Las casas maternas en Nicaragua
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Serie Cuadernos de Género para Nicaragua 4
Cuaderno # 5
Las casas maternas
en Nicaragua
Rafael Cortez - Ariadna García Prado
Han Kok - Carmen Largaespada
Banco
Interamericano de
Banco Mundial Desarrollo
(BID)© 2008 Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, EE.UU. Teléfono: +1-202-473-1000 Internet: www.worldbank.org E-mail: feedback@worldbank.org Banco Interamericano de Desarrollo 1300 New York Avenue, NW Washington, DC 20577, EE.UU. Telefono: +1-202-623-1000 Internet: www.iadb.org Serie Cuadernos de Género para Nicaragua Todos los derechos reservados Esta publicación fue preparada con el apoyo del Banco Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones en esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autoras y de ninguna manera pueden ser atribuidos al Banco Mundial o el Banco Interamericano de Desarrollo, a sus organizaciones afiliadas o miembros de su Directorio Ejecutivo, o a los países que ellos representan. El Banco Mundial no se hacen responsables de las consecuencias que resulten de la utilización de la información y datos aquí contenidos. El material de esta publicación se encuentra registrado como propiedad intelectual. Créditos »» Impreso en Nicaragua por PRINTEX »» Diseño, diagramación y foto portada: Atma Comunicaciones | info@atmacomunica.com »» Edición: Ivonne Siu - Patricia Ardila
Las casas maternas en Nicaragua 3
Indice
Presentación 2
Agradecimientos 3
1. Introducción 4
2. La mortalidad materna en Nicaragua 5
3. Antecedentes de las casas maternas 7
4. Características de la población en las zonas donde se insertan las casas
maternas analizadas 9
Ruralidad 10
Pobreza 10
Salud 10
Educación 13
División social del trabajo en el área rural 14
5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades 15
Oferta de servicios
Caracterización de las CAM como expresión de la oferta 15
Mecanismos de promoción, referencia y contrarreferencia 17
Gestión técnica y financiera de las casas maternas 18
Demanda de servicios
Caracterización de las mujeres como expresión de la demanda 19
La función de las parteras 25
6. Discusión e implicaciones de política 27
Referencias 31
Siglas y acrónimos 332 Las casas maternas en Nicaragua
Presentación
Para acelerar los procesos de desarrollo en América Latina, es importante establecer igualdad de oportunidades
y capacidades entre hombre y mujeres. Diversos estudios demuestran que cuando ambos reciben las mismas
oportunidades y pueden desarrollar su potencial, la calidad de vida de toda la sociedad mejora, el crecimiento
económico se acelera y la gobernabilidad democrática se fortalece. En este contexto, la igualdad de género se convierte
en un tema clave que merece atención tanto por el lado de la investigación analítica como por la implementación de
iniciativas de desarrollo consistentes con dicha investigación.
En este sentido, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, se complacen en presentar los Cuadernos
de Género para Nicaragua, un trabajo conjunto realizado en coordinación con el Instituto Nicaragüense de la Mujer,
INIM.
Esta serie de diagnósticos de género contribuye a avanzar en el conocimiento sobre la relación entre género y
el desarrollo del país, así como también identificar temas prioritarios para las mujeres que se deberían tomar en
cuenta en las estrategias y programas de desarrollo que apoyamos.Los temas que se presentan responden a
una consulta amplia con el Gobierno, la sociedad civil, expertas de género en Nicaragua, y otras agencias de la
cooperación internacional. Como resultado de estas consultas, los estudios elegidos tienen como objetivo aumentar
la disponibilidad de datos cuantitativos e información cualitativa sobre temas prioritarios de género tanto en el ámbito
económico como en el social.
El BID y el Banco Mundial reconocen que la mujer tiene un papel cada día más protagónico en la construcción de la
democracia y en el desarrollo de los países de la región. Estamos comprometidos a apoyar al Gobierno de Nicaragua
en sus esfuerzos para cerrar las brechas de género y ampliar las oportunidades de desarrollo para las mujeres
Nicaragüenses.
Agradecemos al equipo coordinador de este trabajo del Banco Interamericano de Desarrollo, conformado por Anne-
Marie Urban de la Unidad de Género y Diversidad del Sector Social como líder del estudio; Estela Monroy de la
misma unidad y Carolina López-Aragón de la representación del BID en Nicaragua. Agradecemos también a la
colaboración de Miguel Manzi, antiguo coordinador de país para Nicaragua, y al apoyo financiero de los fondos de
cooperación técnica de Transversalización de Género y de Inclusión Social del Banco Interamericano de Desarrollo.
El equipo coordinador por el Banco Muncial estuvo liderado por María Beatriz Orlando del Grupo de Pobreza y
Género para America Latina; Lucia Fort y Ana María Muñoz Boudet de la misma unidad; y Coleen Littlejohn e Ivonne
Siu por parte de la Oficina de País en Nicaragua y de la Unidad de Coordinación de Centroamérica del Banco
Mundial. Agradecemos también al apoyo financiero de Danida y DFID quienes hicieron posible esta publicación.
Joseph Manoharan Owen Mirna Liévano de Marques
Representante del Banco Mundial Representante del BID
Junio de 2008 - Managua, NicaraguaLas casas maternas en Nicaragua 3
Agradecimiento
Los autores1 expresan su agradecimiento especial al Dr. Guillermo González, Ministro de Salud de Nicaragua, al Dr.
Alejandro Solís, Director de la División General de Planificación y Desarrollo, y a la MSP Carolina Siu, vinculada a la
Dirección de Enfoque Sectorial del Ministerio de Salud por su extraordinario trabajo de coordinación en el desarrollo
de este estudio. Asimismo manifestamos nuestro reconocimiento a todo el equipo de trabajo del Ministerio de Salud
de Nicaragua, plenamente comprometido en la mejora de la salud materno-infantil en el país. La realización del
presente documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo de Donación Holandés para Consultaría
(Consultancy Trust Fund), administrado por el Banco Mundial.
Desde el inicio de la formulación del estudio contamos con el apoyo y asistencia del equipo de salud del Banco
Mundial para Centroamérica. Nuestro agradecimiento especial a Keith Hansen por el apoyo brindado al trabajo
de asistencia técnica del equipo del proyecto de salud en Nicaragua. Extendemos nuestro reconocimiento a Kimie
Tanabe por sus contribuciones al análisis econométrico, a Christine Peña por sus comentarios al manuscrito inicial, y
a Tania Gómez por su excelente labor editorial y de producción del documento.
Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Josefina Blanco, responsable de la estrategia de casas maternas
en la DGSS-MINSA, de la Dra. Liana Vega, Directora General de Servicios de Salud (DGSS) del MINSA, y de la Lic.
Josefina Medrano y la Dra. Martha Reyes de la Coordinación Nacional de Casas Maternas. A la Dra. Flor de María
Cardoza y al Dr. Luis Carballo les adeudamos nuestra gratitud por la información estadística proporcionada, y a los
miembros de la Junta Directiva de la Red Nacional de Casas Maternas por sus valiosos comentarios durante el taller
de difusión. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento a UNICEF por la financiación del evento.
Las mujeres y parteras encuestadas merecen un reconocimiento especial, lo mismo que el personal del MINSA en
los SILAIS visitados, los coordinadores y administradores de las casas maternas, y los directivos de las ONG aliadas.
Las autoridades locales y los ciudadanos y ciudadanas involucrados en el apoyo a las CAM en Nicaragua nos
brindaron generosamente su tiempo y su apoyo irrestricto. Nuestro reconocimiento a todas las mujeres y hombres
participantes por su apoyo a este estudio y por compartir su enorme convicción sobre la importancia de las CAM
para proteger la vida de las madres rurales más pobres de Nicaragua. También queremos agradecer la excelente
labor del equipo de campo compuesto por las brigadas de encuestadores y entrevistadores que lograron recopilar la
información en situaciones a menudo difíciles, haciendo posible el desarrollo de la investigación.
Finalmente, extendemos nuestro reconocimiento a todos los participantes del taller de difusión realizado el 1 de
febrero de 2008 en la ciudad de Managua, de quienes se recibieron los comentarios finales que permitieron la
culminación del estudio.
1. Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresadas en el documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan el punto de
vista del Banco Mundial, sus Directores Ejecutivos o los países que éstos representan.4 Las casas maternas en Nicaragua
1. Introducción
La mortalidad materna es uno de los grandes desafíos de salud pública. Actualmente, cerca de 600.000 mujeres en
el mundo mueren cada año como consecuencia de factores relacionados con el embarazo y el parto (WHO, 2003).
El problema es especialmente grave en países en desarrollo, donde las tasas de mortalidad materna han disminuido
levemente en los últimos 50 años y unas 300.000.000 de mujeres sufren de enfermedades como consecuencia del
embarazo y el parto (UNFPA, UNICEF y MINSA, 2006). Por lo tanto, reducir la mortalidad materna se ha convertido
en una prioridad que se refleja en el hecho de que se haya incluido como una de las ocho metas de desarrollo del
milenio2, así como en el interés creciente por parte de los gobiernos y agencias internacionales en mejorar la salud
materno-infantil en los países más pobres.
Dos de los factores más estrechamente relacionados con la muerte o la supervivencia materna son el lugar de atención
del parto y las decisiones de la parturienta y su familia sobre el lugar a dónde recurrir en caso de una complicación
durante el embarazo, el parto o el puerperio. En general, la mortalidad materna se asocia con la disponibilidad de
cuidados obstétricos. (Figa-Talamanca, 1996). Es comúnmente aceptado que un parto institucional implica menos
riesgo que un parto domiciliario, tanto para la madre como para el recién nacido. Por ello, en muchos países en
desarrollo se está fomentando la ampliación del parto institucional, o al menos se intenta garantizar la atención por
parte de alguien capacitado y formado para atenderlo. Estos esfuerzos forman parte de la estrategia más general de
mejorar el acceso a servicios materno-infantiles y de salud reproductiva.
En Nicaragua, las tasas de mortalidad materna e infantil son altas. Los datos oficiales del Ministerio de Salud (MINSA)
indican que la tasa de mortalidad materna es de 105 por cada 100.000 nacidos vivos (2007), mientras que la de
mortalidad infantil para niños menores de 1 año es de 35 por cada 100.000 nacimientos (2005). Sin embargo, estas
cifras se duplican en algunos de los departamentos más pobres del país y serían incluso mayores si no existiese un
alto subregistro de casos de muertes maternas, que se calcula puede llegar hasta un 50%. La mortalidad materna
representa cerca del 4% de todas las causas de muerte en Nicaragua (MINSA, 2005a), mientras que el porcentaje
de partos atendidos por personal calificado es uno de los más bajos de América Latina (World Bank, 2007 y MINSA
2006a).
En los últimos años, el porcentaje de parto institucional ha mejorado, como se refleja en las Encuesta Nacional
de Hogares sobre Medición de Niveles de Vida (EMNV 2005 y 2007) y en el informe del Instituto Nacional de
Información sobre el Desarrollo (INIDE, 2005). Aun así, existe todavía un porcentaje elevado de mujeres que tiene
partos domiciliarios, mientras que las cifras de parto institucional y muerte materno-infantil siguen siendo altas en las
zonas rurales y más pobres de Nicaragua.
Como respuesta a esta situación, el MINSA inicio el fortalecimiento de la participación social dirigida a disminuir la
mortalidad materna y perinatal, retomando experiencias previas como las casas maternas (CAM). Las CAM son
servicios de hospedaje de bajo costo cogestionadas por la sociedad civil, cuyo fin es alojar a las mujeres embarazadas
de zonas rurales para garantizar un parto seguro mediante el acceso a servicios obstétricos profesionales
proporcionados por un centro de salud u hospital cercano al cual debe estar vinculada la respectiva CAM.
Aunque el gobierno de Nicaragua tiene la intención de extender la estrategia de las casas maternas, es conveniente
establecer qué aspectos de las mismas se pueden mejorar y qué factores están determinando que haya mujeres que
no eligen tener un parto institucional. En este trabajo se analiza en profundidad la estrategia de las casas maternas en
Nicaragua y se identifican los factores que explican que todavía exista un número alto de mujeres nicaragüenses que
no acceden al parto institucional. Aunque ya se han realizado varios estudios sobre las casas maternas de Nicaragua,
la mayoría de ellos utiliza exclusivamente metodologías cualitativas y, en los pocos casos en los que se emplean
métodos cuantitativos, se trata de estudios de caso cuyos resultados no son representativos en el nivel nacional
(PROSILAIS, 1999; PMSS, 2001; Ruiz-Abril, 2003, MINSA 2007b y 2007c).
2. La meta es reducir la mortalidad maternal en un 75% entre 1990 y 2015.Las casas maternas en Nicaragua 5 Con este estudio se intenta llenar este vacío mediante la utilización de los datos extraídos de una encuesta realizada a mujeres y parteras que viven en las zonas adscritas a una muestra de casas maternas representativa del nivel nacional. Asimismo se incluye una caracterización de las parteras de las comunidades en las que viven las mujeres entrevistadas y se estudia su relación con las casas maternas y con el parto institucional, algo que no se había realizado en esfuerzos previos. El principal objetivo del estudio es proporcionar información crítica y relevante sobre el desempeño de las CAM y su entorno, con el propósito de ofrecer recomendaciones para mejorar y ampliar la red de casas maternas y señalar estrategias alternativas o complementarias para elevar los niveles de parto institucional. También se espera que contribuya a la ejecución operativa de la Estrategia Nacional para la Mejora de la Salud Materna y Perinatal y a fortalecer la salud sexual y reproductiva (SSR) de la mujer, sus derechos, los de la niñez y los de la ciudadanía en general en el contexto del Modelo de Atención Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud. De manera específica, el estudio busca: (i) evaluar el desempeño de las CAM en términos de accesibilidad, cobertura, calidad, eficiencia, efectividad y sostenibilidad, lo cual incluye, entre otros aspectos, la de captar a las mujeres gestantes, las referencias dentro de la red pública de servicios de salud, la calidad de los servicios brindados por los diferentes actores, la satisfacción de los usuarios y los niveles de cogestión y participación de la sociedad civil; (ii) evaluar el papel desempeñado por el MINSA en sus diferentes niveles en los procesos de organización, funcionamiento y seguimiento de los servicios de las CAM; y (iii) analizar la contribución de las CAM al incremento de los partos institucionales a fin de recomendar estrategias pertinentes. En el análisis cuantitativo y cualitativo que aquí se realiza se cruza la información de la demanda de las usuarias y su entorno, con la de la organización y calidad de la oferta fija y comunitaria con base en una muestra estadística representativa del nivel nacional. Asimismo se realizaron entrevistas con actores claves del sistema de salud, de la comunidad y de las organizaciones a cargo de las CAM. En el estudio se hace una caracterización de las parteras que operan en las comunidades en que viven las mujeres entrevistadas, incluyendo su relación con las casas maternas y con el parto institucional. En presente documento se divide en cinco secciones. En las dos primeras se describe el contexto en el que surgen las casas maternas en Nicaragua y se revisa muy brevemente la experiencia internacional en modalidades similares. En las secciones subsiguientes se analizan las fortalezas y debilidades de las CAM y se presentan los hallazgos fruto de las entrevistas realizadas, así como los resultados del análisis estadístico y econométrico. Por último se formulan algunas recomendaciones de políticas derivadas del análisis previo. 2. La mortalidad materna en Nicaragua La mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pública en Nicaragua. La tasa de mortalidad materna3 (TMM) en Nicaragua alcanzó 89,6 por 100.000 nacimientos en 2005. Durante varias décadas el Ministerio de Salud (MINSA) ha concentrado esfuerzos en reducirla. Desde 2000 la cifra se estabilizó alrededor de 90 (MINSA, 2006a). En comparación con otros países de América Latina (Gráfico 1), Nicaragua ocupa una posición intermedia, según el documento más reciente del análisis de la pobreza en ese país (World Bank, 2007). La TMM nacional en Nicaragua fue de 86,5 para el año 2005. En los SILAIS se evidenció que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las TMM más elevadas: 2878,5 en la RAAN; 230,9 en Río San Juan; 198,9 en la RAAS, y 143,3 en Jinotega (MINSA, 2005a). Se trata de una situación que esencialmente no ha cambiado en el período analizado, además de que los departamentos mencionados son también los que exhiben las tasas más altas de mortalidad perinatal. En Nicaragua se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, una de ellas fallece. En cambio esta relación es de 1:3000 en los países de mayor ingreso per cápita. 3. La TMM es el número de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados.
6 Las casas maternas en Nicaragua
Gráfico 1. Comparación de tasas de mortalidad materna según el PIB en países
seleccionados de América Latina
Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos
250
BO
L
200
PER
SLV
150 GTM
HND
100
NICECU CO
DOM
L
PAN MEX
50 VEN
ARG
CRI
CH
0 L
7,50 8,00 8,50 9,00 9,50
Log PIB per cápita
Fuente : World Bank, 2007.
La mortalidad materna es un indicador que expresa la desigualdad social y de género, pues está asociada con una
variedad de factores, a saber: anemia y desnutrición de las mujeres, analfabetismo o escasa educación formal,
multiparidad, pobreza, acceso escaso a servicios de salud, baja utilización de métodos de planificación familiar,
poco o ningún control prenatal, parto domiciliario atendido por parteras empíricas y familiares, tabúes, retrasos en
la búsqueda de ayuda, falta de transporte y organización comunitaria para el traslado de mujeres que experimentan
complicaciones obstétricas, resolución inadecuada en unidades de salud, violencia de género, aborto inseguro y
suicidio (MINSA 2006a, 2007b).
Un 11% de las muertes maternas no está relacionado con el parto sino principalmente con traumas y suicidios (World
Bank, 2007). Un factor que incide de manera fundamental en la elevada TMM en Nicaragua es el bajo porcentaje de
partos atendidos por personal calificado. En el Gráfico 2 se observan las brechas entre grupos socioeconómicos y
regiones del país.
Gráfico 2. Partos atendidos por personal calificado
por quintiles y región en Nicaragua
100 100
12 6
18 8
80 35
6
% 60
91 95 4
40 74 83
56 2
20
0
Managua Pacífico Región Atlántico
0 rural rural central rural rural
Más pobre Q2 Q3 Q4 Más rico
Doctores 90,5 76,1 60,3 3
Parteras 9,5 17,8 3 52,1
Doctores Enfermeras Parteras
Fuente : World Bank, 2007.Las casas maternas en Nicaragua 7
Otro tema importante es la demanda (potencial) de servicios de salud sexual y reproductiva de las
adolescentes. Nicaragua tiene la proporción más alta de adolescentes (15 a 19 años de edad) con
hijos de América Latina (Gráfico 3). Los embarazos en adolescentes están íntimamente relacionados
con los niveles de pobreza y educación. Las madres adolescentes tienen menos probabilidades de
finalizar sus estudios (educación primaria y secundaria) y de calificar para mejores oportunidades
de empleo (World Bank, 2007).
Los adolescentes representan el 26,1% de la población. Desde el punto de vista reproductivo, en
Nicaragua las adolescentes se caracterizan por tener relaciones sexuales precoces y altas tasas de
fecundidad. La fecundidad de las adolescentes rurales supera la de las urbanas en más de un 60%
y es el grupo con mayores tasas de mortalidad materna.
Gráfico 3. Tasa de fecundidad en adolescentes (15 - 19 años)
según el PIB en países seleccionados de America Latina
Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años
120
NIC
110 GTM
(por 1.000 hab.)
100
HND VEN R. DOM
90 BRA
ECU SLV PAN
80 BOL
CO CRI
70 L URY
MEX
60 PRY
CHLARG
50 PER
40
7,50 8,00 8,50 9,00 9,50
Log PIB per cápita
3. Antecedentes de las casas maternas
Para abordar la situación descrita, el MINSA ha emprendido iniciativas de fortalecimiento de la participación social
dirigidas a disminuir la mortalidad materna y perinatal retomando experiencias exitosas como las casas maternas
(hogares o albergues) para las embarazadas con dificultades de acceso a los servicios de salud.
Las casas maternas (CAM), que operan bajo la gestión de una organización comunitaria, son un centro alternativo
que provee albergue alimentación y actividades educativas a mujeres embarazadas originarias de comunidades
rurales pobres y alejadas de los servicios de salud, tanto antes del parto como después del mismo. Normalmente se
sitúan estratégicamente, cerca de las unidades de salud, de modo que se facilite trasladar a las mujeres allí para que
accedan a los servicios de parto institucional y de cuidado del puerperio y del recién nacido.
El objetivo de las CAM es “garantizar el alojamiento y la promoción básica de la salud a las mujeres embarazadas
procedentes de las comunidades de difícil acceso a los servicios de salud para la atención institucional del parto
en las unidades del MINSA (MINSA, 2005b)”. De esta manera se espera que contribuyan a disminuir la mortalidad
materna y perinatal (MMP). Su ámbito de acción se extiende geográficamente al territorio municipal, pero cuando
están ubicadas en el municipio cabecera departamental, sus beneficiarias pueden ser originarias de cualquier
municipio del departamento.8 Las casas maternas en Nicaragua
Generalmente las casas maternas están gestionadas por una ONG local o entidad civil, que también se encarga de
su funcionamiento. Aunque se promueve activamente su administración por parte de una entidad privada, en algunos
casos, cuando el MINSA lo considera necesario --y no siempre de acuerdo con la organización comunitaria--, el
personal local municipal del Ministerio ha asumido su administración, con el apoyo de la sociedad civil local. El comité
que gobierna las casas maternas está formado por representantes del centro de salud, del gobierno local, de la ONG
que gestiona la casa materna, y a veces del Ministerio de Educación. Las ONG locales suelen trabajar de cerca con
la red de parteras, promotores y voluntarios comunitarios.
Aunque formalmente las casas maternas no hacen parte de la red de servicios del MINSA, sí se consideran como un
elemento integral del apoyo a la salud en el nivel comunitario, y funcionalmente se las reconoce como el nexo entre
la red comunitaria y la red de servicios de salud.
Los principios de las casas maternas son los siguientes (MINSA, 2005b):
• Gratuidad del servicio: La embarazada no pagará los servicios previstos en el presente reglamento, aunque
se promoverá la colaboración voluntaria en especie y alimentos por tratarse de una forma social y cultural de
expresar la compensación del servicio como una corresponsabilidad social.
• Solidaridad de la sociedad civil: La sostenibilidad de la estrategia depende de las iniciativas que desarrolle
la sociedad civil, que aportará sus recursos para que las embarazadas de comunidades lejanas tengan la
oportunidad de recibir los servicios de salud de forma oportuna, mejorando así la cobertura y la equidad.
• Colaboración interinstitucional: La casa materna llevará a cabo actividades de colaboración con instituciones
estatales y no estatales para garantizar el uso adecuado del albergue y la canalización de la ayuda
multisectorial.
• Universalidad: La casa materna dará alojamiento a toda embarazada procedente de áreas de difícil acceso, sin
distingo social, étnico, religioso y político.
A fines de la década de los años noventa se reconoció la función e importancia estratégica de las CAM para reducir
la MMP, convirtiéndose así en una línea de trabajo permanente con resultados notables en el quinquenio de 2000
a 2004. El proceso se inició con la reorientación de los servicios ofrecidos por las CAM para especializarlas como
albergues, y con la coordinación de las funciones clínicas con los establecimientos de salud.En este sentido, la
labor del gobierno central ha sido la de sensibilizar y convencer a los organismos de la sociedad civil, los gobiernos
locales e incluso a los funcionarios locales del sistema público de salud de la necesidad de establecer sinergias entre
el Estado y la sociedad civil. Esto con el fin de disminuir la mortalidad materna por la vía del mejoramiento de las
posibilidades de acceso de las mujeres rurales a la atención institucional del parto, alojándolas en las CAM.
Las casas maternas en Nicaragua se remontan a 1987, cuando se creó la primera gracias a la Asociación de Mujeres
Nicaragüenses Luisa Amanda Espinoza (AMNLAE). Sin embargo, su existencia oficial se documenta a partir de
marzo del año 2000, cuando el Ministerio de Salud dictó tres resoluciones mediante las cuales se crea el Comité
Técnico de Atención Primaria responsable de garantizar la implantación de la estrategia de casas maternas (MINSA,
2000). Asimismo se promueven los convenios de gestión entre el representante del SILAIS y la entidad civil u ONG
local, y se institucionaliza la relación formal del MINSA con los proveedores privados sin fines de lucro, responsables
de la administración de las CAM. En ese mismo año se publica el reglamento básico para su organización y
funcionamiento, el cual ratifica su carácter de asociación público-privada (MINSA, 2005b).
El número de CAM ha ido aumentando de 12, a inicios del año 2000, a más de 20 en 2003, hasta llegar a 52 en
2007, con cinco adicionales en formación. Las CAM se sitúan principalmente en las zonas de mayor mortalidad
materna y perinatal, aunque aún quedan serios vacíos por cubrir. Actualmente el MINSA está elaborando un mapa
para identificar aquellas zonas prioritarias en donde se pueden establecer nuevas CAM.
En el Anexo se incluyen las normas y decretos relacionados a las CAM, y las normativas de servicios de salud
relevantes. En el Cuadro 1 aparecen las CAM que funcionan actualmente y las que se encuentran en proceso de
formación, según el SILAIS correspondiente.Las casas maternas en Nicaragua 9
Cuadro 1. Casas maternas en funcionamiento y en proceso
SILAIS CAM en funcionamiento SILAIS CAM en funcionamiento
Rama Cihuatlampla en Jinotega
Nueva Guinea Francisca Moreno en Wiwilí
Nueva Guinea AMNLAE Las Flores en el Cuá
Chontales
Muelle de los Bueyes Jinotega Rebeca Leaf en Bocay
Gateada Blanca Araúz en la Concordia
Juigalpa ( en proceso) Wamblán
San Carlos Pantasma ( en proceso)
El Almendro Bluefields
Río San Juan Boca de Sábalos -El Castillo El Tortuguero
RAAS
San Miguelito Kukra Hill
Chiles La Cruz de Río Grande
Rivas Altagracia (Isla de Ometepe) Matagalpa “Mary Ann Jackman”
Somoto Río Blanco
Totogalpa Matiguas
San Lucas Esquipulas
Madriz
Cusmapa San Dionisio
San Juan de Río Coco San Ramón
Matagalpa
Telpaneca Mulukukú
Luz y Vida (departamental) La Dalia
Estelí
San Nicolás Waslala
Boaco Rancho Grande
Boaco
Camoapa Bocana de Paiwas ( en proceso)
Bilwi Sébaco ( en proceso)
Waspán Refugio Belén Chinandega
RAAN
Siuna Villanueva
Chinandega
Prinzapolka Somotillo
León Santa Rosa del Peñón Teodoro Kin (El Viejo)
Managua San Francisco libre
Ocotal
Wiwilí
Quilalí
Nueva Segovia
Jalapa
Murra
Santa María (en proceso)
La experiencia de las casas maternas no es exclusiva de Nicaragua. Países tan variados como Ghana, Laos,
Colombia, Cuba, Zambia o Perú también han implantado esta estrategia de gestión comunitaria para combatir la
mortalidad materna e infantil (Wilson et al., 1997; Figa-Talamanca y March Andina, 1996; Stekelenburg, Kyanamina,
Mukelabai et al., 2004). Los resultados de estas experiencias son diversos: mientras que las casas maternas en
Ghana presentan bajos niveles de utilización, la experiencia de Cuba y Laos ha sido muy positiva y ha conducido
a una amplia utilización y expansión de las mismas. En Colombia, por su parte, los resultados sobre las casas
maternas son mixtos. La mayoría de tales experiencias no ha sido evaluada de modo cuantitativo, y por ello se carece
de estudios que reflejen de manera rigurosa cómo mejorar este tipo de estrategias y cuál es su verdadero impacto.
4. Características de la población en las zonas donde se insertan las
casas maternas analizadas
La población que vive en los Sistemas Locales de Atención Integral (SILAIS) y municipios en los que se sitúan las
casas maternas seleccionadas en este estudio se caracteriza por su pobreza, ruralidad, analfabetismo o bajo nivel
educativo, y aislamiento en términos de comunicación. Todo ello profundiza la exclusión del acceso a los servicios
de salud.10 Las casas maternas en Nicaragua
Ruralidad
Los SILAIS con mayor población rural son, en su orden, Jinotega (75,1% de las mujeres), Río San Juan (74,1%)
y la RAAN (70,6%) (INEC, 2006a). Los municipios cabecera departamental como Jinotega (55,9%), San Carlos
(65,8%) y Bilwi (39,1%) en general presentan porcentajes de población rural un poco más bajas que el resto de
los municipios de los respectivos departamentos. La proporción de población rural de los municipios cabeceras
departamentales está muy por debajo de los promedios de los otros municipios en los mismos SILAIS. Sobresalen
los municipios de Waspán, Siuna, El Cuá, Bocay, Wiwilí y El Castillo, donde más del 80% de la población femenina
habita en las áreas rurales. Los municipios de Matiguás (50,9%), Nueva Guinea (60,1%) y El Rama (69,2%) también
repiten esta tendencia de altos porcentajes de población rural, aunque no tan elevados como los de los municipios
previamente mencionados. No es así en el caso del SILAIS Chinandega, donde las mujeres que habitan en el
área rural sólo representan el 38,8%, aunque en el municipio de Villanueva este porcentaje asciende a 69,1%. Otra
notable excepción es Estelí, donde sólo el 17,8% de las mujeres habita en el área rural. Tanto la CAM de Estelí como
la de Chinandega dirigen su oferta de servicios hacia los otros municipios del respectivo departamento, mientras que
las CAM restantes, ubicadas en ciudad cabecera municipal, atienden una mezcla de mujeres provenientes tanto del
municipio mismo como de los demás de sus respectivos departamentos.
Todos estos municipios exhiben una incipiente y deteriorada red de comunicación vial en las áreas rurales. La
situación se agrava en el caso de los SILAIS RAAN y Río San Juan, donde el desplazamiento es por vía fluvial en
pangas o pequeñas lanchas, no siempre con motor, y cuando lo tienen el precio del combustible multiplica por cinco
el costo por kilómetro recorrido.
Pobreza
El panorama de pobreza no es el más alentador. La mayor parte de los municipios estudiados presenta niveles de
“pobreza alta” o “pobreza severa”, con la excepción de Jinotega y La Concordia, que registran “pobreza media”, y de
Chinandega y Estelí, donde predomina la “pobreza menor” (Gobierno de Nicaragua, 2001).
Los hogares pobres se caracterizan por estar principalmente encabezados por hombres de bajo nivel educativo.
Predomina la mezcla de analfabetismo y subempleo. El promedio de hijos en estos hogares es mayor que en los
hogares pobres urbanos (3,8 hijos por mujer versus 2,8 respectivamente) y el tamaño de la familia es por lo general
más grande que en los hogares no pobres, con un promedio de casi siete personas (dos más que los hogares no
pobres), de las cuales tres son menores de 13 años de edad. La relación de dependencia es de 3,5 individuos por
cada persona que trabaja en el hogar (Rocha y Mayorga, 2001). Sus viviendas son pequeñas y de mala calidad, con
altos niveles de hacinamiento, y por lo general carecen de servicios de agua, saneamiento y recolección de basura.
En todos los hogares pobres del área rural se utiliza leña como combustible para cocinar.
Salud
Como se menciono anteriormente, la tasa de mortalidad materna en Nicaragua es una de las más altas del continente
(105 por 100.000 nacidos vivos en promedio en 2005), y representa cerca del 4% de todas las causas de muerte
(MINSA, 2005a). Esta cifra se explica principalmente a partir de las muertes de las mujeres provenientes de las
regiones más aisladas del país, y es posible que sea mayor debido al elevado subregistro, que se estima en 50%.
Para solventar este problema, en 9 de los 14 SILAIS estudiados se está llevando un mejor control del registro de los
nacimientos y de las muertes maternas a través de los Sistemas de Información Comunitarios (SICO).
En el ámbito departamental se evidenció que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las tasas más
elevadas de mortalidad materna: la RAAN (298), Río San Juan (249,5), la RAAS (221,8) y Jinotega (156,6). Estos
son también los departamentos con las tasas más altas de mortalidad perinatal. Las muertes maternas ocurren
generalmente en el puerperio por causas obstétricas directas como hemorragia postparto (48% de los casos), seguida
de sepsis puerperal (15%) y eclampsia (14%) (MINSA, 2007a).
La disminución de la mortalidad materna ha sido vinculada a la realización de controles prenatales y al incremento de
la atención institucional del parto. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Medición sobre Nivel deLas casas maternas en Nicaragua 11
Vida (ENMV) de 2005 (INIDE, 2005), una gran mayoría de mujeres ha tenido la buena práctica de hacerse controles
prenatales (92,5% de mujeres con hijos menores de 5 años), aunque este porcentaje se reduce al 79,9% cuando se
analiza si el número de controles es adecuado, es decir, un mínimo de cuatro controles en cada embarazo (Cuadro2).
Cuadro 2. Porcentaje de mujeres de 15-49 años que se practicaron controles prenatales y
calidad del control* según área de residencia y región
Dominio Controles prenatales Controles prenatales adecuados
Si No Si No
La República 92,5 7,5 79,9 20,1
Urbano 96,2 3,8 87,0 13,0
Rural 87,9 12,1 71,2 28,8
Managua 95,7 4,3 85,5 14,5
Pacífico 96,0 4,0 86,4 13,6
Central 91,5 8,5 77,5 22,5
Atlántico 83,3 16,7 64,6 35,4
*En los últimos cinco años, cuatro o más controles practicados. Fuente: INIDE, 2005.
La atención institucional del parto es otra variable relacionada con la reducción de la mortalidad materna y neonatal.
Los resultados que se observan en el Cuadro 3 indican que del total de mujeres con hijos nacidos vivos en los
últimos cinco años, el 78% fue atendido por un ginecólogo o médico general en su último parto, y un importante
16,3% recibió la asistencia de una comadrona o partera en el nivel nacional. Sin embargo, estos valores decaen
notoriamente en el área rural y en la región del Atlántico. En esta última región, menos de la mitad (45,8%) de las
mujeres fueron atendidas por un ginecólogo o médico, mientras que el porcentaje atendido por una comadrona o
partera se incrementó a 41,5%.
Cuadro 3. Porcentaje de mujeres de 15-49 años según el personal que atendió
el último parto,*por área de residencia y región
Personal que atendió el parto
Ginecólogo o Enfermera o Comadrona o
Dominio Total Otra persona**
médico auxiliar partera
La República 100,0 78,0 3,2 16,3 2,5
Urbano 100,0 93,6 2,4 3,8 0,2
Rural 100,0 58,7 4,3 31,8 5,3
Managua 100,0 96,4 0,9 2,6 0,0
Pacífico 100,0 87,2 3,1 9,1 0,5
Central 100,0 71,7 4,2 20,7 3,4
Atlántico 100,0 45,8 5,0 41,5 7,7
*Partos de los últimos 5 años. **Otra persona incluye familiares, ella misma, naturista y otros. Fuente: INIDE, 2005.
La ENMV 2005 (INIDE, 2005) establece que la atención del parto se realiza predominantemente en establecimientos
públicos de salud, con un 67,8% de mujeres atendidas. Generalmente la atención de la comadrona o partera se
realiza en “otro lugar”, que puede ser su casa o de la paciente. En las áreas rurales y en la Región Atlántica se
observan los porcentajes más altos de atención del parto fuera de los establecimientos de salud, con 39,2% y 50,5%
respectivamente (Cuadro 4).
En Nicaragua, la fecundidad promedio ha descendido a 3,2 hijos nacidos vivos por mujer de 15 años o más en el nivel
nacional. Las cifras menores (2,8) se registran en Managua y en otras áreas urbanas, mientras que los resultados
más altos se verifican en la región del Atlántico (4,0) y en las áreas rurales (3,8). De allí se deriva el promedio de hijos
sobrevivientes, que desciende a 2,8 en el nivel nacional, a 2,5 en las áreas urbanas y a 3,3 en las rurales. No se
registran diferencias según en sexo de los niños para ninguno de los dos indicadores (Cuadro 5).12 Las casas maternas en Nicaragua
Cuadro 4. Porcentaje de mujeres de 15-49 años según lugar de atención del parto,*
por área de residencia y región
Otro
Dominio Total Establecimiento público Establecimiento privado INSS
lugar**
La República 100,0 67,8 4,7 7,6 20,0
Urbano 100,0 76,8 6,8 12,1 4,3
Rural 100,0 56,6 10,0 19,2 39,2
Managua 100,0 68,2 10,0 19,2 2,6
Pacífico 100,0 77,1 3,6 8,0 11,3
Central 100,0 70,5 2,3 1,6 25,6
Atlántico 100,0 45,2 3,4 0,9 50,5
*Partos de los últimos cinco años.
**Otro lugar incluye la casa de la partera, de la parturienta u otros. Fuente: INIDE, 2005.
En general, puede afirmarse que los SILAIS estudiados son los que muestran las tasas de fecundidad más elevadas
y con menor tendencia a la reducción, tal como se observa en el Cuadro 6, donde se ha dejado la información de
Managua como parámetro de comparación nacional, y la de la RAAS como referencia de los municipios de Nueva
Guinea y El Rama, que para fines censales corresponden a la RAAS y no a Chontales. El SILAIS Chontales los
incluye en la distribución territorial del Ministerio de Salud.
Cuadro 5. Promedio de hijos nacidos vivos e hijos sobrevivientes por mujer* según el
sexo del niño, por área de residencia y región
Promedio hijos nacidos vivos Promedio hijos sobrevivientes
Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer
La República 3,2 1,6 1,6 2,8 1,4 1,4
Urbano 2,8 1,4 1,4 2,5 1,2 1,3
Rural 3,8 2,0 1,9 3,3 1,7 1,6
Managua 2,8 1,4 1,3 2,5 1,2 1,2
Pacífico 3,0 1,5 1,5 2,6 1,3 1,3
Central 3,6 1,8 1,8 3,0 1,5 1,5
Atlántico 4,0 2,0 1,9 3,4 1,7 1,7
*De 15 años o más. Fuente: INIDE, 2005.
Un problema común en el panorama de la salud
Cuadro 6. Tasa global de fecundidad por departamento
sexual y reproductiva en el país es la elevada
frecuencia del embarazo adolescente, resultado Departamento 1998 2001 Diferencia
de los bajos niveles educativos generales, así Managua 2,8 2,5 -0,3
como de un acceso deficiente a la educación Estelí 3,3 2,9 -0,4
sexual. Chontales 3,5 3,0 -0,5
Chinandega 3,9 3,1 -0,8
El inicio temprano de la vida sexual activa y sin Matagalpa 4,5 3,5 -1,0
protección contra el embarazo se traduce en la Río San Juan 5,4 4,1 -1,3
tasa de fecundidad más alta de las mujeres entre RAAS (SILAIS Chontales) 4,3 4,4 0,1
15 y 19 años de los países centroamericanos, RAAN 5,9 5,2 -0,7
con excepción de Honduras. En 2001 hubo Jinotega 6,2 5,3 -0,9
119 nacimientos por cada 1.000 mujeres en Fuente: INEC y MINSA, 2001.
este grupo etáreo, comparados con 137 en
Honduras y 78 en Costa Rica. Casi la mitad de todos los nacimientos de mujeres adolescentes en Nicaragua no
son planeados, y la gran mayoría de adolescentes sexualmente activas no desea tener hijos sino hasta más tarde
(Guttmacher Institute, 2006).Las casas maternas en Nicaragua 13
La fecundidad de las adolescentes rurales supera a la de las urbanas en más de un 60% y sus tasas de mortalidad
materna son las más altas. Lo mismo se verifica en los municipios evaluados en esta investigación, donde al menos
la cuarta parte de todos los nacimientos ocurre en mujeres entre 15 y 19 años de edad (Cuadro 7).
Cuadro 7. Porcentaje de embarazo adolescente en los municipios estudiados
2004 2005 2006
Porcentaje Porcentaje Porcentaje
Total nacim. en Total nacim. en Total nacim. en
SILAIS/Municipios
nacimientos madres nacimientos madres nacimientos madres
adolescentes adolescentes adolescentes
SILAIS CHINANDEGA 28,9 29,1 26,4
Chinandega 2.951 27,9 3.169 27,6 3.240 24,8
Villanueva 709 24,7 633 28,9 667 27,6
SILAIS CHONTALES 29.7 29,1 30,1
El Rama 1.116 29,3 1.061 29,1 1.054 33,4
Nueva Guinea 2.728 28,5 2.207 28,9 1.989 30,6
SILAIS ESTELÍ 27,3 27,5 26,2
Estelí 2.574 28,0 2.619 27,6 2.412 26,0
SILAIS JINOTEGA 25,3 25,3 27,4
El Cuá 1.412 27,8 1.377 26,8 1.434 29,6
Jinotega 2.977 25,2 3.051 24,8 2.786 26,2
La Concordia 121 22,3 126 26,2 143 23,1
San José de Bocay 1.428 24,6 1.503 23,7 1.443 26,7
Wiwilí (Jinotega) 1.287 26,2 1.524 27,2 1.435 28,7
SILAIS RAAN 28,8 29,8 29,7
Puerto Cabezas 2.053 28,0 2.122 30,1 2.093 27,9
Siuna 2.422 29,0 2.369 29,5 2.364 31,2
Waspan 1.466 27,8 1.235 29,1 1.202 27,8
SILAIS RÍO SAN JUAN 31.7 33,0 32,1
El Almendro 281 33,1 262 25,2 279 26,2
El Castillo 436 31,7 460 38,3 513 34,7
San Carlos 983 30,6 939 31,7 1.066 31,5
SILAIS MATAGALPA 27.5 27,1 26,8
Matiguas 1.201 31,3 1.221 30,1 1.315 27,5
TOTAL NACIONAL 121.402 27,7 121.426 27,4 120.233 26,6
Fuente: Sistema Nacional de Estadísticas Vitales (SINEVI). Oficina de Estadísticas del Ministerio de Salud.
Educación
El grado de analfabetismo reportado para las poblaciones en el área rural del país se redujo de 32,4% en 2001 a 29,3%
en 2005. Sin embargo, para las regiones Central y Atlántica del país, los porcentajes de analfabetismo alcanzan 25,6%
y 30,2% respectivamente, lo que agrava las condiciones propicias para la alta incidencia de mortalidad materna.
Los años de estudio aprobados de la población de 10 años de edad o más en las áreas rurales es muy inferior al
observado en las zonas urbanas (4,5% para aquellos entre 10 y 12 años de edad y 1,1% para los de 13 años o más
versus 18,0% y 10,5% respectivamente). Si bien a nivel agregado no se observan grandes diferencias entre los
niveles educativos de hombres y mujeres, los años de estudio aprobados disminuyen notablemente en las regiones
Central y del Atlántico, donde predomina la población rural y se concentra la pobreza extrema (INIDE, 2005).14 Las casas maternas en Nicaragua
En el ámbito nacional, el 18,8% de la población de 10 años o más no tiene años de estudio aprobado. En el caso de
las regiones Central y Atlántica la proporción asciende a 25,6 y 30,2% respectivamente.
La deserción escolar es uno de los mayores problemas del sistema educativo nicaragüense. En el área rural, la
proporción de mujeres que deserta es del doble que la de los hombres, tanto al inicio del año escolar como al término
de la educación secundaria. Entre los motivos para el abandono escolar de los jóvenes entre 15 y 19 años en 1998
predominaban las razones económicas (ingreso perdido y gastos escolares), independientemente del sexo y del
área de residencia. Los quehaceres del hogar constituyen la segunda razón que explica la deserción escolar entre
las mujeres rurales.
Las tasas de matrícula son más altas para las mujeres en todos los grupos de edad. Las brechas en la matrícula se
manifiestan como diferencias de alrededor de 10 puntos porcentuales entre la matrícula de los menores de 14 años
de zonas rurales y urbanas, brecha que se amplía a 25 puntos porcentuales a partir de los 15 años de edad. En
general, a partir de los 15 años la tasa de matrícula cae en 35 puntos porcentuales en el ámbito nacional y entre las
mujeres, mientras que en el área rural alcanza una caída aún más pronunciada de 45 puntos, con lo cual se reduce
casi a la mitad (INIDE, 2005).
División social del trabajo en el área rural
En las áreas urbanas y rurales se asigna una fuerte responsabilidad en el trabajo doméstico a las mujeres desde
my temprana edad, mientras que los varones se incorporan muy pronto al trabajo asalariado. Las mujeres rurales
contribuyen a las actividades agropecuarias como trabajadoras no remuneradas en las temporadas de mayor
demanda de fuerza de trabajo como son la siembra y la cosecha. La baja participación económica es notable,
especialmente para las mujeres en la edad en que tienen el mayor número de hijos (INIDE, 2005).
Entre la población rural predomina la inserción en el sector agropecuario. La dependencia de la tierra entre los
sectores pobres es alta. El 61,4% de los hogares en pobreza extrema se dedica a actividades agropecuarias (Rocha
y Mayorga, 2001).En años recientes, el incremento de la ocupación de la mujer en el sector servicios es notable,
aunque en las áreas rurales este hecho se registra para ambos sexos.
Asimismo, es posible observar un aumento de la inserción de la mujer en el sector comercio y en la pequeña industria, a
expensas de la disminución de la actividad agropecuaria (Agurto y Guido, 2004). Los sectores de mayor participación
femenina, esto es, el comercio y los servicios, son sectores de baja productividad y baja remuneración.
La información disponible (Agurto y Guido, 2004; Aguilar y Espinosa, 2004) muestra que la participación de hombres
y mujeres en el trabajo reproductivo o doméstico aumenta con el nivel de pobreza. No obstante, las mujeres
constituyen más de la mitad de la población que realiza este tipo de labores, siendo este porcentaje mayor en el caso
de las mujeres rurales.
Entre las mujeres pobres y residentes en las áreas rurales el tiempo dedicado a las tareas reproductivas equivale a
más de media jornada, lo que contribuye a perpetuar la condición de pobreza de sus hogares y su propia subordinación
al hombre que provee los ingresos monetarios.
Culturalmente, la desigualdad de género tiene fuertes raíces sociales y culturales, independientemente del grupo
étnico al que se pertenezca. En ese escenario, la violencia intrafamiliar y doméstica es muy frecuente, aunque no
hay datos precisos para las áreas rurales. La muerte y las lesiones por violencia intrafamiliar son comunes en estos
municipios.
Dos de los SILAIS estudiados, Jinotega y la RAAN, y los municipios de El Rama y Nueva Guinea incluidos en el
SILAIS Chontales, presentan un alto porcentaje de población indígena, en especial de los grupos étnicos miskito,
sumo y mayagna, cuyas tradiciones culturales y creencias mágico-religiosas influyen en su comportamiento de
prevención de la salud y en el acceso a la atención prenatal durante el período gestación.Las casas maternas en Nicaragua 15 5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades En esta sección se presentan los resultados de las entrevistas realizadas a los principales agentes involucrados en la estrategia de las casas maternas, así como los resultados cuantitativos obtenidos tras el análisis de los datos de las encuestas realizadas a mujeres y a parteras. La sección se divide en dos partes: oferta de servicios y demanda de servicios. Se presenta por separado un análisis del desempeño de las parteras, ya que allí se combinan cuestiones de demanda y oferta. Oferta de servicios Caracterización de las CAM como expresión de la oferta El número de CAM ha aumentado considerablemente durante los últimos años, pasando de 12 en el año 2000 a 52 en 2006, lo que representa un incremento anual promedio de 30,8%. Sin embargo, el aumento de la oferta en materia de recursos humanos y financieros no ha sido proporcional al crecimiento de la demanda. Esta última, expresada en el número de mujeres atendidas por CAM, ha pasado de 2.246 en el año 2000 a 9.536 en 2006. En la práctica, este desequilibrio entre oferta y demanda ha tenido fuertes implicaciones en lo que se refiere a la calidad de los servicios prestados por las CAM. La cobertura de los servicios expresada en la relación entre las mujeres atendidas por las CAM sobre el total de los partos esperados en el sector rural de los municipios oscila entre el 2 y el 38 %, alcanzando en 2006 un promedio del 15% en las áreas estudiadas. El aporte promedio de las CAM en estos municipios al parto institucional fue del 22% entre 2004 y 2006, llegando al 23,7% en ese último año. Sin embargo, las CAM funcionan con una capacidad limitada para cubrir un porcentaje aún reducido de los partos esperados de mujeres provenientes de las áreas rurales. Además, no hay CAM en todos los municipios de las zonas del país donde se registran muertes maternas. El factor de ruralidad determina el universo potencial de las casas maternas, considerando que son las mujeres que viven en zonas más alejadas y de difícil acceso a los servicios de salud las que eventualmente podrían considerar su utilización. Todas las CAM que hacen parte de la muestra utilizada en este trabajo ofrecen el paquete básico de alojamiento y alimentación, además de charlas de promoción de salud, actividad educativa y atención y seguimiento médico. Ocasionalmente se brinda el servicio de la ropa de maternidad que deberá ser usada durante la estancia en la CAM. Las atenciones médicas en todos las casas maternas se realizan en coordinación con el MINSA. De acuerdo con las usuarias de CAM entrevistadas, el paquete básico de hospedaje y alimentación fue recibido prácticamente por todas ellas. Sin embargo, la provisión de alimentos sólo es satisfactoria para el 60% de la muestra de mujeres en el Atlántico Norte, Chontales, Maniguas y Jinotega. En Matiguas, hasta un 80% de las entrevistadas declaró no haber recibido alimentación alguna. La atención médica, medicamentos y exámenes se brindan de acuerdo con el criterio del personal médico del MINSA. Otros servicios --principalmente a cargo del personal de salud-- como son las charlas de promoción de salud y la consulta médica se le proporcionaron a 7 de cada 10 mujeres ingresadas. La calidad de las charlas varía de una casa materna a otra dependiendo de quiénes son los responsables de la gestión, la disponibilidad de recursos financieros y humanos, y la relación con las autoridades locales y con el MINSA. Los servicios de información, educación y capacitación (IEC) en temas de salud preventiva priorizan la promoción y protección de la higiene personal, la lactancia materna y la nutrición, la salud sexual y reproductiva, la planificación familiar informada, la atención de los hijos y la importancia del registro civil del nacimiento. Algunas casas realizan acciones de IEC sobre ETS y VIH, así como sobre temas de género, autocuidado y autoestima. En general, el contenido de las actividades de IEC es impartido por personal del centro de salud u hospital de coordinación, de conformidad con las orientaciones de la Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en Salud (ECACENTRO DE SALUD) del MINSA. Aun así, se puede afirmar que durante las visitas a las CAM se observaron charlas con estándares de calidad insuficientes, lo que sugiere la necesidad de utilizar alternativas educativas innovadoras que se adapten mejor al público cautivo de las casas maternas.La actividad de IEC es realizada por el personal de las CAM. En algunos casos cuenta con el apoyo de los Cuerpos de Paz y otros cooperantes y, ocasionalmente, con algunos recursos del centro de salud.
16 Las casas maternas en Nicaragua
En lo que se refiere a las charlas de promoción de salud, en algunos casos se han creado alianzas estratégicas
con ONG en torno a temas como salud reproductiva y enfermedades de transmisión sexual (ETS) y Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de actividades impulsadas por ONG que no tienen presencia en
todos los territorios municipales donde hay casas maternas. Destacan dos ejemplos que permiten ampliar
el alcance de los servicios ofrecidos a las mujeres que se albergan en ellas. La CAM de El Rama impulsa
una campaña de información y sensibilización para la prevención del SIDA. De modo similar, y a pesar de la
escasez de recursos financieros, la CAM de Villanueva, con el apoyo de la Fundación Xochiquetzal, impulsa
una campaña en la que se incluye consejería y acceso a la prueba de detección del VIH. Estas alianzas con
ONG deberían repetirse en todas las localidades donde sea posible, ya que fortalecen la oferta de las casas
maternas.
Todas las CAM tienen un programa de asistencia, detección, atención y prevención de violencia y
acompañamiento cuando los casos así lo requieren. A través de la red de CAM, el personal que allí labora
se ha capacitado en el tema de violencia intrafamiliar (VIF). En el marco de la iniciativa de casas maternas
amigas, se viene trabajando en los temas de SSR y derechos de la mujer, al tiempo que se ofrece apoyo en
los casos en que se detectan episodios de VIF. En el caso de la Casa de la Mujer de Nueva Guinea y la CAM
de Siuna también se acompaña a las mujeres en el proceso de denuncia legal, cuando ellas así lo requieren.
Sin embargo, se encuentran claros límites para el abordaje y la resolución de este tipo de casos, y de violencia
sexual, especialmente aquellos de los que son víctimas mujeres discapacitadas y niñas y adolescentes.
Cuadro 8. Servicios brindados a usuarias en las CAM (respuesta múltiple)
Río
Mata- Atlántico
Jinotega Estelí Chinandega San Chontales Total
galpa Norte
Juan
Hospedaje 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0
Alimentación 90,6 100,0 100,0 81,8 100,0 91,3 100,0 137 95,1
Charlas 62,5 88,5 90,9 36,4 68,8 69,6 78,6 105 72,9
Consulta médica 59,4 84,6 90,9 45,5 81,3 82,6 50,0 105 72,9
Medicamentos 50,0 80,8 45,5 18,2 50,0 78,3 35,7 80 55,6
Exámenes 43,8 30,8 54,5 0,0 50,0 56,5 35,7 60 41,7
Ropa de
6,3 23,1 4,5 0,0 0,0 0,0 0,0 9 6,3
maternidad
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0
N=32 N=26 N=22 N=11 N=16 N=23 N=14
Fuente: Encuesta a usuarias de las CAM, 2006.
Estas experiencias son bastante dispersas, y en general se puede afirmar que se pierden muchas oportunidades
de promover actividades de prevención y promoción de salud, así como de formar a la mujer en aras de fortalecer
su posición en la familia. No obstante las debilidades encontradas, el 80% de las mujeres usuarias de las CAM se
reportan satisfechas con los servicios recibidos. La higiene y el equipamiento son satisfactorios según las propias
alojadas y la evidencia surgida de las visitas a la mayoría de las CAM, salvo en un par de casos cuya infraestructura
se encuentra muy deteriorada o desbordada por la demanda. Los datos recogidos durante este estudio muestran
que la ocupación de camas ascendió a más de 90% (con un promedio de estadía 15 días), aunque en períodos de
gran afluencia las CAM tuvieron que improvisar para poder atender la demanda, poniendo en riesgo la calidad de los
servicios. Cabe notar que en algunos casos la insuficiencia de recursos ha influido negativamente en la afluencia de
mujeres, como es el caso de Matiguás.También puede leer
