Infección por VIH y Seguimiento de la
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Diagnóstico
y Seguimiento de la
Infección por VIH
El diagnóstico
como fuente de salud
Introducción
Una enfermedad emergente identificada en 1981
en Estados Unidos, el SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) alcanzó rápidamente
unas proporciones de pandemia. Al final del 2004,
se estimaba que más de 25 millones de personas
habían fallecido a causa del SIDA desde el comienzo
de la epidemia, y que aproximadamente 40 millones
de personas estaban viviendo con el virus. Después de
algo más de 20 años del descubrimiento del virus, se
ha conseguido un considerable progreso en el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la infección.
Sin embargo, la epidemia continua creciendo, con
5 millones de nuevas infecciones estimadas en el año
2004, el equivalente a 10 nuevas infecciones por
minuto. Existe una necesidad urgente de información,
Este folleto ha sido escrito con la colaboración del:
screening y prevención...y allí donde ha fracasado la
Profesor F. Barin
educación y la prevención, una gestión del paciente.
Virology Laboratory and HIV National Reference Center Este folleto contiene la información básica necesaria
Tours University Hospital Center - Bretonneau Hospital - Francia. para entender la biología del Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), así como,
el diagnóstico y el seguimiento inmunovirológico
También deseamos dar las gracias por su contribución a la sección Q & A al:
Profesor F. Lucht de la infección y del tratamiento.
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Su objetivo es proporcionar una guía concisa
Saint-Etienne University Hospital Center - Bellevue Hospital - Francia. y práctica, aunque no exhaustiva a los profesionales
del laboratorio y a los clínicos.
El virus
El VIH es un virus con envuelta que Su genoma está constituido por dos hebras de RNA con
mide 80-120 nm de diámetro y posee aproximadamente 9.200 nucleótidos. Desde el extremo 5' al 3' están
un tropismo hacia los linfocitos CD4+ localizados los tres genes que caracterizan a los retrovirus: gag-pol-env.
y los monocitos. Pertenece a la familia El gen gag codifica las proteínas estructurales internas, el gen pol
VIH observado con microscopía
Retroviridae (sub-familia : Lentivirinae) las tres enzimas virales, y el gen env las glicoproteínas de la envuelta.
electrónica. Fotografía usada y posee tres enzimas necesarias para Las secuencias LTR (Long Terminal Repeat) se encuentran en cada
por cortesía de P. Roingeard
su multiplicación: uno de los extremos del genoma, y contienen las señales que regulan
transcriptasa inversa que tras la infección de la célula, permite la expresión de los genes virales. El genoma también tiene seis genes
transcribir el RNA viral en DNA, adicionales denominados "accesorios": vif, nef, vpr, tat, rev y vpu
endonucleasa que permite al DNA integrarse en la célula huésped (HIV-1) o vpx (HIV-2).
(el genoma viral pasa a ser entonces ADN proviral), Genoma VIH
proteasa, que permite al virus madurar en el ciclo de multiplicación Cápside y matriz Proteínas de la envuelta
intracelular en un estadio más tardío. proteica
Organización estructural de VIH y los principales antígenos usados para el diagnóstico env
pol vpr
Proteína HIV-1 HIV-2 Gen 5' LTR nef 3' LTR
gag vif vpu
GPSU gp120 gp125 env tat
U3 R U5 U3 R U5
GPTM gp41 gp36/41 Factor de
infectividad rev
CA p24 p26 gag Proteasa
MA p17 p16 Transcriptasa inversa (RT/TI)
Activador de Regulador
Transcriptasa inversa p66/51 p68/53 pol transcripción de expresión
Endonucleasa p32 p34 génica
2 3
La diversidad de VIH
La diversidad genética de VIH es muy amplia. Los sistemas actuales Algunas cepas recombinantes de VIH se conocen como CRF (Formas
de clasificación distinguen dos tipos, VIH -1 y VIH - 2, que a su vez Circulantes Recombinantes) debido a su importancia epidemiológica.
están subdivididos en grupos y/o subtipos. La pandemia es causada Sin embargo, el VIH -2 asociado también con el SIDA, no se transmite
por el VIH -1 grupo M. La distribución global de las diferentes cepas fácilmente y, en general, la progresión hacia la inmunodeficiencia
virales refleja el desarrollo de las sub-epidemias. Esta clasificación está es mucho más lenta en individuos con una infección por VIH –2.
constantemente en evolución debido a la continua diversificación del
virus, y a causa especialmente de la recombinación viral. Las cepas encontradas en Francia, por ejemplo pertenecen
al subtipo B, como ocurre en la mayoría de los países industrializados.
Tipo Grupo Subtipo, advertencias Sin embargo, se ha observado un continuo incremento en
VIH-1 M - Subtipo puros : A, B, C, D, F, G, H, J, K la prevalencia de las cepas no-B en los últimos años (el 30% de las
- Más de 15 CRF, los de mayor prevalencia son CRFO1-AE cepas identificadas durante las infecciones primarias en 2000-2002).
(Asia) y CRFO2-AG (Oeste África)
El VIH -2 representa del 2 al 3% de las cepas y, el VIH - 1 grupo O
O Raro, limitado al Oeste de África
representa el 0.3%.
N Raro, limitado al oeste de África Ecuatorial (Camerún)
VIH-2 Esencialmente limitado al Oeste de África
Distribución geográfica de las diferentes cepas de VIH.
Europa oriental
A, CRF03_AB China
B, CRF07_BC , CRF08_BC
América del Norte Europa occidental
y América Central B
B A, C, G, CR F02_AG
Sudeste Asiático
CRF01_AE
África Occidental Asia
CRF02_AG , A, G, HIV-2 del Sur
África Oriental C
A, D, C
África Ecuatorial
América del Sur La mayoría CRFs
B, F, C A, C, D, G, H, J, K, O, N
Australia
África del Sur B
C
4 5
Fisiopatología de la Infección
El VIH-1 es responsable de una infección crónica que se desarrolla Estos síntomas desaparecen rápida y espontáneamente cuando el
gradualmente y causa la destrucción de los linfocitos CD4+ del individuo infectado entra en la fase clínica de portador asintomático.
organismo. Si no se aplica un tratamiento anti-retroviral, la continua Después de un tiempo variable, pueden aparecer los diferentes
replicación del virus en los órganos linfoides conduce a la producción síntomas, indicando un deterioro clínico: fiebre crónica, pérdida de
diaria de 109 – 1010 viriones en el cuerpo durante años, incluso peso, diarrea, candidiasis oral, infección por herpes zoster. Al mismo
en pacientes cuya carga viral plasmática es baja o incluso indetectable. tiempo, los signos biológicos revelarán la inmunosupresión, cuyo
signo principal es linfopenia CD4 (< 200/mm3). El desarrollo de
Desarrollo en marcadores inmunovirológicos infecciones oportunistas (pneumocistosis, toxoplasmosis, infecciones
C1 C2 C3 Clasificación CDC por micobacterias, infecciones severas por citomegalovirus, etc.) y la
B1 B2 B3 (Centres for Disease Control) proliferación celular (Sarcoma de Kaposi, linfoma de células B, cáncer
A1 A2 A3
cervical, etc.) marcan la progresión total hacia el SIDA. Si no existe un
RNA plasmático (título)
Nº de CD4+/mm3
750 10 5 tratamiento anti-retroviral, la media del periodo de incubación para el
10 4
500 SIDA se estima en 8 años.
10 3
250
10 2
Los niveles de viremia en plasma son generalmente elevados
3 6 12 2 4 6 8
semanas años (106 copias de genoma viral/ml) durante la infección primaria. Estos
síntomas síntomas niveles decaen muy rápidamente y se estabilizan a un nivel variable
después de dos a tres meses, dependiendo de la intensidad de
Ag p24 anti-gp120 - anti-gp41
la respuesta inmune. El nivel de carga viral es un factor predictivo de
anti-p24 la progresión de la enfermedad, a mayor carga viral, más rápida será
la progresión de la enfermedad.
3 6 12 2 4 6 8
Valor predictivo de la carga viral
semanas años
Riesgo de SIDA 5 años después
La infección primaria es asintomática en más del 50% de los casos. de la infección primaria
En los demás casos, los síntomas aparecen dos a tres semanas 10 6
después de la infección, y los signos clínicos normalmente son
RNA VIH- 1 plasmático
10 5 62 %
similares a los de la gripe o a los correspondientes a un síndrome
(copias/ml)
de mononucleosis. 49 %
10 4 26 %
Los principales signos clínicos durante la infección 10 3 8%
primaria por VIH son: Umbral de detección
(ref. P. Vanhems et al., Clin Infect Dis 1997, 24 : 965-970) 0 0,2 1 1,5 2
Fiebre (38°C) Astenia Adenopatía Rash cutáneo Tiempo
(años después de la infección primaria)
Fuente : Mellors JW. Science. 1996, 272 : 1167-69
y erupciones Mialgia, artralgia Cefalgia Faringitis
6 7
Epidemiología
Como se transmite el VIH
Transmisión sexual,
A través de la sangre cuando los usuarios de drogas por vía La transmisión vertical: el VIH puede transmitirse desde la madre
intravenosa comparten agujas o durante accidentes que impliquen a su hijo (TMN) durante tres periodos : prenatal (raro), perinatal
una exposición a sangre (este último riesgo se cuantifica en el 0.3% (el más frecuente), y post-natal (a través de la lactancia).
de acuerdo con A. Tarentola et coll. Am. J. Infect. Control 2003; Gracias a los protocolos para prevenir TMN mediante fármacos
31:357-63). Desde la implementación de métodos de screening y a las recomendaciones de administrar leche artificial, la frecuencia
altamente efectivos (screening serológico y screening molecular en de la transmisión viral desde las madres seropositivas a sus hijos ha
países industrializados), el riesgo residual de contaminación debida disminuido, situándose aproximadamente en 1-2% (comparado con
a transfusiones de sangre se estima en 0.3/106. el 15-30% cuando no se tomaban medidas preventivas).
Número estimado de adultos y niños viviendo con VIH/SIDA,
Fuente: OMS, finales 2004
Europa del Este y Asia Central
1,4 millones
(920,000 - 2,1 millones)
América
del Norte Europa Occidental Lejano Oriente
(540,000 -1,6 millones)
610,000 1,1 millones
(480,000 - 760,000) (560,000 - 1,8 millones)
Sur de Asia y Sudeste asiático
Caribe 7,1 millones
África del Norte y del medio este (4,4 - 10,6 millones)
440,000 540,000
(270,000 - 780,000)
(230,000 - 1,5 millones)
América Latina
1,7 millones África Oceania
(1,3 - 2,2 millones) Sub-sahariana 35,000
TOTAL : 25,4 millones (25,000 - 48,000)
39.4 (35.9 - 44.3) millones (23,4 - 28,4 millones)
8 9
Diagnóstico
viral
El diagnóstico viral de una infección por VIH es principalmente un 4ª generación avanzada, estas últimas además, permiten diferenciar las
diagnóstico inmunológico basado en la identificación de anticuerpos señales separadas de anticuerpo y antígeno con un único test. Se debe
frente a VIH utilizando pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) u otras realizar una prueba de confirmación (Western Blot o immunoblot) si los
técnicas inmunológicas de sensibilidad equivalente. Tales métodos de resultados de screening dan una señal positiva, dicha prueba permite
detección son efectivos porque los anticuerpos VIH son producidos visualizar con precisión la presencia de proteínas específicas de VIH.
continuamente, y se pueden detectar rápidamente varias semanas Está fuertemente recomendado usar una prueba de confirmación que
después de la infección (una media de 22 días), permitiendo practicar distinga entre HIV-1 y HIV-2, dado que la progresión de la carga viral
pruebas serológicas. La mayoría de las pruebas de anticuerpos y la elección terapéutica puede ser diferente dependiendo del virus.
detectan tanto anticuerpos HIV-1 y HIV-2. Las pruebas rápidas, de un Resultados típicos de Western Blot (HIV blot 2.2 Genelabs)
solo uso, que requieren una interpretación subjetiva (observación
visual) son ligeramente menos sensibles y específicas que los tests
ELISA. Sin embargo, estos tests son fáciles de usar y no requieren un
equipamiento sofisticado, características que les permiten ser usados
en situaciones de emergencia y en zonas donde no es factible usar
técnicas sofisticadas.
Ejemplos de
pruebas de VIH
Dadas las consecuencias asociadas
a un diagnóstico positivo de VIH y a
la existencia de posibles falsos positivos,
es absolutamente necesario realizar internal control
una prueba de confirmación antes
de remitir un diagnóstico positivo. Columna 1: control positivo; columna 2: control negativo; columnas 3-4: suero anti-VIH-1 positivo;
Ver el algoritmo de interpretación de columna 5: suero anti-VIH-1 grupo O positivo; columna 6: suero anti-VIH-2 positivo;
columnas 7-10: resultados del análisis de secuenciación de un suero de un paciente recientemente
las pruebas ELISA de 4ª generación infectado con VIH-1.
(antígeno + anticuerpo) y las pruebas de Fuente : Esta fotografía ha sido reproducida con el permiso de Revir (documento francés de referencia).
10 11
Diagnóstico viral
Cinética de los marcadores virales durante los estadios tempranos de la infección
Durante la infección primaria, los anticuerpos no pueden
detectarse porque están ausentes o están presentes en cantidades Niveles de
Anticuerpos detectados usando ELISA
marcadores RNA plasmático (copias/ml)
demasiado pequeñas para ser detectados. Las pruebas diagnósticas 1ª generación
p24 Ag
deberían por tanto incluir una detección tanto de anticuerpos como 4ª generación
de antígeno p24 (prueba ELISA). Un resultado positivo de antígeno
2ª generación
p24 debería ser verificado usando una prueba de neutralización.
Síntomas clínicos Setpoint
Umbral
3e génération
de detección
El uso de pruebas ELISA combinadas denominadas tests de de marcador
4ª generación
avanzada
4ª generación, que detectan simultáneamente anticuerpos de VIH y 11-12 14-15 20-21 28-29 Tiempo (días)
antígeno p24 de VIH, permiten una detección temprana más efectiva Contagio
de las infecciones que, muy frecuentemente, son asintomáticas. Ventana serológica (ELISA negativo) Anticuerpos detectados usando Western Blot
En la mayoría de los casos los tests de 4ª generación usados en DNA proviral
ausencia de tratamiento, pueden reducir la ventana serológica
de detección de VIH-1 en aproximadamente una semana cuando
comparamos con los tests de 3ª generación (solo anticuerpos).
Algoritmo de interpretación para los tests serológicos de 4ª generación (detección combinada de antígeno/anticuerpos) o tests de 4ª generación “avanzada”
(orientación del origen de la positividad gracias a las señales diferenciadas de anticuerpo/antígeno)
Resultado Resultado
negativo positivo
Repetir dos veces
usando el mismo
Este algoritmo,
reactivo con la misma
propuesto solo como muestra
referencia, es válido
para la mayoría de los
casos. Deben tomarse
en cuenta las Resultados Resultados en doble
recomendaciones en doble
específicas de cada país. 2 resultados positivos
(1) Si los síntomas 2 resultados o 1 resultado negativo
clínicos o factores de negativos y 1 resultado positivo
riesgo están presentes,
debería extraerse una
nueva muestra 2 semanas Es necesario realizar un análisis
después. Para dar un
complementario usando la misma muestra
diagnóstico más rápido Sin infección Sin infección
a los pacientes, puede
y usando una muestra “reciente” para
por VIH(1) por VIH(1) confirmar la infección por VIH.
determinare la carga vial
usando una 2ª muestra (Consultar las recomendaciones actualmente
en vigor en cada país)
extraída inmediatamente.
12 13
Seguimiento
inmunológico
Cuando comenzar el tratamiento anti-retroviral
El seguimiento biológico de la infección por VIH se basa El tratamiento debería iniciarse obligatoriamente en cualquier
esencialmente en el recuento del número de linfocitos CD4+ y paciente que posea menos de 200 CD4 linfocitos/mm3. En la mayoría
en la determinación de la carga viral (cuantificación del RNA viral de los casos, el tratamiento se inicia en pacientes con menos de
plasmático). Estas pruebas se realizan cada 6 meses si el recuento de 350 CD4 linfocitos/mm3 dado que los datos actualmente disponibles
CD4 es > 500/mm3, y cada 3 meses si el recuento de CD4 está entre sugieren que no existen ventajas aparentes en iniciar un tratamiento
200 y 500/mm3. Dado que los virus de la hepatitis B (HBV) y C (HCV) anti-retroviral cuando el número de linfocitos CD4 esté por encima
son factores importantes de co-morbilidad, debería realizarse también, de 350.
el screening de posibles co-infecciones con uno de estos dos virus.
La carga viral en plasma se mide usando pruebas cuantitativas Detección NASBA a tiempo real
basadas en herramientas moleculares : amplificación de genes (PCR-
polymerase chain reaction, LCR-ligase chain reaction, transcripción TMA
RNA Sentido
mediada por amplificación, amplificación NASBA basada en la secuencia RNasa H
oligo P1
de ácido nucleico) o hibridación, seguido a continuación de una Oligo P1
amplificación de la señal (bDNA-branched DNA). La mayoría de estas Transcriptasa RT RT
inversa
pruebas tienen una sensibilidad del orden de 50-100 copias/ml. Para RNasa H
facilitar comparaciones, los resultados se expresan normalmente en
Anti-sentido
log10 (ejemplos: 100 copias/ml = 2 log10, 10.000 copias/ml = 4 log10). Transcriptasa Oligo P2 RNA T7 RNAP
inversa
Debido a las fluctuaciones biológicas y a la reproducibilidad de estas RNA polimerasa T7
técnicas, solamente una variación 0.5 log10 es significativa.
La amplia diversidad genética del VIH muy frecuentemente origina Hibridación de
molecular beacon
resultados discordantes cuando se utilizan dos técnicas diferentes Molecular beacons diana específicas
para la cuantificación. Consecuentemente, un paciente debería
ser controlado usando, en la medida de lo posible, la misma técnica.
14 15
Terapia
Anti-retroviral
y resistencia
Los fármacos actualmente disponibles pertenecen a 4 clases Las monoterapias y las biterapias no son lo suficientemente
terapéuticas: inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido o eficaces y por tanto, no deberían usarse. Para optimizar la respuesta
nucleótido (RTNI), inhibidores de transcriptasa inversa no-nucleósido inmunovirológica, especialmente durante los 6 meses iniciales del
(nNRTI), inhibidores de proteasa (PI), inhibidores de fusión (FI). tratamiento de primera línea, debería implementarse una
aproximación terapéutica potente mediante la combinación de tres
fármacos (terapia triple). Las combinaciones recomendadas para
Clase Nombre Marca Laboratorio
el tratamiento de primera línea utilizan [2 RTNI + 1 nNRTI o 1 PI].
Por razones farmacológicas, la mayoría de los PI están "fomentados"
RTNI Abacavir (ABC) Ziagen® GSK
Didanosine (ddI) Videx® BMS
por ser administrados con Ritonavir.
Emtricitabine (FTC) Emtriva® Gilead
Lamivudine (3TC) Epivir® GSK El HIV-1 Grupo O y el HIV-2 son normalmente resistentes a nNRTIs.
Stavudine (d4T) Zerit® BMS
Tenofovir (TDF) Viread® Gilead
Zalcitabine (ddC) Hivid® Roche Uno de los objetivos del tratamiento es disminuir la carga viral
Zidovudine (ZDV or AZT) Retrovir® GSK
AZT + 3TC Combivir® GSK plasmática para que no pueda ser detectada más. Usualmente se
AZT + 3TC + ABC Trizivir® GSK recomienda el seguimiento clínico y biológico regular (CD4, carga
nNRTI Delavirdine (DLV) Rescriptor® Agouron viral, seguimiento del estado de salud y metabólico) un mes después
Efavirenz (EFV) Sustiva® BMS
Névirapine (NVP) Viramune® Boehringer de comenzar el tratamiento y, posteriormente cada 3 o 4 meses.
PI Amprénavir (APV) Agenerase® GSK La carga viral llega a ser indetectable después de 3 - 6 meses. Un
Atazanavir (ATV) Reyataz® BMS tratamiento anti-retroviral efectivo también conduce a un incremento
Fosamprénavir (fosAPV) Telzir® GSK
Indinavir (IDV) Crixivan® MSD gradual en los niveles de linfocitos CD4. En el caso que la carga viral
Nelfinavir (NFV) Viracept® Roche vuelva a aparecer o se incremente por encima de las 1000 copias/ml,
Ritonavir (RTV) Norvir® Abbott
Saquinavir (SQV) Fortovase® Roche
es aconsejable realizar un control usando una nueva muestra para
Tipranavir (TPV) Tipranavir® Boehringer confirmar la liberación viral. La liberación viral puede ser debida a
Lopinavir (LPV) + RTV Kaletra® Abbott
un seguimiento poco estricto del régimen de tratamiento,
FI Enfuvirtide (T20) Fuzeon® Roche
a problemas metabólicos o a la selección de mutantes resistentes.
16 17Terapia anti-retroviral y resistencia
Principio de genotipado de resistencia por secuenciación
Las pruebas de resistencia juegan un papel importante en la
decisión terapéutica. Las pruebas de genotipado de resistencias están
recomendadas en caso de fallo terapéutico y en la infección primaria.
Tales pruebas detectan mutaciones conocidas por conferir resistencia
a uno u otro fármaco, en los genes de la transcriptasa inversa
(RTNI y nNRTI), proteasa (PI), o envuelta (FI).
Extracción RNA
La técnica de referencia actualmente en uso es la secuenciación Amplificación de genes
nucleotídica, tras la amplificación de genes (genotipado de
resistencia). En el futuro, esta indicación puede representar una
aplicación importante para la tecnología DNA chip. La interpretación
está basada en algoritmos actualizados regularmente por grupos
de expertos, disponibles en distintos sitios de internet.
El resultado obtenido entonces, sirve como una guía en las decisiones
terapéuticas.
Las pruebas de resistencia fenotípica (las cuales analizan
la sensibilidad de las cepas virales in vitro cuando se ponen
en presencia de cada uno de los fármacos) son largas y caras,
y su superioridad no está demostrada en la predicción
de la respuesta del paciente al tratamiento.
Secuenciación (RT, Prot, env)
Identificación de mutaciones de resistencia
Algoritmo de interpretación
Elección de moléculas activas
18 19Preguntas y
Respuestas
Profesor F. Lucht ¿Puede ayudar la valoración de la carga viral de VIH
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Saint-Etienne University Hospital Center – Bellevue Hospital,
al diagnóstico de la infección primaria?
France F. Barin : Los reactivos usados para determinar la carga viral
están registrados solamente para proceder al seguimiento
Profesor F. Barin de pacientes VIH seropositivos, y no para el diagnóstico de
Virology Laboratory and HIV National Reference Center la infección primaria, debido a su baja especificidad. En este caso,
Tours University Hospital Center – Bretonneau Hospital, France
es necesario usar reactivos que detecten la antigenemia p24.
Se estima que con estos reactivos, una reacción será positiva
con una carga viral de aproximadamente 10,000 copias (4 log)
por ml. Debe advertirse que durante una infección primaria,
¿Cual es la diferencia entre los reactivos de 3ª y 4ª generación? la carga viral VIH frecuentemente es muy alta. También se estima
F. Barin : Un test de 3ª generación es una prueba ELISA, que que el antígeno p24 hace posible acelerar la detección, la cual
tiene una excelente sensibilidad y que detecta solamente los puede obtenerse una semana antes cuando se compara con
anticuerpos dirigidos contra VIH. Un reactivo de 4ª generación el screening de anticuerpos únicamente.
realiza dos cosas simultáneamente: detecta los anticuerpos VIH,
así como el antígeno p24 de VIH, permitiendo una detección más ¿Es absolutamente necesario realizar un diagnóstico diferencial
temprana de la infección primaria, en particular, en la infección para HIV-2?
primaria asintomática que , por definición no se sospechará F. Lucht y F. Barin : Si, naturalmente, porque la fisiopatología
clínicamente. Sin embargo, estos reactivos de 4ª generación de la infección no es la misma, y mucho más importante, porque
no pueden sustituir a los reactivos de detección del antígeno p24, se conseguirá que el seguimiento biológico y el tratamiento estén
que son más sensibles y, consecuentemente son los únicos específicamente adaptados.
reactivos indicados para el screening de la infección primaria. La progresión clínica de la enfermedad es más lenta y
En ciertas situaciones, puede obtenerse un resultado negativo la transmisión madre –niño es menor con el VIH-2 que con
con un test de 3ª generación y un resultado positivo con un test el VIH-1 (la transmisión materno-fetal es < 2% en ausencia
de 4ª generación. Si esto sucede, debería sospecharse de tratamiento). Desde un punto de vista clínico, el seguimiento
una infección primaria y debe procederse a realizar es más difícil porque no existen herramientas en el mercado para
una determinación del antígeno p24, además del Western Blot medir la carga viral del VIH -2. Desde un punto de vista
obligatorio. terapéutico, los inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleosídica no son efectivos frente al VIH -2.
20 21¿ Como es interpretada la carga viral VIH desde una ¿Cuales son las indicaciones para el genotipado
perspectiva clínica? de resistencias?
F. Lucht : Entre los pacientes no tratados, la interpretación F. Lucht y F. Barin : El genotipado de resistencias, es decir,
ha cambiado fundamentalmente. En el pasado, los parámetros la búsqueda de mutaciones identificadas por estar asociadas con
clínicos CD4 y la carga viral VIH se usaban de forma equivalente la resistencia frente a las moléculas activas en algunos fármacos,
a las herramientas tecnológicas, y el tratamiento se iniciaba en está indicado en dos casos :
un paciente no tratado con una carga viral VIH elevada (> 30,000 - en la infección primaria, archivando el resultado en el historial
cp/ml). Actualmente, un nivel de CD4 < 350/ml es el primer clínico del paciente para un tratamiento en fecha posterior;
parámetro biológico tomado en cuenta, con la valoración de
- en el caso de “escape” terapéutico, para ajustar el tratamiento.
la carga viral como apoyo. La carga viral no se usa ya como
único criterio para decidir si iniciar o no, el tratamiento, excepto
cuando es superior a 100,000 copias/ml o si existen signos
clínicos significativos de un mal pronóstico y una progresión
de la enfermedad.
En cuanto al seguimiento de pacientes, ¿cuáles son
las principales limitaciones de la técnicas de carga viral?
F. Lucht y F. Barin : Las limitaciones están relacionadas con las
variaciones fisiológicas detectadas en la carga viral, por ejemplo,
durante la estimulación inmune, con infecciones recurrentes
como la gripe, y con la vacunación. En estas situaciones,
frecuentemente aparecen aumentos significativos de forma
temporal y ocasional en la carga viral plasmática VIH. Segundo,
existen también variaciones técnicas: variaciones del orden de
un factor 3 que pueden ser observadas para la misma muestra
usando el mismo reactivo, sin que esto sea significativo.
Con el mismo reactivo, se considera significativo una variación
en la carga viral de mas de 0.5 log. Cuando se usan diferentes
reactivos, es posible observar variaciones de mas de 1 log para
la misma muestra, esto justifica monitorizar en la medida de
lo posible la carga viral con el mismo reactivo. Si existe un
incremento notable en la carga viral VIH entre dos muestras,
no es suficiente con mirar un único valor, y es esencial confirmar
este valor tomando una muestra adicional unas semanas
después, antes de comenzar o de ajustar el tratamiento.
22 23 Selección de artículos originales
S Lindback, R Thorstensson, AC Karlsson, M von Sydow, L Flamholc, A Blaxhult, A Sönnerborg,
G Biberfeld, H Gaines. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV
exposure. AIDS 2000, 14 : 2333-2339.
TD Ly, L Martin, D Daghfal, A Sandridge, D West, R Bristow, L Chalouas, X Qiu, SC Lou, JC Hunt,
G Schochetman, SG Devare. Seven human immunodeficiency virus (HIV) antigen-antibody
combination assays : evaluation of HIV seroconversion sensitivity and subtype detection. J. Clin.
Microbiol. 2001, 39 : 3122-28.
M Peeters, C Toure-Kane, JN Nkengasong JN. Genetic diversity of HIV in Africa: impact on diagnosis,
treatment, vaccine development and trials. AIDS 2003, 17: 2547-60.
L Perrin, L Kaiser, S Yerly. Travel and the spread of HIV-1 genetic variants. Lancet Infect. Dis. 2003, 3: 22-7.
ME Roland, TA Elbeik, JO Kahn, JD Bamberger, TJ Coates, MR Krone, MH Katz, MP Busch, JN Martin.
HIV RNA testing in the context of nonoccupational postexposure prophylaxis. J. Infect. Dis. 2004,
190 : 598-604.
B Weber, A Berger, H Rabenau, HW Doerr. Evaluation of a new combined antigen and antibody
human immunodeficiency virus screening assay, VIDAS HIV DUO ultra. J. Clin. Microbiol. 2002, 40 :
1420-1426.
Bibliografía
AIDS in Africa. 2nd edition. M Essex, S M’Boup, PJ Kanki, RG Marlink, SD Tlou. Eds., Kluwer
Academic/Plenum publishers, New-York, 2002.
Fields Virology, 4th edition DM Knipe, PM Howley, DE Griffin eds. Lippincott-Raven publishers,
Philadelphia, 2001.
Traité de Virologie Médicale. JM Huraux, JC Nicolas, H Agut, H Peigue-Lafeuille, eds. Estem, Paris, 2003.
Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH, Rapport 2004 sous la direction du
Professeur JF Delfraissy, Médecine-Sciences Flammarion, Paris 2004.
Páginas Web
http://www.who.org
http://www.unaids.org
http://www.medscape.com
http://www.hivandhepatitis.com
http://hivdb.standford.edu
http://www.iasusa.org
http://www.hivfrenchresistance.org
Productos bioMérieux
Pruebas de screening de 3ª generación Determinación de antígeno p24
Vironostika® HIV Uni-form II plus O VIDAS® HIV P24
VIKIA® HIV* VIDAS® HIV P24 CONFIRMATION
Pruebas de screening de 4ª generación Vironostika® HIV 1Ag
Vironostika® HIV Uni-form II Ag/Ab Vironostika® HIV 1Ag Confirmation
VIDAS® HIV DUO QUICK Determinación de carga viral VIH
VIDIATM HIV DUO* NucliSens® EasyQ HIV-1
Pruebas de screening
de 4ª generación “avanzada”
VIDAS® HIV DUO ULTRA
* en desarrollo
2411-05 / 008ES99090A / Documento no contractual; bioMérieux se reserva el derecho de modificar las características indicadas sin preaviso/ BIOMERIEUX y su logo azul, VIDAS, VIDIA, VIKIA, Vironostika y Nuclisens son marcas depositadas ó denominaciones comerciales que pertenecen
a bioMérieux sa ó a una de sus filiales / bioMérieux sa RCS Lyon 673 620 399 / Foto(s) : Fotografía “HIV Virus” usada por cortesía de P. Roingeard ; bioMérieux / bioMérieux sa RCS Lyon 673 620 399 / Impreso en Francia / TL McCANN Santé Lyon / RCS Lyon B 398 160 242
Bogotá, D.C.
Buenos Aires
28034 Madrid
Manuel Tovar, 45-47
www.biomerieux.es
Tel. : (571) 520 00 80
Tel. : 54-11-5555-6800
Fax : 54-11-5555-6888
C.P. 01080, D.F. Mexico
bioMérieux España s.a.
Tel. : (52) 55 54819550
Fax : (52) 55 56162245
www.biomerieux.com
Tel. : (34) 91.358 11 42
Fax : (34) 91.358 06 29
bioMérieux Argentina s.a.
Congreso 1745- C1428BUE
bioMérieux Colombia Ltda.
Avenida 15 N°100-43, Piso 2
Chihuahua N° 88, Col. Progreso
bioMérieux Mexico S.A. de C.V.
Fax : (571) 520 00 88 / 520 08 31También puede leer
