Deberes derechos de la persona afiliada y del paciente de la EPS COMFAMILIAR HUILA
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¡Su salud es nuestro compromiso ! Cta de y derechos deberes de la persona afiliada y del paciente de la EPS COMFAMILIAR HUILA
Señor afiliado: En cumplimiento de lo ordenado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008; T-423 de 2017 y de conformidad con los lineamientos dados por el Ministerio de Salud y Protección Social en la Resolución 229 del 2020, “CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LA PERSONA AFILIADA Y DEL PACIENTE DE LA EPS COMFAMILIAR HUILA”, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Documento disponible en la página web: https:epscomfamiliar.com/información-importante-para-afiliados/ En el marco de la emergencia sanitaria de la EPS COMFAMILIAR HUILA a dispuesto del siguiente link: https://epscomfamiliar.com/abece-del-coronavirus-covid-19 Ahí puedes consultar: ABCÉ DEL CORONAVIRUS COVID-19, Plan de vacunación COVID 19, Actualización de bases de datos vacunación, mecanismo de atención, oficina virtual y chat virtual COVID19 ¡Su salud esnuestro compromiso !
TABLA DE CONTENIDO PRESENTACIÓN: .................................5 2.3.5. Medicamentos;...................12 I CAPITULO DE INFORMACIÓN 2.3.6. Dispositivos médicos; .........12 GENERAL : ............................................6 2.3.7. Salud mental;.....................13 1. GLOSARIO: ................................6 2.3.8. Atención paliativa;..............14 2. PLAN DE BENEFICIOS SUS 2.4. Cobertura preferente y EXCLUSIONES Y LIMITACIONES: ...8 diferencial agrupada por ciclos vitales 2.1. Plan de beneficios en salud con para personas menores de dieciocho cargo a la unidad de pago por (18) años de edad: ...........................14 capitación (PBSUPC): ........................8 2.4.1. Atención a personas desde la 2.2. Estructura y naturaleza de los etapa prenatal a menores de seis (6) servicios y tecnologías de salud: ........9 años de edad; ..................................14 2.3. Cobertura de los servicios y 2.4.2. Atención a personas de seis tecnologías de salud financiados con (6) años a menores de catorce (14) recursos de la UPC: ...........................9 años de edad; ..................................15 2.3.1. Servicios y tecnologías de 2.4.3. Atención para personas de salud; 9 catorce (14) años a menores de dieciocho (18) años de edad;...........15 2.3.2. Promoción de lasalud y prevención de la enfermedad;............9 2.5. Transporte o traslado de pacientes:.........................................16 2.3.3. Recuperación de la salud;..10 2.3.4. Procedimientos;.................11 ¡Su salud es nuestro compromiso !
TABLA DE CONTENIDO 2.6. Eventos y servicios de alto 7. ATENCIóN DE URGENCIAS: ...39 costo: 16 8. MECANISMOS DE ACCESO A 2.6.1. Alto costo;..........................16 SERVICIOS: ....................................39 2.6.2. Gran quemado; ..................17 8.1. Acceso a los servicios 2.6.3. Trauma mayor;...................17 ambulatorios;...................................39 2.7. Condiciones para definir las 8.2. Acceso directo a consulta tecnologías no financiadas con pediátrica;........................................39 recursos de la UPC: .........................18 8.3. Acceso directo a consulta de 3. INEXISTENCIA DE PERIODOS obstetricia; ........................................39 DE CARENCIA: ................................18 8.4. Acceso a consulta 4. SERVICIOS DE DEMANDA especializada y apoyo diagnostico; .. 39 INDUCIDA: .......................................19 8.5. Servicios prioritarios con 5. PAGOS MODERADORES: .......35 especialista;.....................................40 5.1. Pagos moderadores régimen 8.6. Entrega de medicamentos;....40 subsidiado;.......................................35 8.7. Hospitalización;.....................41 5.2. Pagos moderadores régimen 8.8. Solicitud de citas médicas; .....41 contributivo; ......................................36 8.9. Acceso a urgencias; ..............42 6. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS 2020 – 2021 : ................38 ¡Su salud es nuestro compromiso !
TABLA DE CONTENIDO 9. SERVICIO Y TECNOLOGÍA NO 4.3. Traslados y movilidad:...............67 INCLUIDA EN EL PLAN DE 4.4. Entidades de inspección vigilancia BENEFICIOS: ..................................42 y control;..........................................69 10. TRANSPORTE Y ESTADÍA: ..44 4.5. Mecanismo de participación 10.1. Traslados de pacientes;.....44 ciudadana;.......................................70 10.2. Transporte del paciente V CAPITULO CONCERNIENTE AL ambulatorio;.....................................45 DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR 10.3. Transporte de cadáveres; ..45 DIGNAMENTE: ...................................76 11. MUERTE DIGNA: ..................45 5. GENERALIDADES; ......................76 II CAPITULO DE DERECHOS: ...........46 5.1. Glosario; ....................................76 2. CAPÍTULO DE DERECHOS; .......46 5.2. Procedimiento para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad; ......77 III CAPITULO DE DEBERES: .............50 5.3. Derechos del paciente en los 3. CAPÍTULO DE DEBERES; ..........50 concerniente a morirdignamente;....79 IV CAPITULO DE INSTITUCIONES Y 5.4. Deberes del paciente en lo RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO concerniente a morir dignamente;....81 DE LOS DERECHOS: .........................51 VI CAPITULO AUTORIZACIóN PREVIA 4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS DISPUESTOS PARA EL PERSONALES: ...................................81 CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS; ....................................51 6. AUTORIZACIÓN PREVIA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS 4.1. Servicios administrativos de PERSONALES; ................................81 contacto;..........................................52 4.2. Solución de conflictos; ...............66 ¡Su salud es nuestro compromiso !
PRESENTACION La EPS COMFAMILIAR HUILA y su equipo de colaboradores, le damos una calurosa bienvenida a nuestra Entidad, nos complace que nos haya elegido como su EPS, y que confíe en nosotros el cuidado de su salud y la de su familia En la EPS "SU SALUD ES NUESTRO COMPROMISO", colocamos a su disposición el conocimiento y la experiencia de todo un equipo humano de trabajo, es así como como desde el aseguramiento buscamos garantizar el acceso oportuno y efectivo en condiciones de calidad a la prestación de los servicios de salud, la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, bajo la adopción de medidas de gobierno organizacional y la implementación de un sistema de gestión del riesgo. Este documento se ha creado, con el fin de que las personas afiliadas puedan contar con información adecuada suficiente para el ejercicio de sus derechos, se desarrolla en seis (6) capítulos y contiene información amplia para que Usted y su familia accedan de manera oportuna a los servicios y tecnologías en salud financiados por la Unidad de pago por capitación (UPC), a los que tiene derecho como persona afiliada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los componentes denominados así: Primer capítulo: Da información general, tal como; glosario con un contenido mínimo de definiciones; servicios y tecnologías en salud financiados por la Unidad de pago por capitación (UPC) sus exclusiones y limitaciones; servicios de demanda inducida; pagos de moderadores (incluye valores, rangos topes y servicios a los que se aplica los copagos y cuotas moderadoras de acuerdo con el régimen al cual esté afiliada la persona y que da lugar al pago de estos; la red de prestación de servicios; mecanismos de acceso a servicios de salud; transportes y estadía y la existencia de derecho fundamental a morir dignamente. Segundo capítulo: Hace referencia a los derechos que todo afiliado sin restricciones por motivos de pertenencia étnica, sexo, identidad de género, orientación sexual, edad, idioma, religión o creencia, cultura, opiniones políticas de cualquier índole, costumbres, origen o condición social o económica. Tercer capítulo: Corresponde a los deberes de la persona afiliada y del paciente. Cuarto capítulo: Incluye las Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos de la persona afiliada y del paciente. Quinto capítulo: Concerniente al derecho fundamental a morir dignamente. Sexto capítulo: Autorización previa para el tratamiento de datos personales. Cordialmente, EPS COMFAMILIAR HUILA ¡Su salud es nuestro compromiso !
I CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL (Responde a la Resolución 229 del 2020) ¡Su salud es nuestro compromiso !
1. GLOSARIO: Cotizante; Corresponde a persona nacionales o extranjeras residentes en Colombia que hacen sus Afiliación; Es el acto de ingreso al Sistema aportes por estar vinculados a través de un General de Seguridad Social en Salud que se contrato de trabajo, servidores públicos, realiza a través del Registro de Afiliación pensionados o jubilados o trabajadores Transaccional, por única vez, y la inscripción en independientes con capacidad de pago, aportan una Entidad Promotora de Salud EPS O Entidad parte de los ingresos. Obligada a Compensar EOC. Copago; Son los aportes en dinero que Afiliado; Es la calidad que adquiere la persona una corresponden a una parte del valor del servicio solicitado y tienen como finalidad ayudar a vez ha realizado la afiliación y que otorga el derecho a financiar el sistema. los servicios de salud del plan de beneficios que brinda el Sistema General de Seguridad Social en Demanda inducida; Proceso por medio de cual Salud y, cuando cotiza, a las prestaciones económicas. se realizan una serie de actividades encaminadas a canalizar a todos los usuarios a los programas de Afiliado adicional; Es la persona que, por no cumplir promoción y prevención especialmente, esta los requisitos para ser cotizante o beneficiario en el actividad se realiza por medio de los funcionarios régimen contributivo, conforme a lo previsto en la en actividades extramurales y por las auxiliares de enfermería en las IPS. presente parte se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una UPS Enfermedad alto costo; Son patologías adicional. catastróficas aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja Autocuidado; Obligación de toda persona de ocurrencia y bajo costo efectividad en su velar por el mejoramiento, la conservación y la tratamiento. recuperación de su salud personal y la salud de los Inscripción a la EPS; Es la manifestación de miembros de su hogar, evitando acciones y voluntad libre y espontánea del afiliado de omisiones perjudiciales y cumpliendo las vincularse a una Entidad Promotora de Salud a instrucciones técnicas y las normas obligatorias través de la cual recibirá la cobertura en salud. que dicten las autoridades competentes. Libre escogencia de la EPS; En el Sistema Beneficiarios; Son integrantes del grupo familiar General de Seguridad Social en Salud la elección inscritos por el cotizante o cabeza familia, ante una de EPS se hará directamente por el afiliado de EPS del régimen contributivo o subsidiado. manera libre y voluntaria. Se exceptúan de esta regla, las circunstancias de afiliación reguladas en Cobertura; Se define como la capacidad del los artículos 2.1.11.1 a 2.1.11.12; 2.1.5.1 parágrafo 3, sistema de salud para responder a las necesidades 2.1.5.3, 2.1.6.2 y 2.1.6.4 (Decreto 780 del 2016) o de la población, lo cual incluye la disponibilidad cuando la realice la Unidad Administrativa de infraestructura, recursos humanos, tecnologías Especial de Gestión Pensional y Contribuciones de la salud (incluyendo medicamentos) y Parafiscales de la Protección Social (UGPP) de financiamiento. acuerdo con el artículo 2.12.1.6 del Título 1 de la Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Movilidad; Es el cambio de pertenencia a un Régimen subsidiado; Es el régimen que régimen dentro de la misma EPS para los integra, únicamente a las personas naturales que afiliados en el Sistema General de Seguridad no tienen capacidad de pago. Social en Salud focalizados en los niveles I y II del Régimen contributivo; Es el régimen que Sisbén y algunas poblaciones especiales. integra a las personas dependientes e Novedades; Son los cambios que afectan el independientes, y a las empresas que realizan estado de la afiliación, la condición del afiliado, aportes al SGSS. la pertenencia a un régimen o la inscripción a una Registro en el Sistema de Afiliación EPS y las actualizaciones de los datos de los Transaccional; Es el acto a través del cual se afiliados. registra, por única vez, la información de los datos básicos y complementarios de los afiliados en el Plan de beneficios; Es el conjunto de Sistema de Afiliación Transaccional. tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social Traslados; Son los cambios de inscripción de EPS en Salud definido conforme a la normativa dentro de un mismo régimen o los cambios de vigente, el cual será modificado y tendrá el inscripción de EPS con cambio de régimen dentro alcance que se determine en la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. que expida el Ministerio de Salud y Protección Traslado de EPS dentro de un mismo régimen; Social en desarrollo de lo establecido en el Es el cambio de inscripción de EPS dentro de un artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. mismo régimen. Prevención de la enfermedad; Conjunto de Traslado de EPS dentro de regímenes actividades, procedimientos, e intervenciones diferentes; Es el cambio de inscripción de EPS de dirigidas a los individuos y/o a las familias, cuya regímenes diferentes. finalidad es actuar sobre factores de riesgo o condiciones específicas presentes en los Te c n o l o g í a d e s a l u d ; A c t i v i d a d e s , individuos, en el ámbito familiar, la comunidad o intervenciones, insumos, medicamentos, el medio ambiente que generan la aparición de dispositivos, servicios y procedimientos usados enfermedades en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los Promoción de la salud; En el Plan Obligatorio que se presta esta atención en salud. de Salud está cubierta toda actividad de Triage; Es un Sistema de selección y información, educación, capacitación y clasificación de pacientes en urgencias comunicación a los afiliados de todo grupo de denominado "triage". Que el Ministerio de Salud edad y género, de manera preferencial para la y Protección Social ha establecido, el cual es de población infantil y adolescente, población de obligatorio cumplimiento por parte de los mujeres gestantes y lactantes, la población en prestadores de servicios de salud que tengan edad reproductiva y el adulto mayor, para habilitados servicios de urgencias y de las fomento de factores protectores, la inducción entidades responsables del pago de servicios de a estilos de vida saludables y para control de salud en el contexto de la organización de la red enfermedades crónicas no transmisibles de prestación de servicios. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Atención de urgencias; Es el conjunto de los servicios y tecnologías de salud financiado con acciones realizadas por un equipo de salud recursos de la Unidad de Pago por Capitación debidamente capacitado y con los recursos (UPC), y la Resolución 163 del 2021 Por la cual se materiales necesarios para satisfacer la demanda modifica el artículo 40 de la Resolución 2481 de de atención generada por las urgencias. 2020, bajo los principios complementarios a los definidos para el Sistema General de seguridad 2. PLAN DE BENEFICIOS SUS EXCLUSIONES Y social y la Constitución Política de Colombia y en LIMITACIONES: las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente. 2.1. Plan de beneficios en salud con cargo a la unidad de pago por capitación (PBSUPC): 2.3. Cobertura de los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC: Es el conjunto de servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema 2.3.1. Servicios y tecnologías de salud; General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional; financiados con recursos de la Los servicios y tecnologías de salud financiados unidad de pago por capitación (UPC), que deberán con recursos de la UPC, son garantizados por las ser garantizados por la Entidades Promotoras de EPS COMFAMILIAR HUILA, con cargo a los recursos Salud (EPS), o por las entidades que hagan sus que reciben para tal fin, en todas las fases de la veces, a los afiliados al SGSSS, en el territorio atención, para todas las enfermedades y nacional, en las condiciones de calidad condiciones clínicas, sin que trámites de carácter establecidas por la normatividad vigente. administrativo se conviertan en barreras para el acceso efectivo al derecho a la salud. 2.2. Estructura y naturaleza de los servicios y tecnologías de salud: 2.3.2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad; Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC descritas en la Resolución Cobertura de promoción y prevención en la EPS 2481 del 2020, están estructurados sobre una COMFAMILIAR HUILA, garantizando lo siguiente: concepción integral de la salud, que incluye la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, Promoción de la salud; En los servicios y tratamiento, rehabilitación y paliación de la tecnologías de salud financiados con recursos de enfermedad y que se constituye en un mecanismo la UPC se incluye toda actividad de información, de protección al derecho fundamental a la salud educación, y comunicación a los afiliados de todo para que la EPS COMFAMILIAR HUILA, garantice el grupo de edad y género, de manera preferencial acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo para la población infantil y adolescente, población las condiciones previstas en la resolución de mujeres gestantes y lactantes, la población en mencionada edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de La EPS COMFAMILIAR HUILA, cubre la totalidad de vida saludables y para el control de enfermedades acceso a los servicios y las tecnologías en salud crónicas no transmisibles, articulado con lo financiados con recursos de la UPC, definidos en la dispuesto en los lineamientos de política pública Resolución 2481 del 2020; por la cual se actualizan vigentes. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Pr o t e c c i ó n e s p e c í fi c a y d e t e c c i ó n y la administración de los biológicos del PAI, temprana; Los servicios y tecnologías de suministrados por el Ministerio de Salud y salud financiados con recursos de la UPC Protección Social, según las normas técnicas incluyen todas las tecnologías en salud y aplicables. servicios para la protección específica y detección temprana, según las normas 2.3.3. Recuperación de la salud; técnicas vigentes, incluyendo la identificación y canalización de las personas de toda edad y género, para tales efectos, articulado con lo Acciones para la recuperación de la salud; dispuesto en los lineamientos de política Incluyen las tecnologías en salud y los servicios pública vigentes. contemplados para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones clínicas y problemas relacionados Prevención de la enfermedad; Los servicios con la salud de los afiliados de cualquier edad y tecnologías de salud financiados con o género, articulado con el enfoque de recursos de la UPC para la prevención de la Atención Primaria en Salud (APS), según los enfermedad, incluyen las tecnologías en salud lineamientos de política pública vigentes. y servicios donde la EPS COMFAMILIAR HUILA, apoyará la vigilancia de su cumplimiento, a través de los indicadores de protección Atención de Urgencias; Incluyen las específica y detección temprana, definidos con tecnologías en salud y los servicios contenidos ese propósito, articulado con lo dispuesto en y necesarios para la atención de urgencias del los lineamientos de política pública vigentes. paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no se Condón masculino; L o s s e r v i c i o s y cuente con el nivel de resolución para dar tecnologías de salud financiados con recursos respuesta a las necesidades de salud. según la de la UPC incluyen el condón masculino de normatividad vigente. látex para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) Atención Ambulatoria; Serán prestados en la y la planificación familiar. Su financiación está modalidad ambulatoria, cuando el profesional sujeta a prescripción en consulta de tratante lo considere pertinente, de planificación familiar o consejería, de conformidad con las normas de calidad conformidad con las normas que reglamentan vigentes y en servicios debidamente la materia. habilitados para tal fin. Aplicación de vacunas; Los servicios y Atención con internación; Incluyen la tecnologías de salud financiados con recursos atención en salud en los servicios del grupo de de la UPC incluyen la aplicación de los internación, cuando sea prescrita por el biológicos del Programa Ampliado de profesional de la salud tratante, en los Inmunizaciones (PAI), para casos especiales. La servicios habilitadas para tal fin, según la EPS COMFAMILIAR HUILA, garantizará el acceso normatividad vigente. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Bajo la siguiente salvedad; médica, la EPS COMFAMILIAR HUILA, es responsable de garantizar que las condiciones Internación en habitación compartida, salvo que en el domicilio para esta modalidad de por criterio del profesional tratante esté atención, sean las adecuadas, según lo indicado el aislamiento. dispuesto en las normas vigentes. No existen limitaciones ni restricciones en Atención integral proceso de gestación, cuanto al periodo de permanencia del paciente parto y puerperio; Incluye todas las en cualquiera de los servicios de internación, tecnologías en salud y los servicios en la siempre y cuando se acoja al criterio del atención ambulatoria o con internación, por la profesional tratante. especialidad médica que sea necesaria: articulado con lo dispuesto en los lineamientos de política pública vigentes. La internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de cuidados básicos, Medicinas y terapias alternativas y serán de conformidad con el criterio del médico complementarias; La EPS COMFAMILIAR HUILA, responsable de la unidad o del médico tratante. podrá incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas o complementarias por No se financia la atención en los servicios de parte de los prestadores que hagan parte de su internación en las unidades de cuidados red de servicios, siempre y cuando estas se intensivos, intermedios o quemados de encuentren autorizadas y reglamentadas pacientes en estado terminal de cualquier debidamente para su ejercicio, de acuerdo con etiología, según criterio del profesional de salud lo establecido en la normatividad vigente sobre tratante, ni pacientes con diagnóstico de muerte la materia. cerebral. salvo proceso en curso de donación de sus órganos, para este caso se financia la estancia hasta por 24 horas, siendo la EPS del 2.3.4. Procedimientos; donante la responsable de esta financiación con recursos de la UPC. Analgesia, Anestesia, Sedación Combinaciones de tecnologías en salud No será financiada la internación prolongada cuando esta sea por atención Trasplantes distinta al ámbito de salud, sea una inasistencia social o un abandono social. Injertos Suministro de sangre total o Atención Domiciliaria; Como alternativa a la hemocomponentes atención hospitalaria institucional está financiada con recursos de la UPC en los casos Atención salud oral que considere pertinente el profesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes. Esta Prótesis dentales financiación está dada sólo para el ámbito de la salud. Tratamientos reconstructivos En sustitución de la hospitalización Reíntervenciones institucional, conforme con la recomendación ¡Su salud es nuestro compromiso !
2.3.5. Medicamentos; 2.3.6. Dispositivos médicos; Medicamentos; Los servicios y tecnologías Dispositivos médicos; En desarrollo del de salud financiados con recursos de la UPC principio de integralidad, la EPS COMFAMILIAR incluyen los medicamentos de acuerdo con las HUIILA, garantizará todos los dispositivos siguientes condiciones: principio activo, médicos (insumos. suministros y materiales. incluyendo el material de sutura, osteosíntesis concentración, forma farmacéutica y uso y de curación), sin excepción. necesarios e específico en los casos en que se encuentre insustituibles para la prestación de los descrito en el Anexo 1 “Listado de servicios y tecnologías de salud financiados medicamentos financiados con recursos de la con recursos de la UPC, en el campo de la Unidad de Pago por Capitación según como se atención de urgencias, atención ambulatoria o encuentren descritas en el listado”. atención con internación, salvo que exista excepción expresa para ello. Los medicamentos contenidos en el Anexo 1 "listado de Medicamentos financiados con recursos de la UPC, al igual que otros que Lentes externos: Incluyen los lentes también se consideren financiados con dichos correctores externos en vidrío o plástico recursos de la UPC”, atendiendo a lo dispuesto (incluye policarbonato), en las siguientes resolución 2481 del 2020, se garantizará de condiciones: manera efectiva y oportuna por la EPS COMFAMILIAR HUILA, bajo la clasificación de En el régimen Contributivo: Se financia formas farmacéuticas, vía de administración, con recursos de la UPC, una (1) vez cada año estado y forma de liberación del principio en las personas de doce (12) años de edad o activo. menos y una vez cada cinco (5) años en los Prescripción; La prescripción se realizará mayores de doce (12) años de edad, por siempre utilizando la Denominación Común prescripción médica o por optometría y Internacional, exclusivamente. Al paciente se para defectos que disminuyan la agudeza le deberá suministrar cualquiera de los visual. La financiación incluye la adaptación medicamentos (de marca o genéricos), del lente formulado a la montura. El valor de autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia ele Medicamentos y Alimentos la montura es asumido por el usuario. (INVIMA), que cumplan las condiciones descritas normativamente. En el régimen subsidiado: Para personas menores de 21 años y mayores Administración de medicamentos; Para el de 60 años de edad, se financian con acceso efectivo a los medicamentos recursos de la UPC, una vez al año, por financiados con recursos de la UPC, está prescripción médica o por optometría y incluida toda forma de administración de para defectos que disminuyan la agudeza estos, conforme con la prescripción del visual. La financiación incluye el suministro profesional de la salud tratante. de la montura hasta por un valor ¡Su salud es nuestro compromiso !
caminadores y bastones, las cuales. se darán equivalente a 10% del salario mínimo legal en calidad de préstamo, en los casos en que mensual vigente. aplique (incluye entrenamiento de uso), con Para las personas mayores de 21 y menores compromiso de devolverlos en buen estado, de 60 años de edad, se financian con salvo el deterioro normal. En caso contrario, recursos de la UPC los lentes externos, una deberán restituirse en dinero a su valor vez cada cinco años, por prescripción comercial. médica o por optometría, para defectos que No se financian con cargo a la UPC sillas de disminuyan la agudeza visual. La ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos financiación incluye la adaptación del lente formulado a la montura. El valor de la montura es asumido por el usuario. 2.3.7. Salud mental; No se financian filtros o colores, películas Atención de urgencias en salud mental especiales, lentes de contacto, ni liquidas para lentes. Psicoterapia ambulatoria para población en general Ayudas técnicas: Incluyen las siguientes: Psicoterapia ambulatoria para mujer Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis víctima de violencia ortopédicas), para los procedimientos quirúrgicos, financiados con recursos de la Atención con internación en salud UPC. mental para población en general Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis), Atención con internación en salud para miembros inferiores y superiores, mental para mujeres víctimas de incluyendo su adaptación, así como el violencia recambio por razones de desgaste normal. 2.3.8. Atención paliativa; crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el Atención paliativa. Los servicios y profesional tratante. tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC incluyen los cuidados Prótesis de otros tipos (válvulas, lentes paliativos en la modalidad ambulatoria, la intraoculares, audífonos. entre otros). para atención con internación o atención los procedimientos financiados con domiciliaria del enfermo en fase terminal y de recursos de la UPC pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en Órtesis ortopédicas (incluye corsés que no la calidad de vida, según criterio del tengan finalidad estética) Están financiados profesional tratante, salvo lo dispuesto en: con recursos de la UPC, las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, ¡Su salud es nuestro compromiso !
Resolución 2481 del 2020. Que dice "No se VIH/SIDA.. financia la atención en los servicios de Complementos nutricionales. internación en las unidades de cuidados Atención de urgencias. intensivos, intermedios o quemados de Atención para la recuperación de la pacientes en estado terminal de cualquier salud. etiología, según criterio del profesional de Atención a víctimas de violencia salud tratante, ni pacientes con diagnóstico intrafamiliar o violencia sexual. de muerte cerebral. salvo proceso en curso de Atención a personas menores de seis donación de sus órganos, para este caso se (6) años de edad con trastornos financia la estancia hasta por 24 horas, siendo alimentarios. la EPS del donante la responsable de esta Atención a personas menores con financiación con recursos de la UPC" discapacidad. Implante coclear. 2.4. Cobertura preferente y diferencial Lentes externos y monturas. agrupada por ciclos vitales para personas Atención en cáncer. menores de dieciocho (18) años: Atención paliativa. Atención en salud mental. Promoción y prevención. Psicoterapia ambulatoria. Promoción de la salud. Atención con internación en salud Protección específica y detección mental. temprana. Prevención de la enfermedad Atención para la recuperación de la 2.4.2. Atención a personas de seis (6) años salud. a menores de catorce (14) años de edad; Restablecimiento de la salud a la población menos de dieciocho (18) Atención de detección temprana. años, cuyos derechos han sido Atenciones de protección especifica. vulnerados. Atención de urgencias. Atención para la recuperación de la 2.4.1. Atención a personas desde la etapa salud. prenatal a menores de seis (6) años de Atención del embarazo. edad; Atención a personas menores con diagnóstico de infección por el Atención prenatal. VIH/SIDA. Atención de detección temprana. Atención a víctimas de violencia Atenciones de protección específica. intrafamiliar o violencia sexual. Atención de la morbilidad neonatal. Atención a personas de seis (6) años a Atención a hijos de madres con menores de catorce (14) años con diagnóstico de infección por el trastornos alimentarios. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Atención a personas menores con Lentes y monturas. discapacidad. Atención en cáncer. Lentes y monturas. Atención paliativa. Atención en cáncer Atención en salud mental. Atención paliativa Psicoterapia ambulatoria. Atención en salud mental Atención con internación en Psicoterapia ambulatoria salud mental. Atención con internación en salud mental 2.5. Transporte o traslado de pacientes: 2.4.3. Atención para personas de catorce (14) años a menores de dieciocho (18) Traslado de pacientes. años de edad; Transporte del paciente ambulatorio. Atención de detección temprana. Transporte de cadáveres. “La Atenciones de protección financiación con cargo a la específica. UPC no incluye el Atención de urgencias. transporte o traslado de Atención para la recuperación de la cadáveres, como tampoco salud. los servicios funerarios". Embarazo en adolescentes. Atención a personas de catorce (14) años a menores de dieciocho (18) 2.6. Eventos y servicios de alto años con diagnóstico de infección costo: por el VIH/SIDA. Atención a víctimas de violencia 2.6.1. Alto costo; intrafamiliar o violencia sexual. Atención a personas de catorce (14) Entiéndase como de alto costo años a menores de catorce (18) años para efectos del no cobro de con trastornos alimentarios. copago, los siguientes Atención a personas de catorce (14) eventos y servicios: años a menores de catorce (18) años de edad con discapacidad. ¡Su salud es nuestro compromiso !
2.6.1.1. Alto costo régimen Contributivo: Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas Trasplante renal. corazón, hígado, en cráneo necesarias para estos médula ósea y córnea. casos, así como las tecnologías en salud y servicios de medicina física y Diálisis peritoneal y hemodiálisis. rehabilitación que se requieran. Asimismo. los casos de trauma que Manejo quirúrgico para afectan la columna vertebral o el enfermedades del corazón. canal raquídeo, siempre que involucren daño o probable daño de Manejo quirúrgico para médula y que requiera atención enfermedades del sistema nervioso quirúrgica. bien sea por neurocirugía central. o por ortopedia y traumatología. Reemplazos articulares. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo, incluyendo las Manejo médico quirúrgico del tecnologías en salud y servicios de paciente gran quemado. medicina física y rehabilitación que se requieran. Manejo del trauma mayor. Atención de insuficiencia renal aguda Diagnóstico y manejo del paciente o crónica, con tecnologías en salud y infectado por VIH/SIDA. servicios para su atención o las complicaciones inherentes a la Quimioterapia y radioterapia para el misma en el ámbito ambulatorio y cáncer. hospitalario. Manejo de pacientes en Unidad de Atención integral del gran quemado. Cuidados Intensivos. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional Manejo quirúrgico de enfermedades para el tratamiento de las secuelas. la congénitas. internación. fisiatría y terapia física. Pacientes infectados por VIH/SIDA. 2.6.1.2. Alto Costo Régimen Subsidiado: Pacientes con cáncer Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. Reemplazos articulares. Manejo quirúrgico de enfermedades Internación en Unidad de Cuidados cardiacas. de aorta torácica y Intensivos. abdominal. vena cava. vasos pulmonares y renales, incluyendo las Manejo quirúrgico de enfermedades tecnologías en salud de cardiología y congénitas. hemodinámica para diagnóstico, control y tratamiento, así como la Manejo del trauma mayor. atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. ¡Su salud es nuestro compromiso !
2.6.2. Gran quemado; manejo médico - quirúrgico requiera la realización de Se entiende como gran quemado al paciente procedimientos o intervenciones con alguno de los siguientes tipos de terapéuticas múltiples y que lesiones: cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad. Quemaduras de 2° y 3° grado en más del 20% de la superficie corporal Quemaduras del grosor total o 2.7. Condiciones para definir las profundo, en cualquier extensión, tecnologías no financiadas con recursos que afectan a manos, cara. ojos, de la UPC: oídos, pies y perineo o zona ano genital Servicios y tecnologías no financiados Quemaduras complicadas por con recursos públicos asignados a la lesión por aspiración salud; En el contexto de la financiación con Quemaduras profundas y de recursos UPC, deben entenderse como no mucosas, eléctricas y/o químicas financiados con dichos recursos, aquellos Quemaduras complicadas con servicios y tecnologías que cumplan alguna fracturas y otros traumatismos de las siguientes condiciones: importantes Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y Tecnologías cuya finalidad no sea la mayores de 60 años o complicadas promoción de la salud. prevención, por enfermedades intercurrentes diagnóstico. tratamiento. moderadas, severas o estado crítico rehabilitación o paliación de la previo enfermedad. 2.6.3. Trauma mayor; Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que Se entiende por trauma mayor el no corresponden al ámbito de la caso de paciente con lesión o salud. aunque sean realizadas por lesiones graves provocadas por personal del área de la salud. violencia exterior, que para su ¡Su salud es nuestro compromiso !
2.6.1.1. Alto costo régimen Contributivo: diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de Trasplante renal. corazón, hígado, los casos de infarto agudo de médula ósea y córnea. miocardio. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para Manejo quirúrgico para afecciones enfermedades del corazón. del sistema nervioso central, Manejo quirúrgico para incluyendo las operaciones enfermedades del sistema nervioso plásticas en cráneo necesarias para central estos casos, así como las Reemplazos articulares. tecnologías en salud y servicios de Manejo médico quirúrgico del medicina física y rehabilitación que paciente gran quemado. se requieran. Asimismo. los casos Manejo del trauma mayor. ele trauma que afectan la columna Diagnóstico y manejo del paciente vertebral o el canal raquídeo, infectado por VIH/SIDA. siempre que involucren daño o Quimioterapia y radioterapia para el probable daño de médula y que cáncer. requiera atención quirúrgica. bien Manejo de pacientes en Unidad de sea por neurocirugía o por ortopedia Cuidados Intensivos. y traumatología. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo, incluyendo las 2.6.1.2. Alto Costo Régimen Subsidiado: tecnologías en salud y servicios de medicina física y rehabilitación que Trasplante renal, corazón, hígado, se requieran. médula ósea y córnea . Atención de insuficiencia renal Manejo quirúrgico de enfermedades aguda o crónica, con tecnologías en cardiacas. de aorta torácica y salud y servicios para su atención o abdominal. vena cava. vasos las complicaciones inherentes a la pulmonares y renales, incluyendo misma en el ámbito ambulatorio y las tecnologías en salud de hospitalario. cardiología y hemodinámica para ¡Su salud es nuestro compromiso !
Servicios no habilitados en el SGSSS, así la Ley 1438 de 2011. como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o Una vez legalizada la afiliación o solicitud protección social tipo hogar geriátrico. de traslado de EPSS, se le garantizará la hogar sustituto, orfanato, hospicio. cobertura en salud de conformidad a la guardería o granja protegida, entre otros. resolución Resolución 2481 del 2020. Cambios de lugar de residencia o traslados Todo recién nacido quedará afiliado al por condiciones de salud, así sean prescritas sistema desde su nacimiento y desde ese por el médico tratante. momento se reconocerá la UPC. La afiliación se efectuará con base en el registro civil de Servicios y tecnologías en salud conexos, nacimiento o en su defecto, con el así como las complicaciones derivadas de certificado de nacido vivo. Los padres o en las atenciones en los eventos y servicios ausencia de estos quien tenga la custodia o que cumplan los criterios de no financiación el cuidado personal del recién nacido con recursos de la UPC. deberán aportar el registro civil de nacimiento a más tardar dentro de los tres Servicios y tecnologías que no sean (3) meses siguientes a su nacimiento, propiamente del ámbito de salud o que se cuando el registro civil no figure en la puedan configurar como determinantes información de referencia del Sistema de sociales de salud, conforme al artículo 9 de Afiliación Transaccional o se requiera para la Ley 1751 de 2015. verificar la calidad de beneficiario. Tecnologías y servicios excluidos Así mismo; todo recién nacido quedará explicitamente de la financiación con inscrito en la EPS en la que esté inscrita la recursos públicos asignados a la salud. madre, incluso cuando el padre esté inscrito mediante los correspondientes actos en otra EPS o en un Régimen Especial o de administrativos, en cumplimiento del Excepción, salvo en los casos de procedimiento técnico-científico descrito fallecimiento de la madre al momento del en la Resolución 330 de 2017. parto, evento en el cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga a 3. INEXISTENCIA DE PERIODOS DE CARENCIA: su cargo el cuidado personal o detenta su custodia. Para la EPS COMFAMILIAR HUILA y de conformidad al Sistema General de Recuerde: Que a los beneficiarios del Seguridad Social en Salud no hay periodos Régimen Subsidiado no aplican de carencia, de acuerdo con lo establecido periodos de carencia, ni restricciones en en el parágrafo transitorio del artículo 32 de ¡Su salud es nuestro compromiso !
4. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA: Son las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detención temprana establecidas en las normas técnicas. Los siguientes servicios NO TIENEN COSTO para los afiliados: PRIMERA INFANCIA: Edad (8 días a 5 años 11 meses 29) días) ¡Su salud es nuestro compromiso !
ESTRUCTURA DE SERVICIOS EDAD SEXO INTERVENCIÓN/PROCEDIMIENT O/ ATENCIÓN DETECCIÓN MESE AÑ Observación M H TEMPRANA Y PROTECCIÓN S OS ESPECÍFICA PRESTADOR PRIMARIO 1- Atención en salud por medicina 1, 4 - Se debe realizar Derivación y /o 2,3 general o especialista en remisión a 5, 12 - valoración X X y5 pediatría o medicina familiar 18 interdisciplinaria del desarrollo (pediatra, fonoaudiólogo, psicólogo, neurología, terapia 2-3, física entre otros dependiendo 6-8, del diagnóstico inicial) y 2-Atención en salud por 9- Activación de atenciones de 4 X X profesional de enfermería 11,18 acuerdo a los riesgos -23, identificados en la consulta si no 30-35 existe riesgo se continua control con la frecuencia y profesional que le corresponda por la edad. 1 vez al año a partir de los 6 meses de edad. Si identifica un factor de riesgo o encuentra 6- 8, alguna alteración o anormalidad 3. Atención en salud bucal por 18- 3 ½, durante el examen de X X profesional de odontología 23, y 4 ½ 1 . V A L O R A C I Ó N I N T E G R A L odontología se debe derivar al 30-35 niño o niña a la r uta por GRUPO DE RIESGO para Alteraciones en Salud Bucal. Valoración, promoción y apoyo 4. Atención por profesional de de la técnica de lactancia enfermería, medicina general, materna, en primer mes 1 mes, y nutrición o técnico auxiliar de 1 X X controles según los hallazgos y enfermería para la promoción y criterio del profesional hasta los 6 apoyo de la lactancia materna meses. Si se evidencia anormalidad en el resultado se deriva a la Ruta integral de atención integral en 1. Tamizaje para hemoglobina 6-23 X X salud para la población con riesgo o presencia de 2M EAN EA R .P T E Ó N D C C T I alteraciones nutricionales. ¡Su salud es nuestro compromiso !
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INFANCIA: Edad (6 años a 11 años 11 meses 29 días) ¡Su salud es nuestro compromiso !
ADOLESCENCIA: Edad (12 años a 17años 11 meses 29 días) ¡Su salud es nuestro compromiso !
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JUVENTUD: Edad (18 años a 28 años 11 meses 29 días ¡Su salud es nuestro compromiso !
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ADULTES: Edad (29 años a 59 años 11 meses 29 días) ¡Su salud es nuestro compromiso !
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VEJÉZ: Edad (60 y más años) ¡Su salud es nuestro compromiso !
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Materno Perinatal ¡Su salud es nuestro compromiso !
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5. PAGOS MODERADORES: Niños durante el primer año de vida. Corresponden a las cuotas moderadoras y Poblaciones especiales que se identifiquen los Copagos, los cuales son aportes que los como el sisben y diferentes, tales como afiliados al Sistema General de Seguridad listados censales u otros, siempre y cuando Social en Salud realizan con el propósito de presenten condiciones de pobreza regular la utilización del servicio de salud, similares a las del nivel UNO del SISBEN estimular el buen uso y ayudar a financiar el tales como: mismo. Población infantil abandonada 5.1.Pagos moderadores régimen mayor de un año. subsidiado; Población indigente. Para el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud solo Población en condiciones de aplican los Copagos y no se cobran cuotas desplazamiento forzado. moderadoras. Población indígena. Valor de los Copagos año 2021: Población desmovilizada. TOPES NIVEL COPAGO VALOR MÁXIMO DEL EN % DEL Personas de la tercera edad en SISBEN EVENTO COPAGO 2021 protección de ancianatos en VALOR MÁXIMO 2- $ 454.263 POR EVENTO instituciones de asistencia social. 10% VALOR MÁXIMO 2 $ 908.526 POR AÑO Población rural migratoria. Recuerda que: Población ROM (gitanos). “LA ATENCIÓN CON CUALQUIER SERVICIO, El núcleo familiar de la población ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO E desmovilizada una vez INTERVENCIÓN INCLUIDO EN EL PLAN DE identificado mediante la encuesta BENEFICIOS EN SALUD FINANCIADOS CON LOS SISBEN, no será sujeto del cobro de RECURSOS DE LA UPC DEL REGIMEN pagos siempre y cuando se clasifique en el nivel que lo cubra SUBSIDIADO SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ el SISBEN. LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA LAS SIGUIENTES POBLACIONES”: ¡Su salud es nuestro compromiso !
LA ATENCIÓN SERÁ GRATUITA Y NO HABRÁ de laboratorio, imagenología despacho de LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA medicamentos cubiertos en el plan de CUALQUIER POBLACIÓN DE CUALQUIER EDAD beneficios en salud financiado con los Y CONDICIÓN SOCIOECONOMICA, EN LOS recursos de la UPC del régimen subsidiado y SIGUIENTES SERVICIOS: consulta de urgencias. Prescripciones regulares dentro de un Control prenatal, la atención del parto y sus programa especial de atención integral de complicaciones. patologías. Servicios de promoción y prevención 5 . 2 . Pa g o s m o d e r a d o r e s r é g i m e n contributivo; Programas de control en atención materno infantil. La cuota moderadora: Es un aporte que deben realizar cotizantes y beneficiarios Programas de control en atención de las afiliados, al utilizar cualquiera de los enfermedades transmisibles. siguientes servicios: Enfermedades catastróficas o de alto costo. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de La atención inicial de urgencias: Comprende medicina alternativa aceptada. todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a Consulta externa por médico estabilizarla en sus signos vitales, realizar un especialista. diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de Fórmula de medicamentos para atención y el grado de complejidad de la tratamientos ambulatorios. La entidad que realiza la atención inicial de cuota moderadora se cobrará por la urgencia, al tenor de los principios éticos y las totalidad de la orden expedida en normas que determinan las acciones y el una misma consulta, comportamiento del personal de salud. independientemente del número de ítems incluidos. El formato para Consulta médica, odontológica y consultas dicha fórmula deberá incluir como por otras disciplinas no médicas, exámenes mínimo tres casillas. ¡Su salud es nuestro compromiso !
Exámenes de diagnóstico por Ejemplos de problemas que SI laboratorio clínico, ordenados en comprometen la vida o funcionalidad de la forma ambulatoria y que no requieran persona o que requieran la protección autorización adicional a la del médico inmediata con servicios de salud: tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, Paciente con un infarto agudo de independientemente del número de miocardio. ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como Paciente con dolor abdominal para el mínimo cuatro casillas. cual se hace impresión diagnóstica de apendicitis. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma Paciente con crisis asmática. ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden Ejemplos de problemas que NO expedida en una misma consulta, comprometen la vida o funcionalidad de la independientemente del número de persona o que requieran la protección ítems incluidos en ella. El formato inmediata con servicios de salud: para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. Paciente con cuadro de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) sin Atención en el servicio de urgencias compromiso hemodinámico única y exclusivamente cuando la (Hidratado, normotenso, etc.). utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de Paciente con dolor muscular de varios la salud autorizado, a problemas que días de evolución sin cambios en el comprometan la vida o funcionalidad cuadro sintomático. de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de Paciente con cuadro de conjuntivitis. salud. ¡Su salud es nuestro compromiso !
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