utilizarla para la
identificación del comportamiento de los indicadores prioritarios, que también
deberán ser revisados por medio de la herramienta MONITOR.
• Asegurar que se registren resultados numéricos para cada indicador, además de
emplear códigos de colores. De ese modo, los interesados directos podrán
hacerse una idea de la urgencia relativa de los distintos problemas.
10Fase 5. Evaluar las deficiencias y los gradientes de equidad en salud y establecer
un orden de prioridad
• Se trata de una fase crucial en la que todos los interesados participan en la
identificación de las cuestiones prioritarias a través de una evaluación de los datos
probatorios obtenidos en el marco de la iniciativa Urban HEART.
• Las herramientas MATRIZ y MONITOR permiten obtener resultados cuantitativos.
Esta fase deber incluir igualmente una evaluación cualitativa.
• Asegurar que todos los interesados estén en condiciones de interpretar los
gráficos. Centrar la atención en los resultados numéricos, y en los códigos de
colores.
• Facilitar un proceso de debates pormenorizado y deliberativo. Existen varias
estrategias para examinar los gráficos, dependiendo de los intereses de las partes.
Debe prestarse especial atención a las tendencias y a los focos de inequidad más
preocupantes, tratando de comprender las causas y consecuencias de las
inequidades (mediante el empleo de métodos cualitativos).
• Asignar un orden de prioridad a los problemas de equidad.
Fase 6. Identificar la respuesta más idónea
• Una vez identificadas las cuestiones de equidad que requieren atención, la medida
siguiente es determinar cuál es la respuesta apropiada. Esa decisión debe ser
fruto de un proceso eminentemente consultivo en el que participen los sectores de
políticas y las comunidades pertinentes. La finalidad es elaborar un plan de acción
con base probatoria que resulte convincente para las instancias decisorias y que
pueda ser adoptado y aplicado.
• Utilizar como fuente de referencia el cuadro de medidas estratégicas e
intervenciones de Urban HEART, aprovechando el hecho de que su eficacia ya se
ha demostrado en otras ciudades, sin perder de vista las condiciones del contexto
local en donde se va a aplicar la intervención.
• Establecer las ventajas relativas de las posibles intervenciones. Debe examinarse
una variedad de factores, como las posibles repercusiones en la equidad, las
preferencias de las comunidades afectadas, los recursos disponibles y la
11concordancia con las prioridades anteriormente establecidas por las autoridades
gubernamentales territoriales.
• Elaborar y finalizar el plan de respuesta. El proceso de Urban HEART contribuirá a
asegurar que ese plan esté basado en las mejores evidencias disponibles, sea
pertinente y cuente con un amplio apoyo social.
123. Fase 1: Crear un equipo incluyente
3.1. Objetivo
Implementar la iniciativa Urban HEART, requiere (y fomenta) una estrecha coordinación
entre diversos sectores de políticas, niveles de gobierno y comunidades para visualizar e
intervenir las inequidades en salud. Aunque es posible que el primero en interesarse por
el empleo de Urban HERAT sea un organismo especializado en la salud (que puede
terminar convirtiéndose en coordinador de todo el proceso), es primordial crear cuanto
antes lazos de asociación con otros sectores de gobierno y actores de la sociedad civil.
Acometer la tarea de crear un equipo incluyente previo a la etapa de evaluación es indicio
de la adopción de un enfoque práctico a la vez que estratégico. Desde el punto de vista
práctico, se precisarán datos de una amplia variedad de sectores, niveles de gobierno y
de las comunidades involucradas para caracterizar las inequidades de salud que
prevalecen en cada ciudad. En términos estratégicos, la adopción de un enfoque
integrador propicia la consolidación de un compromiso político, social y técnico. Es más
probable que los organismos y las comunidades interesados asuman como propia la tarea
de dar una respuesta a los problemas si han participado en todas las fases del proceso y
si desempeñan un papel decisivo en la identificación de los mismos.
La constitución de un equipo incluyente puede ser la fase que más tiempo requiera dentro
del proceso de aplicación de Urban HEART, aunque probablemente sea esta
característica la que le de sostenibilidad al proceso en el tiempo. Con la creación de un
equipo incluyente, se sientan las bases para una eficaz puesta en práctica de la iniciativa.
3.2. Integración del equipo
Componente intersectorial.
El instrumento Urban HEART otorga especial importancia a los determinantes
sociales de la salud (DSS). Muchas de las esferas de políticas abarcadas por
Urban HEART (por ejemplo, el desarrollo social y humano, el área económica,
empleo y la infraestructura física), no son responsabilidad directa de los
organismos dedicados a la salud. Por lo tanto, para asegurar una aplicación
13integral de la iniciativa Urban HEART es necesario hacer participar también a
sectores distintos de salud, de modo que se puedan comprender las cuestiones
que causan malestar, enfermedad y muerte prematura en la población, y planificar
respuestas sociales organizadas y eficaces.
Componente intergubernamental.
Urban HEART se centra en las inequidades en salud a nivel de municipios y
distritos, comunas, barrios y unidades de planificación zonal. Sin embargo, muchas
de esas inequidades son fruto de políticas y programas gestionados en niveles de
gobierno más altos. De suerte que con la participación en el proceso de las
instancias decisorias de los gobiernos municipal, departamental y nacional, se
podrá acceder más fácilmente a los datos pertinentes y será más sencillo
promover respuestas eficaces conjuntas.
Componente comunitario.
Los principios básicos de Urban HEART son subsanar los efectos negativos de la
exclusión social y dar a las comunidades locales los medios para reclamar su
derecho a una buena salud. Cada una de las fases del proceso requiere la
participación activa de las comunidades afectadas. Debe asegurarse que el equipo
del proyecto esté estrechamente conectado con las agrupaciones cívicas y de otra
índole que representan a poblaciones urbanas vulnerables, formadas por ejemplo
por mujeres, habitantes de asentamientos precarios o informales, trabajadores
desplazados y personas sin hogar.
Debe evitarse toda inclusión de carácter meramente simbólico. La participación
comunitaria dentro de la iniciativa Urban HEART debe ser efectiva y significativa.
Es importante dar a los grupos comunitarios los medios necesarios para participar,
en particular proporcionándoles los conocimientos especializados y los recursos
pertinentes. Los principios y las estrategias referidos al fomento de la participación
comunitaria deben plasmarse expresamente en el reglamento que se elabora para
el equipo incluyente.
143.3. Participantes del equipo
Los participantes del equipo deben incluir, agentes sociales, económicos y sanitarios
facultados para divulgar datos. Además de recurrir a entidades centralizadas con acceso
a diversos conjuntos de datos, conviene lograr la participación de organismos encargados
de la educación, el empleo, la seguridad y la aplicación de la ley, el saneamiento y la
eliminación de desechos, el ordenamiento vial y del tráfico, la vivienda, la alimentación, la
energía, las comunicaciones, la recreación y las finanzas. Si se prevé que se van a
precisar fondos adicionales para las estrategias de respuesta, es fundamental hacer
participar a los departamentos y oficinas de finanzas desde las primeras etapas.
Además deben participar, todos los niveles pertinentes de planificación gubernamental,
por ejemplo autoridades municipales, distritales, departamentales y nacionales.
También dirigentes comunitarios, por ejemplo cargos electos o representantes de
organizaciones de base y organizaciones no gubernamentales (ONG) (en particular,
representantes de grupos cívicos, organizaciones de mujeres, organizaciones
medioambientales, agrupaciones de alfabetización o educativas y asociaciones de
defensa de las poblaciones urbanas marginadas o vulnerables, además de grupos de
promoción de la salud). Es importante reclutar a participantes capaces de promover el
empoderamiento, emprendimiento e innovación comunitaria. Además, personas con
experiencia en el análisis de conjuntos de datos de gran magnitud (por ejemplo, personas
pertenecientes a centros de investigación o universidades).
153.4. Lecciones aprendidas y buenas prácticas
• Crear una visión conjunta para promover la participación.
Las causas de la inequidad sanitaria en las ciudades son complejas. Para las
organizaciones sin un mandato directamente relacionado con la atención de salud (por
ejemplo, las centradas en trabajo, servicios públicos o fuerzas del orden), puede
resultar difícil desempeñar un papel dentro del proceso de Urban HEART. Lograr la
participación de agrupaciones que no perciben la pertinencia de la equidad social y
sanitaria para el desempeño de su propio cometido puede requerir más tiempo que
ninguna de las otras fases del proceso, pero se trata de un elemento crucial.
• Fortalecer la institucionalidad para lograr credibilidad y confianza.
Al acudir a reuniones con altas instancias decisorias, conviene ir acompañados de
funcionarios de la OPS / OMS o de otros promotores influyentes, capaces de transmitir
la importancia y credibilidad de la iniciativa Urban HEART.
• Definir el tamaño del equipo.
El tamaño y la composición exacta del equipo dependerán del contexto de cada
caso, por lo que no pueden establecerse de antemano. Por regla general, el equipo
debe ser lo suficientemente grande para lograr los objetivos previstos, aunque sin
llegar a perder pertinencia ni volverse difícil de coordinar. Lo ideal es contar con un
equipo estrechamente conectado con una amplia variedad de interesados directos. En
algunos casos, puede resultar apropiado que un organismo comparta los datos de que
dispone pero no participe activamente en el equipo. Conviene intentar crear un equipo
formado desde 10 y hasta 20 integrantes.
• Informar a la comunidad.
Urban HEART resulta especialmente eficaz cuando los representantes de las
comunidades afectadas y los sectores interesados apuestan por este proceso y creen
que es necesario aplicarlo. Esa demanda puede promoverse en las etapas iniciales
explicando los DSS a los interesados directos. Más adelante, se pueden utilizar los
análisis de datos realizados en el contexto de Urban HEART para demostrar qué
16inequidades de salud afectan a determinadas comunidades y dotar a éstas de los
medios necesarios para promover un cambio.
• Prepararse para eventuales renovaciones del equipo.
Con el paso del tiempo, es posible que algunos participantes o promotores abandonen
el equipo (por ejemplo, debido a una rotación del personal o a la celebración de
elecciones). Es importante tratar de integrar Urban HEART en las estructuras
organizativas y en las descripciones de funciones, de modo que los cambios de
personal tengan el mínimo efecto posible. Conviene estar preparado para seguir
promoviendo el enfoque Urban HEART, frente a los constantes cambios políticos a
nivel territorial. La demanda impulsada entre otros participantes, a nivel de
comunidades y en los medios de comunicación puede influir en los nuevos cargos y
alentarlos a apoyar esta iniciativa.
• Recordar que la consolidación del equipo es un proceso continuo.
El equipo no tiene que estar totalmente conformado para poder iniciar su trabajo; la
consolidación del equipo es el resultado de aproximaciones sucesivas. Se puede
captar la atención de nuevos participantes mediante la difusión de resultados
provisionales del proyecto Urban HEART.
• Mantener informados a los interesados directos.
El equipo estará integrado, en la medida de lo posible, por representantes de todos los
grupos de interesados directos. Esos contactos deben aprovecharse para informar a
los interesados directos con regularidad sobre las actividades realizadas y los logros
alcanzados a lo largo de todo el proceso de Urban HEART. Así se evitará que los
interesados disminuyan su compromiso con la iniciativa, al tiempo que se les facilitará
la preparación necesaria para participar en las fases 5 y 6, centradas en la evaluación
y la respuesta a la luz de los resultados, respectivamente.
• Movilizar a socios y promotores influyentes.
Comunicarse, y reunirse todas las veces que sea necesario, con las instancias
decisorias (y con los representantes comunitarios) más influyentes con el fin de lograr
su apoyo, y proporcionarles la información requerida para interpretar los resultados de
17los análisis de datos. Cuando los dirigentes locales (por ejemplo, alcaldes,
funcionarios municipales o concejales) se convierten en defensores de la causa de
Urban HEART, pueden encomendar a sus respectivos organismos para que
participen en esta iniciativa. La adopción de Urban HEART por el Concejo Municipal,
propicia una mayor efectividad.
• Crear un marco conceptual común.
Muchos grupos desconocen conceptos, como los de «determinantes sociales de la
salud» o «equidad en salud». La primera medida, de cara a la consolidación de un
equipo y de un conjunto de promotores adecuados, consiste en esforzarse porque los
potenciales interesados comprendan las cuestiones que se pretenden abordar. Debe
hacerse énfasis en las oportunidades de colaboración. Es importante no apartar del
proceso a ningún grupo cuya participación pueda ser fundamental. Hay material
educativo disponible en el sitio web de Urban HEART. Ese material puede adaptarse
a los distintos grupos y servir de base para la organización de talleres de aprendizaje y
reuniones consultivas.
• Desarrollar sinergias para promover la sostenibilidad.
La conciliación de diferentes visiones y responsabilidades es una de las mayores
dificultades que plantea la puesta en marcha y el mantenimiento de la iniciativa Urban
HEART. Se recomienda integrarla dentro de programas, agendas políticas, y
descripciones de funciones ya existentes. Hay que explicar a todos los potenciales
interesados que Urban HEART es un instrumento de planificación que puede ser
adoptado por organizaciones ya existentes y en el marco de iniciativas en curso, y que
el objetivo no es introducir un programa nuevo que vaya a exigir recursos adicionales.
• Aprovechar las redes sociales informales.
La creación del equipo puede utilizar contactos personales para identificar a posibles
participantes en Urban HEART. Es posible acceder a los conjuntos de datos
pertinentes gracias a la intermediación de organismos ajenos al proyecto u oficinas de
estadística centralizadas, a falta de un contacto más idóneo.
18• Elaborar el reglamento de trabajo del equipo.
La redacción conjunta de este documento puede contribuir significativamente a
reforzar el compromiso y los conocimientos del equipo. Otra ventaja es que ayudará a
identificar posibles sinergias con funciones y responsabilidades ya existentes. Se debe
ofrecer una descripción clara del plan de acción para la implementación de la iniciativa
Urban HEART; asimismo es fundamental establecer parámetros de medición de los
resultados, plazos y funciones concretos e indicar los objetivos que motivan la
colaboración propuesta. Hay que asegurarse de que las tareas que corresponden a
las comunidades objetivo figuren expresamente en el reglamento, incluidas las
estrategias que se pretenden aplicar, velando porque su participación sea significativa.
• Asegurar una organización eficaz del equipo.
Se puede optar por establecer pequeños sub-equipos o mesas de trabajo
encargados de cuestiones o esferas de política específicas. La adopción de este
enfoque puede acelerar las actividades programáticas y propiciar un
aprovechamiento más eficiente de los conocimientos especializados de los miembros
del equipo.
• Documentar el proceso.
Esta información puede resultar de utilidad para las tareas de evaluación y
seguimiento y para ofrecer orientación sobre las fases iniciales a las ciudades que
en el futuro decidan participar en la iniciativa Urban HEART.
• Sacar el máximo provecho de talleres de aprendizaje.
Es importante motivar la participación de los dirigentes de las comunidades y las
instancias decisorias locales en los talleres de aprendizaje. Hay que explicar en
qué consisten los DSS y hacer hincapié en que las inequidades de salud son
sistemáticas e injustas. Conviene utilizar material educativo, adaptado al público
destinatario y al contexto local. Debe explicarse en qué consisten el enfoque
integrador y las metas del proceso de Urban HEART. Es fundamental analizar por
qué se precisa la participación de los interesados directos y cómo Urban HEART
puede ayudar a éstos a alcanzar sus propios objetivos. Esto es particularmente
importante a la hora de colaborar con sectores ajenos al de salud.
194. Fase 2: Definir un conjunto de indicadores locales, con los
correspondientes parámetros y metas
4.1. Objetivo
En relación con indicadores.
• Un indicador es una medición básica capaz de ilustrar lo que está ocurriendo en un
entorno complejo. El valor de un buen indicador está en su eficiencia: permite
medir los elementos más importantes, sin necesidad de evaluarlos todos.
• En la fase 2, el equipo decide qué cuestiones de equidad en salud deben
examinarse en relación con la ciudad de que se trate, y define el conjunto de
indicadores locales más idóneos para visualizarlas, monitorearlas y evaluarlas.
• Urban HEART ofrece un conjunto de indicadores de equidad en salud,
subdivididos por esferas de política y por factores sanitarios. Estos indicadores
han sido validados tras haberse utilizado en ensayos piloto en varias ciudades.
4.2. Grupos de indicadores de Urban HEART
Urban HEART establece una guía sobre indicadores para detectar diferencias entre diversos
grupos de población en una misma ciudad o en distintas ciudades, basándose resultados
sanitarios clave y en los principales determinantes sociales agrupados en cuatro dominios de
política. La fi gura 1 muestra la organización de esos indicadores en Urban HEART.
20Figura 1. Grupo de indicadores de Urban HEART
4.3. Indicadores fundamentales
La figura 2 muestra los indicadores fundamentales de Urban HEART relacionados con los
resultados sanitarios y con los determinantes sociales de la salud. El objetivo de determinar los
indicadores fundamentales es facilitar una orientación clara sobre las cuestiones clave a
evaluar a la hora de abordar las inequidades sanitarias.
Figura 2. Indicadores fundamentales
214.4. En relación con parámetros y metas.
La selección de unos parámetros y metas adecuados es la decisión más importante que
debe adoptar el equipo, puesto que se trata de los valores de referencia (parámetros) y
las metas con respecto a las cuales se medirá el desempeño de las ciudades, en relación
con el cierre de las brechas o desigualdades identificadas. Puede ocurrir que haya varias
metas o parámetros de desempeño disponibles para un determinado indicador. Así por
ejemplo, las tasas locales de mortalidad infantil pueden cotejarse con la media
correspondiente al municipio, con el promedio nacional, con una meta nacional o con los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Algunos parámetros pueden resultar más
pertinentes que otros (por ejemplo, promedios municipales, en lugar de promedios
nacionales que incluyen datos referidos al medio rural). Debe seleccionarse el parámetro
más pertinente para la población objeto de análisis y con mayor resonancia política. Las
comparaciones que más concuerdan son las que más captan la atención de las
autoridades gubernamentales, los medios de comunicación y las comunidades locales.
4.5. En relación con participación y duración de la fase 2
En la fase de definición de indicadores, parámetros y metas deben de participar los
miembros de los equipos con experiencia en el campo de la salud y en las otras cuatro
esferas de política (en torno e infraestructura física, desarrollo social y humano, economía
y gobernanza). Así mismo los interesados directos de las comunidades y organizaciones
locales y los organismos pertinentes con funciones de registros de datos.
Los participantes deben conocer sobre indicadores centrados en la salud de la población,
esferas de política e indicadores con nexos, sistemas administrativos de recopilación de
datos pertinentes, y la iniciativa Urban HEART.
En relación con la duración, aunque esta fase figura como previa a las fases 3 y 4, puede
desarrollarse de manera simultánea con estas últimas.
224.6. Lecciones aprendidas y buenas prácticas
• Alinear los indicadores con las prioridades establecidas y los programas en curso
en el ente territorial.
Esto, además de potenciar la pertinencia del instrumento Urban HEART para el
proceso de toma de decisiones, puede propiciar la expansión de la iniciativa. Por
ejemplo, se puede ajustar el conjunto de indicadores de Urban HEART a los
sistemas presupuestarios vigentes a nivel municipal. Así mismo, incluir indicadores
que reflejen las prioridades de salud nacionales, como diabetes y el control del
tabaco, etc.
• Asegurar que el número de indicadores se mantenga dentro de lo manejable.
Los indicadores suelen variar en lo que a número y alcance se refiere. En algunos
casos, el análisis se ha limitado a un total de 15 indicadores sin que esto sea una
limitación.
• Adoptar un enfoque creativo en relación con las posibles fuentes de datos de
salud.
Por ejemplo combinar datos de salud, con datos fiscales para generar más
información.
• Analizar cómo los indicadores sanitarios, ambientales, sociales y económicos
pueden revelar inequidades en salud.
Hay que asegurarse de que los miembros del equipo comprendan cabalmente los
determinantes sociales de la salud y la finalidad de la desagregación de datos para
determinar si los resultados y oportunidades relacionados con la salud presentan
una distribución equilibrada entre los diferentes grupos poblacionales y regiones
del municipio. A veces es conveniente organizar talleres de aprendizaje.
• Seleccionar indicadores representativos de los problemas que preocupan a los
interesados directos en materia de salud.
Antes de proceder a esta selección, conviene analizar la lista completa de
indicadores de Urban HEART. Lo ideal es incluir en la medida de las posibilidades,
23los 12 indicadores fundamentales en el conjunto final, para así asegurar la
obtención de resultados exhaustivos (es decir, referidos a todas las esferas de
política importantes) que puedan compararse con los correspondientes a otros
sitios.
Deben utilizarse los indicadores sustitutivos disponibles si no es posible emplear
los indicadores fundamentales. Ha de darse preferencia a los indicadores que
puedan medirse fácilmente utilizando los datos disponibles. También es posible
incorporar indicadores adicionales de especial pertinencia para cada contexto.
• Identificar las fuentes de datos disponibles para los indicadores.
Conviene aprovechar las redes de los miembros integrantes del equipo para
elaborar una lista de fuentes de datos pertinentes. Puede resultar muy útil realizar
una sesión exploratoria para identificar esas fuentes de datos. Para cada una de
las fuentes, si es posible, debe tomarse nota de las variables de desagregación
(por ejemplo, edad, sexo, raza / etnia, nivel de ingresos, nivel de estudios,
ubicación geográfica) que también están contenidas en los datos. Es importante
identificar los indicadores que requerirían la recolección de nuevos datos a través
de encuestas. En Colombia la variable raza / etnia ya está contenida en las bases
de datos de mortalidad del Sivigila.
• Identificar los parámetros y las metas pertinentes para cada uno de los
indicadores.
Durante la fase de evaluación, los resultados obtenidos a nivel local se
compararán con las metas de rendimiento seleccionadas. Es posible utilizar a tal
fin los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) o los parámetros previamente
fijados por el Gobierno nacional o local.
• Desagregación de datos.
Los datos agregados muestran el resultado medio para el conjunto de la población.
En cambio, los datos desagregados reflejan los resultados medios para grupos de
personas o factores de riesgo específicos (por ejemplo, grupos diferenciados en
función de sexo, nivel de ingresos, origen étnico o barrio al que pertenecen). Este
24método si es factible, se emplea para examinar posibles desigualdades. Se puede
optar, por analizar si los resultados educativos son diferentes para los hombres y
las mujeres, si el acceso al agua potable varía según el barrio o si las tasas de
tuberculosis están vinculadas al nivel de ingresos, por ejemplo.
5. Fase 3: Recopilar datos pertinentes y de validez comprobada
5.1. Objetivo
La aplicación de la iniciativa Urban HEART debe basarse en la medida de lo
posible en el empleo de bases de datos ya existentes y disponibles (información
secundaria), a nivel municipal, en relación con diferentes sectores del desarrollo
local. El uso compartido de datos fomenta la responsabilidad intersectorial en la
esfera de la salud y promueve una actuación colectiva ulterior.
5.2. Lecciones aprendidas y buenas prácticas
• Empezar cuanto antes y hacerlo a pequeña escala.
No es necesario esperar a que finalice la recopilación de todos los conjuntos de
datos para pasar a la siguiente etapa. Se recomienda seleccionar, mientras aún
está en curso la fase 3, un conjunto de datos fácilmente accesibles y proceder ya a
la labor de análisis (fase 4). Los resultados iniciales así obtenidos deberán
transmitirse a los socios, tanto efectivos como potenciales, para que revisen los
datos y puedan hacerse a una idea del tipo de datos sólidos probatorios que es
capaz de generar el instrumento Urban HEART. Es posible que al conocer esos
resultados iniciales algunas instituciones antes indecisas se animen a participar en
la iniciativa Urban HEART y den acceso a sus registros de datos.
• Las comunidades deben participar en la recopilación y comprobación de los datos.
• Negociar políticamente el intercambio de datos.
Algunas instituciones no están autorizadas para compartir sus registros de datos
directamente con otras entidades. Un posible método, que ha dado buen resultado
25en relación con algunas ciudades, consiste en establecer un observatorio de datos
de salud cuyo mantenimiento esté a cargo de un tercero (por ejemplo, una
universidad o centro de investigación), o de uno de los miembros del equipo dentro
de un marco de colaboración transparente.
• Celebrar sesiones de exploración con los generadores de datos.
Lo anterior, sobre temas como el intercambio de información, la vinculación de
datos y el empleo de unidades de desagregación aceptables y comunes, si es
posible. Sus conocimientos y experiencias serán muy valiosos; se podrán
identificar conjuntamente formas innovadoras de colaboración. La adopción de un
enfoque abierto e integrador en relación con la solución de problemas relativos a
los datos, también promoverá un sentimiento compartido de identificación con el
proceso de Urban HEART.
• Agregar datos a nivel de secciones censales, si es posible.
Cada organismo con funciones de registro de datos recopilará la información en
diferentes niveles de agregación. Los datos pueden recopilarse, por ejemplo, a
nivel individual (utilización de los servicios de salud, etc.), por lugar de residencia
(utilización de servicios públicos, etc.), por cuadras o bloques de manzanas
(acceso a agua potable, etc.) o por secciones censales (nivel de ingresos, etc.). En
algunas ciudades la agregación en el nivel de las secciones censales es la mejor
opción, por cuanto puede facilitar la realización de análisis reveladores de las
desigualdades y no infringe ninguna ley de protección de datos personales.
• Adoptar un enfoque integrador.
Es posible que con el tiempo otros depositarios de datos también muestren interés
por compartir su información. La adopción de un enfoque integrador, abierto a la
aceptación de nuevos conjuntos de datos (incluso si estos no encajan del todo en
las prioridades de evaluación que el equipo tenga en ese momento), contribuirá a
generar datos sólidos sobre salud de la población a nivel municipal y hará que se
multipliquen las oportunidades para la introducción de respuestas innovadoras.
Asimismo, redundará en apoyo de la colaboración intersectorial y la participación
comunitaria.
26• Asegurar que el intercambio de datos sea objeto de una planificación a largo plazo.
El intercambio, almacenamiento y análisis de conjuntos de datos en el contexto de
Urban HEART debe entenderse como un compromiso a largo plazo antes que un
proyecto aislado. Es importante desarrollar competencias analíticas para convertir
los datos en información y la información en conocimiento que sea útil para el
proceso de tomar decisiones orientadas a reducir las desigualdades encontradas.
• Tener en cuenta que las circunstancias de cada sistema de datos son únicas.
• Evaluar la cobertura, calidad y validez de las fuentes de datos.
Es importante consultar a expertos en datos y a las comunidades interesadas para
evaluar la cobertura, calidad y validez de las fuentes de datos. El equipo debería
esforzarse por utilizar los mejores datos disponibles para el instrumento Urban
HEART, sin perder de vista que todos los datos presentarán algún problema de
cobertura, oportunidad y calidad. A veces los problemas o anomalías relacionados
con los datos no se detectan hasta que se procede al análisis de la información
disponible en la fase 4. Si los problemas son importantes, habrá que averiguar si
hay otras fuentes de datos disponibles.
• Crear un archivo de datos compartidos.
Ese archivo puede utilizarse para el almacenamiento y el análisis de los conjuntos
de datos que se vayan a emplear en relación con el instrumento Urban HEART.
Una buena opción es crear un sitio web protegido con contraseña, o utilizar el
servidor de alguna de las organizaciones participantes.
• Asegurar la gestión general de la base de datos.
Esto incluye la depuración e introducción de datos y la eliminación de claves de
acceso con objeto de facilitar las tareas de vinculación y cotejo de información.
Esta labor debería ser realizada por un profesional especializado en gestión de
datos, preferentemente de una de las organizaciones participantes.
27• Cuando hay problemas de sub-registro.
El sub-registro constituye en sí mismo un grave problema de equidad, sobre el que
el proceso de Urban HEART quizás pueda arrojar algo de luz. Dado que la
iniciativa se centra en las inequidades de salud, es crucial disponer de información
sobre barrios y grupos desfavorecidos. Hay que aprovechar esta oportunidad para
promover mejoras en la recopilación de datos a nivel municipal.
• Cuando se dispone de varias fuentes de datos para un mismo indicador.
Hay que averiguar el máximo posible sobre las distintas fuentes antes de escoger
una de ellas. ¿Qué conjunto de datos ofrece la mejor calidad y cobertura? ¿Cuál
es el que está más actualizado? ¿Tienden a preferir los investigadores un conjunto
de datos frente a otro? ¿Por qué? Puede ser conveniente realizar una serie de
análisis sencillos utilizando diferentes conjuntos de datos para comparar los
resultados. ¿Llevan los diferentes conjuntos de datos a extraer diferentes
conclusiones en relación con un mismo indicador? Si es así, habrá que verificar
cuál de ellos ofrece mayor exactitud. Es importante consultar a un experto para
determinar qué técnicas son más apropiadas y evaluar la validez aparente de las
fuentes de datos con la comunidad local.
• Cuando los datos se recogen a intervalos distintos.
A veces no es posible vincular los datos obtenidos de organismos distintos por no
haberse recogido la información en el mismo momento. Habrá que recurrir a un
analista de datos o a un investigador especializado en estas cuestiones (por
ejemplo, un epidemiólogo) para encontrar una solución al problema.
286. Fase 4: Generar datos probatorios
6.1. Objetivo
La herramienta Urban HEART permite a los socios e interesados directos obtener datos
probatorios sobre las inequidades en salud que afectan a la ciudad y utilizarlos para
planificar una respuesta. La finalidad de la fase 4 es generar esos datos.
Aquí empieza la etapa de monitoreo y evaluación del proceso de Urban HEART.
Utilizando el conjunto de indicadores establecido para la iniciativa, los datos recopilados y
programas sencillos de elaboración de gráficos y diagramas, el equipo puede elaborar
figuras de fácil interpretación (MATRIZ y MONITOR) que representen las inequidades en
salud en cada ciudad.
Las figuras mostraran los problemas de equidad en salud que mayor (y menor) gravedad
presentan a nivel municipal. El gráfico MONITOR muestra la evolución temporal de las
tendencias de dichas inequidades.
6.2. Elaboración de la matriz
6.2.1. Decidir qué año se informará y cuáles serán las unidades geográficas
de comparación en la MATRIZ.
Este instrumento sólo describe un año por vez y un solo tipo de variables de
desglose (Unidades geográficas de comparación). Las variables de desglose
de uso más frecuente son los barrios, comunas, sectores censales, o
Unidades de Planeación Zonal geográfica de la ciudad.
6.2.2. Introducir los encabezamientos de las columnas y las filas.
Abra una hoja de cálculo en Microsoft Excel u otro programa informático de
elaboración de gráficos y cuadros.
Primero, identificar las columnas. Use los nombres de las unidades que se
compararán (por ejemplo, los barrios o comunas de la ciudad). Luego,
29identificar las filas. Use la primera columna para identificar cada una de las
esferas de política que se consideraran (por ejemplo, resultados de salud,
desarrollo social y humano, gobernanza). En la segunda columna introducir
los nombres de cada uno de los indicadores que utilizarán (asegúrese de que
los indicadores correspondan a la esfera de políticas pertinente).
Ejemplo: Esta MATRIZ permitirá comparar cuatro barrios en cuatro indicadores que
representan tres esferas de políticas.
Esfera de Política Indicador Barrio A Barrio B Barrio C Barrio D
Mortalidad Infantil (por cada
Resultados de salud
1.000 nacidos vivos)
Infraestructura y
Acceso a agua segura (%)
entorno físico
Terminación de la enseñanza
Desarrollo social y primaria (%)
humano Niños totalmente Inmunizados
(%)
6.2.3. Añadir columnas para los parámetros (puntos de referencia) y las
metas (objetivos).
Comience con los parámetros. En el lado derecho del cuadro agregue una columna para
los parámetros. Deben escogerse parámetros apropiados para cada indicador. Utilice
diversos parámetros para los diferentes indicadores (por ejemplo, la media de la ciudad
para el acceso al agua segura, pero la media nacional para inmunización o educación).
Utilice notas de pie de página para indicar la fuente de los datos correspondientes a cada
uno de los parámetros.
Ahora, en el extremo derecho del cuadro añada una columna adicional para las metas.
Elija las metas más pertinentes para cada indicador. Las opciones incluyen los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM), la meta nacional, una meta municipal o alguna otra
meta numérica conveniente. Es importante señalar que la meta escogida debe ser más
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