Ateneo del Departamento de Cardiología del Hospital de Clínicas
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ATENEO CLÍNICO
REV URUG CARDIOL 2009; 24: 22-27
Ateneo
Dres. Óscar
del Departamento
Bazzino, Fernando
de Cardiología
Kuster, José
del Hospital
P. Arcos de
y colaboradores
Clínicas
Ateneo del Departamento de Cardiología
del Hospital de Clínicas
DRES. ÓSCAR BAZZINO 1, FERNANDO KUSTER 2, JOSÉ P. ARCOS 3, GUSTAVO PEREDA 4, ÁLVARO LORENZO 5
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente WM, de 63 años de edad, procedente
de Montevideo, de ocupación albañil. Ingresa
al Hospital de Clínicas, por el Departamento
de Emergencia, el 25 de marzo de 2007, cur-
sando una agravación brusca de su capacidad
funcional (disnea CF IV). Se acompaña de rui-
dos respiratorios audibles a distancia.
Examen clínico inicial: adelgazamiento mar-
cado, con atrofia muscular (figura 1). Lúcido,
polipneico (40 rpm). Cianosis central. Pleuro-
pulmonar: tórax remodelado y rígido. Utiliza-
ción de músculos respiratorios accesorios. Tira-
jes altos e intercostales bajos. Ventilan ambos
campos pulmonares, con disminución del mur-
mullo alvéolo vesicular (MAV). Estertores cre-
pitantes y subcrepitantes difusos en ambos
campos pulmonares. Broncoespasmo modera-
do a severo. Examen cardiovascular: no tolera FIGURA 1
el decúbito. Latido epigástrico. Ruidos cardía-
cos inaudibles por la presencia de ruidos respi-
ratorios. Presión arterial 160/100 mmHg. Bue- mente disminuido. Estertores tipo “velcro” en
na perfusión periférica. tercio inferior de ambos hemitórax.
Se interpreta como edema agudo de pul- Antecedentes: hipertensión arterial. Fu-
món (EAP), iniciándose tratamiento con oxí- mador intenso (20 cigarrillos/día). Enferme-
geno, diuréticos y ß2 agonistas, con buena dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
respuesta clínica. con historia de disnea CF II de tres años de
Del examen físico en la evolución se desta- evolución. Agravación de la capacidad funcio-
ca: polipnea (28 rpm), tirajes altos y bajos, es- nal en el último año (CF III). Ingresos al hos-
piración prolongada. A nivel cardiovascular pital por episodios de agudización interpreta-
se ausculta soplo sistólico eyectivo, con máxi- dos como EAP (en dos oportunidades en el úl-
ma auscultación en foco aórtico, que irradia a timo año).
vasos de cuello y borra el componente aórtico En octubre de 2006 presenta hemoptisis.
de R2. Presión arterial 110/70 mmHg. Buena Se realiza fibrobroncoscopía que localiza
perfusión periférica. Pleuropulmonar: venti- origen de la misma en pulmón derecho, pero
lan ambos campos pulmonares. MAV global- no define etiología. La tomografía axial
1. Cardiólogo, ex Asistente G II del Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UdelaR.
2. Cardiólogo. Profesor Agregado del Servicio de Cardiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UdelaR.
3. Profesor Agregado del Instituto de Neumología, Laboratorio de Función Respiratoria, Hospital de Clínicas, Facul-
tad de Medicina, UdelaR.
4. Profesor Adjunto del Servicio de Cardiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UdelaR.
5. Profesor Director del Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UdelaR
Correspondencia: Dr. Oscar Bazzino. Correo electrónico: obazzino@adinet.com.uy
Recibido febrero 18,2009; aceptado marzo 5,2009.1
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DRES. ÓSCAR BAZZINO, FERNANDO KUSTER, JOSÉ P. ARCOS Y COLABORADORES
FIGURA 2
FIGURA 3
computarizada (TAC) de tórax informa bu- Radiografía de tórax: véase figura 3.
llas de enfisema, opacidad en lóbulos infe- Ecocardiograma Doppler (enero de 2006):
rior y medio derechos. Imagen compatible FEVI: 55%; DDVI: 57 mm; DSVI: 45 mm; sep-
con cavidad en segmento apical de lóbulo in- tum: 13 mm.
ferior derecho. Velocidad aórtica pico: 5 m/seg. Gradiente
Gasometría arterial (25 de marzo de 2007, medio/máximo: 70/100 mmHg.
en el Departamento de Emergencia, oxigeno- AVA: 0,8 cm². Coeficiente de obstrucción:
terapia MFL): PO2: 85 mmHg; PCO2: 45,4 0,25. TSVI: 20 mm.
mmHg; PH: 7,34; Sat O2: 96%; BE: -1,1 Funcional respiratorio: capacidad vital
mmol/l; HCO3: 23 mmol/l. disminuida. Limitación al flujo espiratorio
Gasometría arterial (27 de marzo de 2007, de grado severo. Sin respuesta significativa
oxigenoterapia MFC): PO2: 80 mmHg; PCO2: al salbutamol (VEF1 1,33 l, 40%) (figura 4).
40 mmHg; PH: 7,45; Sat O2: 96%; BE: 3,4 Cateterismo cardíaco: PAP: 54/27 mmHg.
mmol/l; HCO3: 27 mmol/l. PAPM: 41 mmHg. PVD: 53/7 mmHg. PCP: 24
Electrocardiograma (figura 2): ritmo sinu- mmHg. P Ao: 100/50 mmHg. P VI: 200/85
sal, 80 cpm. Crecimiento auricular izquierdo. mmHg. Gradiente pico a pico: 100 mmHg. Este-
Eje eléctrico +30º. QRS normal. Alteración di- nosis valvular aórtica calcificada severa. Coro-
fusa de la repolarización ventricular izquier- narias sin lesiones angiográficamente signifi-
da. QT normal. cativas. Hipertensión pulmonar moderada.
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VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
FIGURA 4
DISCUSIÓN Esto nos ha animado a plantear que debe
Se presenta al Ateneo para definir la estrate- operarse pese al elevado riesgo que corre el
gia terapéutica de un paciente con estenosis paciente, excepto que los neumólogos lo con-
aórtica severa, con disnea CF III (destacándo- traindiquen.
se la presencia de disnea como único sínto-
ma), y portador de EPOC severa con repercu- PROF. AGDO. FERNANDO KUSTER
sión general (atrofia muscular severa). Plantea la incertidumbre respecto a que la ex-
plicación de la disnea, que es el único síntoma
que presenta, corresponda a la estenosis aór-
tica severa o a su grave enfermedad respira-
COMENTARIOS DEL ATENEO
toria. La cirugía tiene riesgos muy elevados
ante la incertidumbre de sus beneficios.
PROF. ADJ. GUSTAVO PEREDA
Se trata de un paciente portador de dos pato- ASIST. ÓSCAR BAZZINO
logías severas que determinan un importante El paciente ha desarrollado una atrofia mus-
deterioro de la capacidad de ejercicio, llevan- cular de tal cuantía que la solución de las pa-
do al paciente a la incapacidad de trabajar. tologías implicadas en su génesis (EPOC y
Del interrogatorio minucioso surge con clari- cardiopatía valvular) no se verá reflejada en
dad una historia de insuficiencia cardíaca en una mejoría de la capacidad funcional. Esta
los últimos meses, por lo que el equipo de sala repercusión general adquiere un curso evolu-
plantea que la solución de la estenosis aórtica tivo independiente (mediada por disminución
puede mejorar la clase funcional del paciente. de la síntesis proteica y aumento de su degra-
Esto nos enfrentó al problema del elevado dación, asociados a un componente inflama-
riesgo quirúrgico que corre el paciente a la ho- torio), y termina siendo una de las principales
ra de conectarse a asistencia respiratoria me- limitantes en la recuperación del paciente.
cánica (ARM) y más precisamente a la discon- Este concepto, junto a la severidad de la en-
tinuación de la misma, al ser sometido a fermedad respiratoria crónica, hace que me
reemplazo aórtico. incline a favor de no intervenir la valvulopa-
Ante esta situación charlamos con el pa- tía en cuestión, máxime cuando sólo conta-
ciente, quien nos expresó su deseo manifiesto mos con recursos terapéuticos para una de las
de ser intervenido dado que no tiene otras enfermedades implicadas en la sintomatolo-
fuentes de ingresos que las derivadas de su gía del paciente (recambio valvular aórtico).
trabajo (destacamos que el paciente no tiene
posibilidades de jubilarse), que le gusta ha- PROF. JOSÉ P ARCOS
cerlo y está decidido a correr cualquier riesgo Los pacientes que van a recibir tratamiento
por mejorar sus síntomas. Este relato se reite- quirúrgico y sufren de EPOC están en situa-
ró en varias oportunidades, con gran angus- ción de riesgo aumentado de complicaciones
tia y en presencia de su esposa, quien compar- pulmonares postoperatorias, particularmen-
te la decisión del paciente. te cuando la cirugía es abierta de abdomen
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superior o cirugía torácica. La anestesia y la enfisema en la TAC). La fibrobroncoscopía
cirugía alteran el aparato respiratorio, indu- mostró sangrado del árbol bronquial derecho y
ciendo cambios fisiológicos bien conocidos: re- en la TAC se observa una imagen parahiliar
ducción de los volúmenes pulmonares (en es- derecha, posiblemente cavitada, mal definida,
pecial la capacidad residual funcional); alte- que habrá que evaluar luego de un período de
ración del patrón ventilatorio (reducción de tratamiento, para asegurar que no se trata de
volumen corriente y aumento de frecuencia); una lesión maligna. También hay derrame
ineficiencia del intercambio gaseoso (hipoxe- pleural bilateral, cuyo volumen reduce direc-
mia y eventual hipercapnia), y reducción del tamente la capacidad vital. Funcionalmente
aclaramiento mucociliar bronquial (disminu- tiene un grado severo de limitación del flujo es-
ción de la tos y retención de secreciones). piratorio (VEF1s = 40%), con respuesta a sal-
Sus consecuencias clínicas más comunes butamol, por lo que es posible pensar que exis-
son: bronquitis postoperatoria, atelectasia tan episodios frecuentes de broncoespasmo.
pulmonar (presente en 90% de los pacientes La hipoxemia es leve, pero en las dos gasome-
sometidos a cirugía cardíaca), y neumonía. En trías presentadas, la PaCO2 es de 40 mmHg y
general es posible cuantificar el riesgo en el 45 mmHg, por lo que es muy probable que la
preoperatorio, con un diagnóstico clínico co- hipercapnia esté presente en las exacerbacio-
rrecto y con la espirometría. Aunque los resul- nes de la enfermedad y seguramente durante
tados publicados provienen de poblaciones y el sueño. Para completar la evaluación funcio-
situaciones quirúrgicas dispares, se acepta nal es necesario considerar el estado nutricio-
que estas complicaciones están directamente nal (parece un enfermo muy adelgazado) y su
relacionadas a la infección bronquial previa y tolerancia al ejercicio. Con estos datos se cons-
a la severidad de la obstrucción bronquial me- truye el índice BODE (B: índice de masa corpo-
dida por la espirometría (VEF1s menor a ral; O: obstrucción bronquial medida por
60%). Estas complicaciones pueden prevenirse VEF1s; Disnea: medida en la escala Modified
mediante el tratamiento preoperatorio (anti- Medical Research Council, y Ejercicio: medido
bioticoterapia, esteroides inhalados y beta con la distancia recorrida en seis minutos).
agonistas), con la fisioterapia torácica pre y Este índice evalúa aspectos multidimensiona-
postoperatoria. les de la EPOC y se correlaciona con la sobrevi-
La complicación más severa es la falla res- da. En la cirugía de resección de volumen pul-
piratoria postoperatoria con necesidad de monar se ha mostrado como un parámetro útil
ARM, que en general acarrea una situación de para predecir resultados postoperatorios. En
difícil desvinculación del ventilador. No es po- este paciente la evaluación de la disnea y de su
sible predecir sobre bases seguras esta compli- capacidad de ejercicio estarán influidas por su
cación. Los parámetros preoperatorios más limitante cardiovascular.
usados han sido la PaO2 y la PaCO2 preopera- Considerando aisladamente la enfermedad
torias, pero no son reproducibles. La presencia pulmonar de este paciente, el pronóstico es muy
de hipoxemia preoperatoria ha identificado a comprometido. En una revisión de nuestro hos-
pacientes que requirieron ventilación mecáni- pital, el VEF1s menor a 50% en el momento del
ca en el postoperatorio por lo menos en tres es- diagnóstico fue el factor que se correlacionó con
tudios clínicos bien conducidos que incluyeron una sobrevida significativamente menor. Si
cirugía torácica, pero estos datos no han sido bien la disnea que presenta actualmente es pre-
similares en todas las condiciones clínicas. Se dominantemente debida a su estenosis aórtica,
trata de una situación de mecanismo multifac- es probable que la limitación funcional persista
torial en la que intervienen varios sistemas fi- debido al enfisema pulmonar.
siológicos alterados (intercambio gaseoso, con-
trol neurológico de la respiración, resistencia PROF. ÁLVARO LORENZO (CIRUGÍA CARDÍACA)
muscular respiratoria e interacción cardiopul- En primer lugar, se trata de un paciente con
monar en el momento de la retirada del venti- estenosis valvular aórtica severa y sintomáti-
lador). ca, situación que constituye el principal argu-
El paciente WM es portador de una EPOC mento a favor de la cirugía de sustitución val-
vinculada a su historia de tabaquismo. Se pre- vular (indicación tipo I, nivel de evidencia A).
senta clínica y radiológicamente con predomi- En segundo término, destaco la comorbili-
nio de enfisema pulmonar (larga historia de dad, en este caso la presencia de una enferme-
disnea, hiperinsuflación pulmonar y bullas de dad respiratoria, que comparte el síntoma limi-
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tante del paciente y que interactúa desfavora- En ese momento instala deterioro hemodiná-
blemente sobre la enfermedad cardiovascular. mico refractario al soporte con inotrópicos (do-
De manera que colocamos en la balanza butamina, adrenalina y noradrenalina).
los riesgos y beneficios de intervenir quirúrgi- Se mantiene en estado de shock refracta-
camente, y en función de que los neumólogos rio, y el 8 de julio de 2007, a las 10:30 horas, se
no contraindican la misma, se resuelve inter- constata el fallecimiento del paciente.
venir al paciente (previo tratamiento de pre-
paración preoperatoria).
COMENTARIO FINAL
Uno de los aspectos más importantes a la ho-
EVOLUCIÓN ra de definir una cirugía cardíaca es la eva-
El 10 de mayo de 2007 se realiza nueva TAC de luación de riesgo quirúrgico del paciente
tórax que informa: derrame pleural moderado (pensando en dos períodos particulares: la
bilateral. Cardiomegalia. Áreas de enfisema desconexión de la asistencia circulatoria y los
pulmonar biapical. No se constatan nódulos ni 30 días que siguen a la cirugía). Para ello exis-
masas pulmonares. Aumento difuso de la den- ten varios modelos de puntaje de riesgo que
sidad pulmonar en “vidrio deslustrado”. Trac- tienen por objetivo predecir la morbimortali-
tos fibrosos bibasales de aspecto secuelar. dad perioperatoria. Al respecto, estos mode-
Persiste con disnea CF IV, con dependen- los estiman la probabilidad de eventos adver-
cia a oxigenoterapia permanente y hemodiná- sos para un conjunto de individuos con perfil
micamente estable. El 26 de junio de 2007 se de riesgo similar, y pierden valor para prede-
realiza toracocentesis obteniéndose 1.450 ml cir eventos en un individuo particular. Por lo
de líquido citrino a derecha y 200 ml de líqui- tanto no deben ser utilizados para rechazar
do serohemático a izquierda. Los cultivos del un tratamiento quirúrgico.
líquido pleural fueron negativos y el estudio Esto quiere decir que es imprescindible in-
citoquímico no revela atipías. dividualizar el riesgo quirúrgico del paciente
Durante este tratamiento de optimización en base a diversos factores:
de la enfermedad respiratoria, en vistas al ac-
· Relacionados al paciente, independientes
to quirúrgico, se asiste a un deterioro funcio-
de la enfermedad (edad, sexo, superficie
nal respiratorio y a la aparición de signos de
corporal).
congestión venosa sistémica e hipotensión ar-
· Comorbilidades que no se encuentran di-
terial sistémica.
rectamente relacionadas a la enfermedad
De modo que este deterioro clínico lo lleva
de fondo pero que interactúan con ella, re-
a la cirugía cardíaca en peores condiciones
percutiendo en los resultados del trata-
que las planeadas.
miento (insuficiencia renal, enfermedad
Una nueva evaluación respiratoria avala
respiratoria, etcétera).
la oportunidad quirúrgica, por lo que el 5 de
· Factores relacionados directamente con la
julio de 2007 se realiza la cirugía propuesta.
enfermedad de base y la estrategia tera-
Durante la misma, se comprueba la valvu-
péutica (FEVI baja, inestabilidad hemodi-
lopatía en cuestión y se procede a la sustitu-
námica, cirugía de emergencia, etcétera).
ción valvular aórtica por bioprótesis Edwards
Permunt Nº 21. El tiempo de clampeo aórtico Teniendo en cuenta dichos factores, esta
fue de 52 minutos, y el tiempo de circulación evaluación individualizada de riesgo permite
extracorpórea (CEC) de 74 minutos. informar al paciente y a su familia en el mo-
Durante el postoperatorio inmediato (sali- mento de obtener el consentimiento. A su vez,
da de CEC) presenta inestabilidad hemodiná- permite elaborar una estrategia terapéutica in-
mica que requiere apoyo con inotrópicos (do- dividualizada a los aspectos más relevantes del
butamina y adrenalina). A las ocho horas, riesgo individual durante la preparación preo-
luego de estabilización de hemodinamia sin peratoria, período intraoperatorio y postopera-
soporte inotrópico, se realiza extubación oro- torio.
traqueal. En el caso que se presenta en este artículo,
En las 12 horas siguientes se asiste a un de- cobra especial jerarquía la enfermedad respi-
terioro funcional respiratorio progresivo, que ratoria crónica, pues obliga a una prepara-
no se corrige con asistencia respiratoria no in- ción preoperatoria intensa y un manejo de la
vasiva (CPAP). A las 24 horas requiere ARM. ARM particular.
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DRES. ÓSCAR BAZZINO, FERNANDO KUSTER, JOSÉ P. ARCOS Y COLABORADORES
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27También puede leer
