Meningitis bacteriana recurrente
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Meningitis recurrente
Rev. Chll. Pedlatr. 65 (4); 205-209, 1994
Meningitis bacteriana recurrente
Ana Chavez P.1; Daniel Bahamondes E.2;
Perla David G.3; Ana Maria Contador I.4
Recurrent bacterial meningitis
Clinical records of 524 children admitted along a ten year period, from January 1983 throughout december 1992,
to a university associated public children's hospital at southern metropolitan Santiago, Chile, with acute bacterial
meningitis, were reviewed to search those patients that suffered some recurrence of the disease. Eleven such patients
(2.09%] were thus identified and prospectively recalled for clinical, radiological, ultrasonographic, scintigraphic and
irnmunological reevaluation. A predisposing factor fen recurrence was detected in nine of ten palienls that came back to
recall: an abnormal humoral or cellular inrnmune response in four, congenital cerebrospinal fluid fistulae in two, and
traumatic fistulae in three cases. Recurrences may be prevented in these patients by careful history taking and physical
examination, looking for predisposing or conditioning factors at the first meningeal infection in every affected child.
When more than one meningeal infection has occured to a given infant Of children, early systematic clinical and
laboratory investigation of potential causes, particularly neurosurgical, otorhynological and immunological conditions is
mandatory.
(Keywords: meningitis, bacterial, recunent, cerebrospinal rhinorrhea, fistula.)
La meningitis bacteriana recurrente cs una la reaparicion de signos clinicos y de laborato-
entidad clinica poco conocida por su baja fre- rio dc meningitis en las tres o cuatro semanas
cuencia, lo que muchas voces hace que el eslu- siguientes al t6rmino del tratamiento de la
diode los pacientes afectados sea incomplcto. cnfermedad inicial, causada por el mismo agen-
La reaparicicjn de signos y smtomas de meningi- le1"4. La recurrencia es un nuevo episodio de
tis bacteriana despues de la esterilizaci6n del meningitis bacteriana, despues del pen'odo de
liquido cefalorraqui'deo (LCR) es una complica- convalccencia de la afeccion original, debido a
cies rara, que puede ocurrir durante o despues reinfection con la misma o diferente especie
del termino del tratamiento, constituyendo una bacteriana y no por persistencia de la infeccidn
de tres entidades clinicas cuya patogenia e impli- inicial.
cancias clinicas son dislintas: recurrencia, reacti- Se ban identificado diversos factores condi-
vaci206 Chavez A. y cols. Revista Chilena de Pediatrfa
Julio-Agosto 1994
Pucsto que las publicaciones sobre el problc- (preescolares) y tres cinco o mds afios de edad
ma son escasas, la mayoria rcferidas a casos es- (escolares), con margencs de 4 meses a 13 afios y
peci'ficos o aislados, sc realiz6 este estudio con 6 mcses. Ocho pacientes sufrieron una recu-
los propositos de describir la frccucncia de e"ste rrencia; los restantcs tres cnfermos tuvieron dos
en pacientes que fueron admitidos a lo largo de recurrencias cada uno, de modo que el total dc
un pcriodo dc dicz afios en un hospital base episodios observados de meningitis bacteriana
de un servicio metropolilano de salud (enero de aguda fue 25 en estos 11 casos.
1983 a diciembre de 1992); evaluar a los pacien- El intervalo de ticmpo transcurrido entre el
tes afectados desde el punto de vista neurologico, primer, y segundo episodio vario entre uno y
otorrinol(5gico e inmunoldgico, tratando de iden- 24 meses (menos de 6 meses en 8 casos). Entre
tificar los factores condicionantcs dc la rccu- el segundo y el tercero, cuando 6ste se registro,
rrencia y su posible tratamiento y formular las fue entre uno y dos meses. En 16 de los 25 episo-
bases para un protocolo de estudio de estos en- dios se pudo aislar cl agente bacteriano causantc:
ferrnos. Streptococcus pneumoniae (n = l},Haemophilus
influenzae tipo b (n = 4), Haemophilus sp (n = 2),
Neisseria meningitidis grupo B (n = 2), Esche-
Material y Metodo richia coii (n = 1). En las otras nueve no se
idcntificaron bacterias responsables.
Se revisaron las fichas clinicas de todos los pacientes La evaluacion y estudio adicionales se cum-
que egresaron del Hospital Exequiel Gonzalez Cortes, del plicron en diez de los once pacientes, ya que no
Servicio de Salud \letropolilano Sur de Santiago, Chile, fue posible ubicar a uno dc ellos. En el momento
con diagn6stico de meningitis bacteriana aguda, desde el
1 de enero de 1983 hasta el 31 de diciembre de 1992, selec- de hacerla, dos nifios eran lactantes mayores, tres
cionando aquellos que correspondian a meningitis rccurren- preescolares y cinco escolares.
te, definida 6sla como aquella enfennedad en que se com- En nucvc casos se pesquiso" un factor que
prueba un nuevo episodio de meningitis, dcspucs dc trans- podia ser considcrado condicionante de la recu-
curridos 21 dias desde el te"rmino del traiamienio dc otro
precedente.
rrencia. En cuatro pacientes se trataba de un de-
Los pacientes scleccionados fueron citados a la unidad fccto de la inmunidad (dos tenfan deficit en la
dc cnfermedades infecciosas del hospital aludido, donde -a quimiotaxis, uno trastorno combinado de inmu-
cada uno dc cllos- sc realize examen clinico general; una nidad humoral y cclular y otro una combinacion
evaluacion neurologies, consisLcnte en examen clinico, dc deficit dc quimiotaxis y de inmunidad cclu-
electroencefalograma, tomografia axial computadorizada del
cerebro y la fosa posterior (en algunos nifios se realizo, lar). En dos nifios se detectb una fistula congenita
adema"s, examen psicome"trico, gamacnccfalografia, radio- de liquido ccfalorraquideo: en uno se sospcchd
cistemografia isotopica y resonancia nuclear magnetica, la fistula congenita por que teni'a microftalmia,
segun fuese necesario); evaluacion otorrinologica median- asimctria facial 6sea y rinorrea intcrmitente aso-
te examen clinico, audiomclria o potenciales evocados
auditivos, radiografia de cavidadcs paranasales y lornograffa
ciada a cambios de posicion, confirma^idose por
axial computadori7,ada dc penasco y cavidades paranasales; radiologfa que habia un dcfccto oseo en la la-
evaluacion inmuno!6gica clinica, recuenlo de linfocitos; mina cribosa del etmoides. La segunda paciente
mcdicion de inmunoglobulinas, C, y C'H 50 scricos, rcac- con fistula congenita tenfa un seno dermico en
ci6n intradermica a PPD; quiiniotaxis y fagocitosis de los la region occipital; la resonancia nuclear mag-
Icucocitos y -en un paciente que asi lo rcqucria- prueba
cutanea multiple para hipcrscnsibiHdad retardada. netica constato la prcscncia de un quisle a nivel
cerebeloso y la nifia fallccio, demostrandose en
la necropsia que la lesion correspondia a un quis-
Resultados tc dcrmoide abscedado.
En Lrcs pacientes habia fistulas dc origen
En el perfodo sefialado se registraron los in- trauinatico. Los tres eran escolares y tenian ante-
gresos de 524 nifios con diagnostico de meningitis cedentes de traumausmo encefalocraneano. Uno
bacteriana aguda en el hospital del estudio, 11 habia requerido de cirugia para corrcccion de la
(2,09%) de los cuales (seis mujeres) sufricron a orbita, lo que podria explicar la existcncia de la
lo menos una recurrencia. En el primer episodio fistula. En otro se busco infructuosamcnte la
tres pacientes tenian mcnos de un afio de cdad, ffstula en dos oportunidades (precozmcnte en re-
dos entre uno y mcnos de dos afios (lacumtcs Iaci6n a una fractura frontal izquierda con ocu-
mayores), tres entre dos y mcnos dc cinco afios paci(5n de seno, despu6s del primer episodio deVolumen 65 Meningitis recurrente 207 fslumero 4 meningitis) para comprobarla solo luego del se- Comentario gundo episodic de meningitis. Este paciente se someti6 a correcci6n quiriirgica y actualmente sc Cada episodio de meningitis bacteriana agu- encuentra asintoma'tico. Et tercero teni'a antece- da represcnta una enfermedad grave10- n y su dentcs dc traumatismo encefalocraneano cerrado recurrencia obliga a realizar un esludio exhausti- con estudio neurorradiol6gico previo negative: ve y multidisciplinario, tendiente a identificar despu^s del segundo episodic de meningitis se la causa de 6~sta, ya que en muchos casos es sus- busc
208 Chavez A. y cols. Revista Chilena de Pediatrla
Julio-Agosto 1994
municaciones cong6nitas con el liquido cefa- gica -clinicas e instrumentales-, por los corres-
lorraqui'deo puedcn tener relacidn con defec- pondientes especialistas; radiografi'as de crdneo
tos 6seos faciales o de todo lo largo de la li'nca y cavidades paranasales, planigrafi'a local; tomo-
media corporal -desde el craneo hasta el coccix- graffas axiales del cerebro, fosa posterior, pc-
pudiendo terminar en quisles dermoidcs intra- fiasco y cavidades paranasales (cuando los an-
durales o en tumores ubicados entre la fosa pos- tecedentcs lo justifican, radiocislcrnografia iso-
terior hasta la cola de caballo7- 8> 13> 20> 21. El topica y resonancia nuclear magnetica); audio-
metodo de eleccion en estos casos, para confir- metri'a o potenciales evocados auditivos; re-
mar el defecto, es la resonancia nuclear magne- cuento de linfocilos, pruebas de quimiolaxis y
tica8. fagocitosis, cuantificacion de inmunoglobuli-
Las fistulas traumaticas se describen aun nas, C3 y C'H^ en el suero y reaccidn cut£nea
ante traumatismos mfnimos y remotes19-22, sien- al PPD.
do de dificil deteccion, ya que la rinorragia es
un signo poco rclevante para el paciente, su
curso intermitente hace dificil pesquisarlas Resumen
ch'nicamente y un estudio de radio!6gico ncgati-
vo no las descarta, como lo ilusiran nuestros Se revisaron retrospectivamente 524 rcgistros
pacientes22. clfnicos de pacientes que ingresaron a un hospi-
Independiente del origen de la fistula, con- tal metropolitano de Santiago por meningilis
genita o adquirida, el tratamiento es sicmpre bacicriana aguda enirc enero de 1983 y diciembre
quirurgico 8 - 9 ' 15>21 y consiste en cerrar la brccha de 1992, con el objelo de idenlificar a los que
osea y la aperlura menmgea y reconstituir el seno sufricron meningitis aguda bacteriana recurrcn-
comprometido, en caso necesario. Algunos pa- le, describir la proporcion de casos en que 6sta
cicnies requiercn varias intervenciones antes de ocurre y las causas o factores predisponentes o
conseguir el cierre de la fistula, obteniendose en condicionantes del fen6meno. Se idcntificaron
los mejores centres hasta 63% de exito8'21. once pacienles (2,09% de los ingresados por me-
Los tres nirlos en que se comprobo un defec- ningitis aguda bacteriana) con una o mds recu-
to de la inmunidad eran lactantcs, no existicndo rrencias y 25 episodios en total. Todos los afec-
en ninguno de cllos el antecedcntc de infeccio- lados fueron citados para evaluarles prospccti-
nes severas que hicieran sospcchar el trastorno vamente con cxdmenes clfnicos, radioldgicos y
basico, a difcrencia de lo dcscrito en la litcra- de laboratorio, con especial 6nfasis en los as-
16-18. 23 pcclos neurologico, otorrinologico e inmunolo-
La falta de confirmaci6n de defectos anatomi- gico. Un paciente no respondib al llamado, en
cos o de la inmunidad no descarta la existencia otro la investigacidn realizada no permitio iden-
de algun factor predisponente de meningitis tificar un trastorno de base que explicase la reite-
recurrente19, raz6n por la cual los paciente con racion dc la infecci6n menmgea. En los nueve
infecciones mcningeas reiteradas, en que la bus- restantes se cncontraron cuatro casos de defectos
queda de ellas rcsulla negativa, dcbcn ser sujctos de la inmunidad, dos de fistulas cong6nitas del
a reevaluaciones peri6dicas. Ante las dificultades, liquido cefalorraquidco y tres de fistulas causa-
por la trasccndencia y el alto coste implicados das por traumatismos encefalocraneanos. Las re-
en el diagn6stico patogenico en estos pacientes, currcncias pueden evitarse en estos pacienles si
conviene seguir un protocolo organizado en se buscan cuidadosamente antecedentes de fac-
su estudio, que incluya invcstigar, en cualquier tores prcdisponentes en la historia y el examen
primer episodic de meningitis bacteriana aguda, fi'sico dc todo nino con meningitis aguda bac-
factores predisponentcs de recurrencias, como teriana. La investigacion, en caso de mas de un
antecedcntes de traumalismo encefalocraneano, episodio, debe incluir cvaluaciones neurologica,
procesos otorrinologicos, infecciones severas otorrinologica y de la inmunidad, empleando
repetidas y lesiones dermicas u oseas que sugie- mdtodos clfnicos, instrumentales (en particular
ran defectos anatomicos del sistema ncrvioso. dc imageries simples y contrastadas) y de labora-
Cuando se trata de pacientes con mas dc un epi- torio.
sodic de meningitis, es preciso realizar evalua- (Palabras clave: meningitis, bacteriana, re-
ciones neurologica, otorrinol6gica e inmunolo- currente.)Vqlumen 65 Meningitis recurrente 209
Numero 4
Referencias 13. Steele R, Connell J, Jacobs R, Mawk J: Recurrent bac-
terial meningitis: coronal ihin section cranial computed
1. Kline MW: Review of recurrent bacterial meningitis. tomography to delineate anatomic defects. Pediatrics
Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 630-634. 1985; 76: 950-953.
2. Mantilla E, Toureda CA, Fttz M, Andrade G, Redondo 14. Harris ff: Cerebrospinal otorrhea and recurring me-
G: Correlation enlre patologia otorrinolaringologica y ningitis: report of three cases. The Laryngoscope 1978;
meningitis recurrente en el nino. Revista de Otorrinola- 88: 1577-1585.
ringologfa y Cirugia de Cabeza y Cuello 1986; 46: 121- 15. PobleteR, Holzer F: Fistula de liquido cefalorraquideo
126. nasal trauma"tica. Cirugia reparadora, Cuadernos Chile-
3. Schaad V£, Nelson JD, Me Cracken GH Jr.: Recru- nosde Cirugia 1984; 28: 101-104.
descence and relapse in bacterial meningitis of 16. Vogler L£, Newman SL, Stroud RM, Johnston RB:
childhhod. Pediatrics 1981; 67: 188-195. Recurrent meningococcal meningitis with absence of
4. Puga T, Ruinsky R: Meningitis bacteriana. En: Me- the sixth component of complement: an evaluation of
neguello J y cols. Pedialria 3* ed. Santiago, Publicacio- underlying immunologic mechanisms. Pediatrics 1979;
nes Tecnicas Mediterra'neo. 1985; 492-502. 64 : 465-467.
5. Tribiano CW: Four recurrent attacks of pneumococcus 17. Peter G, Weigert B, Bissel A, Gold R, Kreutzer D, Me
meningitis with recovery. J Pediatr 1953; 42: 609-611. Lean R: Meningococcal meningitis in familiar
6. Hevia M, Alvarado L.M, Guerrero J, et al.: Meningitis deficiency of ihe fifth component of complement.
recidivante por Streptococcus pneumoniae. Rev Chil Pediatrics 1981; 67: 882-886.
Pediatr 1985; 56:49-51. 18. LimD, Gewurz A, Lint T, Ghaze M, Sepheri B, Gewun
7. Ceccaveiii M, Balestri M, Fontani C, Lupetti L, Ughi //: Absence of the sixth component of complement
C: Recurrent meningitis: a case report. Eur J Pediatr in a patient with repeated episodes of meningococcal
1989; 148:646-647. meningitis. J Pediatr 1976; 89: 42-47.
8. Geoffrey A, Wald SL: Chronic or recurrent meningitis: 19. Hanley J, Bales J, Byrd B: Recurrent meningococcal
neurosurgical perspectives. Neurosurg Clin North Am meningitis with occult cerebrospinal fluid leak. Arch
1992; 3: 483-490. Intern Med 1979; 139: 702-703.
9. Bell WE: Bacterial meningitis in children: selected 20. Hemphill M, Freeman J, Martinez C, Nager G, Long D.
aspects. Pediatr Clin North Am 1992; 39: 651-668. Crumrine P: A new, treatable source of recurrent
10. Ovagliarello V, Scheld WM: Bacterial meningitis: meningitis: basioccipital meningocele. Pediatrics 1982;
pathogenesis, pathophysiology and progress. N Engl J 70:941-943.
Med 1992; 327: 864-872. 21. Holzer F, Holzer J, Ruiz A: Fistula de liquido cefa-
11. Committee on infectious diseases: American Academy lorraquideo por fractura de piso anterior. Revista
of Pediatrics. Tratamicnto con dexametasona en la me- Chilena de Neuropsiquialria (Santiago) 1993; 31:
ningitis bacteriana en los lactantes y ninos. Pediatrics 181-185.
(ed. esp), 1990; 30 : 29-39. 22. Whitecar J, Reddin J, Spink W: Recurrent pneu-
12. Christensen A, Ryan Chandler J: Manejo otorrino- mococcal meningitis. N Engl J Med 1966; 274:
laringologico de la fistula de liquido cefalorraquidco. 1285-1289.
Revista de Otorrinolaringologia y Cirugia de Cabeza y 23. Shelanski S, Zweiman B: Recurrent Meningitis. Ann
Cuello 1978; 38:29-38. Allergy 1988; 60: 306-307 y 343-345.
AVISO A LOS AUTORES
Por acuerdo del Comite Editorial, la Revista Chilena de Pedlatria de-
volvera sin tramitar todos los trabajos que no den estricto cumplimiento al
Reglamento de Publicaciones y a las Instruccion.es de los Autores que se
editan en cada numero de la Revista.También puede leer
