Cirugía minimamente invasiva del radio distal
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Cirugía minimamente invasiva del radio distal
Minimally invasive surgery of the distal radial metaphysis
Fahandezh-Saddi H. 1 , Ríos A. 2 , Del Cerro 1
Unidad de Miembro Superior. Servicio de
M. 3 , Villanueva M. 3 , Cantero E. 4 Traumatología y Cirugía Ortopédica
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid
2
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Poniente. Almería
3
Unidad de Mano. HGU Gregorio Marañón. Madrid
4
Medicina Familiar y Comunitaria Area VIII. Madrid
RESUMEN ABSTRACT
Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes. Es Distal radial fractures are common injuries. It is important
importante valorar el tipo de fractura y la edad de los pa- to evaluate the fracture type and the patient’s age in order
cientes, para realizar el tratamiento más adecuado para to determine the best treatment for each individual case.
cada caso. Existen múltiples tipos de tratamientos que There are many treatment options, ranging from orthopae-
van desde el tratamiento ortopédico mediante reducción dic management with closed reduction and plaster casting
cerrada y yeso, a tratamientos quirúrgicos con mayor o to surgical techniques of greater or lesser aggressivity.
menor agresividad. We address the minimally invasive surgical options for dis-
Nosotros nos vamos a centrar en las técnicas de trata- tal radius fractures, describing the surgical technique co-
miento quirúrgico mínimamente invasivas que existen en rresponding to each system, its indications, and respective
este momento para las fracturas del radio distal, descri- advantages and inconveniences.
biendo cual es la técnica quirúrgica de cada sistema, sus
indicaciones, y cuales son las ventajas e inconvenientes
de cada una de ellas.
Palabras clave: Key words:
Minimamente invasiva; fractura; metáfisis; radio distal. Minimally invasive, fracture, metaphysis, distal radius
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 72-81
INTRODUCCIÓN El tratamiento de este tipo de lesiones va a de-
pender de una serie de factores como son el patrón
Las fracturas de radio distal son lesiones fre- de fractura, la edad y la actividad del paciente.
cuentes. Pueden surgir tras traumatismos de baja Últimamente y especialmente en pacientes jóve-
energía como ocurre tras la caída sobre la muñe- nes, la aparición de las placas volares de ángulo
ca en extensión o tras traumatismos de alta ener- fijo, ha permitido un mejor control de las fractu-
gía como puede ocurrir en un accidente de tráfico ras del radio distal y en especial el mejor control
o una precipitación. de las fracturas con conminución dorsal. Sin em-
bargo en pacientes de edad o pacientes politrau-
matizados, son sistemas que precisan para su co-
Correspondencia:
H. Fahandezh-Saddi Díaz locación de un abordaje quirúrgico agresivo. Por
Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica. Hospital de Alcorcón este motivo se han desarrollado una gran canti-
Budapest 1. Alcorcón (Madrid)
homidfsd@hotmail.com dad de sistemas que buscan estabilizar la fractura
a través de un abordaje mínimo.
Agradecimientos:
Al doctor Orbay, del Miami Hand Center, por los casos clínicos cedidos En este sentido la reducción cerrada y estabili-
para éste artículo y al doctor Francisco Martínez por su inestimable ayuda. zación de la fractura con agujas de Kirschner, es
un sistema clásico que permite la reducción y es- ción, es el diseño clásico de éste dispositivo, pero
tabilización de muchas de éstas fracturas, de una en la actualidad hay un dispositivo todavía no co-
forma simple y poco agresiva. Tiene dos proble- mercializado en el que se ha modificado la unión
mas: la inmovilización prolongada con un yeso del cuello, para solventar problemas (Figura 1).
antebraquial cerrado y la pérdida de reducción
de la fractura por una mala calidad ósea o una Indicaciones
mala técnica.
Por este motivo, buscando una más temprana Z Esta placa esta especialmente indicada para el
rehabilitación, una más rápida recuperación y paciente anciano activo que presenta un hueso
una menor agresividad quirúrgica, han aparecido de mala calidad y que presenta una fractura de
una serie de sistemas con distintas filosofías y radio distal extrarticular del tipo A2 y A3.
que tienen todos en común el minimizar la agre- Z También podría ser utilizada en pacientes poli-
sividad quirúrgica. traumatizados, donde interesa realizar una mí-
Vamos a describir cuales son las principales nima agresión quirúrgica y en el menor tiempo
ventajas y desventajas de los sistemas más repre- posible, y que presenten las fracturas descritas
sentativos que podemos englobar dentro del gru- del tipo A2 y A3.
po de cirugía mínimamente invasiva: Placa DNP, Z En pacientes sometidos a diálisis renal.
Micronail, Sistema Trimed, Sistema T-pin y utili- Z También podría ser utilizada en pacientes con
zación de tornillos canulados percutáneos. fracturas intrarticulares no desplazadas (Figu-
ras 2A, 2B y 2C).
Clavo Placa dorsal de ángulo Fijo DNP
Contraindicaciones
El Dr. Orbay en el Miami Hand Center, ideó la
placa DNP para solucionar los problemas que en Z Fracturas intrarticulares desplazadas y no re-
ancianos tenía la síntesis con agujas de Kirschner ductibles.
(2) (desplazamientos secundarios de las fracturas Z Fracturas con conminución de extensión diafi-
y tiempo de inmovilización), y el tratamiento con saria.
los fijadores externos que si bien han soluciona- Z Fracturas de más de tres semanas de evolución.
do con éxito muchas de las fracturas complejas
del radio distal, no están exentos de complicacio- Técnica
nes (3) (síndrome de Südeck, la infección o into-
lerancia de los pines y el colapso secundario de la Tras anestesia locorregional, y comprobación
fractura tras la retirada del fijador). En los ancia- de la reducción cerrada de la fractura bajo esco-
nos la colocación de una placa a través de un pia, se realiza una incisión cutánea de tres cm
abordaje volar (4,5,6), era en ocasiones una ciru-
gía agresiva y esto junto con los puntos descritos
previamente favorecieron el desarrollo de este
nuevo sistema de fijación.
El clavo placa DNP, presenta dos partes unidas
por un cuello: un clavo endomedular que se asen-
tara en el interior de la diáfisis del radio, y una pla-
ca con tornillos divergentes y de ángulo fijo que
asentara en el fragmento distal de la fractura. Los
tornillos roscados en el clavo proximal, son uni-
corticales y con una única longitud, mientras que
los tornillos distales son pernos roscados a placa y
Fig. 1. Diseño de placa DNP con dos partes unidas por un
que pueden ser de distintas longitudes. Las placas cuello: un clavo endomedular que se asentara en el interior de
son anatómicas, existiendo una placa para el lado la diáfisis del radio, y una placa con tornillos divergentes y de
derecho y otra para el lado izquierdo. Esta descrip- ángulo fijo que asentara en el fragmento distal de la fractura.
2A 2B 2C Fig. 2A, 2B y 2C. Fractura radio distal con trazo intrarticular, tratada mediante sistema DNP y resultado funcional a los dos meses. Cortesía de Dr. Orbay (Miami Hand Center). centrada sobre el tubérculo de Lister. Se identifi- Se introduce el clavo en el interior de la diáfisis can las ramas sensitivas del nervio radial, y se lo- radial, se manipula la fractura y se apone la placa caliza el retináculo extensor con el extensor largo sobre la zona distal de la fractura. Se introduce el del pulgar (ELP). Se abre el tercer compartimento perno más distal con ayuda de una guía sobre la extensor y se extrae el ELP del mismo. Se rebaja placa. Se reduce la fractura y coloca un tornillo el tubérculo de Lister con ayuda de una gubia. unicortical en el clavo proximal. Finalmente se Identificamos la articulación radioescafoidea colocan todos los tornillos del dispositivo para con ayuda de una aguja IM y colocamos de forma proporcionar una adecuada estabilidad (Figuras provisional el dispositivo DNP sobre el hueso, de 3A 3B y 3C). tal modo que la zona distal de la placa quede a La ventaja de éste sistema es que no interfiere unos tres mm. de la interlínea articular. Identifica- con los tendones ELP, ni con los tendones del 2 y mos la posición del cuello del sistema DNP, y con 4 compartimento extensor, evitando los proble- una gubia creamos la zona de entrada del clavo mas que otras placas dorsales proporcionaban placa en el radio. Con un punzón preparamos el con la irritación e incluso rotura de los tendones canal para introducir posteriomente el clavo en el extensores (Figura 4). interior de la diáfisis del radio. Hay que tener mu- La serie más larga publicada por el Dr. Orbay cho cuidado en este punto para que no salte la con 200 pacientes, muestra que las complicacio- cortical dorsal del radio ya que nos obligaría a la nes son infrecuentes. Estas complicaciones son: colocación de una placa volar. hematomas postoperatorios, perdidas de fijación 3A 3B 3C Fig. 3A, 3B y 3C. Fractura radio distal con conminución dorsal y criterios de inestabilidad, tratada mediante sistema DNP. Paciente levantando a los dos meses de la cirugía, un andador con el miembro superior intervenido. Cortesía de Dr. Orbay (Miami Hand Center).
Indicaciones
Z Fracturas inestables que no presenten o tengan
una mínima afectación articular, y en los que
se requiera de una mínima disección y tiempo
quirúrgico.
a Pacientes mayores que presentan un hueso
de mala calidad.
b Pacientes politraumatizados donde hay que
estabilizar la fractura de forma rápida y ob-
teniendo la mayor estabilidad con la menor
agresión.
c Pacientes tratados con yeso inicialmente y
que sufren un desplazamiento posterior de la
Fig. 4. Imagen intraoperatoria de sistema DNP. Se observan fractura.
las ventajas de este sistema debido a su bajo perfil y la no
irritación del aparato extensor dorsal debido a su Contraindicaciones
localización.
Z Afectación articular que presenta conminución
de las fracturas, retiradas de material por moles- o no puede reducirse de una forma adecuada
tias y cicatrices hipertróficas. mediante métodos cerrados o percutáneos.
Es importante seleccionar bien los pacientes, Z Extensión proximal de fractura al hueso meta-
asegurarnos de que no exista conminución diafi- fiso-diafisario.
saria y tener mucho cuidado durante la técnica
quirúrgica para que no salte la cortical dorsal, y Técnica
evitar de este modo la necesidad de hacer un do-
ble abordaje y colocar una placa volar. Inicialmente se comprueba en quirófano y con
el intensificador de imágenes, que conseguimos
Sistema de fijación de fracturas del radio distal una reducción cerrada de la fractura del radio
mediante clavo intramedular: MicronailR distal. Si esto es posible y tras subir la isquemia,
(Palex) realizamos una incisión longitudinal de 2 cm.
centrada sobre la estiloides radial. Se realiza una
Implante disección roma, y se identifican y protegen las
ramas sensitivas del nervio radial. Se localiza el
El MicronailR (Palex), es un clavo de aleación
de Titanio (Ti-6ª1-4V ELI), que reside completa-
mente tras su inserción, en el interior del canal en-
domedular del radio distal. Su configuración es
universal y consta de tres tornillos de ángulo fijo
de 2,5 mm., que se colocan de manera divergente
en el fragmento radial distal y en una localización Fig. 5. Clavo Micronail de
subcondral para aumentar su fijación. Al presen- aleación de Titanio. Su
configuración consta de tres
tar un ángulo de divergencia volar-dorsal, esto de- tornillos de ángulo fijo de
termina que existan tres puntos de fijación en el 2´5 mm, que se colocan de
radio distal, aumentado así su estabilidad. Ade- manera divergente en el
más en la zona proximal el clavo presenta dos tor- fragmento radial distal y en
la zona proximal, el clavo
nillos de 2,7 mm. bicorticales bloqueados al clavo, presenta dos tornillos de
y que evitan el acortamiento y angulación del frag- 2´7 mm bicorticales
mento radial distal (Figura 5). bloqueados al clavo.
espacio entre el primer y el segundo comparti-
mento extensor. Se realiza una reducción de la
fractura en este momento, y si es difícil de man-
tener mediante tracción, se estabiliza mediante
una AK introducida de dorsal y cubital provisio-
nal. Se identifica la interlinea radioescafoidea, y
se abre una ventana cortical dorsal a 3-4 mm. de
la interlinea radioescafoidea. Para este gesto qui-
rúrgico podemos utilizar un punzón o una broca
canulada para ser menos traumático y más pre-
ciso. Una vez realizada la ventana cortical, se in-
troducen raspas progresivas para seleccionar el
tamaño del clavo al igual que ocurre durante la
preparación del canal femoral en una artroplas-
tia parcial o total de cadera. Es importante du- Fig. 6. Caso de fractura radio distal tratada con sistema
rante este gesto, que éste cruce la zona de la Micronail.
fractura y que este centrada en sentido AP. Una
vez introducida la raspa, se selecciona el tamaño Serie
adecuado del clavo y se introduce a través de la
ventana cortical. En la serie de Tan, presenta 15 casos de fractu-
Es importante tras su introducción, que el tor- ras del radio distal. De estos 15 casos, en 3 tu-
nillo más distal se localice en la zona subcondral vieron disestesias del territorio del nervio radial
del hueso a unos 2 mm. de la interlinea radiocar- que se recuperaron totalmente a los dos meses.
piana. Si esta demasiado introducido, sacarlo Los resultados clínicos y radiológicos iniciales
hasta que se encuentre en esa localización ópti- son prometedores aunque se precisa de una ma-
ma, puesto que en esta posición aseguramos el yor inclusión de pacientes y de un mayor segui-
soporte en el hueso subcondral de los tornillos miento, para confirmar de un modo adecuado
de ángulo fijo distales. los buenos resultados tempranos.
Una vez introducidos los 3 tornillos distales, se
realiza una reducción final de la fractura, y esta- T-Pin Surgical
bilización a través de los dos tornillos proxima-
les que se introducen a través de una incisión La cirugía percutánea del radio distal es y ha si-
dorsal de 2 cm. Estos dos últimos tornillos ase- do una técnica muy utilizada para el tratamiento
guran el fragmento radial distal al fragmento de las fracturas del radio distal. Basado el la fija-
diafisario (Figura 6). ción percutánea (9,10,11,12), aparece este sistema
T-Pin. Se trata de unos pines roscados y canula-
Postoperatorio dos, que proporcionan una mayor estabilidad y fi-
jación para las fracturas del radio distal y permi-
Si durante la intervención quirúrgica, se evi- ten una más temprana movilización (Figura 7).
dencia que existe una correcta colocación de los
tornillos distales a 2 mm. de la interlinea radio- Indicaciones
carpiana, y que la fijación ha sido buena, podre-
mos iniciar la movilización de la articulación de Z Fracturas extrarticulares desplazadas e inesta-
forma temprana, protegiendo la extremidad en- bles (Figura 8).
tre los ejercicios mediante una férula de quita y Z Pacientes ancianas y médicamente inestables.
pon, manteniéndola de forma nocturna durante Z Usado también para pacientes jóvenes activos,
4-6 semanas. A las 4 semanas, únicamente se aunque nosotros preferimos la utilización de las
utiliza la férula de forma nocturna, insistiendo placas de ángulo fijo a través de un abordaje
mucho en el tratamiento rehabilitador. volar (DVR, ACUMED).dos agujas de Kirschner de 1 mm. tras la reduc-
ción de la fractura, para su correcta estabiliza-
ción. Posteriormente se realiza una medición de
las agujas e introducción a motor de los pines. Si
la fractura queda estabilizada de una forma co-
rrecta, se puede iniciar de forma temprana la mo-
vilización pasiva de la muñeca con protección de
una férula de inmovilización de muñeca.
Sistema Trimed
Este sistema fue popularizado por Medoff y
Kopylov (13,14). Se basa en una valoración
Fig. 7. Tratamiento de las
fracturas de radio distal con
muy precisa de cada patrón de fractura, para
sistema T-Pin: pines canulados posteriormente realizar una fijación específica
y roscados de muy sencilla de cada zona de la fractura. Permite debido a la
introducción. existencia de una gran variedad de patrones de
fractura del radio distal, el realizar una fijación
específica de los fragmentos de la fractura, lo
Contraindicaciones hace que se obtenga una mejor reducción y una
mayor estabilidad.
Z Fractura intrarticular desplazada de radio distal. Esta técnica utiliza materiales modulares ultra-
Z Fractura con severa conminución metafisaria. finos que pueden se moldeados para adaptarse a
las distintas situaciones y necesidades. La clave es
Técnica la utilización de una aguja placa, que combina la
versatilidad de las agujas de Kirschner y la fija-
Se realiza tras anestesia locorregional, una re- ción rígida de las placas y tornillos.
ducción cerrada de la fractura y comprobación
de la correcta orientación de las carillas articula- Indicaciones
res y aposición de los fragmentos. Se realizan dos
incisiones de 0,5 cm. localizadas en la zona dor- Cualquier fractura de radio distal cerrada con
so-cubital y dorso-radial del radio. Se introducen patrón inestable, sea cual sea el patrón de fractura.
Fig. 8. Fractura de radio distal sintetizada y estabilizada con sistema T- pin.Contraindicaciones
Z Fracturas abiertas de radio distal.
Z Fracturas en huesos osteoporóticos.
Z Fracturas con participación importante de la
metáfisis o de la diáfisis del radio.
Técnica
El fragmento de la estiloides radial, constituye
Fig. 9 y 10. Dispositivo de fijación específica de fragmentos
una piedra angular para la consecución de la re- Trimed. Aguja placa de 2 mm y tornillos para columna radial
ducción de cualquier fractura de radio. Hay que y sistema de agujas volar de soporte con forma de marco
valorar también el borde volar del radio, los com- para fragmento dorso cubital.
ponentes dorsal y palmar de la carilla semilunar
del radio, la cavidad sigmoidea, y los distintos
fragmentos impactados en la zona metafisaria. da se coloca una férula braquiopalmar que inmo-
Iniciamos primero un abordaje volar de la frac- vilice el antebrazo.
tura entre el FCR (flexor carpi radialis) y la arte- La rehabilitación se inicia condicionada por la
ria radial. Identificamos el primer compartimento rigidez de la osteosíntesis. Hay pacientes que
extensor, que se abre longitudinalmente. Se puede pueden iniciar un programa de ejercicios activos
relajar también el tendón del supinador largo. Se no resistidos a la semana de la cirugía, iniciando
expone la fractura radialmente y volarmente tras los ejercicios de fuerza al evidenciar la presencia
la apertura del pronador cuadrado. Se realiza de consolidación de la fractura a las 6-8 semanas
una reducción inicial de la estiloides radial y se de la intervención.
estabiliza con una primera aguja de Kirschner de
1,2 mm. A continuación se trabaja sobre la co- Tornillos canulados percutáneos
lumna media del radio, reduciendo y estabilizan-
do los fragmentos de la fosa lunar y los impacta- La aparición de los nuevos tornillos de compre-
dos. El fragmento volar y cubital, se puede sión (Acutrak, Herbert), hace que en fracturas de
estabilizar con un sistema de agujas volar de so- estiloides radial aisladas desplazadas, podamos
porte con forma de marco. Si se trata de frag- reducirlas de forma percutanea y estabilizarlas
mentos de mayor tamaño, podemos colocar pla- con ayuda de estos sistemas. Es un sistema senci-
cas en L de soporte. llo y muy poco agresivo, y que nos va a permitir
Posteriormente, se realiza un abordaje dorsal una movilización precoz protegida por una férula
de la fractura centrado en tubérculo de Lister, pa- entre los ejercicios (Figura 11).
ra abordar los fragmentos metafisarios dorsales.
Los fragmentos de la columna intermedia, se re- DISCUSIÓN
ducen directamente mediante miniplacas de 2
mm. y tornillos o con algún sistema en marco En la actualidad, nos encontramos ante un in-
que es capaz de fijar y estabilizar fragmentos arti- cremento en el tratamiento quirúrgico de las frac-
culares de pequeño tamaño. turas de radio distal, especialmente en pacientes
Para finalizar abordamos de nuevo la estiloides jóvenes y que presentan fracturas de radio distal
radial y colocamos una aguja placa de 2 mm. y de alta energía.
tornillos. Es importante que el sistema de la esti- La reducción cerrada y estabilización con yeso
loides radial forme un ángulo de 50 a 90º respec- (16) continúa siendo el tratamiento inicial para
to al de fijación de la columna media para maxi- la gran mayoría de las fracturas de radio distal.
mizar la estabilidad del sistema (Figuras 9 y 10). Precisa de un seguimiento preciso de la fractura
Se traspone el Extensor largo del pulgar fuerza para evidenciar desplazamientos secundarios de
del tercer compartimento y tras cierre de la heri- la misma. En 1951, Gartland y Werley en un es-Z La fijación externa tiene una serie de proble-
mas: no permite, al ser la gran mayoría tran-
sarticulares, movilizar la muñeca y con fre-
cuencia desarrollan rigideces digitales. La
sobredistracción radiocarpiana que a veces se
necesita para estabilizar la fractura, puede te-
ner como efectos secundarios una algodistro-
fia simpático refleja o la rigidez por déficit de
flexión digital.
Últimamente estamos asistiendo a una verdade-
ra revolución en el tratamiento de las fracturas
de radio distal desde la aparición de las placas de
ángulo fijo para el tratamiento de éstas fracturas.
Fig. 11. Fractura de estiloides radial tratada quirúrgicamente El Dr. Orbay del Miami Hand Center, ha popula-
mediante tornillo percutaneo tipo Herbert. rizado la placa DVR (6). Tiene unas ventajas fun-
damentales: el abordaje es volar, evitando los
tudio realizado (16), evidenciaron que con la re- problemas de las placas dorsales y los tendones
ducción cerrada y colocación de un yeso ortopé- extensores. El diseño de la placa, y el abordaje
dico, obtenían resultados satisfactorios en un ampliado descrito por el mismo, nos permite
68,3% de los casos. Sin embargo evidenciaron controlar prácticamente todas las fracturas de ra-
angulaciones dorsales residuales que influían ne- dio incluso aquellas en las que la conminución es
gativamente en el resultado clínico final, hecho dorsal, sin la necesidad de un doble abordaje.
que también se demostró por Bacón y Kurtzke Además se evita la necesidad de la retirada de la
(16). Además, implica una inmovilización de placa, hecho que ocurre con las placas colocadas
aproximadamente 30 días, con lo que se crea en la zona dorsal del radio. Sin embargo es una
una discapacidad importante en los pacientes técnica agresiva, que en pacientes jóvenes obtiene
con la atrofia, rigidez y osteopenia secundaria a muy buenos resultados en cuanto a movilidad y
la inmovilización. recuperación temprana.
Hay otros dispositivos que se han utilizado de Algunos autores, buscaron nuevas técnicas in-
forma clásica para el tratamiento de las fractu- tentando minimizar la agresión quirúrgica, y con-
ras de radio distal que son extrarticulares e ines- seguir una temprana movilización con una más
tables o fracturas intrarticulares, y que se redu- rápida recuperación de los pacientes. Así surgen
cen de una forma satisfactoria con métodos varias técnicas como son el Micronail, la placa
cerrados. A la síntesis con agujas le podemos DNP, el T-pin …
asociar o no un fijador externo, y su uso depen- Z El Micronail (7,8), con la filosofía de un en-
de especialmente del grado de conminución me- clavado intramedular, estabiliza las fracturas
tafisaria y de la mayor o menor afectación arti- tipo A y B de radio distal. Las ventajas de este
cular (17,18). sistema son: el implante reside totalmente en
Z La fijación percutanea con agujas de Kirschner el interior del canal medular del radio; El
(2,11,12,17), puede usarse en fracturas inesta- abordaje es mínimo, mucho menor al obteni-
bles con o sin trazo intrarticular, que pueden re- do por ejemplo con los Sistemas Trimed; la
ducirse y mantenerse a través de métodos cerra- existencia de tornillos divergentes dístales, re-
dos. Sin embargo, se ha visto que en huesos siste el colapso del radio distal y permite una
osteoporoticos pueden existir perdidas de reduc- fijación interfragmentaria; permite una movili-
ción tras la estabilización inicial. Además, la zación precoz de las fracturas y además no es
gran mayoría de las fracturas, precisan de una necesaria su retirada. Sus desventajas son la
inmovilización con yeso antebraquial, por lo que potencial lesión de las ramas sensitivas del
se retrasa la movilización temprana de estos pa- nervio radial y su no utilización en fracturas
cientes con la rigidez que esto ocasiona. con severa conminución articular. La serie másamplia publicada es la de Tan (7) con 15 pa- tema mínimamente invasivo y de rápida ejecu-
cientes, presenta resultados bastante alentado- ción, lo que lo hace especialmente indicado al
res, aunque es una serie corta. La complica- igual que los sistemas anteriormente comenta-
ción mas frecuente fue la irritación de las dos para pacientes ancianos o pacientes ines-
ramas sensitivas del nervio radial que se resol- tables médicamente, y en los que es preciso
vió de forma satisfactoria. obtener una correcta reducción y estabiliza-
Z La placa DNP (Dorsal nail plate) (1), es un sis- ción de la fractura. Son pines de mayor diáme-
tema indicado para fracturas inestables del tipo tro que las agujas de Kirschner y además son
A2 y A3, y es muy útil especialmente en ancia- canulados. El hecho de que sean roscados,
nos. También se puede utilizar en pacientes po- permite una mejor estabilización de la fractura
litraumatizados, donde interesa que el tiempo y al ser más anchos en su parte más proximal,
quirúrgico sea mínimo o en pacientes dializa- proporcionan una mayor compresión de la
dos donde debido a su frecuente hepariniza- fractura. Permite una movilización precoz de
ción, es preferible un abordaje y una lesión mí- los pacientes, iniciando una movilización pasi-
nima de partes blandas. Éste sistema al igual va al 4º día postoperatorio y activa/activa
que el Micronail cumplirían estos objetivos. Su asistida protegida con férula a las dos semanas
baja sección, evita los problemas habituales de de la cirugía. Precisa de la retirada sistemática
irritación tendinosa que existen con las placas de los pines a las 6 semanas de la cirugía en
dorsales clásicas, y además proporciona una pacientes de menos de 65 años, con anestesia
adecuada estabilidad de la fracturas gracias al local. En pacientes de más de 65 años, y se-
diseño de ángulo fijo distal que tiene este siste- dentarios, se podrían dejar los pines sin nin-
ma. Es importante descartar la conminución gún tipo de problema.
proximal para evitar problemas con la estabili- Z El sistema Trimed (13,14,15), es un sistema es-
dad proximal del implante, y tener cuidado du- pecífico de fijación de fragmentos, es decir va-
rante su inserción en conservar la cortical dor- lora cual es el patrón de fractura de cada pa-
sal proximal del radio por este mismo motivo. ciente y realiza una síntesis buscando su
Este sistema permite una movilización inmedia- estabilidad. La principal ventaja es que propor-
ta de los dedos y el inicio de tratamiento reha- ciona una muy buena visión de la fractura, y a
bilitador a la semana de la cirugía, hecho que mi modo de ver es minimamente invasivo por-
con un sistema de enclavijado percutaneo no que el instrumental utilizado para la estabiliza-
podríamos realizar hasta tiempo más tarde. ción de la fractura es mínimo. Sin embargo,
Permite por lo tanto disminuir el tiempo de in- precisa de un doble abordaje, siendo una técni-
movilización, y conseguir una más temprana ca que no es tan poco invasiva como pueda ser
recuperación de los pacientes. La serie más lar- el T-Pin o el Micronail.
ga de Orbay con 200 casos, nos indica que es Vemos para finalizar como el tratamiento de
una técnica que con este diseño, presenta un las fracturas de radio distal es muy amplio, de-
bajo riesgo de complicaciones. Las complica- biendo valorar el cirujano cual es la estabilidad
ciones de esta serie fueron1: hematoma de heri- de las fracturas y el tipo de paciente al que vamos
da en un paciente dializado, perdida de reduc- a tratar. Si es un paciente anciano activo y que
ción en un paciente con mala indicación precisa de una movilización más temprana para
quirúrgica, cicatriz queloidea y necesidad de re- su recuperación precoz, podremos utilizar cual-
tirada de implante en otro caso por molestias quiera de los sistemas descritos, sin olvidar que
en región dorsal. en muchas ocasiones, muchas de las fracturas se
Z El sistema T-Pin (9) es una modificación del pueden tratar de forma conservadora y que úni-
enclavijado percutaneo, y que proporciona camente nos plantearemos la cirugía si existen
una estabilidad muy superior a la obtenida criterios de inestabilidad o desplazamientos se-
con ese sistema. Esta indicado para fracturas cundarios de la fractura que no se consigan con-
extrarticulares y en las que se obtenga una re- trolar mediante una reducción cerrada y coloca-
ducción cerrada correcta. Es un verdadero sis- ción adecuada de un yeso cerrado.Referencias bibliográficas
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