San Francisco Health Plan - Evidencia de Cobertura y Formulario de Autorización de Divulgación 2019-2020 - San Francisco ...
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San Francisco Health Plan Evidencia de Cobertura y Formulario de Autorización de Divulgación 2019-2020
SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
2 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
La Evidencia de Cobertura y el Formulario Este nuevo manual de Evidencia de Cobertura
de Autorización de Divulgación de San combina una guía rápida de los servicios del
Francisco Health Plan deben responder sus plan de salud y cómo tener acceso a ellos, un
preguntas acerca de cómo utilizar el plan. Resumen de Beneficios y la Evidencia de
Esta combinación de Evidencia de Cobertura y Formulario de Autorización de
cobertura y formulario de autorización de Divulgación. El manual de Evidencia de
divulgación constituye solamente un Cobertura es un resumen del acuerdo de grupo
resumen del plan de salud. Para conocer entre San Francisco Health Plan y su
los términos y condiciones exactos de la empleador, y también le indica los términos y
cobertura, se debe consultar el contrato del las condiciones de su plan de salud. Para
plan de salud. Para obtener información más conocer los términos y condiciones exactos de
detallada, consulte la sección Evidencia de la cobertura, comuníquese con su empleador.
cobertura de este folleto. Este folleto contiene: Algunas de las palabras utilizadas en esta
Guía rápida: Una breve descripción de la Evidencia de Cobertura tienen definiciones
introducción, la selección de su médico de específicas. Estas palabras y sus significados
atención primaria (PCP), la obtención de se encuentran en la sección Definiciones en
atención médica con su nuevo plan de salud, los la página 24.
servicios y cargos del plan de salud y de la
solución de problemas, quejas y reclamos. Puede solicitar este documento
Resumen de Beneficios: Una tabla en formatos alternativos
para ayudarlo a comparar los beneficios
de la cobertura.
como Braille, letra de tamaño
Evidencia de cobertura: Los términos y
grande y audio. Para pedir
condiciones de su plan de salud. También brinda otros formatos o solicitar ayuda
detalles acerca de San Francisco Health Plan.
con la lectura de este
Todas las referencias en este documento a
“Healthy Workers HMO” incluirán colectivamente
documento y otros materiales
(i) “Empleados a demanda”, una clase elegible de SFHP, llame a Atención
de empleados de la Ciudad y el Condado de San
Francisco que se clasifican como trabajadores “A
al Cliente al 1(415) 547-7800
demanda exentos temporales”; (ii) Trabajadores o a la llamada gratuita
de In-Home Supportive Services (Trabajadores
“IHSS”), quienes son empleados elegibles de la
1(800) 288-5555. Si tiene
IHSS Public Authority; y (iii) trabajadores IHSS, alguna deficiencia auditiva,
que son empleados elegibles de Homebridge,
Inc. (“Homebridge”).
llame a la línea TDD/TTY
Como miembro de Healthy Workers HMO, tendrá al 1(415) 547-7830,
acceso a servicios médicos a través de la red de a la llamada gratuita
atención médica de la ciudad, San Francisco
Health Network (SFHN). Los proveedores de 1(888) 883-7347 o por medio
atención médica y las clínicas de SFHN, del California Relay Service
Zuckerberg San Francisco General Hospital y
Trauma Center, y sus farmacias participantes de al 711.
Healthy Workers HMO entienden sus
necesidades de atención médica.
189301 1119 3SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
La información acerca de nuestros proveedores • Para tener una consulta por teléfono o
y centros contratados se incluye en el Directorio por video con un médico de Teladoc
de Proveedores. con licencia de California.
Asegúrese siempre de consultar su Directorio de El médico de Teladoc puede tratar problemas
Proveedores cuando seleccione un proveedor de médicos sencillos, indicarle que consulte con su
atención primaria (PCP) u otros proveedores que médico regular para que reciba atención de
busque para recibir servicios. seguimiento o evaluar si es necesario que vaya
Llame a Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o a la sala de emergencias o si necesita atención
1(800) 288-5555 de lunes a viernes, de 8:30am de urgencia. Los médicos de Teladoc también
a 5:30pm si desea obtener información adicional pueden recetar determinados tipos de
acerca de los beneficios de SFHP. El Centro medicamentos, pero no sustancias controladas.
de Servicio de San Francisco Health Plan se Este servicio es gratuito y está disponible para
ubica en: usted en su idioma, las 24 horas del día, los 7
7 Spring Street días de la semana.
San Francisco, CA 94104. Llame a la Línea de Asesoría de Enfermería de
San Francisco Health Plan proporcionará una San Francisco Health Plan al 1(877) 977-3397:
copia del contrato del plan si lo solicita. • Para hablar con una enfermera
SFHP le facilita obtener atención. capacitada y certificada que le puede
ayudar a responder sus preguntas de
Llame a su proveedor de atención primaria atención médica, le dé consejos y le
(PCP) para: indique que se dirija al centro de
• Programar una cita atención de urgencia si fuera necesario.
• Consultar a un especialista • Este servicio es gratuito y está
disponible en su idioma.
Llame a San Francisco Health Plan (SFHP) al
1(415) 547-7800 (local) o 1(800) 288-5555 • Está disponible las 24 horas del día, los
(o envíenos un correo electrónico a 7 días de la semana.
customerservice@sfhp.org) para: Proveedores con la In-Home Supportive
• Cambiar su proveedor de Services Public Authority (IHSS PA): Para saber
atención primaria (PCP) si es elegible para Healthy Workers HMO o para
hacer una solicitud, comuníquese a la IHSS
• Obtener una nueva tarjeta de Public Authority al 1(415) 593-8125.
identificación de miembro
Empleados a demanda de la ciudad y el
• Informar un problema con su PCP u condado de San Francisco: para averiguar si
otros servicios de atención médica es elegible para Healthy Workers HMO o
• Obtener ayuda para surtir sus para solicitar su inscripción, comuníquese con
recetas médicas el Departamento de Recursos Humanos,
al 1(415) 557-4942.
Llame a Teladoc al 1(800) 835-2362 o visite
sfhp.org/teladoc: Homebridge trabajadores: Para averiguar si
es elegible para Healthy Workers HMO o para
• Si no se puede comunicar con su hacer una solicitud, comuníquese a Homebridge
médico o a la clínica durante el día o en al 1(415) 255-2079 o 1(800) 283-7000.
horas inhábiles.
4 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Llame a San Francisco Behavioral Health Si necesita estos servicios, comuníquese a
Services (SFBHS) las 24 horas del día, los SFHP Servicio al Cliente, de 8:30am – 5:30pm,
7 días a la semana al 1(415) 255-3737 o de lunes a viernes, llamando al 1(415) 547-7800
1(888) 246-3333 (llamada gratuita) o o 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). O bien, si
1(888) 484-7200 (TDD/TTY) para: no puede escuchar o hablar bien, llame al
TDD/TTY 1(415) 547-7800 o 1(888) 883-7347
• Obtener asesoría sobre salud mental
(llamada gratuita).
• Hablar con un consejero especialista en
abuso de sustancias
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
• Llame a Vision Care de VSP al
1(800) 877-7195 para: obtener un Si considera que SFHP no le proporcionó
examen de la vista o anteojos estos servicios o lo discriminó de otra manera
por motivos de raza, color, nacionalidad,
• SOLO Empleados de IHSS: Llame a edad, discapacidad o sexo, puede presentar
Liberty Dental al 1(888) 703-6999 para: una queja ante SFHP. Usted puede presentar
hacer una cita con un dentista una queja por teléfono, por escrito o por
vía electrónica:
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN • Por teléfono: Comuníquese a SFHP
de 8:30am a 5:30pm, de lunes
La discriminación es ilegal. San Francisco Health
a viernes, llamando al 1(415) 547-7800
Plan (SFHP) sigue las leyes de derechos civiles
o 1(800) 288-5555 (llamada gratuita). O
federales. SFHP no discrimina, excluye a
bien, si no puede escuchar o
personas ni las trata de manera diferente debido
hablar bien, llame al TDD/TTY
a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad
1(415) 547-7830 o 1(888) 883-7347
o sexo.
(llamada gratuita).
SFHP ofrece:
• Por escrito: Llene un formulario de
• Ayuda gratuita y servicios a las personas queja o escriba una carta y envíela a:
con discapacidades para comunicarse
San Francisco Health Plan
mejor con nosotros, como:
P.O. Box 194247
o Intérpretes de lenguaje de San Francisco, CA 94119
señas calificados
• En persona: Visite al consultorio de su
o Información escrita en otros médico o el Centro de Servicio de
formatos (letra grande, audio, SFHP y diga que desea presentar una
formatos electrónicos queja. El Centro de Servicio de SFHP
accesibles, otros formatos) se ubica en 7 Spring Street, San
• Servicios gratuitos de idiomas para las Francisco, CA 94104.
personas cuyo idioma primario no es el • Electrónicamente: Visite el sitio web de
inglés, como: SFHP en sfhp.org.
o Intérpretes calificados
o Información escrita en
otros idiomas
189301 1119 5SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
OFICINA DE DERECHOS CIVILES
También puede presentar un reclamo de
derechos civiles ante la U.S. Department
of Health and Human Services, Office for
Civil Rights por teléfono, por escrito o por
vía electrónica:
• Por teléfono: llame al 1(800) 368-1019.
Si no puede escuchar o hablar bien,
llame al TDD/TTY 1(800) 537-7697.
• Por escrito: Llene un formulario de queja
o envíe una carta a:
U.S. Department of Health
and Human Services
200 Independence Avenue
SW Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
• Los formularios de reclamo se
encuentran disponibles en
hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
• Electrónicamente: Visite el portal de
reclamos de la Office for Civil Rights en
ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
6 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Índice
GUÍA RÁPIDA ...................................... 11 Si su PCP abandona SFHP ........................ 16
Cómo programar citas con su
1. Introducción............................................... 11 proveedor de atención primaria
Cómo funciona la atención administrada.... 11 (PCP) ................................................ 16
Determinación de la elegibilidad .................. 11
Trabajadores de IHSS con la IHSS 3. Cómo obtener atención con su nuevo
Public Authority (IHSS PA):............... 11 plan de salud ............................................. 16
Empleados a demanda ..................... 11 Programar exámenes médicos regulares y
atención de rutina........................................ 16
Categoría A: Empleados a demanda con
menos de 3 años de servicio a la Ciudad ... 12 Obtener una referencia ............................... 16
Categoría B: Empleados a demanda con 3 Atención hospitalaria ................................... 17
o más, pero menos de 6 años de servicio Servicios de salud conductual ..................... 17
a la Ciudad .................................................. 12 Farmacia ..................................................... 17
Categoría C: Empleados a demanda con 6 Programas de Educación sobre Salud ........ 17
o más años de servicio a la Ciudad ............. 12 Acceso oportuno a la atención .................... 18
Razones para la terminación de la
cobertura para las categorías 4. Servicios y cargos del plan de salud ..... 19
A, B y C............................................. 13 Copagos...................................................... 19
Trabajadores de Homebridge ...................... 13 Cargos por servicio fuera de la red ............. 19
Requisitos de elegibilidad ............................ 13 RESUMEN DE BENEFICIOS ............... 20
Elegibilidad inicial.............................. 13
Un cuadro que le ayuda a comparar los
Continuación de la elegibilidad ......... 13
beneficios de la cobertura ........................... 20
Finalización de la elegibilidad ........... 13
Trabajadores de Homebridge ........... 13 EVIDENCIA DE LA COBERTURA ....... 23
Información para los miembros que tienen
5. Acerca del San Francisco Health Plan
problemas de lectura ................................... 13
(SFHP) ........................................................ 23
Ayuda en otros idiomas y para personas
con deficiencias auditivas ............................ 14 6. Derechos y responsabilidades del
miembro ..................................................... 23
2. Elegir su proveedor de atención
Derechos del miembro ................................ 23
primaria (PCP) ........................................... 14
Responsabilidades del miembro ................. 24
¿Qué es un proveedor de atención
primaria (PCP)? ........................................... 14 7. Definiciones ............................................... 24
¿Qué tipo de proveedor puede ser un Acuerdo de Grupo ....................................... 24
PCP? ........................................................... 14
Afección aguda ........................................... 24
Cómo usar el Directorio de Proveedores..... 14
Afección crónica grave ................................ 24
Elegir un proveedor de atención primaria
Afección médica de emergencia ................. 25
(PCP)........................................................... 15
Afección médica psiquiátrica de
Cambio de proveedor de atención primaria
emergencia ................................................. 25
(PCP)........................................................... 15
Año de beneficios........................................ 25
¿Por qué un proveedor podría solicitar un
cambio del PCP del miembro? .................... 15 Aparatos protésicos .................................... 25
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Autorización de Divulgación
Área de servicio........................................... 25 Plan 29
Arbitraje ....................................................... 25 Prima........................................................... 29
Atención a domicilio..................................... 25 Procedimiento cosmético ............................ 29
Atención de consulta externa ...................... 25 Profesional de la Salud ............................... 29
Atención de salud conductual...................... 26 Profesional médico debidamente calificado 29
Atención de urgencia ................................... 26 Programa .................................................... 29
Autorización (Autorizado) ............................ 26 Proveedores ................................................ 29
Autorización previa de farmacia .................. 26 Proveedor de atención primaria .................. 29
Beneficios (Servicios cubiertos) .................. 26 Proveedor cancelado .................................. 29
Centro de enfermería especializado ............ 26 Proveedor no participante ........................... 29
Cirugía reconstructiva.................................. 26 Proveedor participante ................................ 29
Comité de Farmacia y Terapéutica.............. 26 Queja .......................................................... 29
Copago ........................................................ 26 Que pone en peligro la vida ........................ 30
Custodia ...................................................... 26 Referencia vigente ...................................... 30
De naturaleza experimental o investigativa . 26 Segunda opinión ......................................... 30
Directorio de Proveedores ........................... 27 Servicios cubiertos (Beneficios) .................. 30
Discapacidad ............................................... 27 Servicio de atención médica en disputa ...... 30
Discapacidad total ....................................... 27 Servicios de emergencia ............................. 30
Enfermedad gravemente debilitante ............ 27 Servicios hospitalarios para pacientes
Enfermedad mental grave ........................... 27 ambulatorios ............................................... 30
Enfermo terminal ......................................... 27 Servicios de rehabilitación .......................... 30
Empleado .................................................... 27 SFHP .......................................................... 31
Empleador ................................................... 27 Terapia física............................................... 31
Equipo médico duradero (DME) .................. 27 Terapia del habla ........................................ 31
Especialista ................................................. 27 Terapia ocupacional .................................... 31
Evidencia de Cobertura y Formulario de Terapia respiratoria ..................................... 31
Autorización de Divulgación (EOC) ............. 27 Trabajo de parto activo ............................... 31
Exclusión ..................................................... 27 Tratamiento de salud conductual ................ 31
Grupo médico .............................................. 27 Trastorno emocional grave en la niñez ....... 31
Hospital ....................................................... 28
Hospital ....................................................... 28 8. Selección de Proveedores de atención
primaria y centros ..................................... 32
Las circunstancias apremiantes .................. 28
A. Proveedores de atención primaria
Lista de medicamentos................................ 28
independientes y profesionales
Médicamente necesario .............................. 28 médicos/centros .......................................... 32
Medicamentos de especialidad ................... 28 B. Selección de un proveedor de atención
Medicamentos del Formulario ..................... 28 primaria ....................................................... 32
Medicamentos no incluidos en la Lista de C. Cambio de proveedor de atención
medicamentos ............................................. 29 primaria ....................................................... 32
Miembro ...................................................... 29 D. Programación de citas ........................... 33
Paciente hospitalizado................................. 29 E. Una relación positiva con su proveedor
Plan de salud............................................... 29 de atención primaria.................................... 33
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Autorización de Divulgación
9. Cómo utilizar el San Francisco O. Servicios de ambulancia ........................ 43
Health Plan ................................................. 33 P. Servicios de ambulancia que no sean
A. Autorización de servicios........................ 33 de emergencia ............................................ 43
B. Atención médica de emergencia ............ 33 Q. Tratamiento de las encías...................... 43
Posestabilización .............................. 34 R. Servicios de cirugía plástica y
C. Atención de urgencia fuera del horario reconstructiva .............................................. 44
regular y durante los fines de semana........ 34 S. Estudios clínicos de cáncer ................... 44
D. Atención de seguimiento después de T. Medicamentos con receta ...................... 45
recibir servicios de emergencia o atención Proceso de autorización previa de
de urgencia.................................................. 35 farmacia ............................................ 47
E. Referencias con especialistas ................ 35 U. Formulario .............................................. 48
F. Servicios que no requieren V. Atención de la audición .......................... 49
derivaciones ................................................ 36 W. Atención de salud conductual ................ 49
G. Acceso directo a ginecólogos/obstetras X. Enfermedad mental grave...................... 50
(OB/GYN) .................................................... 36 Y. Tratamiento de salud conductual ........... 50
H. Derivaciones vigentes a especialistas ... 36 Z. Servicios para el trastorno por uso de
I. Segundas opiniones............................... 36 sustancias ................................................... 51
J. Responsabilidad de pago del miembro . 37 AA. Equipo médico duradero ..................... 51
BB. Beneficios de trasplante de órganos
10. Beneficios de SFHP................................... 37
humanos ..................................................... 51
A. Información importante........................... 37
CC. Materiales, equipo y servicios para el
B. Servicios profesionales .......................... 38 tratamiento o control de la diabetes ........... 52
C. Servicios de diagnóstico de laboratorio DD. Servicios del centro de enfermería
y rayos X ..................................................... 38 especializada .............................................. 52
D. Servicios de salud preventivos ............... 38 EE. Tratamiento de la disforia de
E. Servicios hospitalarios............................ 39 género/trastorno de identidad de género ... 52
F. Servicios hospitalarios para pacientes FF. Reembolso de reclamos por servicios
ambulatorios (Servicios de atención de emergencia ............................................ 53
ambulatoria) ................................................ 40 GG. Cambios en el programa de
G. Servicios de rehabilitación a corto beneficios .................................................... 53
plazo ............................................................ 40
H. Atención del embarazo y la 11. Exclusiones y limitaciones....................... 53
maternidad .................................................. 40 A. Exclusiones y limitaciones generales..... 53
I. Planificación familiar .............................. 41 B. Exclusiones y limitaciones específicas .. 53
J. Servicios de atención médica en el
hogar ........................................................... 41 12. Elegibilidad e inscripción ......................... 57
K. Atención en centros de cuidados
paliativos ..................................................... 42 13. Terminación, cancelación y cambios
en beneficios, y cargos ........................... 57
L. Servicios de atención médica de
emergencia.................................................. 42 A. Terminación de los beneficios................ 57
M. Hospitalización de emergencia .............. 42 B. Cancelación del Acuerdo de servicio
de grupo ...................................................... 58
N. Servicios de emergencia fuera
de la red ...................................................... 43 C. Readmisión ............................................ 59
189301 1119 9SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
D. Derecho de la persona a la F. Continuidad de la atención para
cancelación ................................................. 59 nuevos miembros por parte de
E. Cambios en beneficios y cargos ............ 59 proveedores no contratados........................ 67
G. Pago de proveedores............................. 67
14. Continuación de cobertura de grupo...... 59 H. Confidencialidad de la información
Continuación de cobertura de grupo médica ........................................................ 67
(COBRA o Cal-COBRA) .............................. 59 I. Participación en el programa de
beneficios .................................................... 68
15. Duplicidad de cobertura,
J. Ley aplicable .......................................... 68
responsabilidad de terceros y
coordinación de beneficios ..................... 60 K. Desastres naturales, interrupciones y
limitaciones ................................................. 68
A. Cobertura duplicada ............................... 60
B. Responsabilidad de terceros .................. 60 VECINDARIOS QUE CUBRE SFHP .... 72
C. Coordinación de beneficios .................... 61
16. Procedimientos de reclamos y
apelaciones ................................................ 61
A. Proceso de reclamo ............................... 61
Presentación de un reclamo ............. 61
Proceso de quejas/reclamos ............. 61
B. Revisión médica expedita y
apelaciones ................................................. 62
C. Cooperación de los miembros en el
proceso de quejas ....................................... 62
D. A dónde escribir ..................................... 62
E. Apelaciones de medicamentos no
incluidos en el Formulario............................ 63
F. Revisión médica independiente de
quejas que involucran un servicio de
atención médica en disputa ......................... 63
G. IMR experimentales o de investigación . 64
H. Quejas ante el Department of Managed
Health Care ................................................. 64
I. Arbitraje de disputas .............................. 65
17. Otras disposiciones .................................. 66
A. Revisión del director del Department of
Managed Health Care ................................. 66
B. Participación en pólizas públicas ........... 66
C. No transferibles ...................................... 66
D. Contratistas independientes ................... 66
E. Continuidad de la atención de un
proveedor cancelado ................................... 66
10 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Guía rápida solicitar cobertura de atención médica por medio
de Healthy Workers HMO.
La IHSS Public Authority determina su
1. Introducción elegibilidad cuando usted devuelve el Formulario
de Afiliación/Solicitud de Cobertura de Salud;
Cómo funciona la cuando cumpla estos requisitos, estará afiliado a
atención administrada Healthy Workers HMO. SFHP le notificará
SFHP es un plan de atención administrada. En la sobre su nueva cobertura de atención médica en
atención administrada, su Proveedor de atención ese momento.
primaria (PCP), clínica, hospital y especialistas Cada mes, la IHSS Public Authority recibe
trabajan juntos para proporcionarle atención. Su información sobre la cantidad de horas que usted
PCP satisface las necesidades básicas de trabaja. Su elegibilidad para Healthy Workers
atención médica. HMO continuará siempre que trabaje por lo
Su PCP es parte del Grupo médico Community menos 25 horas al mes. Si trabaja menos de 25
Health Network (CHN) y trabaja en una horas durante un mes, seguirá siendo un
clínica San Francisco Health Network (SFHN). Healthy Workers HMO miembro por tres meses,
CHN consta de médicos, especialistas y otros incluido el mes en que trabaje menos de 25
proveedores de servicios de atención horas, y luego finalizará su cobertura, a menos
médica, así como Zuckerberg San Francisco que trabaje 25 horas en uno de esos tres
General Hospital y Trauma Center. Su PCP, meses consecutivos.
junto con CHN, dirige la atención para todas Por ejemplo, si trabaja menos de 25 horas en
sus necesidades médicas. Esto incluye enero, usted seguirá siendo miembro de Healthy
autorizaciones para acudir a especialistas, Workers HMO en enero, febrero y marzo, y luego
o para recibir servicios médicos como pruebas su cobertura finalizará el 31 de marzo, a menos
de laboratorio, rayos X o atención hospitalaria. que trabaje 25 horas en uno de esos tres meses.
Además, como miembro de Healthy Workers
Una vez que se haya inscrito, seguirá siendo
HMO, puede acceder a servicios de la vista y
miembro de Healthy Workers HMO a menos que:
obtener sus recetas médicas directamente
de los proveedores de servicios de la vista y • Trabaje menos de 25 horas al mes
las farmacias que aparecen en el Directorio durante tres meses seguidos;
de Proveedores de Healthy Workers HMO.
• Avise a SFHP que desea cancelar su
Si tiene preguntas acerca de sus beneficios
cobertura de atención médica;
de la vista o de farmacia, llame a Servicio al
Cliente al 1(415) 547-7800 (llamada local) o • Ya no viva o trabaje dentro del área de
al 1(800) 288-5555. cobertura del SFHP (un recorrido de más
de 30 millas o 30 minutos a su proveedor
Determinación de la elegibilidad de atención médica).
Trabajadores de IHSS con la IHSS Public Empleados a demanda
Authority (IHSS PA): Con el fin de calcular la elegibilidad de los
La mayoría de los trabajadores independientes Empleados a demanda, los años de servicio
de IHSS en San Francisco que están registrados se definirán como el tiempo, calculado en meses,
con la IHSS PA como autorizados para trabajar a partir de la fecha original de inicio de trabajo
por dos meses consecutivos, y por lo menos 25 del empleado con la Ciudad y el Condado de
horas en uno de esos meses, son elegibles para San Francisco, sin importar el estado o la
clasificación. Los períodos de beneficios se
189301 1119 11SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
definirán como un mínimo de 3 meses Categoría C: Empleados a demanda con
calendario, con la excepción del período inicial 6 o más años de servicio a la Ciudad
de beneficios de cinco (5) meses del 1 de agosto
al 31 de diciembre. La elegibilidad inicial de Los empleados de la Ciudad incluidos en esta
beneficios para los Empleados a demanda según categoría deben tener seis (6) o más años de
este acuerdo que inicia el de 1 agosto se basará servicio a la Ciudad y haber trabajado 200 horas
en los datos de trabajo del empleado para el o más, con base en los datos recolectados
período del 21 de abril al 6 de abril del año durante los veintiséis (26) períodos quincenales
siguiente. A partir del 1 de enero, la elegibilidad de pago que finalicen en la fecha de pago más
continua se determinará por lo menos cada cercana a la fecha de inicio del trimestre previo
trimestre, con base en los datos recolectados al período de beneficios.
durante los veintiséis (26) períodos quincenales La elegibilidad será determinada por la
de pago que finalizan el último día del período de Ciudad de acuerdo con los términos de este
pago más próximo al inicio del trimestre anterior acuerdo. La Ciudad revisará la información
al período de beneficios. Para el período de sobre horas trabajadas y años de servicio al
beneficios que inicia el 1 de enero, el período de finalizar cada período de beneficios después
recolección de datos se determinará a partir de del 1 de agosto. La Ciudad utilizará dicha
los datos recolectados del empleado de los información para determinar qué empleados son
veintiséis (26) períodos quincenales de pago elegibles para la afiliación continua en el plan de
que hayan finalizado el 30 de septiembre del servicios prepagados de atención médica del
año anterior. plan de salud.
Categoría A: Empleados a demanda Las personas en cada categoría serán
con menos de 3 años de servicio a notificadas por la Ciudad por lo menos 45 días
antes de la fecha en la que sean inicialmente
la Ciudad
elegibles para iniciar la participación en el
Los empleados de la Ciudad que se encuentran programa Healthy Workers HMO. Las personas
en esta categoría incluyen a todos los elegibles que se afilian por lo menos treinta (30)
Empleados a Demanda que tengan menos de días calendario antes del primer día del siguiente
tres (3) años de servicio a la Ciudad y que hayan período de beneficios serán elegibles para la
trabajado 450 horas o más, con base en los cobertura a partir de dicho período de beneficios.
datos recolectados durante los veintiséis (26)
Los empleados afiliados como Empleados a
períodos quincenales de pago que finalicen en la
demanda elegibles podrían perder su elegibilidad
fecha de pago más cercana a la fecha de inicio
al final de un período de beneficios debido a
del trimestre previo al período de beneficios.
que no han cumplido con los requisitos de
Categoría B: Empleados a demanda con elegibilidad (lo que incluye, pero no se limita a,
las horas requeridas para las categorías A,
3 o más, pero menos de 6 años de
B o C)). A las personas no elegibles que
servicio a la Ciudad permanecen como Empleados a demanda con la
Los empleados de la Ciudad incluidos en esta Ciudad se les ofrecerá la opción de continuar
categoría deben tener tres (3) o más años de con la cobertura de atención médica por medio
servicio a la Ciudad y haber trabajado 300 horas, del San Francisco Health Plan para períodos de
con base en los datos recolectados durante los beneficios posteriores si asumen la totalidad de
veintiséis (26) períodos quincenales de pago la responsabilidad de la prima mensual.
que finalicen en la fecha de pago más cercana a Los suscriptores se podrán retirar
la fecha de inicio del trimestre previo al período voluntariamente de la cobertura de atención
de beneficios. médica a lo largo del año. La Ciudad debe recibir
12 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
las solicitudes para cambios antes del día 10th sus dependientes en otros programas de
calendario del mes para que el cambio sea atención médica. Llame a Servicio al Cliente al
efectivo el primer día del mes siguiente. 1(415) 547-7800 (local) o al 1(800) 288-5555
para obtener más información.
Razones para la terminación de la cobertura
para las categorías A, B y C Trabajadores de Homebridge
Una vez que se haya inscrito, seguirá siendo Los trabajadores IHSS con Homebridge también
miembro Healthy Workers HMO de a menos que: son elegibles para Healthy Workers HMO.
1. Ya no sea un empleado de la Ciudad.
2. Ya no cumpla con los requisitos
Requisitos de elegibilidad
de elegibilidad. Elegibilidad inicial
3. Deje de pagar su prima trimestral, si aplica. Un afiliado debe trabajar por lo menos quince
4. Decida cancelar la cobertura. (15) horas a la semana dentro de los primeros
5. Se convierta en elegible para afiliarse como treinta (30) días de trabajo para ser elegible el
beneficiario primario en un plan de salud que primer día del siguiente mes.
ofrezca el Sistema de Servicios de Salud de Continuación de la elegibilidad
la Ciudad.
El cumplimiento de requisitos de un afiliado se
6. Esté afiliado como dependiente en un plan revisa cada tres (3) meses. El afiliado debe
de salud que ofrezca el Sistema de Servicios haber trabajado por lo menos quince (15) horas
de Salud de la Ciudad. a la semana en un período de tres (3) meses.
7. Esté afiliado en otro plan de salud.
8. Se mude del área de servicio del plan de Finalización de la elegibilidad
salud y ya no trabaje en el área de servicio. Si el promedio de trabajo del afiliado es menos
En todos los casos que involucren la terminación de quince (15) horas a la semana en un período
de los beneficios de Healthy Worker descritos de tres (3) meses, su elegibilidad finalizará el
anteriormente, la Ciudad le enviará un aviso a primer día del siguiente mes.
los trabajadores por lo menos quince (15) días El afiliado debe vivir tiempo completo en
calendario antes de la fecha de terminación. San Francisco o debe trabajar en San Francisco
Proveedores con la In-Home Supportive Services de manera que permita que el afiliado cumpla
Public Authority (IHSS PA): para saber si es con la distancia reglamentaria y los requisitos
elegible para Healthy Workers HMO o para hacer de tiempo de viaje para tener acceso a su
una solicitud, comuníquese a la IHSS Public proveedor de atención primaria de SFHP
Authority al 1(415) 593-8125. (15 millas o 30 minutos desde su proveedor
de atención primaria de SFHP).
Empleados a demanda de la ciudad y el condado
de San Francisco: para averiguar si es elegible Trabajadores de Homebridge
para Healthy Workers HMO o para solicitar su Para averiguar si es elegible para
inscripción, comuníquese al Departamento de Healthy Workers HMO o para hacer una
Recursos Humanos al 1(415) 557-4942. solicitud, comuníquese a Homebridge al
Su cónyuge e hijos no son elegibles para recibir 1(415) 255-2079 o 1(800) 283-7000.
beneficios bajo este plan. Los recién nacidos o
Información para los miembros que
niños legalmente adoptados después de 31 días
del nacimiento o de la adopción tampoco son tienen problemas de lectura
elegibles para recibir beneficios. Sin embargo, Si no puede ver bien, el SFHP le proporcionará
SFHP puede ayudarle a buscar cobertura para este manual y otros materiales importantes del
189301 1119 13SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Plan en formatos alternativos, como Braille, médico familiar, un médico general o un
impresos con letra grande y audio, o bien, especialista en medicina interna. Su PCP le
le podremos leer algunas secciones por teléfono. proporcionará toda la atención médica básica,
Por formatos alternativos, o si necesita ayuda que incluye:
para leer materiales de SFHP, llame al Servicio
• Exámenes regulares y servicios
al Cliente de SFHP al 1(415) 547-7830
preventivos como exámenes de mujer
(TDD/TTY) o a la llamada gratuita al
sana, mamografías y exámenes de
1(888) 883-7347.
la próstata
Ayuda en otros idiomas y para • Atención médica en caso de enfermedad
personas con deficiencias auditivas o lesiones
Si el inglés no es su idioma principal o si usted • Ayuda con problemas crónicos de la
se siente más cómodo hablando en otro idioma, salud como asma, alergias o diabetes
Servicio al Cliente puede ayudarle. Nuestros
representantes de Servicio al Cliente hablan ¿Qué tipo de proveedor puede ser
varios idiomas. Si no contamos con un un PCP?
representante de Servicio al Cliente que hable su
Su PCP puede ser un médico que trabaje en:
idioma, tenemos intérpretes externos disponibles
por teléfono. Llame a Servicio al Cliente también • Medicina general: atención médica para
para obtener ayuda para encontrar un médico toda la familia;
que hable su idioma. Usted tiene derecho a los
• Medicina familiar: atención médica para
servicios de un intérprete sin costo alguno al
toda la familia;
recibir atención médica o utilizar los servicios
médicos. También tiene derecho a pedir los • Medicina interna: atención médica
servicios de intérprete en persona o por teléfono para adultos
y a no utilizar a amigos o familiares como
• Gineco-obstetricia (OB/GYN): atención
intérpretes, a menos que usted lo solicite.
médica para la mujer y el embarazo
Los miembros del San Francisco Health Plan
• También hay disponibles como
que tienen deficiencias auditivas pueden llamar
proveedores de atención primaria,
al 1(415) 547-7830 (TDD/TTY) o a la llamada
enfermeras especializadas, enfermeras
gratuita 1(888) 883-7347.
obstétricas certificadas y médicos
2. Elegir su proveedor de asistentes, siempre y cuando ejerzan su
profesión con un médico de SFHP.
atención primaria (PCP)
Cómo usar el Directorio de Proveedores
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA
CONOCER DE QUIÉNES O DE QUÉ GRUPO La versión impresa del Directorio de
DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER Proveedores está disponible en inglés, español,
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. chino, vietnamita y ruso.
Incluye la dirección y el número de teléfono de
¿Qué es un proveedor de atención cada sitio de servicio (por ejemplo, la ubicación
primaria (PCP)? de médicos de atención primaria (PCP), clínicas,
Un proveedor de atención primaria (PCP) es su farmacias y hospital).
médico personal de SFHN. Él o ella trabajará También incluye el horario y los días de atención
con usted para mantenerlo saludable. Su PCP es de cada uno, los servicios y beneficios
parte de una clínica de SFHN. Puede ser un disponibles, el número de teléfono para llamar
14 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
después de las horas hábiles e identifica • ¿Es fácil llegar a la clínica del PCP
a los proveedores que no están aceptando utilizando el transporte público?
pacientes nuevos.
• ¿El PCP habla su idioma?
Puede solicitar una copia del directorio de
proveedores de Healthy Workers HMO al llamar Cambio de proveedor de atención
a Servicio al Cliente 1(415) 547-7800 (local) primaria (PCP)
o al 1(800) 288-5555. También puede verlo en
Si no está satisfecho con su PCP por cualquier
línea en inglés, español, chino, vietnamita y
motivo, llame al Servicio al Cliente al
ruso en sfhp.org.
1(415) 547-7800 (local) o 1(800) 288-5555 para
Elegir un proveedor de atención solicitar un cambio. Si usted solicita el cambio
primaria (PCP) antes del día 16 del mes y usted recibe servicios
durante ese mes, el cambio se hará efectivo a
Cuando se afilie a Healthy Workers HMO, le partir del 1.er día del mes actual. Si usted solicita
asignaremos una clínica de SFHN que esté el cambio el día 16 del mes o después y usted
cerca de su residencia. Su PCP es la clínica a la recibió servicios durante ese mes, el cambio
que está asignado. Dos semanas después de su se hará efectivo el primer día del mes siguiente,
afiliación, recibirá una tarjeta de identificación de en la mayoría de los casos. Recibirá una nueva
miembro con el nombre y número de teléfono de tarjeta con el nombre y número de teléfono de
la clínica para que llame y programe una cita. su nuevo PCP.
Puede programar una cita con un PCP de esa
NOTA IMPORTANTE: Si necesita consultar al
clínica, o puede seleccionar otra clínica. Utilice el
PCP antes de recibir la nueva tarjeta con el
Directorio de Proveedores de Healthy Workers
nombre del PCP nuevo, llame a Servicio al
HMO para ayudarse a seleccionar su clínica.
Cliente al 1(415) 547-7800 (llamada local) o al
Llame al Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 1(800) 288-5555. Un representante le indicará a
(local) o 1(800) 288-5555 para cambiar su clínica cuál PCP debe acudir.
o para seleccionar un PCP.
¿Por qué un proveedor podría solicitar
Revise el Directorio de Proveedores de Healthy
Workers HMO para elegir un PCP de la lista de un cambio del PCP del miembro?
proveedores. Encontrará los nombres de cada 1. Debilitamiento irreconciliable en la relación
PCP, la dirección, el número de teléfono, la médico-paciente.
especialidad y los idiomas que habla. 2. Agresión física y comportamiento violento
Los PCP aparecen de dos maneras para por parte del miembro, incluidas amenazas y
ayudarle a encontrar uno que sea correcto abuso verbal y físico
para usted: 3. Fraude por parte del miembro
• Alfabéticamente: si conoce el nombre del 4. Incumplimiento con el plan de manejo de la
proveedor que desea consultar. atención del PCP.
5. El miembro habitualmente utiliza
• Por clínica: si conoce el nombre de
proveedores que no están afiliados a SFHP
la clínica.
para servicios que no son de emergencia sin
Algunas cosas que debe considerar cuando elija las autorizaciones necesarias o sin
un PCP: comunicárselo al PCP.
• ¿Se encuentra el PCP cerca de su
residencia o trabajo?
189301 1119 15SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Si su PCP abandona SFHP aprobará o denegará la solicitud según la
necesidad médica. Debe obtener una referencia
Le avisaremos si su proveedor se retira para atención especializada antes de hacer la
del SFHP. Le asignaremos otro proveedor o cita. Su PCP comenzará el proceso de referencia
clínica si no podemos comunicarnos con por usted.
usted por teléfono o por correo. Puede
cambiar de proveedor o clínica en cualquier Los servicios que no requieren una referencia
momento llamando al Servicio al Cliente al son:
1(415) 547-7800 (local) o 1(800) 288-5555. • Consultas con el PCP
Cómo programar citas con su proveedor de • Servicios de emergencia
atención primaria (PCP)
• Consultas con el OB/GYN
Para la mayoría de las necesidades de atención
médica, consulte primero con su PCP. Su • Atención de la vista
PCP o un médico de turno está disponible por • Servicios de salud conductual
teléfono las 24 horas del día, los 7 días a la
semana. Su PCP se asegurará de que usted • Segundas opiniones de proveedores
obtenga la atención médica que necesite, ya sea dentro de la red
proporcionando tratamiento o refiriéndolo a Tiene derecho a solicitar una segunda opinión
un especialista. acerca del tratamiento médico, cirugías o
El número de teléfono de su clínica aparece en servicios de salud conductual y para trastornos
su tarjeta de identificación de miembro. Si pierde por abuso de sustancias. Si desea una segunda
su tarjeta de identificación de miembro, llame a opinión médica, infórmelo a su proveedor. Si
Servicio al Cliente para solicitar una tarjeta de solicita una segunda opinión acerca de la
reemplazo al 1(415) 547-7800 (llamada local) o atención de su PCP, la segunda opinión deberá
al 1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de proporcionarla un profesional médico
8:30am a 5:30pm. debidamente calificado que usted elija del mismo
grupo médico. Si no existe un proveedor
3. Cómo obtener atención con participante dentro del grupo médico que esté
debidamente calificado para tratar su afección
su nuevo plan de salud u ofrecer una segunda opinión en su
nombre, entonces el Plan debe autorizar una
Programar exámenes médicos segunda opinión de un profesional médico
regulares y atención de rutina debidamente calificado de otro grupo médico, o
No espere hasta estar enfermo para consultar a de ser necesario, fuera de la red de proveedores
su PCP. Programe una cita para someterse a del Plan.
una evaluación de salud (examen regular) en los Si solicita una segunda opinión acerca de la
primeros 120 días después de su inscripción. Su atención de su especialista, la segunda opinión
PCP le aconsejará sobre el mejor momento para deberá proporcionarla un profesional médico
programar sus citas de rutina y vacunas, debidamente calificado que usted elija de
dependiendo de su edad. cualquier grupo médico dentro de la red del plan.
Si no existe un profesional médico debidamente
Obtener una referencia calificado dentro de la red del Plan para
Su PCP proporciona atención médica general. proporcionar una opinión, entonces el Plan
Si necesita servicios más especializados, su deberá autorizar una segunda opinión de un
PCP solicitará una referencia de SFHP para profesional médico debidamente calificado fuera
algunos servicios que pudiera necesitar. SFHP de la red del Plan.
16 189301 1119SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Si su condición es tal que usted enfrenta una conductual para pacientes hospitalizados
amenaza inminente y grave a su salud, incluida, tiene cobertura para la fase aguda de
pero no limitada a, la pérdida potencial de la una afección de salud conductual si la
vida, una extremidad u otra función corporal autorizó y realizó un profesional de la
importante o la falta de oportunidad que sería salud conductual participante.
dañina para su capacidad de recuperar la
• La hospitalización parcial está cubierta
máxima función, se autorizará o denegará la
como un servicio para pacientes
segunda opinión de manera oportuna apropiada
ambulatorios por SFBHS.
a la naturaleza de su condición, sin exceder las
72 horas a partir de que San Francisco Health • Servicios para trastornos por uso
Plan reciba su solicitud, siempre que sea posible. de sustancias.
Si desea ayuda para obtener una segunda Consulte las páginas 17, 33 y 50 por servicios
opinión, llame al Servicio al Cliente al de salud conductual adicionales cubiertos
1(415) 547-7800 (local) o de 1(800) 288-5555, por SFHP.
lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.
Farmacia
Atención hospitalaria
Cuando necesite medicamentos, su PCP o el
Si necesita servicios hospitalarios o servicios de especialista al cual fue referido, se los recetará.
emergencia, su hospital dentro de la red es Para obtener los medicamentos, lleve la receta
Zuckerberg San Francisco General Hospital y médica a una de las farmacias incluidas en la
Trauma Center. La dirección es 1001 Potrero sección de Farmacias del Directorio de
Avenue, San Francisco, CA 94110. Excepto para Proveedores de San Francisco Health Plan
servicios de emergencia, es posible que necesite Healthy Workers HMO y muéstrele su tarjeta de
autorización para ir a otro hospital. identificación de miembro al farmacéutico.
Servicios de salud conductual SFHP dispone de una lista de medicamentos.
San Francisco Behavioral Health Services El formulario de medicamentos es la lista de
(SFBHS). provee servicios de salud conductual. medicamentos que SFHP pagará. El formulario
Puede llamar a la Línea de ayuda de acceso al de SFHP se puede ver en línea en sfhp.org.
Plan de SFBHS para obtener una referencia a un También puede solicitar información acerca de
proveedor que pueda satisfacer mejor sus un medicamento específico del formulario
necesidades. Para comunicarse a la Línea de llamando a Servicio al Cliente de SFHP al
Ayuda de Acceso, llame al 1(415) 255-3737 o al 1(415)-547-7800 (local) o 1(800) 288-5555
1(888) 246-3333 (llamada gratuita) o al (llamada gratuita).
1(888) 484-7200 (TDD/TTY). Programas de Educación sobre Salud
Los beneficios de salud conductual incluyen Como miembro de SFHP, puede recibir
atención para pacientes hospitalizados y para materiales e información de educación de salud
pacientes ambulatorios de la siguiente manera: de manera gratuita. Llame a Servicio al Cliente
• La atención de salud conductual para para solicitar materiales sobre temas de salud
pacientes ambulatorios está cubierta en su idioma. También puede participar en
cuando lo deriva su PCP. Un psiquiatra, programas selectos de educación para la salud
psicólogo, otro consejero con licencia o sin costo. Llame a Servicio al Cliente al
sin licencia participantes u otro 1(415) 547-7800 (llamada local) o al
profesional de salud conductual 1(800) 288-5555 para obtener más información,
participante pueden proporcionarle este o hable con su PCP si le interesa saber acerca
tratamiento. La atención de salud de los programas disponibles para usted.
189301 1119 17SAN FRANCISCO HEALTH PLAN Evidencia de Cobertura y Formulario de
Autorización de Divulgación
Para obtener información adicional, llame a preventiva se refiere a la prevención y a la
Servicio al Cliente al 1(415) 547-7800 o al detección temprana de enfermedades. Esto
1(800) 288-5555, de lunes a viernes, de 8:30am incluye exámenes físicos, vacunas, educación
a 5:30pm. para la salud y atención del embarazo. Los
tiempos de espera estándar tampoco aplican a la
Acceso oportuno a la atención atención periódica de seguimiento que se
Usted debe poder hacer una cita para recibir programa con anticipación. Algunos ejemplos de
servicios cubiertos de acuerdo con sus atención periódica de seguimiento son las
necesidades médicas. El California Department referencias con especialistas y visitas
of Managed Health Care (DMHC) estableció recurrentes al consultorio por afecciones
estándares para los tiempos de espera de las crónicas. Su proveedor podría sugerir una
citas. Estos son: programación específica para este tipo de
atención, según sus necesidades.
Tiempo de espera Hay disponibles servicios de intérpretes sin
Tipo de cita
estándar ningún costo para usted. Si necesita recibir
Para Atención de En un plazo de 48 ayuda en su idioma durante una cita, pídale a
urgencia, si no se horas a partir de la su proveedor que haga los arreglos para que
necesita una solicitud de cita tenga un intérprete. O puede llamar a Servicio
autorización previa al Cliente de SFHP al 1(800) 288-5555 (llamada
gratuita) o al TDD/TTY 1(888) 883-7347, de
Para Atención de En un plazo de 96 lunes a viernes, de 8:30am a 5:30pm.
urgencia, si se horas a partir de la
El DMHC también estableció estándares para la
necesita una solicitud de cita
respuesta de las llamadas telefónicas. Estos son:
autorización previa*
• Para llamadas a Servicio al Cliente de
Para visitas de En un plazo de 10 SFHP: en un plazo de 10 minutos
atención primaria horas a partir de la durante el horario hábil regular, de lunes
de rutina (que no sea solicitud de cita a viernes, de 8:30am a 5:30pm
de urgencia)
• Para llamadas de selección o
Para visitas de rutina En un plazo de 15 clasificación: dentro de 30 minutos,
con un médico horas a partir de la las 24 horas del día, los 7 días de
especialista (que no solicitud de cita la semana
sea de urgencia)
La clasificación o selección la realiza un médico,
*Es posible que se necesite autorización previa una enfermera registrada u otro profesional
si consulta con un proveedor que no forme parte médico calificado para determinar en dónde y
de su grupo médico. con qué urgencia necesita recibir atención. Si
necesita servicios de clasificación o selección,
Si desea esperar una cita posterior que se primero debe llamar a su PCP o a la clínica. Si
adapte mejor a sus necesidades, consulte con no puede localizar a su PCP ni puede hablar a
su proveedor. En algunos casos, usted tendrá la clínica, llame a Teladoc para tener una
que esperar durante tiempos mayores que los consulta por teléfono o por video con un médico.
tiempos de espera estándar si su proveedor Este servicio es gratuito y está disponible en su
decide que postergar su consulta no dañará idioma. Llame a Teladoc al 1(800) 835-2362 o
su salud. visite sfhp.org/teladoc.
Los tiempos de espera estándar no aplican para
las citas de atención preventiva. La atención
18 189301 1119También puede leer
