Complicaciones materno fetales en la malaria gestacional
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Complicaciones materno fetales de la malaria gestacional
ARTÍCULO ORIGINAL
Complicaciones materno fetales en la malaria gestacional
Fetal maternal complications during gestational malaria
Dra. Aura Morao1
Dra. Germailyn Flores1
Dr. Pedro Escudero2
Dr. Carlos Cabrera Figallo3
Md. Byron Alcazar Morán4
Md. Kelly Zuñiga Bajaña4
Fecha de recepción: 16 de octubre del 2015
Fecha de aceptación: 09 de marzo del 2016
RESUMEN malaria; Placental malaria; Plasmodium.
Se realizó una investigación retrospectiva, descriptiva,
analítica y transversal con el objetivo de describir INTRODUCCIÓN
las complicaciones materno fetales de las gestantes La malaria o paludismo es una enfermedad
en la Maternidad “Concepción Palacios” durante relativamente frecuente en las regiones tropicales y
el período de enero 2010-julio 2015. Se procedió subtropicales, particularmente en países en desarrollo
a revisar las historias clínicas durante el período de África, Asia, Oceanía, América Central y del Sur,
de estudio detectándose 4 casos diagnosticados así como en los países del Caribe, reconocidas zonas
con malaria gestacional. La infección afectó con endémicas, representando una de las principales
mayor frecuencia a mujeres jóvenes, primigestas o causas de morbi-mortalidad a nivel mundial, por
segundigestas, en las etapas iniciales del embarazo. lo que es considerado un grave problema de Salud
Hubo un caso causado por P. falciparum y 2 casos Pública. Aproximadamente la mitad de la población
de infección mixta, P. falciparum y P. vivax. Por sus mundial habita en zonas con riesgo de contraer el
características los casos corresponden a la categoría paludismo a través de mosquitos infectados. La
de malaria gestacional no complicada. Se concluye Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha
sobre la relevancia sanitaria de la malaria gestacional planteado objetivos ambiciosos para emprender
para la salud materno-infantil en Venezuela. una lucha a gran escala contra la malaria, orientada
PALABRAS CLAVE: Malaria gestacional; Malaria hacia la mejoría de la prevención, el diagnóstico y el
congénita; Malaria placentaria; Plasmodium. tratamiento de esta enfermedad. (1)
Durante la gestación ocurre una mayor susceptibilidad
ABSTRACT y vulnerabilidad frente a la infección malárica, debido
A retrospective, descriptive, analytical and transversal a las adaptaciones de tipo inmunológicas ocurridas en
research was performed to describe maternal-fetal la embarazada y al contexto social en la que ella se
complications in women with gestational malaria encuentra.
at “Concepción Palacios” Maternity, Caracas, En todo el mundo, alrededor de 50 millones de mujeres
Venezuela, during January 2010-July 2015. Clinic embarazadas cada año están expuestas a la malaria
records were reviewed and 4 gestational malaria por vivir en las áreas endémicas, de las cuales más
cases were identified. Young pregnant women during de 30 millones viven en regiones de África. Como
the first trimester of a first or second pregnancy was consecuencia de este hecho, unas 10 000 mujeres y
the most common infected group. There were one 200 000 niños mueren por la adquisición de malaria
case due to P. falciparum and two cases by mixed durante el embarazo. (2)
infection, P. falciparum, P. vivax. Clinical evolution Anualmente, en el mundo se reportan unos 24
characteristics corresponded to not complicated millones de casos de malaria en embarazadas,
gestational malaria. Authors state the sanitary quienes son reconocidas como un grupo de alta
relevance of malaria gestational problem to maternal- susceptibilidad frente a esta infección, debido a los
infant health in Venezuela. cambios inmunológicos asociados al embarazo, que
KEYWORDS: Gestational malaria; Congenital hace a la gestante más vulnerable de presentar la
1. 2. Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad “Concepción Palacios” Rev. Latin. Perinat. 2016, 19 (2) :(107)
3 Estudiante de Medicina. Escuela Vargas. Universidad de Caracas. Venezuela.
4 Consultor Editorial y de Investigación. Fed. Latin. Asoc. Med. Perinat.
Venezuela/Ecuador108
enfermedad con serias consecuencias, tanto para ella Los síntomas más frecuentes en la malaria
como para el producto de la gestación. (3) gestacional son: cefalalgia, fiebre, escalofríos,
Con respecto a la problemática sanitaria planteada, sudoración, mialgias, lumbalgia, náuseas, vómitos, y
en Venezuela existen pocos estudios que permitan dolor abdominal. No obstante, se han dado casos de
conocer la verdadera magnitud de la malaria en gestantes con síntomas inespecíficos, principalmente
embarazadas y sus efectos en la salud de la madre, en las etapas iniciales de la infección malárica y en
el recién nacido y a largo plazo en el niño. El estado gestantes con antecedentes de malaria. (2,3,5,11-14)
Bolívar que reporta el 74 % de la casuística malárica Toda gestante procedente de zonas endémicas de
del país en el año 2006, no posee información precisa malaria que presente fiebre y síntomas sospechosos
del impacto de la malaria durante el embarazo, al de infección malárica debe ser sometida a diversas
igual que el resto de las zonas endémicas del país. pruebas diagnósticas a fin de establecer, tanto el
(4,5) diagnóstico causal como diferencial con otras
De modo que, la malaria en el embarazo constituye patologías infecciosas febriles que cursan con
un importante problema para la salud materno- sintomatología semejante a malaria, entre ellas
infantil, el cual requiere atención prioritaria, tanto en dengue, chikungunya, y fiebre amarilla, considerando
Venezuela como a nivel mundial. además la posibilidad de infecciones mixtas o
En Venezuela se ha observado que el mayor combinadas, ya que las gestantes tienen más
número de casos de malaria en gestantes se trata de probabilidad de desarrollar otras infecciones así
infecciones por P. vivax, lo cual coincide con una como de presentar malaria grave. (2, 12)
mayor proporción de esta especie en la población
general, en contraste con la mayoría de los estudios DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES
publicados de malaria y embarazo a nivel mundial La malaria gestacional ha sido definida como la
donde la especie predominante es el P. falciparum. (5) presencia de Plasmodium en sangre periférica
materna y/o el hallazgo del parásito en la placenta.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES Para diagnosticar un caso de malaria gestacional se
CLÍNICAS hace necesario el análisis de sangre periférica materna
Durante el embarazo aumenta la susceptibilidad a y de placenta. Sin embargo, se han encontrado
infecciones debido a los mecanismos de adaptación pacientes que en el momento del parto tenían
inmunológica, al parecer influenciados por diferentes malaria placentaria sin parasitemia, mientras otras
hormonas sexuales. Para el caso específico de presentaban parasitemia sin infección en la placenta,
la infección malárica gestacional, la mayor de manera que se hace imprescindible realizar las
susceptibilidad a los ataques del Plasmodium, con pruebas diagnósticas para establecer definitivamente
más frecuencia de complicaciones y parasitemia un caso de malaria gestacional. (2,4,6,9,13).
incrementada es debida a la multiplicación del Ante la sospecha clínica y evidencia epidemiológica
parásito en la placenta donde está protegido del de malaria en una mujer embarazada, es recomendable
sistema inmunológico de la paciente afectada. La realizar tres gotas gruesas, al menos una durante la
fisiopatología de la malaria gestacional refleja la fiebre, antes de descartar la posibilidad diagnóstica
inmunosupresión celular en la embarazada y los de malaria, especialmente malaria por P. falciparum.
fenómenos de citoadherencia del parásito a la De igual manera, en todo recién nacido de madre con
placenta. (2,6,7,8) malaria se le debe realizar gota gruesa en el momento
Aun cuando la parasitemia es abundante en la del parto, tomando una muestra del cordón umbilical
placenta, la malaria congénita ocurre entre el 1% y y otra de la cara materna de la placenta, y luego al
4% de las infecciones maláricas gestacionales, lo que niño semanalmente hasta el primer mes de edad.
puede ser explicado por la acción efectiva de barrera (2,9,12,15).
atribuida a la placenta, por lo que es más probable que La embarazada tiene una frecuencia mayor de
la infección del neonato se produzca en el momento complicaciones, tales como malaria cerebral,
del parto. El riesgo de malaria congénita resulta hipoglicemia, síndrome de dificultad respiratoria y
mayor durante el ataque malárico agudo que en la anemia hemolítica. Además, la tasa de mortalidad por
infección crónica, sobre todo si éste sucede en una enfermedad grave se acerca al 50% (8,12,16).
mujer sin inmunidad previa que en una procedente de La anemia grave es la responsable de casi el 50%
la zona endémica. (7,9-11) de las complicaciones en las gestantes maláricas
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procedentes de las zonas endémicas de intensa y Para el tratamiento de la malaria gestacional causada
estable transmisión. Asimismo, la malaria gestacional por P. vivax o P. malariae durante el primer trimestre
puede resultar en abortos, mortinatos e infección se administra cloroquina por vía oral a la dosis de 25
congénita. La infección placentaria y la severidad mg/kg de peso en 3 días. La respuesta terapéutica
de la anemia materna se relacionan con una mayor antimalárica de la malaria por P. vivax a la cloroquina
posibilidad de retardo del crecimiento intrauterino es excelente, prácticamente con 100% de curación.
(RCIU), sufrimiento fetal y prematuridad, así como Cuando se presenta la infección malárica en el
una frecuencia dos veces mayor de mortinatos segundo o tercer trimestre se utiliza mefloquina (a 25
(4,12,13,16). mg/kg de peso en 2 dosis, la primera a 15 mg/kg de
peso y la segunda a 10 mg/kg de peso) más artesunato
TRATAMIENTO (4 mg/kg de peso por 3 días). Si se trata de malaria no
Las gestantes son particularmente susceptibles a las complicada en el primer trimestre por P. falciparum
complicaciones de la malaria y, por tanto, deben ser se indica por vía oral quinina (10 mg/kg de peso c/8
tratadas con prontitud y eficacia. Cuando se tenga horas) más clindamicina (5 mg/kg de peso c/8 horas),
alta sospecha clínica y epidemiológica de malaria ambas durante 7 días. (13,19)
gestacional, particularmente en los casos graves, debe Durante el embarazo está contraindicada la primaquina
comenzarse el tratamiento antimalárico de inmediato, por ser teratogénica, no debe administrarse en los
aun antes de la confirmación del diagnóstico. Es niños menores de un año. Puede indicarse en la
evidente que ante el riesgo para la vida materna infección por P. vivax durante el postparto a 15 mg/
ocasionado por una infección malárica esté indicado el día durante 14 días, suspendiendo la lactancia materna
tratamiento farmacológico, por cuanto al determinar en ese caso. (10,13).
el balance riesgo/beneficios éstos últimos superan en En la malaria grave causada por P. falciparum durante
mucho a los riesgos (2,3,7,12). cualquier trimestre del embarazo se administra quinina
El tratamiento de la malaria no complicada tiene por vía intravenosa, vigilando la hipoglicemia que
por objetivo inmediato erradicar la parasitemia, puede ocurrir como el efecto adverso más frecuente.
incluyendo la erradicación del parásito en la placenta. Igualmente, para el segundo o tercer trimestre puede
En el caso de la malaria gestacional complicada o asociarse con artesunato por vía intramuscular o
severa, el objetivo primordial del tratamiento es intravenosa de acuerdo con la severidad del caso.
salvar la vida de la madre (2,3,7,8,10). Para malaria por P. falciparum, los tratamientos
A los fines de definir el mejor tratamiento en cada caso nuevos, basados en artemisininas, muestran una
de malaria gestacional, la conducta terapéutica debe respuesta terapéutica altísima y superior a 95%; por
ser considerada para cada paciente individualmente, otra parte, la eficacia de la combinación amodiaquina
tomando en cuenta diversos factores tales como: la más sulfadoxina-pirimetamina es adecuada y muy
especie del parásito, la severidad de la infección, el alta (12,19, 20).
trimestre de embarazo, la tolerancia al medicamento, RESULTADOS
los tratamientos antimaláricos previamente Para la presente investigación, llevada a cabo en el
administrados, la prevalencia de resistencia a CUADRO 1
los fármacos antimaláricos, los medicamentos Características demográficas
disponibles y aquellos que la paciente se encuentra Caso Edad (años) Paridad Ocupación
recibiendo, los cuales pueden interferir con el 1 14 I G, I P Oficios del hogar
mecanismo de acción de los antimaláricos, entre ellos 2 23 II G, II P Oficios del hogar
los anticonvulsivantes y los antihipertensivos como 3 24 I G, I P Estudiante
4 26 V G, IV P Oficios del hogar
los betabloqueadores (2,3,7,10).
Los medicamentos antimaláricos seguros y efectivos
en el embarazo son muy pocos, entre ellos se Servicio de Medicina Materno Fetal, se procedió
incluyen la quinina y la cloroquina, las cuales pueden a realizó un estudio retrospectivo, descriptivo,
administrarse desde el primer trimestre de embarazo. analítico y transversal con el objetivo de describir
La cloroquina debe mantenerse como primera línea las complicaciones materno fetales de las gestantes
de tratamiento para el ataque agudo de malaria por en la Maternidad “Concepción Palacios” durante el
P. vivax en embarazadas; la amodiaquina puede período de enero 2010-julio 2015. Una vez revisadas
considerarse como segunda línea (12,13,17,18). las historias clínicas maternas se encontraron 4 casos
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de malaria gestacional, cuyas características se que sirvieron como fuente de información para
muestran en el Cuadro 1. esta investigación. Esta escasa casuística puede ser
El síntoma más frecuente fue fiebre (100%), seguido explicada por el hecho de que dicha Maternidad no se
por escalofríos y mialgias (75% cada uno), como se encuentra ubicada en una zona endémica de malaria.
observa en el Cuadro 2. Es de observar que, la edad materna varió entre 14
La complicación materna predominante fue anemia, y 26 años evidenciando que la malaria gestacional
que se presentó en grado severo (75%) y moderado afecta principalmente a la población joven en nuestro
CUADRO 2 país, lo que se compagina con los resultados de otros
Sintomatología autores, como Arismendi en Colombia donde la edad
Síntoma F %
materna promedio fue de 22,7 años, y de 23,9 años en
Fiebre 4 100 el estudio de Ramal en Perú. (20,21).
Escalofrío 3 75 Con respecto a la procedencia hubo un solo caso que
Cefalea 2 50 llegó directamente desde Ciudad Bolívar –incluido
Náusea 1 25
dentro de la zona endémica del sur del país–, el cual no
Vómitos 2 50
Mialgias 3 75
venía referido sino que la embarazada manifestó los
Artralgias 1 25 síntomas cuando se encontraba en Caracas, mientras
Disuria 1 25 hubo 3 casos que procedían del Edo. Miranda, una
zona no endémica de malaria. Sin embargo, estas 3
(25%) (Cuadro 3). Una paciente ingresó presentando pacientes se infectaron con malaria por haber viajado
aborto incompleto, séptico. No ocurrieron muertes en fecha reciente a visitar familiares habitantes en
maternas y hubo un óbito fetal. poblaciones de El Callao y Guasipati en el Estado
En un caso se detectó P. falciparum (25%) y en 2 casos Bolívar.
la infección fue mixta causada por P. falciparum y P. La mayoría de los casos de malaria gestacional (75%)
CUADRO 3 se presentó en primigesta y segundigesta a diferencia
Complicaciones de las pacientes del estudio de Gómez en el cual predominaron las
con malaria gestacional multigestas con infección malárica. Con respecto
Complicación materna F % a la paridad, diversos estudios muestran una mayor
Anemia moderada 1 25 incidencia de malaria gestacional durante el primer
Anemia severa 3 75
embarazo, hallazgo que es independiente de la
Trombocitopenia 1 25
Ictericia 1 25
endemia de la zona. (5,18).
Infección urinaria 1 25 La infección malárica se presentó con mayor frecuencia
en las etapas iniciales de la gestación con 75% de los
vivax (50%). casos entre el 1er y 2do trimestres, lo cual implica
Solo se pudo obtener los datos de uno de los neonatos, un mayor riesgo para complicaciones y mortalidad
hijo de una de las 4 madres con malaria gestacional materna fetal. Sin embargo, afortunadamente, en
en este estudio. Se trató de un neonato del sexo nuestra casuística no hubo muertes maternas y sólo se
femenino, con edad gestacional de 34 semanas, peso registró un óbito fetal.
1.700 gramos, que presentó como complicaciones La fiebre (100%) y los escalofríos (75%) fueron
perinatales distress respiratorio, edema pulmonar, los síntomas más frecuentes, mientras la anemia
sepsis neonatal, anemia y colestasis, permaneció de grado moderada (25%) a severa (75%) ocupó el
hospitalizada durante 46 días y evolucionó primer lugar como complicación en las pacientes con
favorablemente. malaria gestacional, de manera similar a los hallazgos
de otros autores.(4,5)
DISCUSIÓN Es de señalar la gran variabilidad de la sintomatología
La Maternidad “Concepción Palacios” es una con la que se manifiesta la malaria gestacional,
institución hospitalaria especializada en la atención inclusive habiendo con cierta frecuencia casos
obstétrica, constituida en un centro de referencia atípicos que evolucionan aun sin presentar fiebre,
nacional para casos materno fetales clínicamente probablemente condicionados por las exposiciones
complicados. Al realizar una revisión de casos que previas a la infección malárica en zonas endémicas
abarcó un período de 5½ años (enero 2010-julio 2015) o por otros factores que pudieran resultar atenuantes
sólo se encontraron 4 casos de malaria gestacional como la infección mixta. (19)
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Por las características clínico-evolutivas de los 4 casos durante el control gestacional y realizar el tratamiento
estudiados se pueden catalogar como correspondientes antimalárico de modo eficaz durante el embarazo.
a malaria gestacional no complicada, para (22,23).
diferenciarlos de la malaria gestacional complicada El pequeño número de casos de malaria gestacional
de mayor severidad sintomática y asociada con grave detectados en nuestro estudio –solo 4 casos durante la
disfunción orgánica. revisión de 5½ años (enero 2010-julio 2015)– no hace
En estos casos, la gestante con malaria presenta una posible que sus resultados puedan ser generalizados
o más de las siguientes características clínicas o de a la población materno fetal de Venezuela, y en
laboratorio: • Alteración de la conciencia o coma. ningún modo reflejan la verdadera realidad de la
• Postración, debilidad generalizada; ejemplo, la situación sanitaria de la infección malárica durante el
paciente solo puede mantenerse en pie con ayuda. • embarazo. Los datos obtenidos son insuficientes para
Anorexia (¡está presente en malaria no complicada!). hacer consideraciones concluyentes con respecto
• Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas. a las complicaciones materno fetales de la malaria
• Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar gestacional como se había planteado inicialmente,
o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. • aun cuando tienen suficiente validez para
Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor documentar sobre la enfermedad malárica durante la
a 70 mmHg. • Ictericia clínica más evidencia de gestación(23). Por lo tanto, se mantiene la relevancia
disfunción en otros órganos. • Sangrado espontáneo de la información obtenida en el sentido de tomar
anormal. • Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/ conciencia respecto a la malaria gestacional, la cual
dL. • Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma por su carácter de problema de salud materno-infantil
menor de 5 mmol/L. • Anemia normocítica severa: ocasiona graves consecuencias en nuestro país, debido
hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito menor a encontrarse ubicado dentro de la región endémica
de 15%. • Hiperparasitemia: mayor de 2% o 100 de malaria en Suramérica, ameritando una atención
000 parásitos por microlitro de sangre en áreas de sanitaria prioritaria en cuanto a su prevención,
transmisión inestable o más de 5% o 200 000 parásitos diagnóstico y tratamiento.Se hacen las siguientes
por microlitro de sangre en áreas de transmisión recomendaciones: 1.- Considerar a la malaria
estable o alta. • Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 gestacional como un tema vigente y prioritario de la
mmol/l(12). salud materno-infantil en Venezuela; 2.- Mantener
Como agente causal se detectó P. falciparum en un actualizada la información epidemiológica referente
caso y en 2 casos la infección fue mixta causada a los casos de malaria gestacional que ingresen en la
por P. falciparum y P. vivax, lo que se corresponde Maternidad “Concepción Palacios”, a la vez que se
con los datos epidemiológicos referentes a las zonas mejore el registro de los datos en las historias clínicas;
endémicas de malaria en Venezuela. En Colombia, 3.-Destacar la necesidad de realizar el diagnóstico
Arismendi reportó prevalencia del P. vivax (74%) y precoz y el tratamiento adecuado de las pacientes con
P. falciparum (25%) con 1,7% de infecciones mixtas malaria gestacional, considerando la repercusión de
durante la gestación en la zona endémica de malaria. la enfermedad, tanto en la gestante como en el feto;
Los aspectos clínico-epidemiológicos de la infección 4.- - Insistir en la importancia de disponer de los
plasmodial mixta y la malaria mixta son poco recursos apropiados para realizar la prueba de gota
conocidos; en América la información al respecto es guesa como parte del control prenatal en las gestantes
casi nula. (5,6). que vivan o procedan de zonas endémicas de malaria;
En cuanto al producto de la gestación de las 4 pacientes 5.-Revisar la conveniencia de adoptar las medidas
afectadas, la información registrada en las historias sanitarias recomendadas por la OMS en cuanto al
clínicas revisadas fue escasa y no se pudo evaluar el tratamiento quimioprofiláctico antimalárico de las
efecto de la malaria gestacional en estos casos, aun gestantes en las zonas endémicas del país.
cuando ocurrió una muerte fetal, se desconocen otras
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