MANEJO DEL SCA STE INTERVENCION PERCUTANEA PRIMARIA - Dr. Marco Pastrana Castillo Servicio de Cadiología Intervencionista HNERM - Clinicas Maison ...
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MANEJO DEL SCA STE
INTERVENCION PERCUTANEA
PRIMARIA
Dr. Marco Pastrana Castillo
Servicio de Cadiología Intervencionista
HNERM - Clinicas Maison de Sante
2012
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMA
INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA PRIMARIA
PCI: METODO PRIMARIO DE
REPERFUSION.
FARMACOLOGIA ADJUNTA.
SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
OBJETIVO
REPERFUSION CORONARIA
FLUJO TIMI 3
INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA PRIMARIA
REPERFUSION CORONARIA
PRESERVE
PRECOZ MICROCIRCULACION DURACION
SINDROME CORONARIO AGUDO ST
ELEVADO
Reperfusion: Flujo TIMI
Relationship of TIMI flow grade to survival
5 and 12 year follow up
Survival 100 P=0.04
percent 90 55
80
5
70
12 5
60 12
50 12
40
30
20
10
0
TIMI 3 TIMI 2 TIMI 1/0
JACC 1999;34:(1) 62-69
FLUJO TIMI GRADO 3
FIBRINOLISIS PCI
100
90
% TIMI Grade 3 patency @ 90 mins
80 Adjunctive
70
60
FIBRINO
50
40
30
20
10
SK tPA Accel Reteplase TNKPA
0 tPA
PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS
metanalisis (n=7739)
EVENTOS ADVERSOS PRIMARIOS A 30 DIAS
15% 14.0%
ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867)
12%
9.0%
9% 8.0%
7.0% 7.0% 7.0%
6% 5.0%
3.0%
3% 2.0%
1.0%
0%
Óbito total
MUERTE Óbito
MUERTE ReIAM
RE IMA AVC total
DCV Composto
COMPUESTO
(sem choque)
SIN SHOCK
Lancet 2003;361:13
VENTAJA PCI PRIMARIA
ESTUDIO PCAT
PCI PRIMARIA vs FIBRINOLISIS: Muerte 30 dias
RetardoINTERVENCION CORONARIA PRIMARIA
INTERVENCION CORONARIA PRIMARIA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIASINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):FARMACOLOGIA ADJUNTA EN PCI
PRIMARIA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIACONCEPTOS ESTABLECIDOS SOBRE
PCI PRIMARIA
PCI primaria es la estrategia de reperfusión
preferencial, manteniendo un tiempo ideal para
la realización de 90 minutos.
Terapia farmacológica adjunta es esencial para
mantener una reperfusión exitosa.
Logística adecuada y un alto grado de
motivación del personal involucrado.INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMACONCEPTOS EN CONSOLIDACION TRANSFERENCIA PRESERVACION DE MICROCIRCULACION BMS VS DES ACCESO RADIAL ESTATINAS EN PCI PRIMARIA
SINDROME CORONARIO AGUDO ST ELEVADO
Este grupo?
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):TRANSFERENCIA PARA ICP PRIMARIA O
FIBRINOLISIS INMEDIATA
EVENTOS ADVERSOS PRINCIPALES A LOS
30 DIAS
18% Transferência ICP Primária (n=1,887) Fibrinolítico (n=1,863)
15% 13,5%
12%
10,0%
9% 7,8% 7,8%
6% 5,1%
3% 1,5% 1,9%
0,6%
0%
Óbito
MUERTE Reinfarto
REINFARTO AVC total
DCV Composto
COMPUESTO
Transferencia: 70 min a 3 hrs Dalby M. Circulation 2003;108:1809TRANSFERENCIA PARA PCI VS
FIBRINOLISIS
AIR PAMI 0,67 (0,22 , 2,04)
CAPTIM 1,26 (0,64 , 2,46)
Caress 0,64 (0,27 , 1,50)
DANAMI-2 0,75 (0,48 , 1,17)
Dobrzycki et al 0,64 (0,30 1,37)
HISS 0,44 (0,30 , 5,18)
Masiriechi 1,12 (0,37 , 3,34)
PRAGUE 0,63 (0,30 1,32)
PRAGUE 2 0,65 (0,40 , 1,07)
SWEDES 0,77 (0,17 , 3,51)
TRANSFER-AMI 1,03 (0,53 , 1,98)
TOTAL (95% IC) 0,77 (0,62 , 0,96)
0,1 0 10
A favor A favor
transf y PCI fibrinolisis Ann Emerg Med 2008;52:665Trials of PCI versus thrombolysis (n=7419)
15
in 4-6 week mortality (%)
Mean time delay 39.5 mins (SD 22.1,
range 7-104)
Absolute difference
0.94% decrease in mortality benefit for
10 every 10 min delay, p=0.006
No evidence of benefit if delay
5 >62mins
0
-5
0 20 40 60 80 100
PCI-related time delay (mins)
Circles reflect trial sample size
Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003;92:824
Blue line: weighted meta-regressionTime to angioplasty in 27080 patients with
acute myocardial infarction
Multivariate adjusted odds of in-hospital mortality (95% CI)
2.5
* *
2
1.5
1
0.5
0
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Door to balloon time (min)
* p4278 transfer patients
Thrombolysis (IH) can be given 30-60 mins after presentation - 60 min (lysis-PPCI)
= 90-120 mins door> 80% lost incremental benefit
Nallamothu BK, Bates E R, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing
primary percutaneous coronary intervention in the US. National Registry of Myocardial Infarction
(NRMI)-3/4 Analysis. Circulation 2005; 111:761-767PCI: TRANSFERENCIA Inicio del dolor-EKG mayor a 3 horas y menor a 12 horas. Contraindicación a terapia fibrinolítica o tiempo de EKG-ATC menor de 90 min. ECG-Ambulancia= < 30 minutos Tempo transferencia= < 60 minutos Arrivo (Centro)-ATC= < 30 minutos Tempo total deseado = 120 minutos
PCI TRANSFERENCIA CENTRO TERCIARIO CON INTERVENCIONISMO 24 HORAS Y 365 DIAS MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL EQUIPO DE TRANSPORTE Y DEL CENTRO TERCIARIO. RED COORDINADA DE CENTROS HOSPITALARIOS DIAGNOSTICO PRECOZ TRANSFERENCIA AGIL REPERFUSION EXITOSA
IAM: Fisiopatologia
Rotura de placa con
trombo oclusivo
Fonte: G Stone - TCTMDTamaño del trombo? Fonte: C Grines - TCTMD
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL
MICROEMBOLIZACION DISTAL NO RELUJO, esta asociado a disminución del éxito clínico. Trombectomia con aspiración, reduce tasa de eventos en SCA STE. Precondicionamiento mecánico y farmacológico son estrategias en investigación .
SEGURIDAD DE LOS STENTS
PCI FARMACOLOGICOS
TRANSFERENCIA
CENTRO TERCIARIO CON
INTERVENCIONISMO 24 HORAS, 365 DIAS
MOTIVACION DEL CENTRO RECEPTOR, DEL
TRANSPORTE Y DEL CENTRO CON
INTERVENCIONISMO
RED COORDINADA DE CENTROS
DIAGNOSTICO PRECOZ
TRANSFERENCIA AGIL
REPERFUSION EXITOSADES vs BMS SEGUIMIENTO
TYPHOON 4Y. FU
18.0 17.2
p=0,013
16.0 15.2
P=0,05
14.0
12.0
9.6
10.0 7.2 CYPHER
8.0 6.4 BMS
4.8 4.8
6.0 4.0 4.0
3.2
4.0
2.0
0.0
MUERTE MUERTE CV IM TLR TVR PCR 2009DES vs BMS DES Menor restenosis
DES VS BMS EN PCI PRIMARIA Beneficio del DES sobre BMS en TVL. Registros ligero aumento de trombosis tardía con DES. Pacientes de alto riesgo de RESTENOSIS Tolerabilidad del uso de doble antiagregacion plaquetaria. Poca información de DES de segunda generación.
Prior Meta-analysis of 23 RCTs of
Radial vs. Femoral (N=7030)
Major bleeding 0.27 (0.16-0.45)
Death 0.74 (0.42-1.30)
Death, MI or stroke 0.71 (0.49-1.01)
PCI Procedure Failure 1.31 (0.87-1.96)
Radial better 1.0 Femoral better
Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157:132-40.RIVAL
Subgroups: Primary Outcome
Death, MI, Stroke or non-CABG major Bleed
Overall p-value
Age Interaction
142.5 0.536
Radial PCI Volume by Centre
Lowest Tertile
Middle Tertile
Highest Tertile 0.021
Diagnosis at presentation
NSTE-ACS
STEMI 0.025
0.25 1.00 4.00
Radial better Femoral better
Hazard Ratio (95% CI)Efficacy of High-Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous
Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The
STATIN STEMI Trial
Jung-Sun Kim, Jaedeok Kim, Donghoon Choi, Chan Joo Lee, Sang Hak Lee,
J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;332-339STATIN STEMI Trial
STATIN STEMI Trial
STATIN STEMI Trial Mayor resolución de la elevación del SEGMENTO ST Mejora del Blush miocárdico Efectos antiinflamatorios, antitromboticos, dilatacion de microvasos distales?
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
PRIMARIA
CONCEPTOS ESTABLECIDOS
CONCEPTOS EN CONSOLIDACION
REGISTRO EN LIMAANALISIS DE LOS TIEMPOS
TRANSCURRIDOS A LA REPERFUSIÓN
CORONARIA EN LA REALIZACIÓN DE LA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Cecilia Cuevas De La Cruz, Marco Pastrana , Jorge
Sebastián Reyes, Gustavo Miranda, Orestes
Salazar.VALORAR IMPACTO DEL TIEMPO EN PCI PRIMARIA EN HOSPITAL REBAGLIATI
REBACI 2010
180 PACIENTES SCA STE
8 PCI RESCATE 43 PCI POST
FIBRINOLISIS
78 PCI PRIMARIA 51 TTO MEDICOPCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010Mediana de la demora desde el comienzo de los síntomas a la consulta
en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST en el
registro GRACE.PCI PRIMARIA REGISTRO REBAGLIATI
2010Femenino Masculino p
(%) (%)
N: 14 N: 64
Mortalidad 4 ( 28.6%) 1(7.8%) 0.033
28.60%
30.00%
Mujeres Varones
25.00%
20.00%
15.00%
7.80%
10.00%
5.00%
0.00%REGISTRO PCI PRIMARIA
HOSPITAL REBAGLIATI 2010
Demora considerable desde el inicio
sintomatología hasta la llegada a un
centro hospitalario.
Retraso en la comunicación y evaluación
del cardiólogo en emergencia.
Reducido porcentaje de reperfusión
dentro de las tres primeras horas.REGISTRO PCI PRIMARIA
HOSPITAL REBAGLIATI 2010
Diferencia no sustancial entre el horario
regular y el nocturno o feriado.
Mejor éxito clínico al seguimiento aquellos
con tiempo menor a las tres horas.
Mayor mortalidad en mujeres.También puede leer
