Un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior con alineadores
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Un nuevo enfoque para el tratamiento de
la mordida abierta anterior con alineadores
CASO CLÍNICO
Dr. Manuel Román Dra. Clara Rodríguez
Resumen Introducción
El objetivo de este artículo es presentar un nuevo enfoque La mordida abierta anterior es una maloclusión donde los
terapéutico para el tratamiento de la mordida abierta anterior. incisivos superiores no cubren verticalmente a los incisivos
Se propone no realizar las extracciones de las muelas del juicio inferiores en su cara vestibular. Sin embargo, esta definición
antes del tratamiento para poder así usarlas para una obtener podría coincidir con una mordida borde a borde a nivel
una mejor expansión e intrusión de los dientes posteriores. anterior y clínicamente lo que veríamos sería una ausencia
Se muestran dos casos clínicos donde no se realizaron las de la sobremordida. En una oclusión ideal lo normal es tener
extracciones. En el primer caso, se finalizó el tratamiento 1/3 de sobremordida, por lo que también podríamos definir
satisfactoriamente sin necesidad de quitarlas para favorecer la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los
la expansión. En el segundo caso se utilizaron las muelas del incisivos superiores verticalmente cubren menos de 1/3 o
juicio para favorecer la intrusión anterior y posterior, para 2-3mm a los incisivos inferiores en su cara vestibular. A pesar
posteriormente extraerlas antes de finalizar el tratamiento. de estás definiciones, si tenemos en cuenta el factor clínico
Podemos concluir que con los alineadores contamos con una podríamos decir que la mordida abierta anterior se produce
nueva herramienta hasta ahora desaprovechada como son cuando no hay contacto a nivel vertical entre los incisivos
las muelas del juicio para tratar más eficaz y eficientemente superiores y los incisivos inferiores.
el problema de la mordida abierta anterior.
El tratamiento de la mordida abierta con alineadores
clásicamente ha sido un reto para el ortodoncista. Kravitz
Palabras Clave realizó un análisis clínico prospectivo, concluyendo que
en este estudio el movimiento menos alcanzable fue el de
Mordida Abierta Anterior, Muelas del juicio, Invisalign, extrusión (29,6% de media). El incisivo central maxilar fue el
alineadores. diente con menor grado de extrusión (18.3%). La media de la
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cantidad de extrusión fue de 0,56mm, mientras que solo 13 Si además de la extrusión de los dientes anteriores, solicitamos
de 64 dientes consiguieron extrusiones de más de 1mm y en intrusión de lo dientes posteriores se aplicará el principio de
ningún caso mayor a 1.8mm . 1
acción y reacción propuesto en la tercera ley de Newton5
que afirma que “Actioni contrariam semper et æqualem esse
La explicación de estos resultados era el uso del atache reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo
elipsoidal horizontal para los movimientos de extrusión tal y semper esse æquales et in partes contrarias dirigi”, es decir,
como nos indicaba Tuncay . 2
para toda acción hay siempre una reacción igual y en sentido
opuesto. Por lo tanto, si extruimos los dientes anteriores
La solución a este problema fue propuesta por Román 3
apoyándonos en los dientes posteriores, a estos se le aplicará
mediante la utilización del atache rectangular biselado una fuerza intrusiva, mientras que si pedimos intrusión de los
hacia gingival para realizar eficazmente los movimientos dientes posteriores apoyándonos en los dientes anteriores a
de extrusión. La finalidad de este atache era aumentar la estos se le aplicará una fuerza extrusiva (Figura 1).
superficie de contacto entre el alineador y el diente a extruir,
favorecer el vector la fuerza en sentido incisal e impedir el
movimiento de recidiva del diente. Este atache presentaba
un bisel de 0.25mm en su parte gingival y 1mm de espesor
en su zona más hacia incisal.
No fue hasta el año 2010 cuando Align Technology4 presentó
las SmartForces® donde se encontraba el atache optimizado
de extrusión englobado en el conjunto de características
Invisalign® G3*.
Figura 1
A finales del 20114, se introdujo un nuevo enfoque para
el tratamiento de la mordida abierta anterior, dentro de Por lo tanto, en un plan de tratamiento donde solicitemos
las SmartForces® de Invisalign® G4. Cuando se realizaban extrusión anterior junto con intrusión posterior, en el
extrusiones absolutas mayores de 0.5mm, Align había ClinCheck® veríamos cuatro ataches de extrusión optimizados
encontrado que los incisivos centrales superiores necesitaban en los incisivos y una mordida abierta posterior originada por
mayor fuerza de activación para conseguir la cantidad de la intrusión de molares. Obviamente esto no pasaría en un
extrusión de manera predecible, mientras que los incisivos paciente, debido a la rotación antihoraria que se produciría
laterales necesitaban menos activación. La novedad consistía en la mandíbula para buscar la máxima intercuspidación. Para
en mover los dientes anteriores como una única unidad multi- simular está situación en el ClinCheck, el software realizará
diente mediante la activación individualizada de cada uno. un salto virtual para ocluir ambas arcadas (Figura 2). Sin
Esta nivelación conjunta de los cuatro incisivos superiores embargo, esta simulación no se corresponde con exactitud
como una unidad, utiliza los dientes posteriores como con la realidad debido a la ausencia de los principios básicos
anclaje, produciendo así una fuerza de reacción intrusiva en de la cinemática mandibular como, por ejemplo, la falta del
esos dientes. eje de bisagra.
*Registered trademark of Align Technology, Inc., 881 Martin Ave., Santa Clara, CA 95050
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Caso Clínico
Figura 2
Tratamiento mismo modo, en un paciente braquifacial no deberíamos
intruir los molares porque también empeoraría.
Para el tratamiento de la mordida abierta anterior debemos
A nivel transversal, siempre que podamos realizar expansión
establecer la etiología. Si la patología es de origen esquelética
será favorable para aumentar el espacio para la lengua,
(genética, acromegalia, síndrome de Apert, etc.) y conlleva
principal causante de las mordidas abiertas. Únicamente
un alto grado de severidad junto con afectación facial,
realizaremos extracciones en los casos que sea estrictamente
el tratamiento de elección será cirugía ortognática. Si la
necesario, ya que posiblemente disminuiría la anchura y
patología es de origen dental (amelogénesis imperfecta,
profundidad de arcada limitando el espacio para la lengua y
caries, trastornos eruptivos, etc.) se deberá tratar antes de
favoreciendo la recidiva.
comenzar el tratamiento de ortodoncia. Si la patología es de
origen funcional (hábitos de succión o deglución, respiración,
muscular, etc.) deberemos de trabajar conjuntamente con un A nivel sagital, si los incisivos están proinclinados, los
logopeda. dejaremos en norma, ya que este este movimiento de
retroinclinación vendrá acompañado de una extrusión
Para el tratamiento ortodóncico de la mordida abierta relativa en el plano vertical, mejorando o incluso corrigiendo
anterior lo primero que tenemos que tener en cuenta será la mordida abierta. Si el paciente presenta diastemas será un
la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial caso más favorable, si no, tendremos que realizar reducción
del paciente. Para ello, analizaremos la cantidad de diente y interproximal (ipr).
encía que enseña el paciente en reposo, en sonrisa social y en
sonrisa de júbilo. Pero también, y quizá sea más importante, A nivel vertical, si el paciente no muestra incisivo superior
analizaremos al paciente en una conversación habitual6. realizaremos extrusión absoluta mayor de 0.5mm de, al
menos, los cuatro incisivos simultáneamente y por lo tanto
En un paciente con una exposición normal de incisivos nos aparecerían los ataches optimizados de extrusión en
o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes esos dientes en el ClinCheck. Si el paciente es dólicofacial,
anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría. Del muy frecuente en mordidas abiertas, pediremos intrusión de
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Caso Clínico
Figura 3
premolares y molares sólo con los alineadores (recordemos
que en el ClinCheck nos aparecerá el salto virtual). Debido
a que la intrusión de dientes posteriores es un movimiento
complejo podemos ayudarnos de levantes de mordida
posteriores, para ello, pediremos ataches rectangulares en
oclusal (Figura 3). En cambio, si queremos una mayor eficacia
a la hora de intruir molares y premolares recurriremos
directamente a microtornillos (Figura 4).
En lo relativo a las muelas del juicio, clásicamente se ha
propuesto realizar la extracción de estas antes de comenzar
el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, sobre todo,
en patrones hiperdivergentes. Figura 4
En este artículo planteamos un nuevo enfoque terapéutico
en lo referente al manejo de las muelas del juicio. Los
Caso clínico 1
autores proponen no realizar la extracción de las muelas del
juicio antes del tratamiento. Con esta acción se buscan dos Presentamos una paciente adulta de 38 años que viene
finalidades. referida por un ortodoncista para realizar tratamiento de
cirugía ortognática.
a) Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la
expansión (ver caso clínico 1). En la exploración facial en reposo observamos el tercio inferior
b) Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la aumentado (Figura 5). En la foto de sonrisa vemos unos
intrusión de dientes posteriores y anteriores (ver caso corredores bucales estrechos con una compresión dental,
clínico 2). junto con una leve sonrisa gingival posterior. Observamos
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Caso Clínico
Figura 5
que el labio cubre 1.5mm los incisivos superiores, por lo
que no se muestra encía a este nivel. Además, ya en la foto
extraoral vemos una posición alterada de la lengua (Figura 6).
En la imagen lateral se aprecia un perfil convexo.
En las imágenes intraorales, podemos ver una mordida abierta
anterior que va desde el segundo premolar superior derecho
hasta el primer molar superior izquierdo con una curva de
Spee invertida. La línea media inferior está desviada hacia la
derecha. A nivel transversal vemos una compresión a nivel
posterior y torque negativo en ambas arcadas. A nivel sagital, Figura 6
nos encontramos con una clase II molar derecha y una clase I
molar izquierda, mientras que la clase canina no es valorable En la telerradiografía lateral de cráneo nos encontramos con
debido a la mordida abierta. También se aprecia una gingivitis una mandíbula de clase I por tamaño y clase II por posición, es
a nivel anterior ocasionado posiblemente por la ausencia de decir, existe una posterorrotación secundaria de la mandíbula
sellado labial debido a la mordida abierta. En las imágenes (Figura 9). A nivel vertical vemos un patrón mesofacial con
oclusales, vemos un ligero apiñamiento y reconstrucciones a una altura facial anteroinferior (AFAI) aumentada 10mm
nivel de los primeros molares inferiores (Figura 7). según McNamara. Los incisivos se encuentran en vestíbulo
versión, tanto los superiores como los inferiores, estando
En la radiografía panorámica observamos la presencia de las el ángulo interincisivo disminuido 10º. Vemos una mordida
4 muelas del juicio junto con la endodoncia de los primeros abierta a nivel dental de 6.6mm (Figura 10).
molares inferiores. Debido a la mordida abierta vemos que
la paciente es incapaz de morder el pin del aparato de rayos En la exploración funcional manifiesta problemas esporádicos
apreciándose contacto a nivel de los cordales (Figura 8). en la articulación temporomandibular, dolor en la espalda y
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Caso Clínico
Figura 7
Figura 8
Figura 9 Figuras 10
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Caso Clínico
Figuras 10
artrosis cervical. Encontramos un problema de deglución d) Expansión, intrusión posterior y extrusión anterior sin
atípica e interposición lingual. quitar las muelas del juicio solo con alineadores.
Tras la exploración, las posibles opciones de tratamiento son: En un primer lugar descartamos la opción de cirugía
ortognática debido a que era una cara armónica y a juicio
a) Cirugía ortognática. Que es motivo de consulta del del autor, no era un caso tan severo y se podía tratar
paciente. ortodóncicamente.
b) 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o
de primeros molares debido a las endodoncias. La opción de las extracciones queda descartada debido a
c) Intrusión de molares con microtornillos y extracción de que, tal y como hemos explicado, si hacemos extracciones
las muelas del juicio. disminuiría el espacio para la lengua.
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Caso Clínico
La opción de los microtornillos y las extracciones de los
cordales es una opción que se le explicó a la paciente pero
que se decidió que solamente se haría si fuese necesario.
Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (Figura 11):
a) Derivar al logopeda para reeducación lingual.
b) Expansión para aumentar el espacio para la lengua.
c) No proinclinar los incisivos, si es necesario realizar ipr.
d) Extrusión de incisivos superiores para mostrar 1-2mm
de encía.
e) Intrusión de premolares y molares para disminuir
sonrisa gingival posterior.
f ) No quitar las muelas del juicio para apoyarnos en ellas y
favorecer la expansión.
En el primer ClinCheck que recibimos no obtuvimos el
protocolo mejorado para el tratamiento de mordidas
abiertas de Invisalign, por lo que lo modificamos solicitando
extrusión absoluta de los dientes anteriores eliminando
otros movimientos innecesarios como el tip radicular distal
para que el software nos colocase los ataches de extrusión
optimizados (Figura 12). Al mismo tiempo que solicitamos la
extrusión anterior indicamos que se produjese la intrusión
posterior (acción-reacción), por lo que también debía
Figuras 10 aparecer activado el salto virtual. Si se produce la intrusión
Figuras 11
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Caso Clínico
Figura 12
Figura 13
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Caso Clínico
Figura 14
Figura 15
de molares, la mandíbula anterorrotará y en el lado derecho que aceptamos tenía 21 alineadores (el 22 es la simulación
podría mejorar la clase II, sin embargo, en el lado izquierdo del salto virtual, desde el Clincheck 5.0 ya se ha eliminado
la clase I empeoraría y pasaría a clase III. Para solventar este este último alineador virtual) (Figura 15).
problema, se añadieron recortes para usar elásticos de clase
II en el lado derecho y de clase III en el lado izquierdo (Figura El cambio de alineadores se realizó cada 14 días. Se utilizaron
13). Solicitamos expansión en todos los dientes a excepción elásticos de clase III en el lado izquierdo de ¼ y 3.5oz para
de las muelas del juicio (Figura 14). Finalmente, el ClinCheck dormir durante dos meses. Podemos ver las fotos intraorales
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Figura 16
Figura 17
con el último alineador, el 21 (Figura 16). En este punto se Podemos ver como hemos mantenido las muelas del juicio
decidió realizar un refinamiento para pedir alineadores en la radiografía final (Figura 19). En las fotos finales (Figura
adicionales. En el nuevo plan de tratamiento, además de los 20), nos llama la atención la sonrisa de la paciente (Figura
ajustes de la oclusión y de mantener los mismos objetivos, 21) pero, sobre todo, la foto final de perfil (Figura 22) donde
se solicitaron cuatro ataches verticales rectangulares para ha disminuido la convexidad siendo prácticamente un
mejorar la angulación mesiodistal de los incisivos inferiores. perfil recto, ha disminuido la altura facial anteroinferior y
También se solicitó 0.2mm de ipr entre 1.1 y 2.1 y de 3.3 a ha aumentado la distancia cérvico mandibular. Podemos
4.3 para retroinclinar de los incisivos y mejorar los triángulos comprobar estos hallazgos en la teleradiografía lateral final y
negros (Figura 17). en la superposición cefalométrica (Figura 23).
En el refinamiento se cambiaron los alineadores cada 10 días El tiempo total de tratamiento activo fue de 15 meses y medio
hasta llegar al último alineador, el número 16 (Figura 18). (21x14 días + 16x10 días). Utilizamos como retención fija
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Figura 18
3x3 alambre coaxial de 0.0215”, férula de descargar superior
y Essix® inferior tipo c+. Vemos las imágenes de retención
(Figura 24).
Figura 19
Figura 20
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Figura 21
Figuras 22
Figuras 23
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Figura 24
Caso clínico 2 sobre un problema de interposición lingual por deglución
atípica (Figura 26). En la imagen de perfil, se aprecia un
La segunda paciente de 35 años presenta un patrón aumento de la altura facial anterior con respecto a la
hiperdivergente. posterior. También vemos el pogonion ligeramente retrasado
y la distancia cervicomandibular disminuida.
En la exploración facial, en reposo vemos el tercio inferior
aumentado (Figura 25). En la imagen de sonrisa se observa En las imágenes intraorales observamos una mordida abierta
sonrisa gingival, mayor a nivel posterior, junto con una línea anterior de primer a primer premolar con la curva de Spee
de la sonrisa invertida, apreciándose además una ligera invertida. A nivel transversal vemos una compresión de
estrechez en los corredores bucales. También nos llama la ambas arcadas con toque negativo, aumentado a nivel del
atención la presencia de la lengua lo que nos hace sospechar 2.5 estando en mordida cruzada. A nivel sagital presenta
Figura 25
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una clase I molar siendo la clase canina no valorable. En las
fotografías oclusales vemos un ligero apiñamiento y una
reconstrucción en el 4.6 (Figura 27).
En la radiografía panorámica, observamos la presencia de
las cuatro muelas del juicio junto con la endodoncia del 4.6.
Debido a la mordida abierta la paciente no puede morder el
pin incisal del cefalostato (Figura 28).
En la telerradiografía lateral de cráneo vemos una mandíbula
de clase I por tamaño y clase II por posición, es decir, existe una Figura 26
posterorrotación secundaria de la mandíbula (Figura 29). A
nivel vertical vemos un patrón dolicofacial con una altura facial nos encontramos ante un reto, ya que la paciente tiene
anteroinferior (AFAI) aumentada 15mm según McNamara. Los sonrisa gingival anterior y posterior, y no queremos extruir
incisivos superiores se encuentran en linguo versión, mientas los dientes anterosuperiores. Por lo tanto, en nuestro plan
que los inferiores están en vestíbulo versión. Vemos una de tratamiento debemos incluir la intrusión de dientes
mordida abierta a nivel dental de 3.7mm (Figuras 30). posteriores. Las posibles opciones serán:
En la exploración funcional encontramos un problema de a) Cirugía ortognática. Esta opción será la indicada
deglución atípica e interposición lingual. A nivel de la ATM no siempre y cuando se priorice el componente estético
encontramos signos ni síntomas a destacar. de la cara y de la sonrisa gingival.
En esta ocasión, aunque aparentemente la cantidad de b) 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o
mordida abierta anterior es menor que el caso anterior, de primeros molares debido a la endodoncia.
Figura 27
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Figura 28
Figura 29 Figuras 30
c) Intrusión de molares con microtornillos y extracción de sonrisa gingival y quería mejorar lo que se pudiese pero sin
las muelas del juicio. pasar por el quirófano. La opción de las extracciones queda
d) Expansión, intrusión posterior y anterior sin quitar las descartada debido a que, tal y como hemos explicado, si
muelas del juicio solo con alineadores. hacemos extracciones disminuiría el espacio para la lengua.
En un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática La opción de los microtornillos no era del agrado de la
debido a que la paciente no veía demasiado problema tener paciente y era una opción que prefería evitar.
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Figuras 30
Debido al hándicap de la sonrisa gingival y de la mordida e) Intrusión de premolares y molares para disminuir
abierta, junto con las limitaciones terapéuticas, en este caso sonrisa gingival posterior.
se decidió no solo no extruir incisivos superiores, sino que f ) No quitar las muelas del juicio para tener así un punto
íbamos a intentar intruirlos. de apoyo para ayudarnos en la intrusión.
Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (Figura 31): Recordemos que este plan de tratamiento no incluye el uso
de microtornillos. En el ClinCheck solicitamos la intrusión de
a) Derivar al logopeda para reeducación lingual. todos los dientes de la arcada superior a excepción de los
b) Expansión para aumentar el espacio para la lengua. terceros molares y los incisivos laterales (Figuras 32). En este
c) Retroinclinar los incisivos inferiores mediante ipr. caso no deben aparecer ataches optimizados de extrusión en
d) Intrusión de incisivos superiores para disminuir sonrisa los incisivos superiores. En cambio, lo que sí debe aparecer
gingival anterior. es el salto virtual. Debido a que vamos a solicitar intrusión
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Figura 31
Figuras 32
Figura 33
SEDA 2018 | 21Caso Clínico
de todos los dientes, pero no de las muelas del juicio, al En las siguientes imágenes podemos ver el resultado tras la
mantenerse en su posición inicial tras el salto virtual, estas primera fase de tratamiento, tras 16 alineadores (Figura 34).
aparecerán con contactos oclusales fuertes (Figura 33). Para terminar con el caso, le hicimos un refinamiento (Figura 35).
Una vez realizada la intrusión, procederemos a realizar Finalmente podemos ver la oclusión de la paciente una vez
la extracción de las 4 muelas, ya que, si no lo hacemos el realizada la extracción de los cordales junto con las fotos
paciente tendría una mordida abierta posterior. finales (Figuras 36-37-38).
Figura 34
Figura 35
22 | SEDA 2018Caso Clínico
Figura 36
Figura 37
En la superposicion observamos nuevamente una El tiempo total de tratamiento activo fue de 14 meses y medio
anterorrotación de la madibula, como disminuye la (17x14 dias + 18x10dias). Utilizamos como retención fija 3x3
dimensión vertical anterior y la mejoría de la relación labio- alambre coaxial de 0.0215” y Essix® superior e inferior tipo c+.
diente (Figura 39).
SEDA 2018 | 23Caso Clínico
Conclusiones anteriores superiores o inferiores, y/o intrusión de
molares superior o inferior.
1. Invisalign es un sistema eficaz para la corrección de
4. Para sacarle el máximo partido a la técnica tenemos
la mordida abierta anterior, gracias al nuevo material
que conocer los ataches y los protocolos para realizar
SmartTrack y a las nuevas funciones SmartForces.
un correcto plan de tratamiento.
2. No solo mantiene un control a nivel vertical, sino que
5. En muchos casos debemos tratar no solo la maloclusión
incluso podemos disminuir la dimensión vertical
sino también el problema funcional, principalmente la
mediante la intrusión de dientes posteriores.
lengua, por lo que se aconseja derivar al logopeda.
3. Es de suma importancia realizar un correcto diagnóstico,
ya que en el Clincheck debemos elegir si extruir dientes
6. No recomendamos realizar extracciones para el cierre de
mordida. Se realizarán extracciones por otros motivos y
solo en casos que sea estrictamente necesario.
7. Las muelas del juicio nos podrán ayudar para facilitar
y potenciar nuestros tratamientos, para ello, no se
recomienda quitarlas antes del tratamiento.
8. Podemos utilizar las muelas juicio para ayudarnos en
las expansiones.
Figura 38 9. Podemos utilizar las muelas del juicio para ayudarnos
en las intrusiones.
Figuras 39
Figuras 39
24 | SEDA 2018Caso Clínico
Dr. Manuel Román
Presidente de la Sociedad Española de Alineadores (SEDA).
Director del Máster de Ortodoncia de (3 años 180 créditos ECTS) del Centro de Estudios de Posgrados Universitarios Madrid
Excelencia (CEPUME), centro colaborador de Posgrado de la Universidad de Alcalá de Madrid (UAH).
Director de Manuel Roman Academy (MRA).
Invisalign Diamond con más de 1800 tratamientos realizados.
Profesor de más de 15 Universidades y centros de posgrados nacionales e internacionales.
Práctica exclusiva de ortodoncia en Málaga.
Dra. Clara Rodríguez
Profesora del Máster de Ortodoncia CEPUME-UAH.
Profesora del European Master of Aligners (EUMAA).
Profesora en Manuel Roman Academy (MRA).
Práctica exclusiva de ortodoncia en Málaga.
AGRADECIMIENTOS
Me gustaría dedicar este artículo a mi mujer Clara y a mis hijas Covadonga y Cayetana por todo el tiempo que les he
robado para preparar este trabajo.
Bibliografía
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Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35
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Posterior build-ups. The Angle Orthodontist: January 2017, Vol. 87, No. 1, pp. 33-40.
SEDA 2018 | 25También puede leer
