Las múltiples caras de la hospitalización parcial The many faces of partial hospitalization
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ISSN: 1794-9998 / Vol. 5 / No 1 / 2009 / pp. 13-26
Las múltiples caras de la hospitalización parcial
The many faces of partial hospitalization
Michael Hoge Resumen
Manuel Paris*
Se revisa el papel de la hospitalización parcial dentro
Luis M. Añez
del marco de la continuidad asistencial de los servi-
Universidad de Yale, cios de salud mental. A partir del análisis de cuatro
casos ejemplificadores de las diversas opciones tera-
New Haven, Estados Unidos
péuticas de estos programas, se cuestionan algunos
mitos en relación con esta modalidad y se subrayan
las evidencias establecidas con respecto a ésta. Asi-
Antoni Corominas mismo, se identifican sus principales funciones y los
Fundación Hospital de Mollet, aspectos fundamentales e idiosincráticos que carac-
terizan a este tipo de recursos.
Barcelona, España
Palabras clave: hospitalización parcial, hospital de
día, continuidad asistencial, factores terapéuticos,
Recibido: 19 de septiembre de 2008 asistencia en salud mental.
Revisado: 5 de noviembre de 2008
Aceptado: 5 de enero de 2009
* Correspondencia: Michael Hoge, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Yale; Manuel Paris, Departamento Psiquiatría de la Universidad de Yale
(Connecticut Mental Health Center); Luis M. Añez, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Yale (Servicios Hispanos, Connecticut Mental Health
Center); Antoni Corominas, Fundación Hospital de Mollet (Barcelona). Dirección postal: Manuel Paris, Yale University School of Medicine, The Hispanic
Clinic, One Long Wharf Dr., New Haven, CT 06511, correo electronico: manuel.paris@yale.edu
REVISTA DIVERSITAS REVISTA
- PERSPECTIVAS
DIVERSITAS
EN PSICOLOGÍA
- PERSPECTIVAS
- Vol.
EN5,PSICOLOGÍA
No 1, 2009 13Michael Hoge, Manuel Paris, Luis M. Añez, Antoni Corominas
Abstract
This paper reviews partial hospitalization in the context of the continuum of care of mental health
services. This is accomplished through the analysis of four case examples that illustrate different
modalities offered by these programs. Myths about this treatment modality are discussed in light
of available evidence. The principal functions, in addition to the fundamental and unique features
characteristic of partial hospitalization are identified and discussed.
Key words: partial hospitalization, day hospital, continuity of care, therapeutic factors, mental
health care.
Introducción ingesta de analgésicos y alcohol. En urgencias fue
valorada por un psiquiatra con dedicación parcial
en el hospital de día para pacientes agudos.
Este artículo pretende aportar puntos de reflexión
en torno a los orígenes, funciones e ingredien-
Aun considerando el riesgo autolítico, no lo valoró
tes terapéuticos de la hospitalización parcial, así
como inminente. Dado que la paciente no tenía
como acerca de los retos implicados en la optimi-
antecedentes de intentos previos, tenía un buen
zación de su efectividad en el marco de un mode-
apoyo por parte de amigos y compañeros univer-
lo integral de tratamiento.
sitarios, y aceptaba un abordaje terapéutico que
implicaba un compromiso en el sentido de no re-
A partir de la experiencia de los autores en el
petir tentativas, el psiquiatra programó su ingreso
campo de la hospitalización parcial, se pretende
en hospital de día para pacientes agudos.
examinar las diversas vertientes de esta modali-
dad terapéutica desde la descripción de cuatro
Tal como se acordó, Ana fue acompañada al hos-
casos clínicos que ejemplifican sus principales in-
pital de día por su compañera de habitación. El
dicaciones. Posteriormente, se analizan las prin-
psiquiatra inició una pauta de tratamiento antide-
cipales funciones, ingredientes y limitaciones de
presivo, la paciente recibió aconsejamiento indivi-
este tipo de recursos.
dual diario con una trabajadora social del equipo
y, asimismo, participó en diversos grupos terapéu-
Las múltiples “caras” ticos. Simultáneamente, fue remitida para trata-
miento en la consulta ambulatoria universitaria, en
Caso clínico Nº 1: Ana la cual se la citó tras una semana de tratamiento
en hospital de día.
Una estudiante universitaria llamada Ana, de vein-
te y pocos años es llevada a urgencias de un hos- Ana parecía beneficiarse del contacto diario con
pital general por una compañera de habitación. La el hospital de día, aunque, al mismo tiempo, se
muchacha ha venido sufriendo un estado depre- hallaba un poco temerosa de los pacientes psicó-
sivo progresivamente más grave, marcado por un ticos y depresivos graves que participaban en el
ánimo triste, sentimientos persistentes de culpa y programa. Parece que esto precipitó lo que po-
minusvalía, dificultades para dormir y disminución dríamos denominar un “vuelo hacia la salud”, tal
del apetito. Ha estado faltando a la mayoría de como ella misma reconoció al admitir que “quizá”
sus clases, lo que le ha acarreado fallas y el riesgo sus problemas no eran tan terribles como los que
de ser expulsada de la escuela. Al principio, su debían afrontar sus compañeros del hospital de
novio la apoyaba, pero se cansó de la relación, día. Pronto empezó a hablar de reanudar sus ac-
hasta el punto que le dijo que ésta había termina- tividades habituales; comenzó a acudir a algunas
do. Ana realizó una tentativa autolítica por sobre- de sus clases en la universidad y fue dada de alta
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del hospital de día tras dos semanas, continuando Durante los siguientes tres meses, el paciente acu-
el abordaje ambulatorio. de esporádicamente y participa de forma irregular
en los grupos y actividades programadas, aceptan-
Caso clínico Nº 2: Jorge do algunas y rechazando otras. El psiquiatra realiza
ajustes en su medicación y aprovecha la oportuni-
Este varón de treinta y cinco años, diagnosticado dad de observar día a día la respuesta clínica a las
de esquizofrenia al final de su adolescencia, re- modificaciones terapéuticas durante un amplio
presenta otra de las caras de la hospitalización periodo de tiempo. El personal del equipo encar-
parcial. Jorge ha sido ingresado catorce veces gado de las actividades rehabilitadoras implica a
desde que empezó la enfermedad, y algunos de Jorge en la preparación de algunas comidas y en
los periodos de hospitalización han durado varios los grupos de higiene personal dentro del progra-
meses. Sin embargo, durante los dos últimos años ma. Además, realizan una visita domiciliaria en la
no ha precisado ningún reingreso. Sufre alucina- que le ayudan a organizar mejor las condiciones
ciones auditivas de forma crónica, consume ha- de su vivienda y le conectan con grupos de ayuda
bitualmente marihuana y alcohol, tiene una limi- mutua y actividades rehabilitadoras que puede
tada capacidad atencional que ha condicionado continuar tras el alta. Cuando el paciente aban-
en gran medida sus actividades productivas, y sus dona el hospital de día, el responsable del caso
habilidades de cuidado personal e higiene se ha- valora que ha habido una leve mejoría en cuanto
llan empobrecidas. a estado de ánimo, grado de interferencia de sus
alucinaciones, su nivel de actividad y su higiene
Jorge vive en un piso protegido con un nivel mo- personal.
derado de supervisión por parte del equipo te-
rapéutico. Se dedica a vagabundear día y noche, Caso clínico Nº 3: María
se ve implicado periódicamente en problemas con
la policía a raíz de su conducta mendicante y en María representa una tercera cara de la hospitali-
ocasiones agresiva hacia la gente. Ha sido dete- zación parcial. Es una mujer de mediana edad, con
nido en diversas ocasiones por delitos menores. el diagnóstico de trastorno límite de la persona-
Jorge recibe abordaje farmacológico y psicosocial lidad y trastorno depresivo. Lo más problemático
por parte del equipo de salud mental de su sec- es su patrón crónico de autolesiones. Se ha reali-
tor. El responsable del paciente está preocupado zado cortes hasta el extremo de haber requerido
por la ausencia de mejorías y la falta de activida- hospitalización desde el punto de vista médico y
des adecuadas, por lo que le deriva al programa psiquiátrico. El último ingreso en la Unidad de Psi-
de hospitalización parcial del servicio. Tras dos quiatría duró diez días y ocurrió tras producirse
citas para la entrevista de valoración de ingreso cortes en los brazos con un cristal roto. Al alta fue
en que el paciente no se presenta, el responsable derivada a una Unidad de Hospitalización Parcial
“gestor” del caso decide acompañarle a la terce- de corta estancia con el objetivo de escalonar la
ra cita, en la que acepta de mala gana el ingreso. transición desde la hospitalización completa has-
El responsable del caso espera que el hospital de ta el tratamiento ambulatorio y la reintegración
día aporte cierta estructura a la vida diaria de social.
Jorge, mejore su nivel de funcionamiento y per-
mita una revaloración adecuada de los múltiples Durante su primera tarde en el hospital de día
fármacos que está tomando. sintió fuertes impulsos de cortarse y fue inca-
paz de comprometerse verbalmente a contener
El paciente parece interesado básicamente en esta conducta durante la noche. Así, fue remitida
disponer de comida gratis y en algunas de las nuevamente a la Unidad de Hospitalización por
actividades grupales. No se presenta durante los la noche, volvió al hospital de día a la mañana si-
primeros días en los que estaba programada su guiente y realizó con éxito la transición a su piso a
asistencia, pero finalmente entra en el programa. la segunda noche. María asistió al hospital de día
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durante las siguientes cuatro semanas con bastan- con algunos de sus compañeros. Le fue retirada
te regularidad. El equipo evaluó su riesgo autole- la medicación, ya que, de hecho, no parecía be-
sivo, según valoraciones diarias, y le suministró neficiarse de ella. Asistió a grupos que aplicaban
apoyo telefónico algunas noches y fines de sema- estrategias cognitivo-conductuales para el control
na mediante un número que proporcionaba apoyo de impulsos y obtuvo recompensas a partir de un
en situación de crisis, al que ella podía llamar. programa conductual que proporcionaba incenti-
vos por “buena conducta”.
Durante su ingreso en hospital de día volvió a
contactar a su terapeuta ambulatorio y empezó Su mamá acudió a sesiones semanales con Jaime
a asistir una vez por semana a un club psicosocial y un terapeuta para analizar los desencadenantes
local por las noches. Durante la última semana de los conflictos en casa y para identificar res-
acudió al hospital de día sólo tres de los cinco días puestas alternativas y constructivas a estas situa-
de cara a facilitar su desvinculación y adaptarse ciones. Además, la señora asistió a grupos de te-
a la falta estructura que volvería a marcar su vida rapia familiar para aprender estrategias de cara a
cotidiana al ser dada de alta. Cuando esto ocu- mejorar el ejercicio de su rol materno. Luego de
rrió, seguía experimentando pensamientos recu- tres semanas, Jaime empezó a repartir su tiempo
rrentes en relación con autolesionarse, pero con entre el hospital de día y la escuela. Al cabo de
menor frecuencia e intensidad. dos meses fue dado de alta del hospital de día y
volvió a asistir regularmente a la escuela. La fre-
Caso clínico Nº 4: Jaime cuencia de sus conductas antisociales e ilegales
se redujo en cierta medida y los conflictos con su
Jaime representa la cuarta cara de la hospitaliza- madre disminuyeron.
ción parcial. Sólo tiene quince años, pero ya ha
vivido infinidad de problemas. Reside “oficialmen- Ambigüedad y confusión
te” con su madre soltera; el padre está ausente de
la vida de este chico. Jaime tiene sus capacidades Las anteriores fueron las cuatro caras de la hos-
intelectuales limitadas, de forma probablemente pitalización parcial. Se podrían describir otras,
secundaria a alguna patología orgánica cerebral. como el programa parcial nocturno para pacien-
No asiste a clase de forma repetida y su rendi- tes con adicciones o el modelo de hospital de día/
miento académico es malo. Tiene dificultades en residencia, en el cual el hospital de día se combi-
el control de sus impulsos y se ha visto implicado na con estancias nocturnas que, en general, son
en numerosas ocasiones en peleas, habiendo heri- bastante escasas y con escasa dotación de perso-
do de gravedad a otros chicos, al menos una vez. nal. Existen programas de día para niños, progra-
Las peleas, vandalismo y robos le han comportado mas parciales de tarde para niños y adolescentes
numerosas detenciones y juicios con el resultado al término de la jornada escolar y amplios pro-
de penas de libertad condicional. gramas de día en los cuales pacientes crónicos y
graves pueden integrarse en número considerable
Cuando recientemente le pegó a su mamá, ella a lo largo de uno o dos años.
llamó a la policía. Tras dos noches en un Centro
Penal de Menores, fue remitido al hospital de día De hecho, existen muchas caras de la hospitaliza-
de adolescentes del sector. Asistió juiciosamente ción parcial, lo que acrecienta la confusión acerca
al hospital de día y controló su conducta en casa, de la naturaleza de esta modalidad clínica. El pro-
bajo la amenaza de reingresar en el penal. Sin pio nombre, hospitalización “parcial”, es proba-
embargo, cuestionaba al equipo y cada una de blemente infortunado, ya que transmite no tanto
las normas del programa durante las primeras dos lo que esta modalidad es, sino lo que no es. Signi-
semanas de tratamiento. A pesar de su actitud ficaría algo menos que la hospitalización; es hos-
de oposición, parecía disfrutar de la atención de pitalización incompleta. El nombre transmite la
algunos miembros del equipo y de la camaradería sensación de algo inacabado o sin dirección clara.
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E incluso el nombre de “hospitalización de día”, Pang, 1985; Rosie, 1987; Sledge, Tebes, Wolff
que es más descriptivo, parece difícil de entender & Helminiak, 1996; Sledge, Tebes, Rakfeldt,
para muchos profesionales, pacientes y familias. Davidson, Lyons, & Druss, 1996). Estos pro-
Si la hospitalización significa 24 horas al día, ¿qué gramas suponen la auténtica alternativa a la
puede significar la hospitalización de día? hospitalización, ya sea evitando un ingreso o
permitiendo un acortamiento de la estancia,
Si analizamos la historia de este enfoque tera- al facilitar un escalonamiento desde la hospi-
péutico, vemos que probablemente se originó en talización hacia el tratamiento ambulatorio.
Rusia, aproximadamente en 1930. No surgió a par- Las estancias medias se sitúan, por lo gene-
tir de una brillante teoría o de una investigación ral, entre dos y seis semanas. Hay quien argu-
científica, sino como respuesta a la escasez de menta que estos programas, y sólo éstos, se
camas de hospitalización. Fue una solución “par- deberían denominar “hospitales de día”, en-
cial” al detectar la necesidad de proveer de servi- fatizando la estrecha relación entre el trata-
cios hospitalarios a pacientes para quienes éstos miento agudo suministrado en estos dispositi-
no estaban disponibles (Marshall, 2003). vos y el tratamiento que ofrecen las unidades
de hospitalización de agudos.
Toda esta ambigüedad e incertidumbre ha realza- • Reducción de síntomas y mejora del funcio-
do la importancia de estudiar, definir y entender namiento: éstas son las funciones que persi-
esta modalidad terapéutica. La hospitalización guen el segundo tipo de programas de hospi-
parcial puede tener muchas caras, pero, igual que talización parcial. Las estancias medias para
las múltiples caras de los pacientes que tratamos, estos programas se sitúan en un mínimo de
debemos intentar entenderlos individualmente, tres meses, denominados por algunos como
con sus singularidades, puntos débiles y aspec- “tratamientos de día”, en lugar de Hospita-
tos positivos. De lo contrario, seguirán siendo les de Día. Estos programas suelen tratar pa-
simplemente rostros sin nombre en medio de la cientes con sintomatología intensa o con al-
multitud. La falta de definiciones claras y de mo- teraciones importantes en el funcionamiento,
delos de programas se ha aducido como la razón para los cuales el tratamiento ambulatorio no
principal de que los profesionales no deriven, los ha resultado eficaz, o bien resulta inadecuado
pacientes no acepten y los organismos encargados mantener al paciente en su entorno. De to-
de la provisión de servicios no implementen esta das formas, los individuos que acceden a este
modalidad terapéutica. tipo de programas no se suelen hallar en un
riesgo inminente de hospitalización.
Tipos de hospitalización parcial • Rehabilitación: ésta es la tercera modalidad
de hospitalización parcial. En estos programas
Si bien las denominaciones pueden variar, parece se incorporan los sujetos con enfermedades
haber tres grandes tipos de hospitales parciales, graves y crónicas, que implican un deterio-
que se pueden identificar más adecuadamente, ro importante de su nivel de funcionamiento.
según su principal función terapéutica (Hoge, Da- Los pacientes pueden mostrar síntomas signi-
vidson, Hill, Turner & Ameli, 1992; Scheifler & Le- ficativos, pero su perfil sintomático se tiende
fkovitz, 2003; Schene, van Lieshout & Mastboom, a mantener bastante estable. Aunque las hos-
1988). pitalizaciones puedan representar una parte
importante de su historial, prevenir ingresos
• Primera función: tratamiento de estabiliza- no es la función primordial de estos progra-
ción aguda. Los programas de esta modalidad mas, a los que algunos llaman “tratamiento
se centran en la reducción de los síntomas de día” o “centro de día”. Por el contrario, la
agudos y la resolución de las crisis psiquiátri- provisión de cierta “estructura” encaminada
cas, sustituyendo la hospitalización psiquiá- a mantener los actuales niveles de funcio-
trica (Gudeman, Dickey, Evans & Shore, 1985; namiento y su posible mejora al suministrar
servicios de rehabilitación, representan los
REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009 17Michael Hoge, Manuel Paris, Luis M. Añez, Antoni Corominas
objetivos principales. Las estancias pueden derivarlos a nuestros hospitales de día de forma
superar el año (Schene, 2004). inmediata, tratarlos allí de forma eficaz y derivar-
los rápidamente a tratamiento ambulatorio. Sin
Dilemas e interrogantes embargo, nuestros sistemas asistenciales tienden
a funcionar lentamente. Las transiciones de los
pacientes a través de las barreras entre un pro-
Infrautilización grama y el siguiente tienden a enredarse entre
trámites burocráticos, requisitos relacionados con
Los subtipos descritos nos ayudan a enmarcar al- la documentación médica y el complicado proceso
gunos dilemas, vulnerabilidades e interrogantes que supone la recepción y valoración del paciente
acerca de la modalidad de la hospitalización par- por parte del equipo (Hoge & Howenstine, 1997).
cial. Lo más preocupante es que muchos de los
programas bien concebidos, organizados y enfoca- La pregunta que surge es si en realidad estamos
dos, a menudo sufren la llamada “infrautilización preparados para realizar la difícil tarea que nues-
paradójica” (Fink, Longabaugh & Stout, 1978). Las tro modelo de hospitalización parcial de agudos
razones de esta infrautilización no han sido clara- requiere ¿Podemos ser lo bastante preciso en la
mente identificadas, pero se han barajado diver- identificación de pacientes apropiados y tan efi-
sas posibilidades (Hoge et al., 1992), entre las que cientes como para proporcionar el cuidado y los
se encuentran las siguientes: servicios necesarios? Existen diversos factores que
pueden resultarnos útiles en nuestros esfuerzos.
• La práctica tradicional de utilizar la hospitali-
zación completa en situaciones agudas. • Los programas de tratamiento agudo tienden
• La predisposición de los clínicos, los pacien- a prosperar más en sectores en los cuales la
tes y las familias a favor de la seguridad de la población es densa y en los que existen en
hospitalización completa. todo momento pacientes para quienes la hos-
• Los aspectos económicos y dependientes de pitalización parcial es más apropiada.
la organización y planificación de los recursos • Si queremos evitar ingresos en hospitalización
que han incentivado la hospitalización com- completa es posible que tengamos que acudir
pleta en detrimento de la parcial. a los Servicios de Urgencias u otros centros de
crisis. La experiencia de algunos de los auto-
La infrautilización de los hospitales de día de agudos res de este artículo en Yale reveló que la tasa
es quizás más difícil de explicar. En casi todos los de ingresos en el programa de hospitalización
servicios, las camas de agudos son escasas y los parcial aumentó cuando el personal del pro-
dispositivos de urgencias están desbordados, pero grama acudió a la Unidad de Urgencias, eva-
aun así puede haber plazas sin ocupar en los hos- luó al paciente, lo consideró adecuado para
pitales de día. Una valoración a fondo sugiere que derivación a hospitalización parcial y se ofre-
la hospitalización de día puede ser el tratamien- ció a acompañar al paciente directamente al
to más apropiado para un determinado grupo de programa. Este proceso parece haber ayuda-
pacientes en un determinado momento del tiem- do a superar las dudas o miedos que el médi-
po: justo cuando la hospitalización completa no co, paciente o familia pudieran tener acerca
es imprescindible o ya no es necesaria, pero el de esta nueva alternativa.
tratamiento ambulatorio es insuficiente (Horvitz- • Finalmente, el hecho de asignar a un clínico
Lennon, Normand, Gaccione & Frank, 2001). con dedicación ambulatoria a una rotación
breve dentro del programa de hospitalización
No obstante, si el episodio de hospitalización par- parcial o a un trabajo compartido con respon-
cial va a ser breve y vamos a captar ese momen- sabilidades dentro del programa, casi siem-
to del tiempo en el cual la modalidad resulta la pre le convierte en convencido creyente de
más adecuada, nuestro gran reto es identificar a la efectividad de éste. Una vez familiarizados
los candidatos adecuados en el momento preciso,
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con el proceso de hospitalización parcial, los • Es fundamental tener claro en nuestros pro-
clínicos derivarán pacientes con mayor fre- gramas de hospitalización parcial cuáles son
cuencia. los objetivos que estamos tratando de lograr
con cada paciente.
Fase activa de tratamiento • Debemos concretar las intervenciones que es-
tamos utilizando para lograr esos objetivos.
Aunque pocos cuestionan la relativamente corta • Debemos reevaluar continuamente si estamos
estancia en programas de hospitalización parcial progresando hacia esos objetivos, así como
aguda (Hoge, Farrell, Strauss & Posner, 1987), sur- trasladar a los pacientes a niveles de trata-
gen preguntas con respecto a la justificación de miento menos intensivos cuando hayan obte-
estancias más prolongadas o intermedias en los nido el máximo beneficio de su participación
programas que hemos denominado como “tra- en el programa de hospitalización parcial.
tamientos de día”. El reto para estos programas
de hospitalización parcial es demostrar que estas Hace unos quince años se puso en marcha una
estancias más largas redundan en una reducción corriente crítica en contra de los programas de
de síntomas y una mejoría en el funcionamiento hospitalización parcial en Estados Unidos, enca-
del paciente. Sabemos que los síntomas agudos, bezado por familiares de pacientes y entidades
generalmente, responden al tratamiento rápida- públicas y privadas que cubrían los gastos de los
mente, pero no sabemos con certeza qué capaci- pacientes. La crítica fue dirigida más profunda-
dad tienen los programas de hospitalización par- mente a los Centros de Día u Hospitales de Día
cial para lograr mejorías continuadas en el perfil que proveían servicios a largo plazo para perso-
sintomático de un paciente después de las prime- nas con enfermedades mentales crónicas. El pun-
ras semanas de tratamiento. to de mira de esta crítica era la carencia de in-
gredientes efectivos de tratamiento, por parte de
Con respecto a la mejoría del nivel de funcio- estos programas, que simplemente representaban
namiento, la pregunta que nos hacemos es si los para el paciente un lugar donde acudir, pero que
programas de hospitalización parcial constituyen no ofrecían un enfoque terapéutico que modifi-
el mejor ambiente en los cuales proporcionar ser- cara su vida. Como resultado de esa crítica, ha
vicios de rehabilitación. Por ejemplo, sabemos habido un cambio en la utilización de los Hospi-
que los pacientes que aprenden una habilidad en tales de Día como Centros de Día en Estados Uni-
un despacho o programa ambulatorio, muchas dos, de manera que las personas con trastornos
veces tienen dificultades para generalizar estas mentales severos son tratados mayoritariamente
habilidades en sus rutinas diarias. Esto ha llevado en programas ambulatorios de gestión de casos,
a algunos a proponer que la provisión de cuidados servicios de rehabilitación ocupacional y social,
intensivos en unidades de hospitalización comple- servicios residenciales y grupos de apoyo comuni-
ta o en programas de hospitalización parcial debe tario (Clark, Bush, Becker & Drake, 1996; Drake,
ir seguida de intervenciones de rehabilitación en McHugo, Becker, Anthony & Clark, 1996; Fiander,
contextos más reales, dentro de la comunidad. Burns, McHugo & Drake, 2003; Hoge, 2001).
Por ejemplo, en el estado de Vermont, dos pro-
gramas de hospitalización parcial fueron conver- La AABH (Association for Ambulatory Behavioral
tidos en su totalidad en programas ocupacionales Healthcare), que es la asociación que actualmen-
comunitarios; de esto se obtuvieron resultados te promueve la hospitalización parcial, desistió
superiores en comparación con pacientes en pro- de promover Centros de Día de larga estancia por
gramas de hospitalización parcial (Torrey & Bec- miedo a que las críticas a este tipo de programas
ker, 1995). disminuyeran el apoyo a programas más intensi-
vos de hospitalización parcial de corta estancia,
A partir de estas experiencias, podemos concluir así como a los centros que proporcionan trata-
lo siguiente: mientos de día.
REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009 19Michael Hoge, Manuel Paris, Luis M. Añez, Antoni Corominas
Investigación en hospitalización la hospitalización parcial es más prolongada y
también intervienen otros gastos adicionales,
parcial como los servicios residenciales y el manejo
del caso a nivel ambulatorio o en el contexto
Hechos establecidos de un programa de gestión de casos.
• Selección de pacientes: finalmente, una cuar-
Podemos debatir el mérito de las diversas moda- ta evidencia es que los problemas de adhe-
lidades de hospitalización parcial, pero ¿qué nos sión y las tasas de abandono de los programas
dice la investigación acerca de esta modalidad? de hospitalización parcial son elevados, entre
A continuación se presenta una serie de lo que un 20 y un 50%. En hospitalización parcial de
hemos denominado “hechos establecidos” acerca agudos, un porcentaje similar requiere estan-
de la hospitalización parcial (del Olmo & Ibáñez, cias o ingresos nocturnos o rehospitalizacio-
1998; Hoge et al., 1992): nes breves durante su asistencia al hospital
• Resultados en cuanto a la evolución de la de día. Sin embargo, hemos avanzado poco en
enfermedad: para los pacientes agudos sub- nuestra capacidad para predecir qué pacien-
sidiarios de tratamiento en régimen de hos- tes tendrán éxito en la hospitalización parcial
pitalización parcial o completa, los resultados y cuáles fracasarán.
son equivalentes en términos de reducción
de síntomas, reducción de recaídas y ajuste
familiar. Además, la mayoría de los estudios
Límites de la investigación
demuestran que los resultados de la hospi-
En general, valoramos, en gran medida, la inves-
talización parcial son superiores a los de la
tigación y confiamos que revelará una serie de
hospitalización completa en términos del fun-
verdades que guiarán nuestro trabajo clínico. Sin
cionamiento social del paciente (Pang, 1985;
embargo, la realidad es que la investigación sobre
Rosie, 1987; Sledge et al., 1996).
programas de hospitalización parcial no ha sido
• Idoneidad: un gran porcentaje de pacientes
fiable, debido a cuatro mitos acerca del impacto
derivados a hospitalización completa son ha-
de la investigación en la evolución de nuestros
bitualmente calificados como candidatos clí-
servicios de salud mental (Hoge, Davidson & Hill,
nicamente adecuados para la hospitalización
1993).
parcial. En los Servicios de Salud Mental con
• El primer mito es que “nuestros servicios evo-
un óptimo desarrollo de la hospitalización
lucionan como resultado de la investigación
parcial, esta tasa se aproxima al 75% de los
científica.” Tal como mencionamos anterior-
pacientes evaluados como posibles candida-
mente, no fue la investigación lo que llevó
tos para hospitalización completa. Es inte-
a la invención de este tipo de tratamiento,
resante mencionar que esta valoración de la
fue la necesidad. Fueron las administraciones
“idoneidad” del candidato a hospitalización
y los clínicos con espíritu innovador, quienes
ha sido como un blanco móvil en los Estados
desarrollaron esta modalidad, basados en la
Unidos a medida que el número de camas de
necesidad. La investigación se aplicó después,
hospitalización completa se ha ido reducien-
demostrando lo razonable que era esta inno-
do y el nivel de severidad e intensidad que un
vación, así como su seguridad y efectividad.
paciente debe presentar para ser ingresado
• El segundo mito es que “la investigación pro-
se ha incrementado drásticamente.
porciona conclusiones definitivas acerca de
• Costo: se acepta que la hospitalización par-
la manera óptima de cuidar a los pacientes.”
cial cuesta mucho menos que 24 horas de
Muchos de los hallazgos fruto de la investiga-
hospitalización completa (Gudeman et al.,
ción en el campo de la hospitalización parcial
1985; Sledge et al., 1996). Sin embargo, el
son irrelevantes hoy día, porque los criterios
ahorro total en un episodio de hospitalización
para la hospitalización completa y parcial y la
parcial no es muy diferente al de uno de hos-
estancia media en estos programas han cam-
pitalización completa, ya que la estancia en
20 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009Las múltiples caras de la hospitalización parcial
biado radicalmente desde que se hicieron los En resumen, es preciso continuar investigando
estudios iniciales. La mayoría de los datos que sobre la hospitalización parcial. Sin embargo, se
aportan los estudios no permiten una genera- debe ser consciente de que es muy posible que la
lización debido a diferencias en la población investigación siga nuestros pasos en vez de orien-
tratada y estudiada, a las características del tarnos hacia nuevas direcciones. Por consiguien-
programa estudiado y a las diferencias en los te, debemos mantener expectativas realistas y
servicios y contextos sociales en los cuales se modestas acerca de cuánto vamos a aprender por
implantan los programas. Los diversos hospi- medio de la investigación, la cual, cuando está
tales de día y el entorno en que se ubican bien realizada, es inevitablemente costosa y com-
pueden ser tan distintos entre sí que los re- plicada.
sultados del estudio de un determinado pro-
grama pueden carecer de relevancia para la Factores terapéuticos
mayoría de los demás.
• El tercer mito es que “las innovaciones tera- Hasta el momento, los comentarios aquí vertidos
péuticas, como la hospitalización parcial, son sobre la investigación han ido dirigidos primor-
evaluadas y aceptadas por los profesionales dialmente hacia métodos que enfatizan la reco-
de la salud mental y los usuarios basándose en pilación y comparación de datos cuantitativos.
su rigor científico”. Esta premisa no es cierta; En un esfuerzo para entender los beneficios tera-
está muy claro que los incentivos financieros, péuticos de la hospitalización parcial, los autores
las tradiciones profesionales y el deseo de y los equipos de investigación vinculados a éstos
mayor seguridad han llevado a la infrautili- han utilizado métodos cualitativos de investiga-
zación crónica de la hospitalización parcial, ción basados en entrevistas semi-estructuradas a
a pesar de la efectividad demostrada por la pacientes y clínicos, y una revisión y análisis siste-
investigación. Durante la época en la cual en mático de los resultados y las transcripciones de
Estados Unidos la hospitalización parcial fue las entrevistas para identificar aspectos comunes
intensamente estudiada, con repetidos resul- (Hoge, Farrell, Munchel & Strauss, 1988).
tados positivos, su infrautilización fue quizás
aún más significativa. La implantación de los Las preguntas de la entrevistas dirigidas a pacien-
programas de gestión de casos y los cambios tes y clínicos indagaban sobre diversos aspectos:
en la financiación de la sanidad, relacionados el tipo de cambio que se produjo en el paciente
con su implementación, produjeron incre- como resultado del programa de hospitalización
mentos drásticos en las tasas de hospitali- parcial aguda; los factores terapéuticos que fo-
zación parcial, mucho más allá de cualquier mentaron el cambio; el proceso de tratamiento;
incremento producido por la investigación. los acontecimientos o aspectos terapéuticos crí-
• El cuarto mito es que “la utilidad de una de- ticos. La experiencia de los autores en hospitali-
terminada modalidad de tratamiento puede zación parcial apuntaba al enorme beneficio po-
ser evaluada fuera del sector asistencial al tencial que este tipo de programas puede aportar
cual pertenece”. Si la hospitalización parcial a los pacientes, de manera que la investigación
representa cada vez más una intervención a pretendía entender mejor la naturaleza de sus
corto plazo dentro del concepto de continui- efectos.
dad asistencial, las fórmulas habituales de in-
vestigación centradas en el impacto del hos- El trabajo reveló un total de catorce factores
pital de día aisladamente del resto del sector en la experiencia de hospitalización parcial que
o servicio en el que se halla incluido nos dicen parecen ser terapéuticos (Hoge et al., 1988). A
poco acerca del impacto real de este recurso continuación se analizan los tres factores que re-
dentro del sistema. sultaron relevantes para casi todos los pacientes
evaluados:
REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009 21Michael Hoge, Manuel Paris, Luis M. Añez, Antoni Corominas
• Estructura. Durante las entrevistas, los pa- del que carecían en sus vidas solitarias. Estas
cientes mencionaron repetidamente la impor- interacciones proporcionaron la oportunidad
tancia de la estructura proporcionada por el de compartir experiencias y obtener apoyo.
programa de hospitalización parcial. Al pro- En resumen, los elementos contenidos en el
fundizar con el paciente acerca del significado factor “contacto interpersonal” fueron: acep-
de este factor terapéutico, encontramos que tación, pertenencia, compañerismo, coparti-
existían varios elementos. Un elemento de la cipación y apoyo.
estructura es la “rutina” que estos programas • Medicación. El contexto de la hospitalización
ofrecen. La rutina ayuda a que los pacientes parcial representa una oportunidad óptima
se levanten de su cama cada mañana y supone para revisar pautas farmacológicas, analizar an-
una forma de orientar el día. Otro elemento tecedentes de la eficacia, tolerancia y cumpli-
de la estructura es la “dirección” suministra- miento de la medicación, efectuar cambios en
da por el personal de los hospitales de día, al ésta y evaluar el impacto de estos cambios, ya
representar una “guía” para pacientes que se que los pacientes son observados diariamente.
encuentran en un estado de desorganización. Los fármacos jugaron un papel muy importan-
Esto incluye temas como responsabilidad en te en los antecedentes del tratamiento de los
la toma de la medicación, relaciones inter- pacientes de este estudio, ya que se trata-
personales, familia, trabajo, manejo del dine- ba de individuos con enfermedades graves,
ro y utilización del tiempo libre. aunque algunos se mostraban ambivalentes
Otro elemento de la estructura es la “acti- acerca de la medicación y frecuentemente no
vidad” proporcionada por los programas de se adherían al régimen prescrito. Una inte-
hospitalización parcial. Las actividades que resante constatación fue que los efectos del
ofrecen estos programas pueden ser tera- tratamiento farmacológico resultaron tan evi-
péuticas, de motivación y organizativas. Fi- dentes que muchos pacientes se replantea-
nalmente, el último elemento de la estruc- ban hasta qué punto era la medicación o sus
tura parece ser el “propósito”, “finalidad” propios esfuerzos orientados al cambio lo que
o “determinación” inherentes al hecho de más influyó en la mejoría de su enfermedad.
pertenecer a un programa de hospitalización Al examinar la gama de factores terapéuticos
parcial. Asistir al programa ayuda a muchos que incluye la hospitalización parcial, pode-
pacientes a llenar el vacío que sienten en sus mos identificar el notable y singular potencial
vidas, a darles sentido. Algunos lo describen de esta modalidad de tratamiento. Lo que se
como algo parecido al sentido de pertenen- destaca es la habilidad de la hospitalización
cia y actuación en línea con un determinado parcial para suministrar casi instantáneamen-
propósito u objetivo, como pueda ser la ex- te un alto grado de estructura y seguridad
periencia de tener un empleo o una familia. para el paciente y simultáneamente promover
En resumen, los elementos que componen la su autonomía y responsabilidad. Al contrario
estructura consisten en rutina, dirección, ac- de la hospitalización parcial, el tratamiento
tividad y propósito. ambulatorio, aunque promueve autonomía y
• Contacto interpersonal. Este factor también responsabilidad, no proporciona estructura.
pareció estar relacionado con diversos ele- La hospitalización total dota de estructura y
mentos. Los pacientes explicaban la impor- seguridad instantáneamente, pero carece de
tancia de ser “aceptados” por el personal y la posibilidad de fomentar autonomía y res-
por los demás pacientes a pesar de tener pro- ponsabilidad.
blemas graves. Describían los beneficios tera- Existe un concepto terapéutico conocido
péuticos del sentimiento de “pertenencia” a como “la dignidad del riesgo”, que se pue-
la comunidad formada por los pacientes y el de observar cuando se trabaja en el hospital
equipo. Las interacciones que ocurrieron en de día. Se refiere a la noción de que ambien-
el hospital de día permitieron a los pacientes tes muy restrictivos o demasiado sobrepro-
desarrollar un sentido de “compañerismo” tectores, que ofrecen seguridad a costa de
22 REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009Las múltiples caras de la hospitalización parcial
la libertad del paciente, pueden redundar gramas para adolescentes nos muestran la im-
en consecuencias negativas no deseadas. La portancia de no centrarnos excesivamente en un
“dignidad del riesgo” quiere decir que existe enfoque intrahospitalario, de no dejarnos llevar
un valor terapéutico en el hecho de dar segu- equivocadamente por la estabilidad de los pa-
ridad y apoyo a individuos en momentos de cientes dentro de estos programas y de no pres-
crisis, pero se debe hacer de forma que ayude tar atención y ser incisivos sobre los problemas
al paciente a rescatar y utilizar sus recursos en el ambiente del paciente que contribuyen a la
internos. De esta manera, los pacientes man- recaída cuando el paciente es dado de alta. Estos
tienen la responsabilidad de sus vidas y hasta problemas incluyen conflictos con la familia, falta
cierto punto su seguridad, unen sus esfuerzos de estructura en los hábitos cotidianos, así como
con el personal terapéutico para superar la problemas relacionados con el entorno social del
crisis y buscan maneras de recuperar su pro- individuo, que puede estar saturado de sujetos
pia salud. Con frecuencia, existe muy poca que contribuyen a la recaída a través del consumo
dignidad, sentido de lo personal y responsa- de drogas o la participación en actividades ilega-
bilidad individual en los límites seguros que les o conductas antisociales.
proporciona la hospitalización total. En los
contextos de hospitalización parcial existe La hospitalización parcial se debe conceptualizar
más riesgo, pero también más dignidad, un como una base estable desde donde se puede en-
mayor sentido de individualidad y de oportu- trar en contacto con el ambiente del paciente al
nidad. Ésta es la cualidad única que ofrece la principio de su asistencia al hospital de día, para
modalidad de la hospitalización parcial. evaluar los recursos disponibles y los factores que
amenazan la salud y el bienestar del sujeto. La
Servicios para adolescentes transición de la hospitalización parcial a la comu-
nidad debe ser anticipada, planificada y se debe
Un número creciente de terapeutas y profesiona- iniciar ya en las primeras fases del tratamiento
les de la salud están implicados en la provisión de para que el enfoque de la hospitalización se base
servicios de hospitalización parcial para adoles- en la adaptación a la comunidad y no estricta-
centes. La estructura y apoyo que provee el am- mente en una adaptación dentro del contexto o
biente de la hospitalización parcial parece ser una los parámetros del programa de hospitalización
intervención efectiva para calmar y estabilizar a parcial. La hospitalización parcial no solamente
un adolescente con problemas. La hospitalización puede, sino que también debe constituir algo más
parcial puede representar un ambiente funcional, que un refugio para los problemáticos y conflicti-
análogo a la familia, pero estructurado. Muchos vos entornos vitales de los adolescentes.
adolescentes parecen aumentar el control sobre
su comportamiento rápidamente bajo estas con- Servicios de toxicomanías
diciones (Silvan, Matzner & Silva, 1999).
Es preciso señalar que los programas de hospi-
Un problema frecuente es que estos adolescentes talización parcial para adultos con problemas de
pueden rápidamente revertir a patrones proble- adicción a drogas o alcohol pueden jugar el mis-
máticos de conducta poco después de haber sido mo papel estabilizador que los programas de día
dados de alta, lo cual comporta el reto continuo para adolescentes. Muchos de estos adultos adic-
de determinar cuánto tiempo deben permanecer tos logran controlar su necesidad de consumir du-
en los programas de hospitalización parcial. Es- rante el día si están trabajando, pero la falta de
tos adolescentes funcionan bien mientras están estructura durante la noche y la exposición a un
en estos programas, recaen cuando no están en ambiente familiar o social en el cual el consumo
ellos, pero no pueden permanecer en el progra- de drogas o alcohol es la norma, frecuentemente
ma indefinidamente. Más que cualquier otro tipo lleva a una recaída.
de programa de hospitalización parcial, los pro-
REVISTA DIVERSITAS - PERSPECTIVAS EN PSICOLOGÍA - Vol. 5, No 1, 2009 23Michael Hoge, Manuel Paris, Luis M. Añez, Antoni Corominas
Los programas de hospitalización parcial que fun- Cada dispositivo de hospitalización debe centrar
cionan por la tarde y noche, y que se centran en el los objetivos de su programa y hacer explícitas
tratamiento de la adicción se han revelado como al máximo las modalidades terapéuticas que se
herramientas útiles en los sistemas de salud para utilizarán para lograrlos. Hay que valorar al hos-
quienes trabajan, proveyendo apoyo, estructura pital de día como un elemento importante den-
y un lugar seguro durante esas horas críticas del tro de cada servicio o red de salud mental, pero,
día. Estos programas se basan fundamentalmente al mismo tiempo, no hay que olvidar que sólo es
en estrategias cognitivo-conductuales y de pre- un elemento de un sistema integral de atención
vención de recaídas, junto con intervenciones en (Hoge & Howenstine, 1997), y que las experien-
forma de grupos de apoyo basadas en el modelo cias o episodios, aunque breves, por desgracia,
de grupos de autoayuda de Alcohólicos Anónimos. para muchos de nuestros pacientes serán parte
Ésta constituye una modalidad más de la hospita- de una larga trayectoria en la recuperación de sus
lización parcial, representando otro ejemplo de enfermedades. Debemos ser optimista acerca de
su flexibilidad y variabilidad. la capacidad de estos programas para lograr me-
jorías inmediatas e importantes en las vidas de
Conclusiones y recomendaciones los pacientes, pero tampoco deberíamos formar-
nos expectativas irreales con respecto a la posi-
Las ideas presentadas en este artículo represen- bilidad de que un episodio de tratamiento breve
tan la perspectiva de los autores acerca de este para alguien que sufre de una enfermedad persis-
tipo de modalidad de tratamiento. A continuación tente y severa pueda alterar fundamentalmente
se presentan algunas reflexiones finales. el curso de la enfermedad o conducir a cambios
trascendentales en la dinámica del paciente. Este
Independientemente del país o de la época en que tipo de expectativa simplemente decepcionará al
vivamos nuestros recursos para tratar a los indi- profesional, al equipo y al individuo por quien es-
viduos afectos de enfermedades mentales graves tamos luchando.
o adicciones serán siempre limitados. En conse-
cuencia, el reto siempre recaerá en cómo utilizar A través de estos dispositivos podemos transmitir
nuestros escasos recursos de manera inteligente, esperanza y optimismo a las diferentes personas
eficiente y sensata. Los programas de hospitali- que cruzarán sus puertas; un optimismo basado
zación parcial pueden jugar un papel esencial al en que la crisis inmediata se superará, y que hay
cubrir las diversas necesidades de nuestros pa- recursos no sólo para sobreponerse a esta crisis,
cientes de una manera flexible y eficiente. sino también para recuperase de las futuras. Po-
demos incluir la confianza en los aspectos positi-
En último extremo, todos los profesionales que vos del apoyo mutuo y el trabajo conjunto entre
trabajan en los hospitales de día son de hecho las equipo y pacientes. Lo que es más importante, a
caras de la hospitalización parcial. Es una moda- través de este trabajo podemos transmitir a los
lidad de tratamiento increíblemente flexible que pacientes la esperanza de que quizás les espera
puede cubrir muchas funciones importantes en el un futuro mejor.
ámbito de la continuidad asistencial, pero será lo
que los profesionales hagan de ella. Sus funciones Referencias
serán las que los equipos y las personas que los
forman escojan. Adquirirá la forma que ellos di- Clark, R.E., Bush, P.W., Becker, D. R. & Drake, R.E.
señen. Su intensidad será la que ellos prescriban. (1996). A Cost-Effective Comparison Of Su-
La duración de la estancia y la relación con otros pported Employment and Rehabilitative Day
programas resultará de las decisiones administra- Treatment. Administration & Policy in Mental
tivas que los profesionales tomen mientras cons- Health, 24 (1), 63-77.
truyan y desarrollen estos programas. La utilidad
y efectividad de estos programas emanará de su
liderazgo.
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