COLABORACIÓN ESPECIAL - Ministerio de Sanidad
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Rev Esp Salud Pública. 2020; Vol. 94: 11 de septiembre e1-38. www.mscbs.es/resp
Recibido: 23 de julio de 2020
COLABORACIÓN ESPECIAL Aceptado: 29 de julio de 2020
Publicado: 11 de septiembre de 2020
COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS
DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Pedro Armario (1), Carlos Brotons (2), Roberto Elosua (3), Maria Alonso de Leciñana (4), Almudena Castro (5), Albert Clarà (6),
Olga Cortés (7), Ángel Díaz Rodriguez (8), María Herranz (9), Soledad Justo (10), Carlos Lahoz (11), Juan Pedro-Botet (12),
Antonio Pérez Pérez (13), Rafael Santamaria (14), Ricard Tresserras (15), Susana Aznar Lain (16), Miguel Ángel Royo-Bordonada (17)
(1) Sociedad Española-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.
(2) Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
(3) Sociedad Española de Epidemiología.
(4) Sociedad Española de Neurología.
(5) Sociedad Española de Cardiología-Coordinadora Nacional Sección de Prevención.
(6) Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.
(7) Asociación Española Pediatría de Atención Primaria.
(8) Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria-Semergen.
(9) Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria-FAECAP.
(10) Ministerio de Sanidad. Madrid. España.
(11) Sociedad Española de Medicina Interna.
(12) Sociedad Española de Arteriosclerosis.
(13) Sociedad Española de Diabetes.
(14) Sociedad Española de Nefrología.
(15) Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria-SESPAS.
(16) Grupo de Investigación PAFS (Promoción de la Actividad Física para la Salud). Facultad de Ciencias del Deporte. Universidad de
Castilla-La Mancha. Toledo. España.
(17) Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Publicación simultánea en las revistas órgano de expresión de las 15 sociedades científicas del CEIPV en soporte papel o electrónico en
línea y en la Revista Española de Salud Pública.
RESUMEN ABSTRACT
Presentamos la adaptación para España de la actualiza- Statement of the Spanish Interdisciplinary
ción de las Guías Europeas de Prevención Vascular. En esta Vascular Prevention Committee on
actualización se hace mayor énfasis en el abordaje pobla-
the updated European Cardiovascular
Prevention Guidelines
cional, especialmente en la promoción de la actividad física
y de una dieta saludable mediante políticas alimentarias y We present the adaptation for Spain of the updated
de ocio y transporte activo en España. Para estimar el riesgo European Cardiovascular Prevention Guidelines. In this
vascular, se destaca la importancia de recalibrar las tablas update, greater stress is laid on the population approach,
que se utilicen, adaptándolas a los cambios poblaciones en and especially on the promotion of physical activity and
la prevalencia de los factores de riesgo y en la incidencia de healthy diet through dietary, leisure and active transport po-
enfermedades vasculares, con particular atención al papel licies in Spain. To estimate vascular risk, note should be
de la enfermedad renal crónica. A nivel individual resul- made of the importance of recalibrating the tables used, by
ta clave el apoyo personalizado para el cambio de conduc- adapting them to population shifts in the prevalence of risk
ta, la adherencia a la medicación en los individuos de alto factors and incidence of vascular diseases, with particular
riesgo y pacientes con enfermedad vascular, la promoción attention to the role of chronic kidney disease. At an in-
de la actividad física y el abandono del hábito tabáquico. dividual level, the key element is personalised support for
Además, se revisan los ensayos clínicos recientes con inhi- changes in behaviour, adherence to medication in high-risk
bidores de PCKS9, la necesidad de simplificar el tratamien- individuals and patients with vascular disease, the foste-
to farmacológico de la hipertensión arterial para mejorar su ring of physical activity, and cessation of smoking habit.
control y la adherencia al tratamiento. En los pacientes con Furthermore, recent clinical trials with PCSK9 inhibitors
diabetes mellitus 2 y enfermedad vascular o riesgo vascular are reviewed, along with the need to simplify pharmaco-
alto, cuando los cambios de estilo de vida y la metformina logical treatment of arterial hypertension to improve con-
resultan insuficientes, deben priorizarse los fármacos con trol and adherence to treatment. In the case of patients with
demostrado beneficio vascular. Por último, se incluyen pau- type 2 diabetes mellitus and vascular disease or high vascu-
tas sobre enfermedad arterial periférica y otras enfermeda- lar disease risk, when lifestyle changes and metformin are
des específicas, y se recomienda no prescribir antiagregan- inadequate, the use of drugs with proven vascular benefit
tes en prevención primaria. should be prioritised. Lastly, guidelines on peripheral ar-
Palabras clave: Prevención y control, Enfermedades terial disease and other specific diseases are included, as
vasculares, Guías de Práctica Clínicas, Dieta saludable, is a recommendation against prescribing antiaggregants in
Hipertensión arterial, Diabetes, Control de lípidos, Tabaco. primary prevention.
Key words: Prevention and control, Vascular disea-
ses, Clinical practice guidelines, Healthy diet, Arterial hy-
pertension, Diabetes, Lipid control, Smoking.
Correspondencia:
Pedro Armario
Área de Atención Integrada de Riesgo Vascular
Servicio de Medicina Interna Cita sugerida: Armario P, Brotons C, Elosua R, Alonso de
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi Leciñana M, Castro A, Clarà A, Cortés O, Díaz Rodriguez Á,
Universitat de Barcelona Herranz M, Justo S, Lahoz C, Pedro-Botet J, Pérez Pérez A, San-
Jacint Verdaguer, 90 tamaria R, Tresserras R, Aznar Lain S, Royo-Bordonada MA.
08970 Sant Joan Despí, Barcelona, España Comentario del CEIPV a la actualización de las Guías Europeas
parmario@csi.cat de Prevención Vascular en la Práctica Clínica. Rev Esp Salud
parmariog@gmail.com Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102Pedro Armario et al
INTRODUCCIÓN para mejorar la SV, a partir de una herramienta
que incluye 7 métricas (Life’s Simple 7-LS7)(9),
Las Guías Europeas de Prevención Vascular de las cuales 4 son conductas de salud (IMC
de 2016 fueron adaptadas en España por el normal, evitar el consumo de tabaco, dieta sana
Comité Español Interdisciplinario para la y actividad física) y 3 son factores de riesgo
Prevención Vascular (CEIPV)(1,2). Adaptamos basados en niveles óptimos sin tratamiento
aquí la actualización de 2020 de esas guías(3), farmacológico de colesterol (COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
precisas y fiables para la predicción del riesgo Las guías europeas incluyen el nivel socioeco-
de enfermedad coronaria e ictus a los 10 años, nómico, la historia familiar de EV prematura,
en población de 35 a 79 años. Es muy impor- la obesidad (central), el índice tobillo brazo,
tante ir recalibrando las tablas que se utilicen, la presencia de placas en arterias carótidas y
adaptándolas a los cambios en la prevalencia la puntuación de calcio coronario(1). Las guías
de los factores de riesgo y la incidencia de EV. norteamericanas incluyen estos y otros modi-
Por ejemplo, la utilización del REGICOR so- ficadores del riesgo(22). Pero la evidencia sobre
breestima ligeramente el riesgo en la población su utilidad en la práctica clínica es limitada. El
FRESCO(17). biomarcador con mayor capacidad predictiva es
el calcio intracoronario, pero se considera una
Hay otros aspectos importantes en la evalua- exploración adicional innecesaria por la rela-
ción del riesgo. Primero, la necesidad de desa- ción costo-beneficio y el riesgo de radiación(21).
rrollar tablas de riesgo para pacientes que ya
hayan padecido EV, ante la aparición de nuevos Otros marcadores de riesgo. Genéticos y
y costosos tratamientos, como los inhibidores epigenéticos: hay estudios sobre la capacidad
inhibidores de la proproteína convertasa subti- de predicción de puntuaciones de riesgo
lisina/kexina (PCSK9), y porque los predicto- genético(23) y de identificar individuos con
res de riesgo pueden ser muy diferentes a los mejor respuesta al tratamiento con estatinas,
de prevención primaria. Segundo, la utilización pero la relación costo-efectividad no está
del RV de por vida en pacientes jóvenes, para bien definida(24). También se han estudiado
cuyo cálculo, desde los 18 hasta los 75 años, se marcadores epigenéticos (metilación del ADN,
ha desarrollado un modelo, a partir de pobla- RNA no codificantes e histonas) y de expresión
ción laboral española (IBERLIFERISK), que génica relacionados con la EV, pero su utilidad
permite calcular el riesgo desde los 18 hasta los clínica no está demostrada(25).
75 años(18), y se está trabajando en su validación
externa. Y tercero, el reto de la comunicación Psicosociales: La depresión aumenta el riesgo
del riesgo y la toma de decisiones compartidas de presentar enfermedad coronaria por meca-
en la práctica clínica. Además de la edad vas- nismos que favorecen la progresión de la arte-
cular y el riesgo relativo, se han publicado nue- riosclerosis y el remodelado microvascular(26).
vos abordajes para calcular el beneficio a largo La depresión y ansiedad también son más fre-
plazo y los años de vida ganados con fármacos cuentes en pacientes que han desarrollado en-
para el control de la dislipemia y la hiperten- fermedad coronaria(27). Las experiencias trau-
sión arterial (HTA), antiagregantes y abandono máticas en la infancia y adolescencia, como el
del consumo de tabaco(19,20). maltrato físico y psicológico o el abuso sexual,
se asocian con mayor riesgo de alteraciones me-
Factores de riesgo no convencionales. Las ta- tabólicas en la edad adulta(28). En la función de
blas incluyen un número reducido de factores riesgo QRISK3 se incluyen estas variables(29).
de riesgo, pero se han descrito otros que po- En consecuencia, el diagnóstico de estas alte-
drían ser útiles para modificar el riesgo calcula- raciones psicosociales tiene que ir acompañado
do con las tablas(21). de la detección y control de los factores de RV.
Para considerar un factor de riesgo útil se Métodos imagen: Las guías norteamericanas
requiere que: a) sea capaz de reclasificar ade- de 2019 incluyen la determinación del calcio
cuadamente el riesgo, b) no exista sesgo de pu- intracoronario como una recomendación (ni-
blicación, c) su medición sea costo-efectiva. vel IIa) para reclasificar el RV en individuos
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 3Pedro Armario et al
de riesgo intermedio a riesgo alto si la puntua- Las personas con diabetes tipo 1 (DM1) tie-
ción de calcio coronario de Agatston es ≥100 o nen un riesgo elevado de mortalidad y de EV
≥ percentil 75 de su grupo de edad y sexo, o de prematura(35), pero los mecanismos subyacentes
riesgo intermedio a riesgo bajo si la puntuación son poco conocidos. Después de la edad, el con-
es 0,22 Sin embargo, la correlación entre el cal- trol glucémico valorado por la HbA1c media
cio coronario y el grado de estenosis es lige- ponderada en el tiempo parece ser el factor más
ra, no proporciona información directa sobre la relevante, mientras que otros FR: PA, colesterol
cantidad de placa de ateroma y tampoco detecta de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL)
la presencia de placas no calcificadas. cobran importancia 15-20 años tras el diagnós-
tico(36,37,38). Además, los estudios demuestran
En el ensayo clínico SCOT-HEART el gru- los efectos beneficiosos a largo plazo de la opti-
po en que se determinó el calcio intracoronario mización del control glucémico mediante tera-
presentaba una reducción significativa de acon- pia intensiva(39), mientras que las pruebas de los
tecimientos coronarios(30). Sin embargo, no hay beneficios de reducir otros FR en DM1 es esca-
ensayos clínicos que hayan analizado la utili- sa. La edad en el inicio de la DM1 también es
dad de su determinación en individuos asinto- un determinante importante de la supervivencia
máticos. y de EV(40). Comparados con aquellos diagnos-
ticados entre los 26-30 años, el diagnóstico de
CONDICIONES CLÍNICAS DM1 antes de los 10 años multiplicó por 5 el
QUE INFLUYEN EN riesgo de infarto agudo de miocardio, con una
EL RIESGO VASCULAR mayor pérdida de años de vida para mujeres
(17,7 frente 10,1 años) y hombres (14,2 frente
Diabetes mellitus: La EV es la principal cau- a 9,4 años). Todo ello justifica un enfoque car-
sa de morbimortalidad en personas con diabe- dioprotector precoz en estos pacientes jóvenes
tes, una condición que confiere por sí misma un en los que el riesgo absoluto es todavía bajo.
RV elevado, que varía dependiendo del control
glucémico, las comorbilidades y el tipo, dura- Un elemento clave para la selección ade-
ción y edad de diagnóstico de la diabetes. En la cuada de las estrategias de prevención es la es-
población con diabetes tipo 2 (DM2), frecuen- tratificación precisa del riesgo. En sujetos con
temente coexisten otros factores de RV, como diabetes, las ecuaciones de riesgo tienen un
obesidad, HTA o dislipidemia aterogénica, y uso limitado y con frecuencia no han sido va-
existen abundantes pruebas de los beneficios lidadas, especialmente en menores de 40 años
de la reducción de los factores de riesgo (FR) con RV bajo a corto plazo, pero elevado de por
mediante intervenciones multifactoriales. El vida. En estos, una alternativa sería la estima-
diagnóstico de DM2 en individuos jóvenes se ción del RV de por vida, pero no existe con-
asocia a mayor mortalidad, principalmente por senso sobre su aplicación. Las recomendacio-
EV precoz(31,32,33), probablemente por peor per- nes actuales ofrecen diferentes enfoques para la
fil de riesgo cardiometabólico en el momento estratificación del riesgo vascular en pacientes
del diagnóstico(31,34). De ahí la importancia de la con diabetes(41,42).
prevención de la DM2 en población joven y de
considerar la edad de inicio de la diabetes para Enfermedad renal crónica: La enfermedad
estratificar el riesgo y decidir el momento y la renal crónica (ERC) tiene impacto creciente
intensidad de las intervenciones sobre los FR. en la salud de la población, como causa de
4 Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
morbilidad y mortalidad y como factor de Gripe: La incidencia de infarto agudo de mio-
riesgo para la EV(43,44,45), condicionando las cardio aumenta durante la época gripal y se re-
recomendaciones de tratamiento para reducir el comienda la vacuna antigripal en prevención
riesgo de eventos vasculares(46,47,48). La medida secundaria de la EV(3).
de la función renal mediante la estimación del
filtrado glomerular (FGe) y la cuantificación de Periodontitis: Se ha observado una relación
la eliminación urinaria de albúmina permiten entre enfermedad periodontal e infarto de
estratificar el RV(49), ya que el descenso del miocardio(57), pero las pruebas sobre los efectos
FGe y la presencia de albuminuria aumentan el de su tratamiento en prevención secundaria son
riesgo de eventos vasculares(29,50,51,52,53,54). de baja calidad(58) e inexistentes en prevención
primaria.
En las guías europeas(1), la ERC es conside-
rada como una situación de riesgo de eventos Enfermedades autoinmunes: Se ha observado
vasculares de manera independiente de otros un aumento del riesgo en pacientes con enfer-
FR, estableciéndose que los pacientes con FGe medades inflamatorias autoinmunes, especial-
inferior a 30 mL/min/1,73m2 deben ser consi- mente con la artritis reumatoidea(3).
derados de muy alto riesgo y con FGe entre 30
y 59 mL/min/1,73m2 de riesgo alto. Otras condiciones clínicas asociadas a EV: sín-
drome obstructivo de la apnea del sueño, cán-
Los algoritmos QRISK son modelos desarro- cer, disfunción eréctil y migraña(3).
llados en población de Reino Unido para prede-
cir el riesgo de EV de novo a 10 años, siendo re- OTROS GRUPOS RELEVANTES
comendados por el National Institute of Health
and Care Excellence como herramienta en la Jóvenes: Este apartado hace referencia a losPedro Armario et al
situación actual de infradiagnóstico e infratra- 75 años está al-
la escasez de pruebas científicas, la comorbi- rededor del 30% y, de ellos, el 50% tienen EV
lidad asociada, la fragilidad y menor esperan- o lesión de órgano diana. Las hiper e hipoglu-
za de vida, la medicación concomitante y las cemias en esta población presentan una clíni-
preferencias de los pacientes. Este grupo eta- ca insidiosa y atípica, agravando los síndromes
rio representa el 17,4% de la población europea geriátricos (caídas, incontinencia, depresión,
(unos 64 millones de habitantes), una propor- demencia, etc.). Por lo tanto, el objetivo de he-
ción que se habrá doblado en el año 2050(65). moglobina glicada dependerá del grado de fra-
gilidad del paciente, oscilando entreCOMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
en primaria, donde las estatinas dejan de ser en varones fumadores(84). Por tanto, la evalua-
eficaces en pacientes >70 años(74). En la cohorte ción del RV en mujeres debe individualizarse
del Physician´s Health Study, los mayores de 70 en función de la edad, estilo de vida, dieta, há-
años en tratamiento con estatinas tenían menor bito tabáquico, menopausia, etc., identificando
mortalidad a los 7 años de seguimiento, pero y orientando el manejo adecuado de los FR es-
sin diferencias en eventos cardiovasculares(75). pecíficos.
Sin embargo, un estudio realizado en Cataluña
mostró que el inicio del tratamiento con estatinas Etnicidad: El RV varía considerablemente se-
en mayores 75 años solo tenía beneficios gún la etnia. La actualización del score QRISK3
vasculares y sobre la mortalidad en diabéticos estima el riesgo futuro de EV según la raza(29).
entre 75 y 80 años(76). Otro estudio mostró que
en pacientes franceses de 75 años sin EV que CÓMO INTERVENIR
llevaban al menos 2 años tomando estatinas, el A NIVEL POBLACIONAL
abandono del tratamiento se asoció con mayor
incidencia de ingresos por eventos vasculares(77). Dieta saludable:
Por tanto, no está claro el efecto beneficioso
del tratamiento con estatinas o de dejar de Restricciones y mandatos gubernamentales.
prescribirlo en mayores de 75 años sin EV. Proporcionar alimentos saludables, produci-
dos de forma sostenible, a una población mun-
Mujeres. Actualmente mueren más mujeres que dial en crecimiento es un desafío inmediato.
hombres en Europa por EV, pero a una edad Aproximadamente 800 millones de personas
más avanzada(78). Las tablas del SCORE sugie- padecen desnutrición en el mundo y 2 billones
ren que el RV se retrasa aproximadamente 10 deficiencias nutricionales y exceso de peso, que
años. El riesgo de HTA o diabetes es mayor en contribuyen al incremento sustancial de la inci-
mujeres con complicaciones obstétricas, como dencia de diabetes mellitus y EV(85). Las dietas
pre-eclampsia, HTA o diabetes gestacional(1). poco saludables causan mayor carga de morbi-
La pre-eclampsia aumenta el riesgo también en lidad y mortalidad que las relaciones sexuales
la descendencia(79). Otros factores de RV son el no seguras y el consumo combinado de alcohol,
aborto espontaneo y la muerte fetal(80). Además, drogas y tabaco(86).
el estilo de vida de los futuros padres influye
por mecanismos epigenéticos en la posibilidad La generación actual de niños podría tener
de tener un hijo sano(81), y la menopausia pre- una esperanza de vida más corta que la de sus
matura, sobre todo con ooforectomia temprana, padres por la alta prevalencia de obesidad.
es un importante FR(82). En los países de la UE, entre 7 y 8 millones
de personas menores de 15 años presentan
Las diferencias de género en prevención vas- exceso de peso y 800.000 sufren de obesidad
cular son dependientes de la edad. Las mujeres grave(87), mientras que en España en torno a
tienen menor probabilidad que los hombres de 700.000 niños y niñas menores de 14 años
tener medidos y registrados los FR de EV en padecen obesidad(88) y entre 100.000 y 200.000
atención primaria, y la prescripción de medi- obesidad grave(89), debido a su exposición
cación preventiva es más frecuente en mujeres a la comercialización de alimentos poco
mayores que jóvenes(83). Aunque el porcentaje saludables(87,90). Es urgente una transformación
de mujeres fumadoras es menor que el de hom- del sistema alimentario global. La modificación
bres, el riesgo de enfermedad de arteria coro- a escala mundial de las dietas actuales por otras
naria es 25% mayor en mujeres fumadoras que saludables -basadas en el consumo frecuente de
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 7Pedro Armario et al
verduras, frutas, harinas integrales, legumbres, menores por todos los medios, y prohibición de
frutos secos y grasas insaturadas; consumo patrocinios de congresos o eventos deportivos
moderado de pescado y carne de ave; y bajo y avales de asociaciones científicas o profesio-
o nulo de carnes rojas y procesadas, azúcares nales de la salud.
añadidos, harinas refinadas y hortalizas ricas en
almidón (fécula)- evitaría aproximadamente 11 –– O (Oferta): promoción de una oferta 100%
millones de muertes por año, que representan saludable en máquinas expendedoras de cen-
una reducción de la mortalidad global en torno tros educativos, sanitarios y deportivos.
al 20%(59).
–– D (Demanda): implantación de un impues-
El 24 de abril de 2019, la UE adoptó un re- to, al menos del 20%, a las bebidas azucaradas,
glamento que establece un límite máximo de acompañado de subvenciones o bajadas de im-
grasas trans producidas industrialmente de 2 g puestos a alimentos saludables y disponibilidad
por 100 g de grasa(91). La Organización Mundial de agua potable a coste cero en todos los cen-
de la Salud (OMS), la UE y UNICEF deman- tros y espacios públicos.
dan a los gobiernos que controlen la publicidad
y comercialización de alimentos procesados y –– E (Etiquetado): aplicación efectiva del
bebidas azucaradas para proteger la salud de Nutriscore mediante el uso de incentivos, regu-
los niños(92,93,94). En junio de 2019, la Comisión lación y mecanismos de contratación pública.
Europea destacó la necesidad de recomenda-
ciones de políticas para reducir la ingesta de –– R (Reformulación): reformular los acuerdos
azúcares, con un enfoque especial en los niños, de reformulación con la industria con objetivos
como impuestos a las bebidas azucaradas(95). más ambiciosos y de obligado cumplimiento.
Etiquetado e información. En varios países eu- Las cinco intervenciones propuestas, apli-
ropeos se han promovido diferentes sistemas cadas con éxito en otros países, contribuirán a
de etiquetado frontal alimentario (semáforos, concienciar a la población y tendrán un impacto
keyhole y Nutriscore)(96). El Nutriscore, basado positivo en la salud y en la economía, por re-
en un código de colores y letras, de la A a la ducción de los costes sanitarios de la obesidad
E, se ha introducido ya en Francia y Bélgica(97), y aumento de la productividad laboral. Estas
mientras que países como España y Portugal lo medidas deberían formar parte de una gran
están considerando. transformación del sistema alimentario, con
políticas agroalimentarias que fomenten una
Políticas alimentarias en España. Expertos producción sostenible de alimentos saludables.
en nutrición de la Sociedad Española de
Epidemiología han propuesto cinco políticas Promoción de la actividad física. La actividad
prioritarias con el PODER de revertir la epide- física debería introducirse dentro del estilo
mia de obesidad y enfermedades no transmi- de vida (activo) de las personas: sentarse
sibles asociadas a la misma mediante la crea- menos, moverse más y hacer ejercicio físico.
ción de entornos alimentarios saludables(98), Existe una asociación directa entre el tiempo
también reclamadas por la Alianza por una sentado al día, la incidencia y mortalidad por
Alimentación Saludable(99): EV y la mortalidad general(100,101); mientras que
niveles más altos de actividad física reducen
–– P (Publicidad): regulación de la publicidad la mortalidad por cáncer y EV(102). El riesgo
de alimentos y bebidas no saludables dirigida a asociado a pasar 8 o más horas diarias sentado
8 Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
puede compensarse, que no eliminarse, con humana: microcontexto (hogar, escuela, comu-
60-75 minutos de actividad física moderada al nidad, centro de salud), mesocontexto (relacio-
día (figura 1)(103). nes entre los contextos anteriores, comunidad,
barrios, etc.) y macrocontexto (cultura, niveles
Para moverse más conviene disminuir las socioeconómicos, ubicación urbana, etc.)(106).
horas sentado en el trabajo, incrementar la ac- Un enfoque poblacional de las políticas, diri-
tividad moderada in situ, usar el transporte ac- gido a los grupos menos activos físicamente,
tivo y practicar algún ejercicio físico. La con- puede reducir las desigualdades por edad, sexo,
dición física cardiorrespiratoria es el mejor nivel socioeconómico, ubicación geográfica y
predictor de mortalidad y morbilidad vascular y dominios de actividad física, y debe comple-
el FR modificable más protector para la EV(104). mentarse con acciones a nivel individual. La
El ejercicio físico es beneficioso para prevenir OMS, dentro de su estrategia GAPPA (Global
diabetes y enfermedad coronaria, rehabilitación Action Plan for Physical Activity) señala cua-
tras accidente cerebrovascular y tratamiento de tro objetivos estratégicos: (a) sociedades acti-
insuficiencia cardíaca, por lo que se considera vas, (b) entornos activos, (c) personas activas y
una «polipíldora» con efecto multisistémico y a (d) sistemas activos(107).
bajo coste(105).
Campañas comunitarias:
Plan de intervención con enfoque poblacional.
La actividad física debe integrarse en los en- Las campañas a nivel comunitario que utili-
tornos en los que las personas viven, trabajan zan el contacto estrecho e intenso con la mayo-
y juegan. Las políticas de promoción de la ac- ría de la población objetivo a lo largo del tiem-
tividad física deben formar parte de un modelo po pueden aumentar la práctica de actividad
ecológico de salud, dentro de los sistemas de física en toda la población(108). Estas campañas
relaciones en los que se desarrolla la conducta deben incluir entornos educativos, recreativos,
Figura 1
Elaboración propia, a partir de la referencia (103).
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 9Pedro Armario et al
de trabajo, de atención primaria, comunitarios y mientras aumenta en países de bajos y media-
barriales, ofreciendo lugares convenientes para nos ingresos(116), posiblemente por sus recursos
llegar a diferentes grupos diana con estrategias limitados para regular la industria del tabaco,
adaptadas para cada grupo. Las intervenciones cuyas actividades exigen una respuesta más
con múltiples componentes en guarderías y co- contundente. La estrategia más efectiva para
legios son efectivas para promover la actividad prevenir y reducir el consumo de tabaco es au-
física en y desde el entorno escolar(108,109). mentar el precio de sus productos(112). Otras me-
didas efectivas son las leyes y políticas libres
Medio ambiente y políticas. Necesitamos una de humo, restricciones de comercialización,
planificación urbana donde primen la sosteni- prohibiciones publicitarias, campañas mediáti-
bilidad y el bienestar físico y social. Estímulos cas contundentes y acceso a servicios para de-
motivadores en el punto de decisión inducen a jar de fumar(117). Estas medidas, que deben ser
elegir opciones activas, como el uso de escale- aplicadas de forma rigurosa mediante medidas
ras(110). Los entornos e infraestructuras urbanas legislativas, han reducido sustancialmente la
que promueven el transporte a pie o en bicicleta prevalencia del tabaquismo en países de altos
(parques, carriles bici, senderos y otros espa- ingresos(118). Lamentablemente, en Austria se
cios verdes) y el acceso a gimnasios o centros ha dado una señal en la dirección opuesta: la
deportivos aumentan los niveles de actividad prohibición de fumar programada para mayo de
física en todas las edades. Para disminuir los 2018 en todos los bares y restaurantes fue re-
comportamientos sedentarios son eficaces las vocada recientemente por los legisladores de la
intervenciones escolares dirigidas a disminuir nueva coalición gobernante(119).
el tiempo de televisión u otras actividades ba-
sadas en el uso pantallas y las intervenciones En España, las leyes antitabaco de 2005
en el lugar de trabajo(110). La OMS reconoce y 2010 no parecen haber tenido un impacto
la necesidad de priorizar la actividad física en significativo en el consumo de tabaco, cuyo
el contexto de la ciudad, como parte del estilo descenso ha seguido la evolución temporal
de vida diario(111). Proporcionar rutas saludables observada antes de la entrada en vigor de la
desde los municipios es una excelente estrate- regulación, lo que podría reflejar la influencia
gia para promover un estilo de vida activo entre combinada de todas las políticas de prevención
sus residentes y visitantes(112). y control del tabaquismo desarrolladas en las
últimas décadas, junto con la influencia de la
Prohibiciones del tabaco. El consumo de taba- crisis económica(115).
co es la principal causa de muerte evitable en
todo el mundo(113). Los no fumadores expues- Entre las acciones pendientes para
tos al humo del tabaco presentan hasta el doble desnormalizar el tabaquismo en España están,
de riesgo de enfermedad cardiovascular a los en primer lugar, el empaquetado genérico
10 años(114). La prevalencia del tabaquismo en y las campañas de prevención. En segundo
España, con un 29% de fumadores en pobla- lugar, las políticas de impuestos, igualando el
ción mayor de 14 años, es superior a la media precio de todos los productos derivados del
europea(115). tabaco, y la creación de nuevos espacios libres
de humo, sobre todo para evitar la exposición
Desde que 181 países ratificaron el plan de de los menores y otros colectivos vulnerables
acción del Convenio Marco de la OMS para el (hogares y vehículos privados). En tercer
Control del Tabaco, solo los países europeos lugar, la aplicación de las regulaciones de
de altos ingresos han reducido su consumo; espacios libres de humo al uso de cigarrillos
10 Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
electrónicos en igualdad de condiciones que a contaminación del aire y el ruido, el aumento
los productos tradicionales del tabaco. Y, por de los espacios verdes y de la práctica de acti-
último, urge ampliar y sistematizar la ayuda vidad física mediante un transporte activo son
para la cesación del consumo, financiar las estrategias que contribuyen a la prevención
intervenciones farmacológicas y formar a los vascular(126). Aunque hay iniciativas en varias
profesionales sanitarios en intervenciones ciudades españolas, a nivel nacional y a nivel
efectivas para dejar de fumar(115). mundial para controlar los niveles de contami-
nación del aire, las medidas implementadas es-
Contaminación del aire. Los indicadores de tán siendo poco efectivas. Es necesario evaluar
contaminación del aire más utilizados son la si las medidas se están aplicado correctamente
concentración de NO2 y de partículas de diá- o si se tienen que definir otro tipo de estrategias
metro inferior a 10 µ (PM10) o 2,5 µ (PM2,5) en más efectivas y sostenibles para lograr una me-
suspensión. La contaminación del aire aumenta jor calidad del aire que respiramos(127).
el riesgo de presentar EV a largo plazo y pue-
de desencadenar eventos agudos a corto plazo COMO INTERVENIR
(24-72 horas). Este mayor RV parece estar me- A NIVEL INDIVIDUAL
diado por la regulación de la presión arterial,
la trombosis, la inflamación, y la función en- Conducta. La utilización de las Tecnología de
dotelial(120). la Información (TIC) para la prevención de la
EV está aumentando. Un ensayo clínico para
La relación directa entre el nivel de expo- conseguir cambios de conducta en pacientes
sición a partículas en el aire (PM10 y PM2,5) y con síndrome coronario agudo (SCA), mostró
la mortalidad total, cardiovascular y respirato- resultados favorables en el IMC, la circunfe-
ria es casi lineal(121). La contaminación atmos- rencia de cintura, la ingesta diaria de verduras y
férica, especialmente la exposición a partícu- la actividad física a través de asesoramiento te-
las pequeñas PM2,5, es responsable de 790.000 lefónico(128). El apoyo personalizado a través de
muertes al año en Europa, la mayoría de origen internet para el cambio de conducta puede tener
vascular, lo que se traduce en una reducción de resultados favorables; pero se precisan más es-
la esperanza de vida de unos 2,2 años(122). A cor- tudios para sacar conclusiones sólidas(129).
to plazo, estudios realizados en España también
han documentado una relación entre los niveles Adherencia. La adherencia a la medicación en
de PM10 y PM2,5 y los ingresos hospitalarios por individuos de alto riesgo y pacientes con EV es
síndrome coronario agudo (SCA)(123). baja(130). Se recomienda identificar las causas, para
adaptar las intervenciones, y simplificar el régimen
La exposición al ruido, especialmente el re- terapéutico. Existe evidencia de baja calidad y no
lacionado con el tráfico, también se asocia con concluyente de que las intervenciones basadas
mayor mortalidad global y vascular(124). La ex- en teléfonos móviles mejoran la adherencia a la
posición a partículas pequeñas (PM10-PM2,5), medicación y tienen efectos favorables en las
al ruido y, en nuestro país, al polvo del de- cifras de PA y cLDL en prevención primaria de la
sierto del Sahara tienen un efecto sinérgico EV(131), mientras que en prevención secundaria no
en el RV(125). hay suficiente evidencia(132).
El diseño de políticas de transporte público Actividad física y sedentarismo. Hay una rela-
y de urbanismo dirigidas a la reducción de la ción inversa dosis-respuesta entre la actividad
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 11Pedro Armario et al
aeróbica moderada-intensa y el riesgo de en- Nutrición. El elevado consumo de carbohidra-
fermedad coronaria, accidente cerebrovascular tos se asocia con un mayor riesgo de mortali-
y fallo cardiaco, tanto en prevención primaria dad total(144), mientras que el de aceite de oliva
como secundaria(133,134,135). El entrenamiento en virgen, frutas, verduras y legumbres reduce la
intervalos de alta intensidad puede mejorar la mortalidad total y vascular(145). Se recomienda
sensibilidad a la insulina, la PA y la composi- un menor consumo de carne roja por su impac-
ción corporal de forma similar al entrenamiento to en el medioambiente y el aumento del riesgo
de actividad física continua aeróbica, especial- de cáncer de colón y EV, aunque la evidencia
mente en adultos con obesidad o sobrepeso(136). sobre el RV es controvertida(146).
Existe una asociación dosis-respuesta entre
conducta sedentaria y mortalidad por EV y por La mayoría de los estudios muestran que el
todas las causas, eventos vasculares y DM2(137). consumo moderado de alcohol se asocia con un
menor riesgo de morbilidad y mortalidad por
Las intervenciones más efectivas para au- EV(146), aunque la asociación podría deberse a
mentar la actividad física en población en ge- problemas metodológicos. El umbral de me-
neral o con DM2 se basan en teorías de cam- nor riesgo de mortalidad por todas las causas
bio de conducta, enseñanza de habilidades para se encuentra entre 0 y 100 g por semana, es de-
incorporar la actividad física a la rutina diaria, cir, que ningún nivel de consumo de alcohol se
marcarse objetivos de actividad física y auto- asocia con un mejor estado de salud(147). Estos
monitorización con podómetros o aceleróme- datos apoyan la recomendación de no consumir
tros(138,139). En niños y adolescentes han mos- alcohol y, en caso de consumirlo de forma mo-
trado utilidad las aplicaciones para teléfonos derada, no superar los límites mencionados.
móviles.
Control de lípidos. Al tratarse de una actualiza-
Dejar de fumar: el rol de los cigarrillos elec- ción, los autores aportan exclusivamente datos
trónicos. La mayoría de los cigarrillos electró- de los últimos estudios clínicos con los inhibi-
nicos contienen nicotina, cuya exposición pue- dores de la PCSK9 y los ácidos grasos omega-3.
de dañar al cerebro en desarrollo y afectar al
aprendizaje, la memoria y la atención durante Inhibidores de PCSK9: Los inhibidores de
la adolescencia, y otras sustancias dañinas para PCSK9 producen una reducción añadida de
el organismo: saborizantes, compuestos orgá- episodios vasculares no fatales, por sus efectos
nicos volátiles, metales pesados y nitrosami- reductores en el cLDL(148,149). En el estudio
nas(140). Los usuarios de cigarrillos electrónicos FOURIER(148), el tratamiento con evolocumab
tienen menos probabilidades de dejar de fumar en combinación con estatinas de moderada/
que los que no los usan(141). Por tanto, no existen alta intensidad en pacientes con EV estable,
pruebas concluyentes sobre la eficacia de los ci- en dos años de seguimiento, redujo un 15% la
garrillos electrónicos en la reducción del taba- incidencia combinada de muerte, infarto de
quismo(142). miocardio, ictus e ingreso por angina inestable
o revascularización coronaria con independencia
Peso. Cada vez hay más evidencia sobre el de la concentración basal de cLDL(148). En el
efecto beneficioso de la reducción de peso con estudio ODYSSEY(149), en pacientes con un
la restricción calórica y de las intervenciones síndrome coronario reciente, se obtuvo un
dietéticas para el abordaje de la diabetes en descenso similar de la incidencia combinada de
atención primaria(143). muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal,
12 Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
ictus isquémico fatal/no fatal y angina inestable Ácidos grasos omega-3: El efecto de los áci-
que requiere hospitalización en el brazo de dos grasos omega-3 en la prevención cardio-
tratamiento con alirocumab, con mayor beneficio vascular es controvertido(164,165). Es posible que
en pacientes con cLDL >100 mg/dL. Además, la aplicación de las terapias actuales comporte
el programa SPIRE con bococizumab, a pesar menores beneficios de los ácidos grasos ome-
de su interrupción por una progresiva falta de ga-3 que cuanto éstos se evalúan en ausencia
eficacia, mostró un impacto beneficioso en los de tales terapias. Además, sus beneficios car-
episodios vasculares(150). Diferentes subanálisis diovasculares pueden variar según los grados
de los estudios FOURIER y ODYSSEY han de severidad de la enfermedad vascular(166).
aportado nuevas pruebas de los beneficios Finalmente, algunos efectos cardioprotectores
vasculares de los inhibidores de PCSK9 en de los ácidos grasos omega-3 necesitan dosis
diferentes situaciones clínicas como el paciente altas: ≥ 2 g/día para reducir los triglicéridos y la
polivascular, especialmente con enfermedad PA diastólica y más altas para presentar efectos
arterial periférica(151,152), y con concentraciones antitrombóticos(167).
elevadas de lipoproteína (a)(153,154).
En el ensayo REDUCE-IT, altas dosis de eti-
Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 lo de icosapento (4 g/día) redujeron un 25% el
han demostrado efectos positivos en la compo- riesgo de episodios vasculares graves en suje-
sición y regresión de la placa de ateroma(155), no tos con EV estable o diabetes y concentraciones
incrementan la incidencia de diabetes, ni em- de cLDL< 100 mg/dL y de triglicéridos entre
peoran el metabolismo hidrocarbonado(156), ni 150 y 499 mg/dL(168). Estos beneficios vascula-
presentan efectos adversos en la función cogni- res fueron relacionados principalmente con el
tiva(157,158), ni aumentan el riesgo de cataratas(159) riesgo basal y otros efectos no dependientes de
o cáncer(160). Sin embargo, su perfil de seguri- los triglicéridos(169).
dad deberá confirmase en estudios con un se-
guimiento a largo plazo. A principios de año, el estudio STRENGTH
ha sido suspendido debido a su baja probabi-
La principal barrera para el uso de los inhibi- lidad de demostrar un beneficio. En estos mo-
dores de PCSK9 es económica, factor clave en mentos, está en desarrollo el estudio OCEAN-3
términos de salud pública. Si tenemos en cuenta para determinar si la reducción de las lipopro-
la efectiva reducción del cLDL y de los episodios teínas ricas en triglicéridos y sus remanentes en
vasculares con las estatinas en monoterapia o en pacientes tratados con estatinas proporcionan
combinación con ezetimiba, los gastos inheren- una reducción adicional del RV.
tes a las diferentes terapias farmacológicas y los
escasos datos de seguridad a largo plazo con in- En la tabla 1 podemos ver las categorías
hibidores de PCSK9, es probable que estos fár- de RV y objetivos de control lipídico pro-
macos estén indicados sólo en los pacientes con puestos por la reciente guia para el manejo
RV muy alto(161), o si los precios fueran inferio- de las dislipemias de la Sociedad Europea de
res, en una gama más amplia de pacientes de alto Cardiologia (ESC) y de la Sociedad Europea
RV(162). Por ello, diferentes sociedades científicas de Arteriosclerosis (EAS) y adaptada por el
han publicado recomendaciones para la utiliza- CEIPV(49). El CEIPV quiere resaltar y matizar
ción de estos fármacos en aquellos pacientes con algunos aspectos:
una mejor relación coste-beneficio(163).
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 13Pedro Armario et al
Tabla 1
Categorías de Riesgo Vascular y Objetivos de control Lipídico.
Objetivo Primario Objetivos secundarios(**)
Categorías de RV cLDL ApoB C-no-HDL
Riesgo Muy Alto
• Enfermedad vascular (clínica/imagen)
• SCORE ≥10% 50%
• ERC Severa (eGFRCOMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA –– Los objetivos de cLDL serían los mismos,
Pedro Armario et al Hipertensión arterial. En esta actualización de las la actualidad de datos analizados en nuestro guías(1), así como en la Guía 2018 de la ESHC/ país muy contundentes respecto a ello y un ESH(48), se define HTA como una PA sistólica excelente reciente documento sobre la medida ≥140 mm Hg y/o una PA diastólica ≥90 mm Hg, ambulatoria de la PA(64,179). la PA óptima como la 115/75 mm Hg, por lo que la PA blación general, la HTA ligera o grado 1 (PA óptima sería 15 mm Hg se tratamiento farmacológico concomitante desde asocia a un incremento del RV, y en bipedestación el principio. También aconsejan un tiempo de 3 en la evaluación inicial, siendo definida la meses para con seguir el control de la HTA. Un hipotensión ortostática como la caída dentro de retraso en el diagnóstico o control de la HTA se los 3 primeros minutos de la PA sistólica ≥20 traduce en un aumento en la incidencia de mor- mm Hg o de la PA diastólica ≥ 10 mm Hg(48). talidad total(180), por lo que el control de la HTA También es necesario potenciar las medidas debe ser precoz y diligente(181). ambulatorias de la PA mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o automedida Una estrategia para mejorar el control de PA (AMPA), pues se correlacionan más de la HTA es la utilización del tratamiento estrechamente con el pronóstico y la lesión de combinado en la mayoría de los hipertensos, órganos diana que la medida de la PA clínica, preferiblemente en uno solo comprimido. La por lo que su uso es altamente recomendado utilización de monoterapia como tratamiento como diagnóstico en sujetos no tratados y inicial solo estaría indicada en pacientes con para monitorizar los efectos del tratamiento HTA sistólica grado 1 de bajo riesgo y PA y la mejora de la adherencia. Disponemos en sistólica
COMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA (>80 años) o pacientes frágiles. Aunque las guías suficiente una reducción de la PA sistólica
Pedro Armario et al
Tabla 2
Tratamiento de la hipertensión arterial: objetivo terapéutico.
PA sistólica clínica (mm Hg) Objetivo
Grupo terapéutico
de edad + Enfermedad PAD clínica
HTA + Diabetes + ERC + Ictus/AIT
coronaria (mm Hg)
Objetivo PA Objetivo PA Objetivo PA Objetivo PA
130 130 Objetivo PACOMENTARIO DEL CEIPV A LA ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN VASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Como conclusión, no se debería utilizar as- En pacientes con FANV y SCA sometidos a
pirina en prevención primaria de la EV porque un procedimiento coronario percutáneo (PCI),
los riesgos de hemorragia pueden ser superiores se recomiendan nuevas estrategias de trata-
a los posibles beneficios, salvo en contadas ex- miento tras considerar los resultados de los si-
cepciones (pacientes diabéticos de alto RV: con guientes estudios:
otros factores de RV o afectación de órganos dia-
na) y sin contraindicaciones al uso de aspirina, –– PIONEER AF-PCI: en pacientes con fibrila-
tras discutir con el paciente los beneficios y ries- ción auricular en los que se coloca un stent co-
gos y teniendo en cuenta sus preferencias. ronario, la administración de rivaroxabán más
inhibidor de P2Y12 durante 12 meses o dosis
Factores psicosociales. Las guías europeas re- muy baja de rivaroxaban más doble antiagrega-
comiendan tratar los factores psicosociales con ción durante 1, 6 o 12 meses se asoció con me-
intervenciones conductuales multimodales, psi- nores tasas de sangrado que la terapia estándar
coterapia, medicación o atención integral para con AVK y DAPT durante 1, 6 o 12 meses(199).
contrarrestar el estrés psicosocial, la depresión
y la ansiedad, y así facilitar el cambio de con- –– RE-DUAL PCI: en los pacientes con FANV
ducta y mejorar la calidad de vida y el pronósti- que requerirían doble antiagregación por
co en pacientes con EV y pacientes con elevado PCI, el uso de doble terapia con Dabigatrán y
riesgo de EV(1). Clopidogrel o Ticagrelor, sin AAS, produjo una
menor incidencia de sangrado y no fue inferior a
Añadir intervenciones psicológicas a la la triple terapia convencional con AAS (y AVK)
práctica de rehabilitación cardíaca redujo sín- en la prevención de eventos trombóticos(200). La
tomas depresivos y morbilidad cardiaca, pero terapia dual con dabigatrán no fue inferior a la
no mejoró la ansiedad, ni la calidad de vida ni triple terapia con AVK en la incidencia combinada
la mortalidad cardiovascular(193). Asimismo, la de eventos tromboembólicos (infarto de
psicoterapia cognitiva reduce los síntomas psi- miocardio, accidente cerebrovascular o embolia
cológicos en pacientes con EV y los síntomas sistémica), necesidad de revascularización
de depresión y ansiedad, pero no los eventos urgente y muerte.
cardiovasculares. Sin embargo, un ensayo re-
ciente ha demostrado por primera vez un efecto –– ENTRUST-AF: el edoxabán fue no inferior
favorable de los antidepresivos sobre los resul- para sangrado en comparación con AVK, sin
tados cardíacos a largo plazo(194). diferencias en eventos isquémicos en pacientes
con FANV + PCI(201).
Fibrilación auricular no valvular (FANV). Tras
la publicación de cuatro ensayos clínicos que Tomados en conjunto, estos estudios orien-
compararon anticoagulantes de acción directa tan clínicamente hacia la recomendación del
(ACOD) con warfarina (antagonista de la vita- uso de la terapia dual: ACOD + clopidogrel en
mina K-AVK)(195,196,197,198), existen pruebas de al los pacientes con FANV sometidos a PCI, en
menos no inferioridad de eficacia para la inci- especial en los pacientes con alto riesgo de san-
dencia combinada de accidente cerebrovascular grado(202).
o embolia sistémica. En cuanto seguridad, los
ACOD son superiores por lo que se recomien- Enfermedad coronaria (EC). En pacientes con
dan como fármacos de elección en primera lí- EC, la prevención secundaria debe comenzar
nea frente a los AVK en la FANV. en el momento del diagnóstico y los médicos
Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102 19Pedro Armario et al
son clave para coordinar esta intervención, enfermedad cerebrovascular silente como mar-
proporcionar las herramientas para un cador de riesgo de ictus y demencia vascular y la
seguimiento a largo plazo y garantizar la necesidad de extremar, en estos casos, el control
continuidad asistencial(203). de factores de riesgo vascular en prevención(3).
Se recomienda un enfoque holístico para El efecto beneficioso de la doble antiagregación
evaluar el riesgo del paciente y planificar un en prevención secundaria del ictus(210,211,212,213,214),
programa de prevención acorde con su situa- se refiere a ictus no cardioembólico, en los que
ción clínica, social y mental. Los programas de el tratamiento óptimo es la anticoagulación, y
prevención deben dirigirse a todos los pacien- a sujetos sin enfermedad de gran vaso que son
tes con EV o con alto riesgo de padecerla. A susceptibles de técnicas de revascularización.
pesar de mejoras significativas en la gestión de Dos estudios sugieren que la doble antiagregación
pacientes con SCA, la prevención secundaria con aspirina y clopidogrel puede ser también
sigue siendo un desafío y una asignatura pen- beneficiosa en pacientes con estenosis
diente para los profesionales que se dedican al intracraneal sintomática(215,216). El beneficio
riesgo vascular(204). de incrementar la inhibición de la agregación
plaquetaria en la prevención secundaria de ictus,
La implementación de intervenciones farma- mediante la acción sinérgica de dos fármacos,
cológicas y no farmacológicas basadas en la evi- viene determinado por el balance entre el efecto
dencia sigue siendo muy pobre(205,206,207). Estas en la reducción de recurrencia de ictus y el
intervenciones tienen que ser prioritarias en pa- riesgo hemorrágico. Estudios previos mostraban
cientes con SCA para mejorar el pronóstico de ausencia de beneficio neto en prevención a largo
esta enfermedad a largo plazo. Es esencial iden- plazo con un incremento del riesgo hemorrágico
tificar las barreras de cada sistema de salud para asociado a la doble antiagregación(217,218). El
solventarlas y asegurar una gestión y soporte beneficio de estudios más recientes radica en
adecuado para la prevención secundaria(208). que el tratamiento se inicia en las primeras 24
horas tras el ictus, lo que permite reducir las
Insuficiencia cardiaca (IC). Los biomarcado- recurrencias en el periodo de tiempo en que el
res relacionados con la IC son muy útiles en riesgo es mayor. De esta manera muestran un
el diagnóstico y pronóstico de la IC. En el se- mayor efecto en la primera semana tras el ictus.
guimiento de esta enfermedad se recomiendan Estos estudios también indican que el beneficio,
los péptidos natriuréticos y la troponinia de mayor en los sujetos de mayor riesgo, se pierde
alta sensibilidad(210), ya que su determinación, después de los primeros 21 días de tratamiento
en combinación con los datos clínicos del pa- debido a un progresivo incremento del riesgo
ciente, orientan la respuesta al tratamiento y el de hemorragias. Por ello, se recomienda iniciar
pronóstico. Existen otros biomarcadores que la doble antiagregación con clopidogrel 75
proporcionan información sobre la fibrosis mg/día y aspirina a dosis máxima de 100 mg/
miocárdica, la disfunción endotelial o el grado día en las primeras 24 horas tras un ictus leve
de congestión del paciente y que podrían ayu- o AIT de alto riesgo no cardioembólico cuando
dar al manejo terapéutico de estos pacientes en no esté indicada la revascularización carotídea,
la evolución de su IC, pero su valor en la prácti- durante un periodo de 3 semanas. A partir de ese
ca clínica está aún por determinar(209,210). momento se indicará antiagregación con un solo
fármaco(219). La doble antiagregación podría ser
Enfermedad cerebrovascular. La actualización también beneficiosa en pacientes con estenosis
de las guías europeas introduce el concepto de intracraneal sintomática.
20 Rev Esp Salud Pública. 2020; 94: 11 de septiembre e202009102También puede leer
