Parkinson y ejercicio - LOGO - Prof. Lic. Mario Di Santo - Tecnofits

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Parkinson y ejercicio

   Prof. Lic. Mario Di Santo

Contenidos

       Reflexiones introductorias

           Definición y sintomatología

             Propuesta metodológica especial

             Otras ideas y alternativas

       Perspectivas y discusiones

Enfermedad de Parkinson

Reflexiones introductorias

        La tradición marca que el        Sin embargo, en
         sujeto que padece esta         etapas tempranas
                                    B   de la enfermedad,
         enfermedad sólo puede
          moverse con finalidad          las alternativas
 A
         terapéutica en manos,              pueden ser
             precisamente, de                variadas
           fisioterapéutas y en
        centros de rehabilitación
            asignados para tal
                                           Trabajando en
         propósito, lo cual no es
                                    C    gimnasios a cargo
        digno de objeción alguna
                                          de profesionales
          (estamos de acuerdo)
                                           especializados

 En gimnasios o parques u otro contexto que no sean las
  salas en centros de rehabilitación.

Nuestro objetivo

                               Una alternativa                         D
                               complementaria
            A
                                                                 El ejercicio físico
                                                              adaptado es una opción
                                                               complementaria que
                                                C
    Ofrecer una                                               refuerza el tratamiento
    alternativa                                                    ortodoxo del
complementaria al                                                 parkinsoniano
  tratamiento en
centros de neuro-                           Nuestro trabajo es
   rehabilitación          B              complementario y debe
                                               relacionarse
                                          debidamente con el que
                                            se realiza en tales
            Que de ninguna manera                 centros
                reemplacen dicho
                     abordaje:
            queremos que el sujeto siga
             a asistiendo a los mismos

Necesidad de interacción

 Un abordaje interdisciplinario con los profesionales a
  cargo del sujeto.
 Con un jefe de equipo.

                                                 Psicólogo
                           Médico

      Fisioterapéuta

 Que sin dudas es el médico.         Profesor
                                        EFA
 Puede haber otros profesionales.
 Y el grupo familiar incluido.

Programa adaptado y fisioterapia

 Recordemos que no hay razón
  alguna para superposiciones                      El programa adaptado
      con el fisioterapéuta                           emplea recursos
                                                         diferentes
                                                     (complementarios)

      Uno en
  consultorio y el
 otro en gimnasio

                Los dos abordajes pueden co-
                existir y el beneficiado será si
                  dudas el mismo paciente

Naturaleza de la interacción

 Diálogos permanentes entre los responsables del proceso.
 Discutiendo:

            Evaluaciones
                                              A favor de una
                                                integración
                                             óptima de todos
          Cargas de trabajo                  los aportes para
                                                 el bien de
                                                  paciente
                                              parkinsoniano
          Efectos cruzados

Definición

Aproximaciones

 La enfermedad de Parkinson (EP), también es
  denominada como mal de Parkinson, parkinsonismo
  idiopático, parálisis agitante o simplemente párkinson.

             A                       B                     C

      Es una enfermedad      El mal de Parkinson     Sobre todo en la
      neuro-degenerativa        se clasifica con     función cognitiva
            crónica          frecuencia como un      (afectando varias
      caracterizada por la       trastorno del      tareas), depresión,
          bradicinesia         movimiento, sin        dolor y también
     (movimiento lento),      embargo, también      alteraciones en las
     rigidez (aumento del     desencadena otras     actividades propias
       tono muscular) y          alteraciones      del sistema nervioso
            temblor               progresivas            autónomo

Material complementario

Otros datos importantes

                                                     Progresiva

                                                   La enfermedad de
                                Aparece           Parkinson aumenta
                                                  su severidad con el
      Prevalencia          Suele manifestarse
                                                      tiempo, como
                               con mayor
                                                  consecuencia de la
     Esta enfermedad       prevalencia a partir
                                                        destrucción
       representa el      del sexto decenio de
                                                     progresiva, por
    segundo trastorno       vida, aunque hay
                                                  causas que todavía
    neurodegenerativo       manifestaciones
                                                  se desconocen, de
    por su frecuencia,    mucho más precoces,
                                                       las neuronas
  situándose por detrás    que se pueden dar
                                                  pigmentadas de la
   de la enfermedad de    antes de los 40 años
                                                    substancia negra
        Alzheimer:               de vida
    está extendida por     (menor prevalencia
    todo el mundo y al       de estos casos)
   género masculino y
         femenino

Un poco de historia

 En 1817, James Parkinson, médico inglés, describió un
  síndrome que denominó “parálisis Agitans” (shaking
  palsy), el cual fue posteriormente denominado como
  enfermedad de Parkinson por Jean-Martin Charcot.

Clasificación y dos escalas

                    La enfermedad de Parkinson se clasifica en
        A         estadios clínicos según el grado de afectación y
                    se emplean varias escalas para valorar esto

                     Los criterios para evaluar se centran en la
        B           severidad de las alteraciones motoras y en el
                    grado de deterioro en las actividades diarias

                   Las escalas de evaluación de uso general, como
        C              la de Hoehn y Yahr, se centran en las
                        alteraciones motoras y van del 1 al 5

                   La escala de evaluación de la enfermedad de
        D              Parkinson (UPDRS) es más completa,
                   incluyendo humor, actividades diarias y otras

Prevalencia

                                            En América del Norte:

        Globalmente, la incidencia       la cifra se dispara hasta el millón
        anual de la enfermedad de         de pacientes aquejados de esta
        Parkinson es de dieciocho       enfermedad, estando afectada un
    nuevos casos por cada cien mil     1 % de la población que supera los
          habitantes, pero la alta                     65 años
      esperanza de vida que suelen
      presentar los pacientes hace
          que la prevalencia de la
    enfermedad en la población sea
    cuantitativamente mayor que la
     incidencia, registrándose unos           En edades tempranas,
      ciento sesenta y cuatro casos        concretamente antes de los
      por cada cien mil habitantes:     cuarenta años, la enfermedad de
     la prevalencia en el continente      Parkinson es excepcional y su
      europeo es de 1,43 % en las      prevalencia es menor del 1/100 000
         personas que superan los      (sorprende la cantidad de casos en
           sesenta años de edad                  medios rurales)

Etiología

 Actualmente se desconoce la causa exacta de la
  enfermedad de Parkinson, pero todo parece indicar que se
  trata de una combinación de ciertos factores ambientales,
  genéticos, el daño oxidativo y el proceso normal de
  envejecimiento, con un probable papel fundamental de la
  conexión intestino-cerebro.
 Aunque los estudios epidemiológicos muestran que uno de
  los factores de riesgo de mayor preponderancia son los
  antecedentes familiares, las teorías etiológicas tóxico-
  ambientales han ido tomando cada vez mayor importancia
  en desmedro de las teorías genéticas.
 Evidencias actuales apoyan la hipótesis de que la
  enfermedad de Parkinson comienza en el intestino y se
  propaga a través de los sistemas nerviosos simpático y
  parasimpático hasta la sustancia negra y el SNC.

Patogenia

      Dopamina             Lewy               Otros

                        Y la formación     Y afecta otras
     Se caracteriza
                         de cuerpos de         zonas y
    por la pérdida o
                        Lewy en dichas       sistemas
    degeneración de
                           neuronas:        neuronales,
      las neuronas
                       se acumula alfa-       como el
    dopaminérgicas
                         sinucleína en     colinérgico, el
     en la sustancia
                             mayor        noradrenérgico
          negra
                         proporción en           y el
      (locus níger)
                              ellos       serotoninérgico

Producción de dopamina

 No hay un único sub-sistema de neuronas que la produzca.
 Sin embargo, algunos son más significativos.

Dopamina o substancia negra

                               Se produce
                                en varios
                                grupos
                                neurales del
                                sistema
                                nervioso.
                               Los más
                                importantes
                                son el núcleo
                                accumbens y
                                el locus
                                níger.
                               Claves en
                                tono
                                muscular.

Dopamina y movimiento humano

                             Es inhibitoria del núcleo
                            rojo, el cual determina la
                              actividad del sistema
                                   motor gama

                                                          Al faltar dopamina, la
  Y la consecuencia final
                                                           actividad acentuada
    es un aumento del
                                                              del núcleo rojo
    tono muscular, que
                                                              imprime mayor
      puede llegar al
                                                           eferencia al sistema
          temblor
                                                                   gama

                                                         Por consiguiente la
     Por ende el bucle
                                                         fibra intrafusal está
    gama-alfa tiene una
                                                         más estimulada y el
    actividad mayor a la
                                                           reflejo miotático
           normal
                                                              aumentado

Núcleo rojo y locus níger

                         Con consecuencias
                          funcionales motoras
                          cuando el locus níger no
 Gran proximidad         produce la suficiente
  anatómica.              cantidad de dopamina.

Ganglios de la base

                       No sólo se remiten a
                        importantísimas tareas en
                        el plano de lo motor, sino
                        que también son
                        fundamentales por la
                        cantidad de funciones
                        cognitivas.
                       Desde lo motor sus
                        responsabilidades son
                        numerosas: aceleran o
                        frenan la descarga
                        excitatoria cortical, regulan
                        el tono muscular, son
                        piezas claves en los
                        automatismos motores.

Efecto cortical

                              A
 La AMS inhibe la MP1                          La dopamina es
                                                inhibitoria del
                                                 área motora
                                   B            suplementaria
 Sin dopamina la AMS se activa

                                           C
 Por ende inhibe el paso a la acción

                                               D
 Retraso en inicio de acciones o frenado

Área motora suplementaria

Circuitos afectados

Dopamina: material complementario

Ejercicio físico y dopamina en Parkinson

 Desconocemos si en parkinsonianos la dopamina aumenta
  por el ejercicio físico regular, sin embargo en sujetos sanos
  si.

      Desafíos o retos
         motores

                            Clave
                                             Nuevos
                                           aprendizajes

       Entrenamiento
      cognitivo-motor

Material complementario

Etapas

Evolución

Su propagación

                  En las primeras fases, sin
                   síntomas, afecta el tronco
                   encefálico.
                  Luego suele tomar el bulbo
                   olfatorio, con pérdida del
                   olfato.
                  Continua tomando la
                   substancia negra y
                   reduciendo la producción
                   de dopamina.
                  Luego el cuerpo estriado,
                   afectando motricidad y
                   emociones.
                  Finalmente corteza y sus
                   funciones cognitivas.

Los síntomas o manifestaciones

                           2 grandes grupos

       No-motores                                  Motores

        Se refiere a los                           Alude a las
     efectos sobre todas                      manifestaciones que
     las dimensiones de                       están directamente
    la conducta humana                         relacionadas a las
       no directamente                        expresiones tónicas
       implicadas en la                          y su estrecho
          motricidad                             vínculo con el
    (cognición-emoción)                           movimiento

Síntomas generales y motores

                                Esta división
                                 facilita la
                                 descripción
                                 global y
                                 específica de
                                 todos los
                                 síntomas y
                                 contribuye a
                                 perfilar una
                                 metodología
                                 de
                                 entrenamiento
                                 adecuada.
                                Leer con
                                 atención.

Síntomas no-motores

                      Alteraciones en la función
                             autonómica

         Depresión

Los síntomas

Síntomas motores

 Son progresivos y se vinculan entre ellos.

                                     Bradicinesia (lentitud)

                                     Motricidad fina (micrografía)

         Cuadro complejo y            Hipofonía (hablar en tono bajo)
              gradual
                                          Rigidez (hipertonía)

                                       Temblor en reposo

       Trastorno progresivo de la postura, el equilibrio y la marcha

Material complementario

Material complementario

Deterioro gradual

Tratamiento: 3 grandes orientaciones

 La estimulación cerebral no es muy habitual en nuestro
  medio.

                       Farmacológico

   Ejercicio                                     Cerebral

Tratamiento farmacológico

Levodopa

     Síntomas                80%                 20%
     motores              Mejora inicial       Mejora total

        La levodopa, un fármaco oral que combina con
      carbidopa o benseracida, logra una reducción en las
    dosis necesarias y un amortiguamiento de los efectos
                    secundarios periféricos:
    la estructura de la levodopa permite que esta penetre
     en el cerebro, donde se sobreviene la transformación
                          en dopamina

El problema

 Muchos de los síntomas característicos de la enfermedad
  de Parkinson son debidos a una deficiencia de dopamina en
  el cerebro.

                                               La dopamina
                                    A         administrada no
  Necesidad de usar otras vías                   supera la
                                              barrera hémato-
                                          B      encefálica
  Necesidad de restituir su producción

                                              C
  O bien imitar las acciones de la dopamina

Lamentablemente

 Pese al optimismo inicial:

                        Ninguno de los
                           fármacos
                       empleados hasta
                         el momento
                       atenúa el avance
                             de la
                         enfermedad

Nuevas posibilidades

                              Superficial

      Estimulación cerebral

                               Profunda

La Tacs o estimulación superficial

 Anula la señal de cerebro que causa los temblores mediante
  la aplicación de una pequeña corriente eléctrica, a través de
  electrodos en el exterior de la cabeza de un paciente.
 Por lo que no conlleva los riesgos asociados con la
  estimulación profunda del cerebro.
 El TACS, funciona mediante la colocación de dos
  almohadillas de electrodos en el paciente, una cerca de la
  base del cuello y otra en la cabeza, por encima de la
  corteza motora (la parte del cerebro implicada en el control
  de los temblores).
 La corriente alterna que aplican los electrodos se hace que
  coincida con la señal oscilante de los temblores, de manera
  que la cancele, y se suprima el temblor físico.
 Reducción del 50% en los temblores en reposo.

Estimulación cerebral profunda

Sobre la profunda

 La ECP es el tratamiento quirúrgico más utilizado,
  desarrollado en la década de 1980 por Alim-Louis Benabid y
  otros.
 Se trata de la implantación de un dispositivo llamado
  marcapasos cerebral, que envía impulsos eléctricos a partes
  específicas del cerebro.
 Se recomienda para personas que tienen enfermedad de
  Parkinson con fluctuaciones motoras y temblor no
  controlado con los fármacos, o para aquellos que son
  intolerantes a la medicación, siempre y cuando no tengan
  problemas neuropsiquiátricos graves.
 Otro tratamiento quirúrgico menos común es la provocación
  de manera intencionada de lesiones para suprimir la
  hiperactividad de las áreas subcorticales específicas.

Ejercicio físico adaptado

Nuestra experiencia

 Es de hace ya muchos años, trabajando con innumerables
  casos.

       Gimnasio               Compartimos              Varones

                                            Positivo
                  Progresos

Algunos efectos

    Mejora del tono muscular                Menor frecuencia de
                                            caídas

Estabilidad, equilibrio        Excelentes          Menor daño frente
          y movilidad                              a las caídas

    Fuerza, potencia y masa                 Mejora de la función
                   muscular                 cognitiva

Principales objetivos

             Mejorar el equilibrio y reducir tasa de caídas

                                   B

Mejorar relación                                           Mejorar la
   postura-           A                             C     coordinación
 movimiento                                                 general
                              Prioritarios

     Mejorar la                                         Mejorar la
                          E                    D
    motricidad fina                                 locomoción integral

5 grandes contenidos

 Para estructurar una clase:

 Acondicionamiento inicial

                                         ADM
                                                                 Estabilidad

            Resistencia            Restablecimiento final

                                                  Coordinación

                          Fuerza

5 bloques constitutivos

 Capacidad                       Objetivos                       % del total

                Reducir el tono muscular y deformar el tejido
Flexibilidad                                                        10%
                conectivo que tiende a acortarse con fibrosis

                  Evitar las alteraciones posturales que por
Estabilidad       disfunciones tónicas son frecuentes en los        20%
                                 parkinsonianos

                    Mejorar todo tipos de coordinaciones,
Coordinación   particularmente el equilibrio y la toma de peso      30%
                         corporal, previniendo caídas

               Con orientación estrictamente funcional para la
  Fuerza       vida cotidiana, mejorando la performance en las      20%
                               actividades diarias

                Como sustrato de la oxigenación cerebral y la
Resistencia      mejora de los demás sistemas funcionales           20%
                                implicados

Dificultad para una progresión standard

 Muy difícil estructurar etapas: cada caso responde muy
  distinto.

            Respetar                    No apurar

                                       Permitir el
         Las evoluciones
                                      dominio de lo
           individuales
                                       aprendido

Los estiramientos

 El objetivo primario es la reducción de la hipertonía a-
  funcional periférica.

                              TERM
                                -
                               FNP

                Baja
             intensidad                   Inestables

                             Rolling
                          neuromuscular

Estabilidad dinámica

 Para evitar no sólo los dolores de espalda y sus posibles
  complicaciones, sino principalmente las alteraciones
  posturales (escoliosis y cifosis).

             Si es posible, todos los días trabajarla

                        Gimnasia postural

                     Cadera           Tobillo       Escapular
      CORE

Coordinativo y cognitivo - motor

 Es quizás el epicentro del trabajo, con especial énfasis en
  tomas de peso y caídas.

     Tomas de peso                               Disociaciones

        Caídas               Clave                Foot-drills

       Equilibrio                                 Destrezas

             Recomendamos que, en el caso de sumar
             sesiones a la semana, sean de orientación
               única o exclusiva hacia esta dimensión

Entrenamiento de la fuerza

                                                 Provee
                                                  seguridad
                                                  física y
                 Hipertrofia                      psicológica al
                                                  sujeto con
                                                  mal de
    Todos los
                                 Coordinación
                                                  Parkinson.
  regímenes de
    activación
                                intermuscular    Entendemos
                                                  que se trata
                                                  de una
                     CEA y                        capacidad
                 pliométricos
                                                  insoslayable.
                                                 No temer
                                                  ninguna
                                                  expresión.

Entrenamiento de la resistencia

      Métodos continuos               Métodos fraccionados

         Tanto los estables o            Desde el métodos de
   armónicos como los variables,     repeticiones, pasando por el
         donde la progresión        intervalado, el intermitente y
   metodológica la establecemos      hasta el método de Bangsbo
     de acuerdo al estado inicial      inclusive, ningún método
    del sujeto y las evaluaciones          fraccionado ofrece
    que eventualmente podamos       inconveniente alguno para el
               realizar                      entrenamiento

 Abordable con todos los métodos y tampoco hay
  restricciones desde el punto de vista fisiológico.

Importancia del equilibrio

 Trabajarlo junto con la estabilidad y la propiocepción.

Progresión en el equilibrio

 Se trata de una de las capacidades más importantes.

     Con tareas asociadas
                                                   Con objetos y otros desafíos

     Mixto
                                         Desde la caminada y los trotes

     Dinámico
                                     Caminando y trotando

     Estático
                        Bipodal, monopodal e inestable

Efecto clave del equilibrio

                           Menor
   Persistente                             Inhibición cortical
                     intervención del
  reducción del                             pre-sináptica del
                     reflejo miotático
    reflejo H                                circuito reflejo
                       en la postura

                                                Menor
Educción del tono   Más rápido cambio
                                            probabilidad de
   muscular          de la regulación
                                              pérdida del
   periférico        refleja la cortical
                                               equilibrio

También la propiocepción

                                             Posicionamientos,
                                             reposicionamientos
                                 Articular
                                             y relaciones entre
                                             núcleos

      Estimaciones de
       pesos, fuerza y    Muscular
           flexibilidad

                                             Detección de inicio,
                                             finalización y
                                     Otras
                                             dirección de
                                             movimiento

Importancia del cognitivo - motor

Cognitivo-motor

                   Control motor

                     Decisiones

                     Lógica motriz

      Percepción      Imaginería     Observación

Crucial

             A
      Cognitivo-            B
        motor
                          Tareas            C
                                       Progresión

          Trabajar los
            procesos      Cognitivas
           motores al     múltiples     Con criterios
             mismo        conforme           de
          tiempo que     aprendemos     gradualidad
               los         nuevos       y sin estrés
           cognitivos    movimientos     cognitivo

Antonio "Tony" García

Perspectivas y discusiones

 Queda mucho por ser desarrollado y los modelos hasta el
  momento vigentes poder mejorar ampliamente.

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                    mariocdisanto@gmail.com
                      +54 9 351 611-3600

Prof. Lic. Mario Di Santo