Justicia en salud y libre mercado: Es posible?
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Gon.:ilo Santana
Justicia en salud y libre
mercado: ¿Es posible?
PABLO RODRÍGUEZ DEL POZO
Los éxitos cosechados por la economía de mercado, en el mundo y en i el lector es de los que
nuestra región, difícilmente terminarán siendo neutrales para los
sistemas de salud. En este artículo, el autor, médico argentino,
pretende llamar la atención sobre los riesgos que puede acarrear en
S disfrutan con los escri-
tos catastróficos, consi-
ga todo lo que se está
publicando sobre siste-
mas de salud y libre mercado.
Ya verá: los defensores del li-
bre mercado, al igual que quie-
el área de salud el mercado liberado a sus propias fuerzas. En nes sostienen la necesidad de
una intervención estatal exten-
particular, hará una caracterización del mercado en las prestaciones sa, se valen de toda clase de
argumentos -algunos pintores-
y en las instituciones previsionales de salud. cos, otros convincentes- para
fundamentar sus pronósticos so- No existe soberanía del consu- selección sesgada, en donde los
bre e I i n mi líente apoca! i psi s sa- midor, porque es el médico y proveedores pueden evitar tra-
nitario que ocurrirá si triunfan no el paciente quien toma las tar los casos costosos y poco
los puntos de vista de sus riva- decisiones sobre qué demandar rentables (v.gr. tratamiento pro-
les. en materia de asistencia sanita- longado geriálrico, internación
Na hay razones para defen- ria, lo cual rompe el sistema de psiquiátrica) para dedicarse a
der la intervención estatal más control natural de la economía los casos verdaderamente ren-
allá de cierto punto y existen de mercado; (b) el proveedor tables; b) las derivaciones inte-
motivos para admitir que va- de asistencia, el profesional, es resadas, en donde los oferentes
lias de las estrategias basadas el verdadero demandante, mu- pueden derivar pacientes hacia
en esquemas de mercado pue- cho más que el propio paciente, prácticas especializadas, a cam-
den hacer importantes aporta- lo que hace imposible distin- bio de "atenciones"' por parte
ciones a los sistemas de salud. guir entre las necesidades del de los colegas que reciben los
Pero, al mismo tiempo, deben paciente como demandante de pacientes derivados; c) la seg-
conocerse los peligros que pue- bienes y servicios, y los intere- mentación del mercado, que se
den representar para un sistema ses del prestador como solici- consigue mediante la especia-
de salud la mitificación y el tante de ellos1: y c) la demanda lización y la súper especializa-
fundamentalistno de mercado. tiende a ser demanda inducida, ción para explotar un nicho det
entendiendo portal aquella fa- mercado en donde la compe-
cultad que tienen los profe- tencia sea mínima; d) ¡a incor-
El mercado de sionales de solicitar la presta- poración tecnológica, que per-
prestaciones para la salud ción de sus propios servicios, mite obtener renta del capital y
según sus propios criterios, no sólo del trabajo. En este con-
preferencias e intereses. La texto, puede sostenerse que la
E.
.1 mercado de servicios para
la salud dista mucho de ser un
consecuencia de estos rasgos
propios de la demanda de ser-
oferta de servicios para la salud
liberada a las solas fuerzas del
mercado de los llamados "de vicios para la salud será, si se mercado tenderá a adoptar unos
competencia perfecta". Esto deja liberada al mercado, una patrones que más que corres-
significa que las fuerzas de la tendencia a la sobrepTestación ponderse con las necesidades
oferta y de la demanda actuan- de servicios, que se agravará de la población servida, tende-
do libremente serían inhábiles toda vez que se incremente el rán a vincularse a las estrate-
para optimizar las característi- número de médicos, dado que gias de maximizaeión de la uti-
cas, la calidad, la cantidad y el habrá en el mercado más agen- lidad de los proveedores.
precio de los bienesy servicios. tes en condiciones de inducir la
El fracaso de los mecanismos demanda de sus propios servi-
de mercado en el terreno de los cios.
Divorcio entre
servicios para la salud obedece necesidades de salud y
a diversas distorsiones en la prestaciones
demanda y en la oferta. Las distorsiones de la oferta
Las distorsiones de la S,Ji la demanda en el merca- L
.as posibles consecuencias
de dejar el mercado de bienes y
demanda do de servicios para la salud se servicios para la salud liberado
aparta de los cánones de los a sus solas fuerzas, se pueden
demás mercados, no menos dis-
L
. a demanda en un mercado
perfecto se define clásicamen-
torsionado es el comportamien-
to de la oferta en este sector. El
1
Ruchiin, Hirsch S. y Daniel C. Rogers: Eamo-
rmes and Ht'iilth Care. Charlo; C. Tilomas. Pu-
te como «la cantidad total de un primer rasgo ha quedado prefi- hlisher. SpnngBíkt, 111-, 1*73: p. 55.
:
Ci>n lodo, latendenciBno pareix serd compor-
determinado bien o servicioque gurado más arriba y, consiste tarse K>s médicos como pocos maiimizadores de
el consumidor desea y puede en la posibilidad de inducir de- beneficios, sinu aduar ton una mayor modera-
comprar u cada precio posible manda que tienen los provee- ción de la que sería dable esperar de oíros ugentes
ccnnóniKus fu mía situación de mercadu que les
durante un determinado perío- dores, en ausencia de un consu- fuese [un Favorable. Vdasc Evans. Robi;rl C :
do de tiempo»1. Esta definición midor soberano. Pero el listado 'Supplier-lmnjced Demantt; Some Empirical Evi-
dente and lmplieaüonü". en Pcrelman, Marfc (edi-
supone un consumidor sobera- no se agota aquí. Existen múlti- lor). 1 he Ectmiititta afHealth atui Medifut Ctirt-.
no. Pero en el mercado de bie- ples maneras de tergiversar el MücMillan Press [.id Londres y Basingstoke,
nes y servicios para la salud: (a) mercado desde la oferta: a) la IS74;pp. 173.
MENSJUUN'442, septíemhrv I9S5
MENSAJE
. 1 , cios para la salud. ser mal negocio, por ende).
La inehciencia no es neutral desde De esta manera, si no se
fijan unas claras reglas de jue-
el punto de vista ético. La El libre mercado entre go, dichos institutos de salud
instituciones de salud ofrecerán paquetes diferencia-
dos según ingreso y según ries-
ineficiencia es injusticia, tal vez, en previsional go, de tal suerte que las perso-
nas de mayores recursos y de
su forma más insidiosa. Y esto, en E>.1 modelo de instituciones
de salud previsional (ISAPRES)
bajo riesgo podrán tener acceso
a mayor cantidad de servicios
definitiva, es lo objetable de los presenta sin dudas algunas ven- que laspersonascon mayorries-
tajas. Las entidades dejan de go sanitario y de menores re-
enfoques que pretenden liberar a contar con poblaciones cauti- cursos. Laexperienciademues-
vas, superándose su tendencia tra que las instituciones tipo
sus solas fuerzas el mercado de al estancamiento burocrático y ISAPRES acaban por desarro-
a la falta de eficiencia. Se esta- llar toda una tecnología suma-
bienes y servicios para la salud blece así un fuerte incentivo mente ingeniosa de ajuste de la
para brindar servicios de cali- oferta de prestaciones según
resumirdictendoque habrá ten- dad, porque ahora cada trabaja- ingresos y según riesgo, con
dencia a un divorcio entre las dor permanece afiliado a aquel una impresionante proliferación
necesidades y las prestaciones agente del seguro que le brinde de programas prcstaeionales
recibidas por la población y los servicios satisfactorios; y cuan- entre los cuales suele ser muy
individuos servidos. Surgirán do está disconforme, se cambia difícil para el usuario estable-
unos patrones asistenciales ba- de entidad. Pero no todo el cer comparaciones, dado que
sados en la gran utilización de monte es orégano, porque para en ellos abunda por lo general
servicios médicos, la tecnolo- generar utilidades las institu- la "letra chica".
gización, la preferencia de la ciones tipo ISAPRES procura- Estos programas tienen el
medicina curativa sobre la pre- rán, en primer lugar, captar a rasgo común de prometer a
ventiva, la diversificación de los individuos de mayores in- cada beneficiario todas las
las prácticas asistenciales. la gresos (tendiéndose a discrimi- prestaciones que difícilmente
opción por las prácticas más nar a los de menores recursos); llegue a utilizar y de no ofrecer
rentables para el proveedor y la en segundo término, se tenderá las prestaciones que puedan lle-
sobreutilibación de servicios al ajuste por cantidad y a la gar efectivamente a demandar-
cuyos beneficios son sólo mar- selección de riesgo, como se se. Todo esto tiende a invertir la
ginalmenle provechosos desde describe más abajo. lógica sanitaria, e irrita cual-
el punto de vista clínico y po- quier noción de equidad, dado
blacional. Esto lleva a que los que se discrimina en contra de
resultados de la asistencia en Ajuste por cantidad (o por quienes más necesitan de ser-
salud que surge con el libre cobertura) vicios asistenciales, en espe-
mercado, tiendan a quedar muy cial en contra de los más po-
por debajo de los recursos in bres.
' BusiL* recortar Ljue
vertidos3. En otras palabras, los
usuarios en su conjunto tienden
S.)i la oferta de servicios se
deja enteramente librada al
EE.UU.. en dunde a recibir menos de lo que pa- mercado, los agentes de las ins- Selección de riesgo
mejor pueden •
lascúnseeuenciasdel
gan, lo que constituye una dila- tituciones de salud previsional
modela ocupa tí \ i- pidación de recursos y, por ofrecerán un paquete de presta-
gésimo lugaren cuan-
loamoitalidfldütf&ii-
til ycl puesto n i i B •
ende, una ineficiencia, en el
lenguaje de los economistas.
ciones que se ajustará, primero,
ul nivel de ingreso de cada uno,
L :tuando en un mercado
totalmente libre, las institucio-
doce con relación ¡i La ineficiencia no es neutral a tln de captar a los beneficia-
expectativa de vida, nes de salud previsional tende-
desde el punlode vista ético. La rios de mayores aportes, ofre-
por no hablar de los rán a poner en marcha una serie
niveles de colescero!, ineficiencia es injusticia, tal vez, ciéndole mayor cobertura a de mecanismos para seleccio-
enfermedades candio- en su forma más insidiosa. Y quien más puede pagar; y, se-
vascularcs. etc.. aun nar el riesgo, es decir, para (a)
esto, en definitiva, es lo objeta- gundo, al nivel de riesgo, ofre-
cuando gastan el t
MENSAJE
lectivamente a los individuos
de mayor riesgo, por su parle,
las aseguradoras sacan de sus
coberturas elementos adiciona-
les usados por los pacientes
"caros", como por ejemplo el
seguimiento de las personas en
tratamiento oncológico: o bien
deterioran la calidad de los ser-
vicios utilizados por este tipo
de pacientes. Evidentemente,
todas estas maniobras tendrán
un límite también dentro del
propio mercado: pasado un cier-
to punto, las instituciones tipo
ISAPRES podrán ganar muy
mala reputación y perderán por
igual a ricos y pobres, y a los de
pocos y muchos riesgos.
Consecuencias negativas
/orno sea, el resultado de
un mercado totalmente libre en
cuanto a instituciones de salud
de la seguridad social, podrá
traer como mínimo tres gran-
des repercusiones negativas: (a)
la discriminación, dado que los
enfermos crónicos o los indivi-
duos con riesgo de padecer en-
fermedades crónicas, al igual
que los ancianos, tenderán a ser
abandonados por el sistema,
puesto que ninguna institución
del tipo comentado querrá en-
rolarlos y todas querrán expul-
sarlos; (b) la inversión de los
premios y instigas, puesto que
las instituciones que sean más
exitosas en el ajuste por canti-
dad y en la selección de riesgo
terminarán siendo a la postre
Se discrimina lectivamente las mencionadas sión y rehabilitación, etc.); ofre- las más rentables; y aquellas
en contra de instituciones de salud podrán cer paquetes que incluyen oíros con mayor sentido social po-
quienes más drán sufrir fuertes pérdidas e
necesitan de sesgar la oferta hacia especiali- ítcnics propios de individuos
servicios dades y centros "para gente más ricos y sanos (v. gr. ofrecer incluso la quiebra financiera;
asistenciales, sana" (v. gr. teniendo pocos y seguro para el automóvil, cen- c) la pérdida social de bienes-
en especial en no muy prestigiosos oncólogos, tros de deportes, viajes y de- tar y el subsidio público al sec-
contra de los tor privado, ya que los usuarios
más pobres geriatras, centros de diálisis, portes de invierno, etc.); usar
etc.); diseñar paquetes presta- publicidad directa orientada al que sean rechazados por I as ase-
cionales atractivos solamente grupo que se pretende captar; y guradoras o que no reciban de
para gente sin patologías (v. gr. L-siablecer deducibles relativa- ellas las coberturas que necesi-
pediatría, maternidad, hiperten- mente altos. Para expulsar se- tan terminarán en los hospita-
• •.• upiwmbn r i
les públicos, consumiendo los ble si cumple al menos con dos porque sólo una regulación co-
recursos sol idarios de iodos, en condiciones: (a) tener por fin herente puede evitar las des-
especial y los de los más pobres alcanzar la igual libertad y la ventajas de las estrategias de
que no poseen otro sistema de igualdad de oportunidades de mercado. Así. lo ideal tal vez
salud. lodos los miembros de la socie- sería un sistema solidario en el
dad; y (b) ser técnicamente idó- que todos los recursos del sis-
nea para alcanzar tales fines. tema de segundad social se di-
"Sí, pero..." Bajo estos requisitos, los sis- vidieran en parles iguales cutre
temas de salud de la seguridad todos los beneficiarios, de ma-
social deberían regular cuida- nera que todos contaran con
D, mícilmente se alcanzará un
nivel aceptable de justicia en
dosamente el financiamiento y
las formas de pago a tos pro-
una cantidad igual (ajustada por
riesgo) destinada al agente del
salud si se lo construye a partir veedores, los requisitos de cali- seguro de salud. De no conse-
de la mitificación del mercado dad que hay que observar, los guirse lo anterior, podría al me-
o M se deja su manejo en manos controles que establecer y las nos establecerse un paquete
de los fundamentalistas del maneras de informar a los usua- obligatoriode prestaciones, que
mercado. Pero esto no implica rios, de forma tal de no dejar la debería estar disponible para
hacer un alegato en favor de provisión de servicios liberada todos los beneficiarios en igual-
loda la regulación ni de cual- a las solas fuerzas del mercado. dad de condiciones, indepen-
quier regulación sobre el sec- La clave estaría en establece] dientemente de su nivel de in-
lor, ni implica denostar de pla- mecanismos de contratación y greso o de riesgo. Este tipo de
no las evidentes ventajas que de pago mediante los cuales la medidas debería complemen-
los incentivos del mercado pue- práctica de la medicina no se tarse con una fuerte regulación
den en muchos casos generar vea sesgada por factores eco- procompetitiva, para evitar las
para el sector. nómicos; en otras palabras, se maniobras selectivas y expulsi-
Debe haber regulaciones. trataría de que el factor econó- vas capaces de cargar de injus-
Pero los costos de una mala mico sea neutral en la relación ticias el sistema.
regulación pueden exceder sus médico-paciente, y sólo debe- Así, al título de esle trabajo
beneficios y pueden crear nue- ría utilizarse para premiar el se le podrá contestar de dos
vas y mayores injusticias que esfuerzo, la capacitación y el maneras diferentes: sí, pero...:
aquellas que se pretende evitar. bien hacer individual de los pro- o bien: no, a menos que... Es io
Más allá, en una sociedad de- fesionales. de menos. En el fondo, lo que el
mocrática cualquier regulación, De manera análoga, habría autor espera de verdad es haber
esto es, cualquier restricción a que regular la participación y la desilusionado al lector si es de
la», libertades imli viduales,sólo competencia entre entidades de los que disfrutan con los escri-
deberá ser moralmente tolera- salud de la seguridad social, tos catastrofistas. •
W v v i / ' 1 v i,_- K p i l e m b i r iTambién puede leer
