Meningitis bacteriana recurrente

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Meningitis recurrente

Rev. Chll. Pedlatr. 65 (4); 205-209, 1994

                             Meningitis bacteriana recurrente

                                   Ana Chavez P.1; Daniel Bahamondes E.2;
                                   Perla David G.3; Ana Maria Contador I.4

                                        Recurrent bacterial meningitis

    Clinical records of 524 children admitted along a ten year period, from January 1983 throughout december 1992,
to a university associated public children's hospital at southern metropolitan Santiago, Chile, with acute bacterial
meningitis, were reviewed to search those patients that suffered some recurrence of the disease. Eleven such patients
(2.09%] were thus identified and prospectively recalled for clinical, radiological, ultrasonographic, scintigraphic and
irnmunological reevaluation. A predisposing factor fen recurrence was detected in nine of ten palienls that came back to
recall: an abnormal humoral or cellular inrnmune response in four, congenital cerebrospinal fluid fistulae in two, and
traumatic fistulae in three cases. Recurrences may be prevented in these patients by careful history taking and physical
examination, looking for predisposing or conditioning factors at the first meningeal infection in every affected child.
When more than one meningeal infection has occured to a given infant Of children, early systematic clinical and
laboratory investigation of potential causes, particularly neurosurgical, otorhynological and immunological conditions is
mandatory.
(Keywords: meningitis, bacterial, recunent, cerebrospinal rhinorrhea, fistula.)

   La meningitis bacteriana recurrente cs una                 la reaparicion de signos clinicos y de laborato-
entidad clinica poco conocida por su baja fre-                rio dc meningitis en las tres o cuatro semanas
cuencia, lo que muchas voces hace que el eslu-                siguientes al t6rmino del tratamiento de la
diode los pacientes afectados sea incomplcto.                 cnfermedad inicial, causada por el mismo agen-
La reaparicicjn de signos y smtomas de meningi-               le1"4. La recurrencia es un nuevo episodio de
tis bacteriana despues de la esterilizaci6n del               meningitis bacteriana, despues del pen'odo de
liquido cefalorraqui'deo (LCR) es una complica-               convalccencia de la afeccion original, debido a
cies rara, que puede ocurrir durante o despues                reinfection con la misma o diferente especie
del termino del tratamiento, constituyendo una                bacteriana y no por persistencia de la infeccidn
de tres entidades clinicas cuya patogenia e impli-            inicial.
cancias clinicas son dislintas: recurrencia, reacti-              Se ban identificado diversos factores condi-
vaci
206      Chavez A. y cols.                                                               Revista Chilena de Pediatrfa
                                                                                                   Julio-Agosto 1994

    Pucsto que las publicaciones sobre el problc-               (preescolares) y tres cinco o mds afios de edad
ma son escasas, la mayoria rcferidas a casos es-                (escolares), con margencs de 4 meses a 13 afios y
peci'ficos o aislados, sc realiz6 este estudio con              6 mcses. Ocho pacientes sufrieron una recu-
los propositos de describir la frccucncia de e"ste              rrencia; los restantcs tres cnfermos tuvieron dos
en pacientes que fueron admitidos a lo largo de                 recurrencias cada uno, de modo que el total dc
un pcriodo dc dicz afios en un hospital base                    episodios observados de meningitis bacteriana
de un servicio metropolilano de salud (enero de                 aguda fue 25 en estos 11 casos.
1983 a diciembre de 1992); evaluar a los pacien-                    El intervalo de ticmpo transcurrido entre el
tes afectados desde el punto de vista neurologico,              primer, y segundo episodio vario entre uno y
otorrinol(5gico e inmunoldgico, tratando de iden-               24 meses (menos de 6 meses en 8 casos). Entre
tificar los factores condicionantcs dc la rccu-                 el segundo y el tercero, cuando 6ste se registro,
rrencia y su posible tratamiento y formular las                 fue entre uno y dos meses. En 16 de los 25 episo-
bases para un protocolo de estudio de estos en-                 dios se pudo aislar cl agente bacteriano causantc:
ferrnos.                                                        Streptococcus pneumoniae (n = l},Haemophilus
                                                                influenzae tipo b (n = 4), Haemophilus sp (n = 2),
                                                                Neisseria meningitidis grupo B (n = 2), Esche-
                 Material y Metodo                              richia coii (n = 1). En las otras nueve no se
                                                                idcntificaron bacterias responsables.
    Se revisaron las fichas clinicas de todos los pacientes         La evaluacion y estudio adicionales se cum-
que egresaron del Hospital Exequiel Gonzalez Cortes, del        plicron en diez de los once pacientes, ya que no
Servicio de Salud \letropolilano Sur de Santiago, Chile,        fue posible ubicar a uno dc ellos. En el momento
con diagn6stico de meningitis bacteriana aguda, desde el
1 de enero de 1983 hasta el 31 de diciembre de 1992, selec-     de hacerla, dos nifios eran lactantes mayores, tres
cionando aquellos que correspondian a meningitis rccurren-      preescolares y cinco escolares.
te, definida 6sla como aquella enfennedad en que se com-            En nucvc casos se pesquiso" un factor que
prueba un nuevo episodio de meningitis, dcspucs dc trans-       podia ser considcrado condicionante de la recu-
curridos 21 dias desde el te"rmino del traiamienio dc otro
precedente.
                                                                rrencia. En cuatro pacientes se trataba de un de-
    Los pacientes scleccionados fueron citados a la unidad      fccto de la inmunidad (dos tenfan deficit en la
dc cnfermedades infecciosas del hospital aludido, donde -a      quimiotaxis, uno trastorno combinado de inmu-
cada uno dc cllos- sc realize examen clinico general; una       nidad humoral y cclular y otro una combinacion
evaluacion neurologies, consisLcnte en examen clinico,          dc deficit dc quimiotaxis y de inmunidad cclu-
electroencefalograma, tomografia axial computadorizada del
cerebro y la fosa posterior (en algunos nifios se realizo,      lar). En dos nifios se detectb una fistula congenita
adema"s, examen psicome"trico, gamacnccfalografia, radio-       de liquido ccfalorraquideo: en uno se sospcchd
cistemografia isotopica y resonancia nuclear magnetica,         la fistula congenita por que teni'a microftalmia,
segun fuese necesario); evaluacion otorrinologica median-       asimctria facial 6sea y rinorrea intcrmitente aso-
te examen clinico, audiomclria o potenciales evocados
auditivos, radiografia de cavidadcs paranasales y lornograffa
                                                                ciada a cambios de posicion, confirma^idose por
axial computadori7,ada dc penasco y cavidades paranasales;      radiologfa que habia un dcfccto oseo en la la-
evaluacion inmuno!6gica clinica, recuenlo de linfocitos;        mina cribosa del etmoides. La segunda paciente
mcdicion de inmunoglobulinas, C, y C'H 50 scricos, rcac-        con fistula congenita tenfa un seno dermico en
ci6n intradermica a PPD; quiiniotaxis y fagocitosis de los      la region occipital; la resonancia nuclear mag-
Icucocitos y -en un paciente que asi lo rcqucria- prueba
cutanea multiple para hipcrscnsibiHdad retardada.               netica constato la prcscncia de un quisle a nivel
                                                                cerebeloso y la nifia fallccio, demostrandose en
                                                                la necropsia que la lesion correspondia a un quis-
                       Resultados                               tc dcrmoide abscedado.
                                                                    En Lrcs pacientes habia fistulas dc origen
   En el perfodo sefialado se registraron los in-               trauinatico. Los tres eran escolares y tenian ante-
gresos de 524 nifios con diagnostico de meningitis              cedentes de traumausmo encefalocraneano. Uno
bacteriana aguda en el hospital del estudio, 11                 habia requerido de cirugia para corrcccion de la
(2,09%) de los cuales (seis mujeres) sufricron a                orbita, lo que podria explicar la existcncia de la
lo menos una recurrencia. En el primer episodio                 fistula. En otro se busco infructuosamcnte la
tres pacientes tenian mcnos de un afio de cdad,                 ffstula en dos oportunidades (precozmcnte en re-
dos entre uno y mcnos de dos afios (lacumtcs                    Iaci6n a una fractura frontal izquierda con ocu-
mayores), tres entre dos y mcnos dc cinco afios                 paci(5n de seno, despu6s del primer episodio de
Volumen 65                                                                       Meningitis recurrente     207
fslumero 4

 meningitis) para comprobarla solo luego del se-                            Comentario
 gundo episodic de meningitis. Este paciente se
 someti6 a correcci6n quiriirgica y actualmente sc          Cada episodio de meningitis bacteriana agu-
 encuentra asintoma'tico. Et tercero teni'a antece-     da represcnta una enfermedad grave10- n y su
 dentcs dc traumatismo encefalocraneano cerrado         recurrencia obliga a realizar un esludio exhausti-
 con estudio neurorradiol6gico previo negative:         ve y multidisciplinario, tendiente a identificar
 despu^s del segundo episodic de meningitis se          la causa de 6~sta, ya que en muchos casos es sus-
busc
208       Chavez A. y cols.                                                         Revista Chilena de Pediatrla
                                                                                              Julio-Agosto 1994

municaciones cong6nitas con el liquido cefa-              gica -clinicas e instrumentales-, por los corres-
lorraqui'deo puedcn tener relacidn con defec-             pondientes especialistas; radiografi'as de crdneo
tos 6seos faciales o de todo lo largo de la li'nca        y cavidades paranasales, planigrafi'a local; tomo-
media corporal -desde el craneo hasta el coccix-          graffas axiales del cerebro, fosa posterior, pc-
pudiendo terminar en quisles dermoidcs intra-             fiasco y cavidades paranasales (cuando los an-
durales o en tumores ubicados entre la fosa pos-          tecedentcs lo justifican, radiocislcrnografia iso-
terior hasta la cola de caballo7- 8> 13> 20> 21. El       topica y resonancia nuclear magnetica); audio-
metodo de eleccion en estos casos, para confir-           metri'a o potenciales evocados auditivos; re-
mar el defecto, es la resonancia nuclear magne-           cuento de linfocilos, pruebas de quimiolaxis y
tica8.                                                    fagocitosis, cuantificacion de inmunoglobuli-
   Las fistulas traumaticas se describen aun              nas, C3 y C'H^ en el suero y reaccidn cut£nea
ante traumatismos mfnimos y remotes19-22, sien-           al PPD.
do de dificil deteccion, ya que la rinorragia es
un signo poco rclevante para el paciente, su
curso intermitente hace dificil pesquisarlas                                  Resumen
ch'nicamente y un estudio de radio!6gico ncgati-
vo no las descarta, como lo ilusiran nuestros                 Se revisaron retrospectivamente 524 rcgistros
pacientes22.                                              clfnicos de pacientes que ingresaron a un hospi-
   Independiente del origen de la fistula, con-           tal metropolitano de Santiago por meningilis
genita o adquirida, el tratamiento es sicmpre             bacicriana aguda enirc enero de 1983 y diciembre
quirurgico 8 - 9 ' 15>21 y consiste en cerrar la brccha   de 1992, con el objelo de idenlificar a los que
osea y la aperlura menmgea y reconstituir el seno         sufricron meningitis aguda bacteriana recurrcn-
comprometido, en caso necesario. Algunos pa-              le, describir la proporcion de casos en que 6sta
cicnies requiercn varias intervenciones antes de          ocurre y las causas o factores predisponentes o
conseguir el cierre de la fistula, obteniendose en        condicionantes del fen6meno. Se idcntificaron
los mejores centres hasta 63% de exito8'21.               once pacienles (2,09% de los ingresados por me-
   Los tres nirlos en que se comprobo un defec-           ningitis aguda bacteriana) con una o mds recu-
to de la inmunidad eran lactantcs, no existicndo          rrencias y 25 episodios en total. Todos los afec-
en ninguno de cllos el antecedcntc de infeccio-           lados fueron citados para evaluarles prospccti-
nes severas que hicieran sospcchar el trastorno           vamente con cxdmenes clfnicos, radioldgicos y
basico, a difcrencia de lo dcscrito en la litcra-         de laboratorio, con especial 6nfasis en los as-
      16-18. 23                                           pcclos neurologico, otorrinologico e inmunolo-
   La falta de confirmaci6n de defectos anatomi-          gico. Un paciente no respondib al llamado, en
cos o de la inmunidad no descarta la existencia           otro la investigacidn realizada no permitio iden-
de algun factor predisponente de meningitis               tificar un trastorno de base que explicase la reite-
recurrente19, raz6n por la cual los paciente con          racion dc la infecci6n menmgea. En los nueve
infecciones mcningeas reiteradas, en que la bus-          restantes se cncontraron cuatro casos de defectos
queda de ellas rcsulla negativa, dcbcn ser sujctos        de la inmunidad, dos de fistulas cong6nitas del
a reevaluaciones peri6dicas. Ante las dificultades,       liquido cefalorraquidco y tres de fistulas causa-
por la trasccndencia y el alto coste implicados           das por traumatismos encefalocraneanos. Las re-
en el diagn6stico patogenico en estos pacientes,          currcncias pueden evitarse en estos pacienles si
conviene seguir un protocolo organizado en                se buscan cuidadosamente antecedentes de fac-
su estudio, que incluya invcstigar, en cualquier          tores prcdisponentes en la historia y el examen
primer episodic de meningitis bacteriana aguda,           fi'sico dc todo nino con meningitis aguda bac-
factores predisponentcs de recurrencias, como             teriana. La investigacion, en caso de mas de un
antecedcntes de traumalismo encefalocraneano,             episodio, debe incluir cvaluaciones neurologica,
procesos otorrinologicos, infecciones severas             otorrinologica y de la inmunidad, empleando
repetidas y lesiones dermicas u oseas que sugie-          mdtodos clfnicos, instrumentales (en particular
ran defectos anatomicos del sistema ncrvioso.             dc imageries simples y contrastadas) y de labora-
Cuando se trata de pacientes con mas dc un epi-           torio.
sodic de meningitis, es preciso realizar evalua-               (Palabras clave: meningitis, bacteriana, re-
ciones neurologica, otorrinol6gica e inmunolo-            currente.)
Vqlumen 65                                                                                   Meningitis recurrente        209
Numero 4

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