Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población (experiencia del área 9)

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Enfermería en Atención Primaria:
      nuestra responsabilidad con la población
              (experiencia del área 9)
                             María Girbés Fontanaa, Juan José Jurado Balbuenab,
                            José Rodríguez Escobar c, Francisco Esteban Paredesd,
            José Luis Aréjula Torrese, Teresa Fontova Cemelif, Javier García Realg,
                               Marisa Herrera Garcíah y Antonio Ruiz Hontangasi
                                      a
                                    Subdirectora de Enfermería Área 9 Atención Primaria-Madrid.
                                    b
                                      Director de Enfermería del Área 6 Atención Primaria-Madrid.
                                         c
                                          Director de Enfermería Área 9 Atención Primaria-Madrid.
                                    d
                                     Subdirector de Enfermería Área 9 Atención Primaria-Madrid.
                                 e
                                  Subdirector de Enfermería del Área 9 Atención Primaria-Madrid.
f
 Responsable de Enfermería del centro de salud M.ª Jesús Hereza I. Área 9 Atención Primaria-Madrid.
        g
         Responsable de Enfermería del centro de salud Cuzco. Área 9 Atención Primaria-Madrid.
      h
       Responsable de Enfermería del centro de salud Loranca. Área 9 Atención Primaria-Madrid.
                  i
                   Director de enfermería del consorcio hospital general universitario de Valencia.

Resumen
    La incorporación de distintos profesionales en los equipos de Atención Primaria de salud en España
hace necesaria la definición de la aportación específica de cada uno en la mejora de los servicios a la
población. Esta definición en enfermería no ha sido homogénea, encontrándonos distintas situaciones
dependiendo del equipo o área de salud.
    En el área 9 de Atención Primaria de Madrid se inició una experiencia de Gestión por procesos
como forma de conseguir la mejora en los servicios ofrecidos por las enfermeras.
    Tras una autoevaluación se definió la misión, visión y valores de la organización para enfermería. Pos-
teriormente, y compatible con la cartera de servicios del INSALUD, se ha elaborado un listado de pro-
cesos/responsabilidades de enfermería agrupados en 4 niveles de intervención: procedimientos técnicos
básicos, conductas generadoras de salud/actividades preventivas, promoción del autocuidado y segui-
miento y control de problemas de afrontamiento y adaptación. Estos niveles de intervención y proce-
sos de enfermería se relacionan, mediante un esquema, con los servicios del EAP y con las clasificacio-
nes NANDA, NIC y NOC de diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería.
    Para el conjunto de procesos se han establecido unos diagramas de flujo que muestran las relacio-
nes entre cada uno de los distintos niveles de intervención.Además cada proceso tiene definidos sus cri-
terios de inclusión, lo que permite la medición.
    El modelo propuesto permite definir la responsabilidad propia de enfermería, desarrollar un sistema
de medición del desempeño, lo que redunda en una mejor rentabilidad para el conjunto de la organi-
zación. Para su puesta en marcha es necesario el esfuerzo de médicos, directivos, universidades y de las
propias enfermeras y enfermeros.
    Palabras clave: Procesos enfermeros. Servicios enfermeros.Atención Primaria. Enfermería.

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Introducción                                                  renciados y complementarios de pro-
                                                              blemas multifactoriales y multicausales.
   La conferencia de la Organización                          Dentro de este equipo, cada profesión
Mundial de la Salud (OMS) en Alma-Ata                         existirá mientras sea capaz de aportar
(1978) planteó la necesidad de reorien-                       una visión distinta, valiosa y diferenciada.
tar los sistemas sanitarios, situando la                      La enfermería debe tener, por tanto, una
Atención Primaria de Salud (APS) como                         función, misión y procedimientos pro-
la pieza fundamental de dicho sistema.                        pios, su propia responsabilidad y metodo-
Este hecho implicaba un cambio profun-                        logía.
do no sólo en los objetivos y contenido,                         A pesar de que la circular 5/90 de la
sino en la organización de todo el siste-                     Subdirección General del INSALUD, so-
ma de salud.                                                  bre la Organización de las actividades del
   Esta nueva situación fue asumida en                        personal de enfermería de los equipos
España con una decidida voluntad políti-                      de Atención Primaria (AP) recogía la ne-
ca de modificar la asistencia médica am-                      cesidad de especificar las áreas de actua-
bulatoria de la seguridad social que se                       ción enfermera, esto no se llevó a cabo,
venía ofreciendo desde 1942. En este                          y por tanto, nuestra institución no defi-
sentido el Real Decreto sobre Estructu-                       nió de forma clara cuál es la aportación
ras Básicas de Salud (1984) establece el                      específica y diferenciada de las enferme-
marco legislativo imprescindible para de-                     ras y el por qué eran necesarios estos
sarrollar el nuevo modelo de APS en Es-                       profesionales en los equipos.
paña. En él se expresa que la mayoría de                         Aún así, las enfermeras, en general, se
los problemas de salud de la población                        han hecho responsables de una serie de
pueden y deben ser abordados desde el                         “servicios”: revisiones de niño sano, va-
primer nivel asistencial, mediante equi-                      cunaciones, seguimiento de pacientes
pos multidisciplinarios y una atención in-                    crónicos, educación para la salud a gru-
tegral basada en la promoción, preven-                        pos, etc.
ción, recuperación y reinserción.                                Al no haberse definido desde la Ins-
   Este abordaje mediante distintas pro-                      titución esta aportación, nos encontra-
fesiones que trabajan en equipo, tiene su                     mos con que un usuario, dependien-
justificación en la enorme complejidad de                     do de qué enfermero, con qué médico,
la misión encomendada a los centros de                        en qué gerencia, recibe unos u otros
salud, lo que hace preciso abordajes dife-                    servicios.

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   Además, al no tener datos ni evalua-                    3. Dificultades en el manejo de una
ción concreta sobre su desempeño, el                    metodología adecuada para su tarea.
enfermero, el equipo y la sociedad no re-                  Además había problemas organizativos
ciben un feed-back sobre la labor realiza-              que conllevaban una escasa accesibilidad
da, dificultando la mejora.                             de la enfermera a su población adulta.
   La organización desaprovecha así, gran                  Como consecuencia, se producía un
arte del potencial y del trabajo de las en-             desconocimiento por gran parte de la
fermeras con la población.                              población de para qué necesitaba a una
   En el año 1994 la dirección de enfer-                enfermera.
mería del Área 9 de Atención Primaria                      La gerencia y la Dirección de Enfer-
de Madrid comenzó una experiencia de                    mería decidimos potenciar “la enfermera
gestión estratégica por procesos con un                 de cabecera”, una enfermera conocida y
modelo de autoevaluación propio, basa-                  vinculada con su población, a la que ofre-
do en el modelo EFQM y en la teoría de                  ce de forma continuada sus servicios
sistemas.                                               desde los más técnicos (un inyectable) a
   Esta gestión estratégica por procesos                los más complejos (el abordaje de un
se clasificó en tres ejes fundamentales, la             duelo disfuncional).
definición y control de:
   1. Procesos asistenciales.                              Plan de acción
   2. Procesos organizativos                               Uno de los primeros requisitos era
   3. Procesos de gestión.                              definir la misión (el fin social) y los valo-
   Vamos a desarrollar en este artículo la              res (comportamientos que queríamos
experiencia de los procesos asistenciales.              potenciar) en las enfermeras de Aten-
                                                        ción Primaria, y especificar los procesos
   Metodología y fases del proceso                      asistenciales de los que debían hacerse
   Diagnóstico de situación                             cargo.
   Ya en la primera autoevaluación, reali-                 Definimos la misión y los valores (ta-
zada con la asesoría de un evaluador ex-                bla 1) de enfermería dentro de los equi-
terno se identificaron una serie de pro-                pos de Atención Primaria.
blemas que dificultaban el desempeño de
la enfermera con su población:                            Definición de procesos
   1. Ambigüedad e indefinición en su rol.                En marzo de 1998 durante la Jornada
   2. Sensación de ineficacia.                          anual de objetivos con los responsables

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Misión                                                        de consulta definidos previamente en el
“La enfermería del Área 9 de Atención Primaria,               documento de consulta a demanda del
  tiene como misión fundamental, potenciar el
  autocuidado de la salud en individuos, familia              área.
  y comunidad, en el continuo salud, enfermedad y                 El fruto de este trabajo fue un listado
  en todos los estadios de desarrollo y maduración”
                                                              con todos los procesos que considerába-
                  Consulta de Enfermería a Demanda
                                              1996            mos eran de enfermería, definiendo para
Valores                                                       cada uno un criterio de inclusión.
Los siguientes valores y actitudes de enfermería                  Este primer listado se clasificó basán-
  están basados en el Marco Conceptual:
– Calidad de su actuación mediante el desarrollo de           dose en los programas de salud. Esto es:
  la metodología de enfermería en todas sus fases             niño, adolescente, mujer, anciano y adulto
– Aumentar las actuaciones independientes de
  enfermería que puedan proporcionar un valor                 en general. Además se incorporaron tres
  añadido de salud a las consultas que realiza el             categorías más que son: crónicos, inmo-
  usuario en el centro
– Servicio al usuario mediante una organización y             vilizados y terminales.
  una actitud accesible, coordinada, exhaustiva y                 Paralelamente a este grupo de traba-
  flexible
– Actitud activa, sin esperar las derivaciones del            jo la dirección de enfermería había defi-
  médico, trabajando directamente con su                      nido en su marco teórico tres tipos de
  población, revisando historias para citaciones, etc.
                                                              tecnologías o formas de trabajo utiliza-
                               Jornadas de Enfermería
                                           Abril 1997         das por enfermería en atención primaria
                                                              (tabla 2) que sirvieron de base para la
Tabla 1. Misión y valores.
                                                              clasificación posterior de procesos.
                                                                  Una primera dificultad que encon-
                                                              tramos era que este primer listado de
de enfermería del área se creó un gru-                        procesos de enfermería clasificado por
po de trabajo formado por 5 responsa-                         programas eran muy largo (Más de 170
bles de enfermería y coordinado por                           procesos) lo que dificultaba su difusión y
dos miembros de la Dirección de Enfer-                        comprensión.
mería.                                                            Al agruparlos por las tecnologías ex-
   Para identificar estas responsabilida-                     puestas en la tabla 2, se vio que las en-
des se utilizaron varias fuentes: las Nor-                    fermeras prestan unos servicios trans-
mas Técnicas de la Cartera de Servicios                       versales a los que el equipo da a la
de INSALUD, los programas de salud del                        población; en cualquier abordaje de un
Área, los diagnósticos de enfermería se-                      paciente la enfermera se hace cargo de la
gún la taxonomía NANDA y los motivos                          realización de las pruebas diagnósticas y

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terapéuticas, de la prevención primaria                 Técnicas
y/o secundaria, y finalmente de la educa-               Aplicar un tratamiento, o realizar una prueba
                                                         diagnóstica
ción en su proceso para la potenciación
del autocuidado. A esta agrupación la de-               Consejo y control
                                                        Prevenir y detectar precozmente alteraciones o
nominamos “niveles de intervención en-                    complicaciones potenciales.
                                                        – En función de la edad, proceso fisiológico o
fermera”.
                                                          patológico, se realizan una serie de controles con
   Con esta clasificación se explica y en-                una frecuencia temporal determinada por la misma
                                                          fisiopatología. Sería la monitorización de
tiende mejor los procesos tanto para los
                                                          parámetros como el peso y talla en niños, la
profesionales, como para la población y                   determinación de glucemia basal en diabéticos, etc.
subraya la interdependencia entre todos                 Diagnóstico y tratamiento de la respuesta
los procesos que se dan entre los distin-                 humana
                                                        Identificar y tratar las distintas respuestas humanas
tos profesionales del equipo.                             ante los procesos vitales y problemas de salud
   Pensemos en los servicios que recibe                   reales o potenciales
                                                        – En función del modo en que el cliente afronta
un diabético, o en una madre que afron-                   o se adapta a los requerimientos de salud de
ta su primera maternidad.                                 su situación, el enfermero establecerá un plan
                                                          de cuidados distinto, valorando e identificando
   La segunda dificultad era que el enfer-                previamente dicha respuesta humana. Sería el
mero maneja muy distintos conceptos y                     distinguir entre una madre motivada con
                                                          conocimientos y habilidades previos en crianza
clasificaciones: servicios y programas del                de otra con un hijo no deseado y creencias
equipo, procesos de enfermería, niveles                   erróneas sobre la alimentación, la higiene y
                                                          vacunaciones
de intervención, diagnósticos enferme-
ros, etc.                                               Educación para la salud
                                                        Es un procedimiento dentro del plan de cuidados,
   Para intentar aclarar la relación entre                pero por su importancia dentro del rol educador
estos conceptos procedimos a elaborar                     del enfermero en Atención Primaria lo
                                                          consignamos en un apartado propio
un esquema que relacionara los servicios
que presta el equipo, y dentro de ellos                 Tabla 2. Tecnologías enfermeras en Atención Primaria
los procesos responsabilidad de enfer-
mería agrupados por niveles de interven-
ción. Para cada uno de los grupos de                    tervenciones de enfermería NIC y los
procesos se expusieron los posibles                     resultados NOC (tabla 3).
diagnósticos de enfermería de NANDA.                       En enero de 2000 la subdirección pro-
Este esquema permite, posteriormente,                   vincial de Atención Primaria de la Direc-
continuar la relación añadiendo las in-                 ción Territorial del INSALUD en Madrid,

                                                 (53) 53
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Servicio equipo          Nivel de        Proceso enfermero             Diagnóstico enfermero             NOC NIC
                       intervención
Atención a           Promoción del       Adaptación a             Trastorno de la percepción             Pendiente de
  problema de          autocuidado         alteraciones              sensorial                             desarrollar
  salud crónicos       y adaptación        visuales y auditivas
                       (nivel III)
                                         Adaptación a             Deterioro de la dentición
                                           alteraciones           Deterioro de la mucosa oral
                                           bucodentales
                                         Adaptación a             Déficit de autocuidados: especificar
                                           limitaciones           Deterioro de la movilidad física
                                           en las AVD             Intolerancia a la actividad
                                         Adaptación a             Deterioro de la memoria
                                           deterioros             Confusión crónica
                                           cognitivos
                                         Atención al cuidador     Riesgo de cansancio en el
                                           y/o familia               desempeño del rol de cuidador
                                                                  Cansancio en el desempeño del rol
                                                                     de cuidador
                     Atención a          Atención a problemas Deterioro de la adaptación
                       problemas de        de afrontamiento   Negación inefectiva
                       afrontamiento       en la cronicidad   Afrontamiento inefectivo
                       (nivel IV)

Tabla 3. Esquema de relación de procesos: diagnósticos, NIC, etc.

encargó a los directores de enfermería                        Resultados
de Atención Primaria elaborar un docu-
mento de consenso sobre las actividades                          En estos momento tenemos definidos
que debe realizar la enfermería de los                        y documentados en el área:
equipos.
   Este grupo de trabajo definió 4 servi-                        Niveles de Intervención
cios marco, los tres primeros coincidían                         Hemos señalado 4 niveles de inter-
conceptualmente con los definidos en                          vención o cuatro grandes responsabili-
nuestra área, y se añadió un cuarto nivel                     dades de los enfermeros respecto a su
de intervención. Asimismo se terminó de                       población para la resolución de sus pro-
perfilar el esquema de relación entre los                     blemas de salud que son:
servicios del equipo y los procesos de                           1. Procedimientos técnicos básicos.En
enfermería.                                                   este nivel de intervención, la tarea del en-

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fermero se centra exclusivamente en la                  trataría, como se ha explicado, de abor-
correcta realización de una técnica, inclu-             dar problemas de alteraciones de la res-
yendo la información que se da sobre la                 puesta humana graves o complejas, que
necesidad y adecuación de la misma, posi-               requieren una metodología y un tiempo
bles efectos secundarios y/o cuidados,etc.              distinto y mayor que los anteriores. Se
    2. Conductas generadoras de salud/                  trataría de personas que niegan que es-
actividades preventivas. La tarea del en-               tán pasando por un determinado estadio,
fermero es fundamentalmente preventi-                   del trabajo, del duelo, etc.
va, el compromiso es realizar una serie                    Teniendo en cuenta el documento de
de controles periódicos tanto a sanos                   trabajo de los Directores de enfermería
(revisión niño sano o prevención cardio-                de Madrid hemos introducido un 5 (V)
vascular) o a pacientes crónicos, para in-              nivel de intervención ya que la visita
tentar detectar precozmente o evitar la                 domiciliaria es un servicio transversal
aparición de un problema, incluye los                   (aborda muchos de los procesos que se
consejos que se dan con igual fin.                      dan en el I, II, III, y IV), pero su coste en
    3. Promoción del autocuidado (iden-                 tiempo es distinto, y así mismo es muy
tificación y tratamiento de las alteracio-              distinta su percepción por el usuario.
nes de la respuesta humana). La tarea del                  Este tipo de clasificación, que agrupa
enfermero es abordar y resolver proble-                 procesos de parecidas características en
mas que son de su competencia (ejem-                    cuanto a entradas, procedimientos, re-
plo: abordaje de la incontinencia urinaria              cursos y salidas, permite crear diagramas
o estreñimiento o alteraciones de sue-                  de flujos de macroprocesos, avanzar en
ño) y en trabajar un proceso educativo                  el cálculo de rendimientos, etc.
individual y/o grupal para adaptar los in-
dividuos y familias (ejemplo un terminal)                  Listado de procesos
a un proceso, facilitando su correcto                      En el área 9 en estos momentos se ha
afrontamiento.                                          completado el listado de procesos si-
    Si las personas presentan graves pro-               guiendo el esquema planteado por los di-
blemas para un afrontamiento correcto                   rectores de enfermería de Madrid.
(ejemplo: una negación del mismo), pasa-                   Entendemos como procesos de en-
ría al servicio marco IV.                               fermería aquellos realizados por un
    4. Seguimiento y control de proble-                 equipo de Atención Primaria, en el que
mas de afrontamiento y adaptación. Se                   los enfermeros son responsables de ase-

                                                 (55) 55
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gurar su cumplimiento y eficacia conti-                          Flujogramas de cada nivel,
nuados.                                                          misión y entradas
   Los servicios son del equipo, aunque                          Nivel I: Procedimientos técnicos básicos
de algunos de sus procesos sus respon-                           1. Misión. Realizar una técnica para la
sables sean enfermeros (la prevención de                      determinación de un diagnóstico o para
alteraciones de desarrollo psicomotor,                        la aplicación de un tratamiento, dando a
por ejemplo) y de otros sean los médi-                        la persona a la que se le realiza la mejor
cos (detección precoz de criptorquidias,                      información para el entendimiento del
por ejemplo).                                                 porqué de la misma, de las actividades
   El documento parte de que los servi-                       que se deben realizar y de su cuidado
cios que el equipo de Atención Primaria                       posterior si lo precisa.
da a la población son:                                           2. Entrada. Persona que acude al en-
   1. Atención a problemas de salud                           fermero, derivado por el médico o no,
agudos.                                                       para que se le realice una prueba diag-
   2. Atención a problemas de salud                           nóstica, la aplicación de un tratamiento
crónicos.                                                     o una cura.
   3. Actividades preventivas.                                   3. Secuencia de actividades (fig. 1).
   4. Visita domiciliaria.
   5. Educación para la salud grupal.                            Nivel II: actividades preventivas
   6. Gestión de casos.                                          1. Misión. Realizar la detección pre-
   Y sobre ellos se construye el listado                      coz de una enfermedad, factor de riesgo
de procesos enfermeros (tabla 4). Este                        u otro problema de salud, dar la informa-
listado no es estático, en función de la                      ción y consejo para evitar la aparición del
evolución y la asunción de nuevos proce-                      problema y aplicar un cuidado específico
sos y servicios por los equipos de Aten-                      preventivo, si procede.
ción Primaria, y la redistribución de res-                       2. Entrada. Persona que acude al en-
ponsabilidades entre los profesionales,                       fermero, derivado por el médico, espon-
enfermería puede y debe asumir nuevos                         táneamente o por captación activa para
procesos.                                                     la realización de actividades preventivas
   Como instrumento para su gestión y                         primarias (sanos) o secundarias (pacien-
control se utilizarán las fichas que se di-                   tes crónicos).
señen para el resto de procesos del área.                        3. Secuencia de actividades (fig. 2).

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Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

Atención a problemas de salud agudos                         Atención al inmovilizado
Colaboración en el diagnóstico y tratamiento                   Detección precoz de CP en inmovilizados
  Niño                                                         Promoción del autocuidado al inmovilizado y su
  Adulto                                                       familia
Promoción del autocuidado                                      Atención a problemas de afrontamiento
  Crianza                                                    Atención al terminal
  Adolescencia                                                 Detección precoz de CP en terminal
  Climaterio                                                   Promoción del autocuidado al terminal y su familia
  Ancianidad                                                   Atención a problemas de afrontamiento
  Población general                                          Valoración del entorno sociofamiliar
Atención a problemas de afrontamiento                          Ancianos de riesgo
  Crianza                                                      Recién nacidos
  Adolescencia                                               Educación para la salud grupal
  Climaterio                                                 Riesgos y estilos de vida saludables
  Ancianidad                                                 Etapas vitales
  Población general                                          Crónicos
Atención a problemas de salud crónicos                       Gestión de casos
Colaboración en el diagnóstico y tratamiento                 En inmovilizados
  en la atención médica a crónicos                           En terminales
Detección precoz de complicaciones potenciales               Listado completo del 1.2.5.: atención
Promoción del autocuidado                                      a problemas de salud agudos/promoción
  Pacientes con enfermedades invalidantes                      del autocuidado/población general
  Pacientes con enfermedades crónicas                        Atención a personas con sedentarismo
Atención a problemas de afrontamiento                        Atención a personas con problemas de ocio
                                                             Atención a personas con alteraciones en el
Actividades preventivas y de promoción                         sueño-descanso
  de la salud                                                Atención a personas con sobrepeso
Niño                                                         Atención a personas con bajo peso
Adolescente                                                  Atención al consumidor excesivo de alcohol
Mujer                                                        Atención al consumidor de tabaco
Adulto                                                       Promoción del autocuidado en personas con
Anciano                                                        enfermedades comunes
                                                             Atención a personas con dificultades en el manejo
Visita domiciliaria                                            de fármacos
Colaboración en el diagnóstico y tratamiento                 Atención personas con incontinencia urinaria
  en la atención médica aguda                                Atención a personas con estreñimiento
Colaboración en el diagnóstico y tratamiento                 Atención a personas con diarrea
  en la atención médica crónicos                             Atención a personas con problemas de sexualidad

Tabla 4. Clasificación de procesos de enfermería según los servicios del Equipo y el listado completo del 1.2.5.

  Nivel III: Promoción del autocuidado                         2. Entrada. Persona que acude al en-
  1. Misión. Ayudar en el proceso de                        fermero, derivado por el médico, espon-
adaptación a los individuos y familias a un                 táneamente o por captación en un nivel
proceso, facilitando su correcto afronta-                   anterior, y que solicita ayuda o se mues-
miento.                                                     tra incapaz de abordar un problema de

                                                     (57) 57
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Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

                                                              salud, tanto se trate de procesos vitales,
              Cita                                            como de etapas del desarrollo, situacio-
           Espontánea
            Derivada                                          nes de desviación de la salud y/o proce-
                                                              sos del morir.
                                         Derivación              3. Secuencia de actividades (fig. 3).
      Necesita valoración       Sí       a medicina
           médica                           para
                                         valoración              Nivel IV: seguimiento y control de
               No                                                problemas de afrontamiento y
         Valoración de
                                                                 adaptación
       enfermería sobre                                          1. Misión. Ayudar en el proceso de
      la técnica a realizar
                                                              adaptación a los individuos y familias a un
      Información sobre la                                    proceso, cuando los mecanismos de apo-
        técnica a realizar                                    yo y afrontamiento se hayan fuertemen-
                                                              te comprometidos.
         Realización de
           la técnica                                            2. Entrada. Persona que acude al en-
                                                              fermero, derivado por el médico, espon-
                                                              táneamente o por captación en un nivel
            Necesita
            revisión
                                Sí           Cita             anterior, y que solicita ayuda o se mues-
                                                              tra incapaz de afrontar un problema de
               No                                             salud, tanto se trate de procesos vitales,
         Información y
                                                              como de etapas del desarrollo, situacio-
        consejo sobre el                                      nes de desviación de la salud y/o proce-
       cuidado posterior
                                                              sos del morir, teniendo gravemente com-
                                                              prometidos sus mecanismos de apoyo y
                                                              afrontamiento.
          Tiene realizadas
                                           Pasa a
      actividades preventivas   No
                                           nivel II
                                                                 3. Secuencia de actividades (fig. 4).
         según protocolo

                                                                 Criterios de inclusión
                Sí                                               Se han definido, siguiendo la termino-
                                                              logía de la Cartera de Servicios del IN-
               Fin
                                                              SALUD, los criterios de inclusión de cada
                                                              proceso, lo que permite su identificación
Figura 1. Secuencia de actividades del nivel I.
                                                              y medición.

                                                       (58) 58
                                            Rev Adm Sanit 2005;3(1):49-65
Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

                                                          Cita
                                                       Espontánea
                                                        Derivada
                                                     Captación activa

                                                   Explicación del motivo
                                                       de la consulta

                                                   Valoración según cada
                                                    proceso preventivo

                                                      Tiene riesgo o
                                                        problema
                                  No                                                       Sí

                              Información                                            Puede tratarlo
                               o consejo                                             un enfermero

                                                                                Sí                    No

                            Requiere nueva
         Cita      Sí                                             Pasa a nivel III               Derivación médica
                             cita o control

                                  No

                                  Fin

Figura 2. Secuencia de actividades del nivel II.

   Esquema procesos/diagnósticos/                             de intervenciones (NIC) y resultados
   intervenciones/resultados                                  (NOC).
   Como se explicó anteriormente, se
propone un esquema que permita inte-                            Edición y documentación
grar las distintas áreas de desarrollo e in-                    Este trabajo se ha recogido en un do-
vestigación del trabajo enfermero: diag-                      cumento que será próximamente edita-
nósticos de enfermería, estandarización                       do y difundido.

                                                      (59) 59
                                            Rev Adm Sanit 2005;3(1):49-65
Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

                                                         Cita
                                                      Espontánea
                                                       Derivada
                                                    Captación nivel II

                                                    Clarificar motivo
                                                      de consulta

                    Derivación                       Puede tratarlo
                                       No
                    al médico                        un enfermero

                                                            Sí

                                                    Valoración por
                                                 patrones funcionales

                                                      Requiere la
                Valoración médica,                   valoración de
                                        Sí
                    social, etc.                    otro profesional

                                                           No

                                                 Identificación de uno
                                                 o varios diagnósticos
                                                    de enfermería

                                                                                     Es un problema
                                                  Determinación del
                                                                         No              grave de
                                                  plan de cuidados
                                                                                      afrontamiento

                                                 Pacto con el paciente
                                                                                            Sí

                       Cita             Sí        Requiere nueva cita                 Pasa a nivel IV

                                                           No

                                                           Fin

Figura 3. Secuencia de actividades del nivel III.

                                                        (60) 60
                                             Rev Adm Sanit 2005;3(1):49-65
Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

  Adaptación informática                                (de alto valor motivacional), la evaluación
  para OMI                                              y la mejora.
  Se ha realizado una adaptación que                        Para conseguir la implantación de es-
sobre la versión institucional, facilita el             tos procesos, es necesario el esfuerzo de
registro y sobre todo la medición de la                 todos.
cobertura de los procesos                                   Las enfermeras deben asumir esta
                                                        responsabilidad, basando su práctica clí-
                                                        nica en la evidencia científica vigente en
   Medición                                             ese momento, poniendo en marcha las
   En estos momentos se está proce-                     actividades de formación necesarias y el
diendo a la medición de varios procesos:                desarrollo de líneas de investigación
atención al cuidador y/o familia, adapta-               acordes con esta nueva área de respon-
ción del paciente hipertenso a su proce-                sabilidad.
so, y procesos de afrontamiento median-                     Esto supone un cambio cultural hacia
te auditoría de historias clínicas.                     una profesión con mayor autonomía en
                                                        la toma de decisiones e implicación en el
                                                        proceso asistencial que se presta/ofrece
Discusión/conclusiones
                                                        al usuario.
                                                            Los médicos deben reconocer estas
   – El modelo de procesos presentado
                                                        nuevas áreas de responsabilidad que
en este artículo sitúa a la enfermera del
                                                        complementan el servicio al usuario
equipo de Atención Primaria en un lugar
                                                        y aportan nuevos valores y soluciones
de alta responsabilidad y protagonismo
                                                        a las demandas de salud de los ciuda-
en el cuidado de las personas que tiene                 danos.
asignadas.                                                  Esto implica un cambio cultural en la
   – Asimismo, facilita a la Institución el             profesión médica en dirección a compar-
rentabilizar un recurso humano (las en-                 tir responsabilidades en el abordaje de
fermeras) altamente cualificado y muy                   los procesos de los usuarios.
cercano a la población.                                     Las Universidades y Sociedades Cientí-
   – El disponer del listado y de los crite-            ficas generan herramientas de conoci-
rios de inclusión posibilita la medición de             miento y debate para continuar y mejo-
la actividad que se realiza, lo que permi-              rar el listado y control de estos procesos,
te la identificación y el reconocimiento                y forman a los nuevos profesionales en

                                                 (61) 61
                                      Rev Adm Sanit 2005;3(1):49-65
Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

                                                          Cita                           Cita
                                                         Derivada                   Captación nivel III

                                                      Clarificar motivo
                                                        de consulta

                                                       Valoración por
                                                    patrones funcionales

                                                        Requiere la
                 Valoración médica                     valoración de
                                         Sí
                     social, etc.                     otro profesional

                                                            No

                                                    Identificación de uno
                                                    o varios diagnósticos
                                                       de enfermería

                                                      Es un problema
                   Paso a nivel III     No                grave de
                                                       afrontamiento

                                                             Sí

                                                     Determinación del
                                                     plan de cuidados

                                                   Pacto con el paciente

                        Cita             Sí         Requiere nueva cita

                                                            No

                                                             Fin

Figura 4. Secuencia de actividades del nivel IV.

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Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

estas herramientas y en valores que im-                 meras y cuáles son sus áreas de respon-
pulsen el cambio cultural que hemos                     sabilidad directa para poder establecer
mencionado anteriormente.                               competencias, mecanismos de selección,
   Los órganos directivos de las Institu-               evaluación del rendimiento/desempeño
ciones clarifican qué esperan de las enfer-             e incentivación.

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Girbés Fontana M, et al. Enfermería en Atención Primaria: nuestra responsabilidad con la población

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